АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Суточная потребность детей, больных сахарным диабетом, в углеводах и белках в граммах (М.А.Жуковский)

В примере, для ребенка 6 лет в суточном рационе содержание углеводов достигает 238 г, белков – 80 г. Отсюда сахарная ценность пищи = 238 + (80: 2) = 238 + 40=278 г. 5% сахарной ценности пищи в данном случае = 278 х 0,05 = 14 г.

14 г – количество сахара, которое может выделиться с мочой, а всю остальную глюкозурию необходимо утилизировать инсулином.

156 – 14 = 142 г сахара

142: 5 = 28 единиц инсулина в сутки.

Учитывая высокую чувствительность тканей ребенка к экзогенному инсулину, первоначально назначается 2/3 дозы, в нашем примере 20 единиц в 4 введения:

1) 8.30 – 8 ед. 2) 13.30 – 6 ед. 3) 18.30 – 4 ед. 4) 24.00 – 2 ед.

В дальнейшем общая доза инсулина и распределение ее будет зависеть от показателей контрольных гликемических и глюкозурических профилей. По мере стабилизации состояния, введение инсулинов короткого действия комбинируется с введением инсулинов длительного действия и на этой схеме ребенок переводится на амбулаторное наблюдение.

Суточная потребность в инсулине изменяется с течением времени и стадией полового развития:

• Во время фазы ремиссии суточная доза инсулина обычно менее 0,5 ед/кг в сутки.

• Во время препубертата суточная доза инсулина составляет 0,6-1,0 ед/кг в сутки.

• Во время пубертата суточная доза инсулина составляет 1,0-2,0 ед/кг в сутки.

• После пубертатного скачка в росте потребность в инсулине обычно снижается и соответствует потребности в период препубертата.

Режим инсулинотерапии подбирается индивидуально. Предпочтение отдается наиболее простому режиму, обеспечивающему приемлемый метаболический контроль. Введение более свободного режима дня с течением времени влечет за собой необходимость соответствующих изменений в режиме инсулинотерапии. Наиболее широко используются следующие режимы инсулинотерапии:

1. Две инъекции инсулина в день: перед завтраком и перед ужином – сочетание инсулинов короткого действия и средней продолжительности.

При этом 2/3 суточной дозы инсулина вводится перед завтраком и 1/3 – перед ужином. Кроме этого, 1/3 каждой инъекции должен составлять инсулин короткого действия и 2/3 – инсулин средней продолжительности.

2. Три инъекции инсулина в день: комбинация инсулинов короткого действия и средней продолжительности перед завтраком, инъекция инсулина короткого действия перед ужином и инъекция инсулина средней продолжительности перед сном.

При этом 40-50% суточной дозы инсулина вводится перед завтраком: 2/3 составляет инсулин средней продолжительности и 1/3 – короткого действия. 10-15% суточной дозы приходится на инъекцию короткодействующего инсулина перед ужином, и 40% суточной дозы приходится на инъекцию инсулина средней продолжительности действия перед сном.

3. Базис-болюсная терапия (терапия многократными инъекциями) – инъекции инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и инъекция инсулина средней продолжительности действия перед сном.

При этом 30-40% суточной дозы приходится на инсулин средней продолжительности действия, который вводится перед сном. Остальная суточная доза распределяется в виде инъекций инсулина короткого действия перед основными приемами пищи в соответствии с показателями сахара крови и планируемой едой.

По рекомендациям М.И. Балаболкина и соавт., можно использовать следующие схемы комбинации инсулинов короткого и длительного действия:

Первая схема

Традиционная терапия с двумя инъекциями короткого и пролонгированного инсулинов (Актрапид, Протофан) перед завтраком и перед ужином. При этом обеспечивается достаточное насыщение организма инсулином в течение суток, имеется возможность своевременной коррекции утренней и вечерней дозы при изменении режима дня, питания и нагрузок.

Утренняя инъекция должна составлять 2/3 от суточной дозы, вечерняя – 1/3. Соотношение Протофан/Актрапид в утренней и вечерней инъекциях должно быть 2:1. Если общая доза инсулина составляет 36 ед. в сутки, то 24 ед. будет приходиться на утреннюю инъекцию и 12 – на вечернюю. При этом утром ребенок будет получать 16 ед. Протофана и 8 ед. Актрапида, а вечером 8 ед. Протофана и 4 ед. Актрапида.

Коррекция дозы:

1. При жажде, выделении большого количества мочи и гипергликемии между завтраком и обедом дозу Актрапида на следующее утро перед завтраком увеличивают на 2-4 ед. (одномоментное изменение дозы не должно превышать 10% от ее первоначальной величины, что в практике как раз соответствует 2-4 ед.).

2. Если несколько дней подряд имеются повышенная жажда, избыточное мочеотделение и гипергликемия между обедом и ужином, утреннюю дозу Протофана увеличивают на 2-4 ед.

3. Если эти симптомы появляются в промежутке между ужином и сном, а в первую половину ночи приходится вставать мочиться, дозу инсулина Актрапид перед ужином увеличивают на 2-4 ед.

