АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВНЕПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ИНСУЛИНОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Факторы, которые могут инактивировать инсулин.

1. Часть инсулина в крови находится в связанном с белком состоя­нии. Этот инсулин не проявляет своей активности в отношении мышц, пе­чени, но активен в отношении жировой ткани. Связь белка с инсулином происходит в печени. При некоторых формах диабета соотношение сво­бодной и связанной форм инсулина сдвигается в сторону увеличения свя­занной формы инсулина. Когда и почему происходит увеличение связан­ной формы инсулина неизвестно. Свободный инсулин активен в отноше­нии всех инсулинчувствительных тканей.

2. Повышенная (абсолютная и относительная) циркуляция в крови гормональных антагонистов инсулина. Это глюкокортикоиды и СТГ. Глю-кокортикоиды, кроме того, препятствуют влиянию инсулина на проницае­мость жировой ткани и мышечной ткани для глюкозы, СТГ еще вызывает также перенапряжение инсулярного аппарата.

Ключевой реакцией в углеводном обмене является гексо- и глюко-киназная реакция, т.е. фосфорилирование глюкозы. Глюкокортикоиды и СТГ инактивируют активный центр глюкокиназы. Инсулин же так изменя­ет конформацию этого фермента, что глюкокортикоиды не могут подейст­вовать на этот фермент; однако, если количество глюкокортикоидов и СТГ повышено, то они могут инактивировать этот фермент. В крови натощак преобладает связанный инсулин, а после нагрузки глюкозой содержание свободного инсулина увеличивается. Так возникает «стероидный и гипо-физарный диабет». Отсюда, явление «стероидного диабета» могут прохо­дить после подавления функции гипофиза.

Кроме всего перечисленного, глюкокортикоиды активируют глюко-неогенез-они индуцируют, активируют ключевой фермент глюконеогенеза - фосфоэнол-пируват-карбоксилазу.

3. Наличие антагонистов инсулина негормональной природы. На-пример, синальбумин. Синальбумин представляет собой полипептид В-цепи инсулина. Он снимает действие инсулина на печень и мышцы, но не на жировую ткань. Кроме того, если в процессе образования инсулина ос-тается свободной В-цепь, то она тоже тормозит действию инсулина, так как В-цепь действует по типу конкурентного ингибирования в клетке. Это имеет при избытке образования В-цепи инсулина и усиленном разрушении молекулы инсулина в поджелудочной железе.

4. В печени имеется фермент инсулиназа, разрушающий инсулин. Если активность инсулиназы повышается, то может развиваться непан-креатическая форма диабета, т.е. печеночная форма диабета- синдром Ма-риака. В норме инсулиназа предохраняет организм от избыточного посту-пления инсулина в общую циркуляцию и развития гипогликемии.

5. Эндогенный инсулин комплексируясь с белками, которые облада-ют антигенными свойствами, может вызвать образование антител к эндо-генному инсулину, то есть развивается аутоиммунный инсулинрезистент-ный диабет. Такой диабет встречается и при длительном введении инсули-на в организм. Его легко распознать, т.к. введение глюкокортикоидов бу-дет тормозить образование аутоантител и вызывать клиническое улучше-ние состояния больного.

6. Образование антител к рецепторам инсулина, отсюда снижение чувствительности периферических тканей к инсулину.

ПАТОГЕНЕЗ ДИАБЕТА

Для рассмотрения патогенеза сахарного диабета нужно вспомнить пути действия инсулина - это печень, мышцы и жировая ткань.

1. Инсулин повышает проницаемость клеточных мембран для глюко-зы.

2. Глюкоза метаболизируется под влиянием инсулина, так как инсу-лин активирует глюкокиназу.

3. Инсулин способствует переходу углеводов в жиры, способствуя синтезу триглицеридов.

4. Инсулин индуцирует образование фермента гликоген-синтетазы, т.е. усиливает образование гликогена в печени и мышцах.

5. Инсулин тормозит активность фермента фосфатазы.

6. Инсулин тормозит глюконеогенез, т.е. образование глюкозы из глюкогенных аминокислот.

Итак, при недостатке инсулина в организме: а) мало сахара поступа-ет в ткани; б) мало используется сахар в тканях; в) жир меньше превраща-ется в углеводы; г) мало образуется гликогена; д) много сахара поступает в кровь; е) повышается образование сахара из глюкогенных аминокислот.

ЗНАЧЕНИЕ ГИПЕРГЛИКЕМИИ

1. Компенсаторно-приспособительное значение - за счет нее больше сахара поступает в клетки.

2. С другой стороны гипергликемия имеет и отрицательные стороны: а) стимулируются оставшиеся неповрежденными В-клетки, возникает их напряжение, затем перенапряжение, истощение и прогрессирование диабе-та; б) при высоком уровне сахара в крови происходит имбибиция субэндо-телия крупных сосудов, что может привести к повышению образования кислых мукополисахаридов, что сопровождается адсорбцией на мукополи-сахаридах бета-липопротеидов и ведет к развитию атеросклероза; в) при очень высоком уровне сахара в крови может возникнуть гиперосмолярная кома и выход жидкости из ткани в кровь - эксикоз.

Как же быть с гипергликемией? Бороться с ней или нет? При относи-тельно небольшом повышении уровня сахара в крови и небольшой глюкозурии преобладает компенсаторная сторона гипергликемии, а если уровень сахара 200 мг и выше, то надо с ней бороться путем введения инсулина.

При сахарном диабете нарушается белковый обмен, т.к. инсулин за счет усиленного поступления аминокислот в клетку и доставки энергии обеспечивает процессы синтеза белка. Это отражается, прежде всего, на иммунологических свойствах организма, поэтому при не леченном диабете подавляется иммунитет. Воспалительные реакции у больных диабетом имеют свои особенности - развитие грануляционной ткани и рубцеобразо-вание задерживаются. Воспалительный процесс протекает вяло, может быть язвообразование. При юношеском диабете возможна задержка роста и развития.

При СД нарушается и жировой обмен. При этом часть этих наруше-ний связана с нарушением углеводного обмена. При инсулиновой недоста-точности в жировую ткань мало поступает и используется глюкоза. Это нарушает синтез триглицеридов, т.к. для их образования нужна НАДФН₂, образующийся в пентозном цикле. При диабете липолиз превалирует над липосинтезом. Кроме того, нарушается синтез триглицеридов в жировой ткани из высших жирных кислот. Образуется много кетоновых тел, что способствует усилению мобилизации жиров из жировой ткани в печень (толчком к этому служит снижение запасов гликогена в печени).

Происходит нарушение отложения жира и в жировой ткани. В кровь поступают жирные кислоты в большом количестве, в печени они разру-шаются и в избытке образуют кетоновые тела. Кетоновые тела недоста-точно окисляются и в других тканях потому, что для их окисления необхо-дим эффективный цикл Кребса. А эффективный цикл Кребса может быть только при нормальном обмене углеводов. Отсюда развивается кетоз. Фак-тором располагающим к кетозу является жировая инфильтрация печени. Оказалось, что к жировой инфильтрации печени имеет непосредственное отношение другое начало, вырабатываемое в эпителии мелких протоков

поджелудочной железы - это липокаин. Он тормозит развитие жировой инфильтрации печени, потому что стимулирует образование фосфолипи-дов (в составе которых жирные кислоты покидают печень) и стимулирует образование бета-липопротеидов, в составе которых жирные кислоты так­же покидают печень. Липокаин способствует трансметилировнию, образо­ванию холина и лецитина. Тотальный панкреатический диабет связан с дефицитом инсулина и липокаина.

Кетоз это то страшное, что угрожает больному. Поэтому задача вра­ча задерживать кетоз и жировую инфильтрацию печени. Применяют ли­покаин, липотропные вещества. Накопление кетоновых тел связано не только с недостаточностью окисления их и повышенным образованием, но также и с тем, что ацетоуксусная кислота и бета-оксимасляная кислота не ресинтезируются в высшие жирные кислоты. В норме уксусная кислота и кетоновые тела ресинтезируются в высшие жирные кислоты (а также ис­пользуются тканями как энергетический материал; но в печени кетоновые тела не утилизируются - она только образует их).

При диабете ресинтез кетоновых тел в высшие жирные кислоты бло- • кируется. И эти кетоновые тела через уксусную кислоту могут быть ис-пользовыны как источник для синтеза холестерина - отсюда гиперхолесте-ринемия.

МИНЕРАЛЬНЫЙ ОБМЕН при сахарном диабете:

Его нарушение во многом связано с кетозом, так как выделение аце-тоуксусной и бета-оксимасляной кислот происходит в виде солей с натри­ем и калием, последние теряются. Клетки теряют калий, наблюдается ги-перкалиемия.

Поражение сосудов и сердечной мышцы при диабете:

Поражение сердечной мышцы:

а) тормозится ресинтез АТФ, так как нарушается фосфорилирование; б) сердечная мышца работает в основном за счет окисления высших жирных кислот и оно должно сопровождаться потреблением большого количе­ства кислорода, т.к. в жирных кислотах мало кислорода, поэтому легко наступает гипоксия сердечной мышцы, это и есть стенокардия напряжения обмена; в) при дефиците инсулина в сердечной мышце мало гликогена; г) нарушается синтез белка.

Поражения сосудов делятся на макро- и микроангиопатии. Макроан-гиопатия - это атеросклеротическое поражение крупных сосудов. Микро-ангиопатия - это поражение капилляров почек - нефропатия и капилляров сетчатки глаза - рентинопатия. В почках при диабете развивается интер­капиллярный гломерулярный склероз. Это связано с тем, что через почки проходит много сахара, последний имбибирует межклеточную ткань, раз­вивается склероз. Ретинопатия развивается, по-видимому, в результате: а) нарушения жирового обмена (повышенное образование холестерина и бе­та-липопротеидов); б) диспротеинемии - образование белков, могущих быть аутоантигеном, тогда комплекс антиген-антитело выпадает в стенке капилляров. Применение анаболитических гормонов и веществ, снижаю­щих уровень холестерина и бета-липопротеидов улучшает течение ретино­патии.

Поражение нервных стволов и окончаний при СД. Нейропатии свя­заны с тем, что при диабете происходит накопление пировиноградной ки­слоты, которое оказывает токсическое влияние на нервную ткань. Для ус­корения расщепления пировиноградной кислоты применяют кокарбокси-лазу.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 798 | Нарушение авторских прав