4. Если во второй половине ночи больной несколько раз встает мочиться, а натощак утром имеется жажда, гипергликемия и повышенная глюкозурия в утренней моче, перед ужином увеличивают Протофан на 2-4 ед.

5. При необъяснимой гипогликемии между завтраком и обедом дозу инсулина Актрапид на следующее утро уменьшают на 2-4 ед. То же самой необходимо сделать, если предполагаемый завтрак будет меньше, чем обычно, или в промежутке между завтраком и обедом планируется интенсивная физическая нагрузка.

6. Если отмечается гипогликемия между обедом и ужином в течение 2-3 дней подряд, дозу Протофана перед завтраком уменьшают на 2-3 ед., то же самое проводится, если предстоит интенсивная физическая нагрузка.

7. Если в течение 2-3 дней подряд имеется гипогликемия после ужина, дозу Актрапида перед ужином уменьшают на 2-4 ед., то же самое проводят, если предстоит интенсивная физическая нагрузка после ужина.

8. Если наблюдается гипогликемия в течение ночи (потливость, ощущение разбитости, головные боли после сна, кошмарные сновидения, повторяющиеся в течение нескольких ночей), перед ужином уменьшают дозу Протофана на 2-4 ед.

Вторая схема

Интенсифицированная терапия с одной базальной инъекцией пролонгированного инсулина (Протофан) перед сном (в 22-23 часа) и «подколками» короткого действия инсулина (Актрапид) перед каждым приемом пищи. Из суммарной суточной дозы 30-40% вводится перед завтраком и обедом и 20-30% перед ужином в виде «подколок» Актрапида в дозе, зависящей от вида и количества углеводов в пище. Если суточная доза инсулина составляет 36 ед., то 16 ед. будет приходиться на вечернюю инъекцию Протофана, а перед каждым приемом пищи (завтрак, обед, ужин) подкалывается Актрапид по 6-8-6 ед. соответственно.

Коррекция дозы:

1. Если в течение 2-3 ночей подряд больной несколько раз встает мочиться, а натощак имеется жажда, гипергликемия и повышение содержания глюкозы в утренней моче, то дозу Протофана увеличивают на 2-4 ед.

2. Если жажде, полиурия и гипергликемия отмечаются после приема пищи, то необходимо увеличить «подколку» Актрапида на 2-4 ед. перед тем приемом пищи, после которого отмечаются эти явления.

3. Если в течение 2-3 ночей подряд отмечается гипогликемия, то дозу Протофана вечером уменьшают на 2-4 ед.

4. Если после приема пищи была гипогликемия, то дозу Актрапида перед соответствующим приемом пищи уменьшают на 2-4 ед. Аналогично поступают, если после еды предстоит интенсивная физическая нагрузка.

При второй схеме в большей степени имитируется физиологическое поступление инсулина, упрощаются и делаются более удобными инъекции.

На практике используется комбинация из вышеприведенных схем, когда присутствуют утренняя и вечерняя инъекции пролонгированного инсулина, и подколки быстродействующего инсулина перед каждым приемом пищи.

Инсулиновые правила при впервые выявленном манифестном СД у детей:

1. Появление больших симптомов СД (жажда, полиурия, похудание) всегда требует госпитализации и назначения препаратов инсулина.

2. Лечение начинают с инсулинов короткого действия, расчет первичной дозы при впервые выявленном СД без кетоза 0,5 ед/кг в сутки. Детям раннего возраста доза уменьшается до 0,12-0,25 ед/кг.

3. Подбор суточной дозы инсулина в последующие дни осуществляется по показателям гликемического и глюкозурического профиля.

4. Отсутствие кетоза и стабилизация состояния служит показанием для подключения инсулинов длительного действия и перехода на комбинированные схемы инсулинотерапии.

Осложнения инсулинотерапии:

1. Хроническая недостаточность эндогенного инсулина с сохранением умеренной гипергликемии вызывает задержку роста, полового развития, гепатомегалию, ранние сосудистые осложнения (синдром Мориака).

2. Хроническая передозировка инсулина (синдром Сомоджи) характеризуется повышенным аппетитом, ускорением роста, ожирением (по кушингоидному типу), гепатомегалией, склонностью к ацидозу и кетозу, гипогликемическими состояния (преимущественно ночью и утром), гипергликемией, ранней микроангиопатией.

3. Гипогликемия (снижение сахара крови ниже 3,0 ммоль/л) развивается при избыточном введении инсулина, сниженном поступлении или повышенном расходе глюкозы (нарушение диеты, физическая нагрузка). Первые симптомы обусловлены активацией симпатико-адреналовой системы (тремор, тахикардия, потливость, слабость, диплопия, повышенный аппетит, боли в животе), затем появляются признаки поражения ЦНС (немотивированный плач, агрессивность, возбуждение сменяется сонливостью, афазия – нарушение речи, парезы, локальные или общие клонико-тонические судороги, потеря сознания по типу гипогликемической комы). Повторные гипогликемии требуют неврологического обследования для дифференциальной диагностики с эпилепсией.

4. «Инсулиновые отеки» возникают при передозировке инсулина, особенно при избыточной инфузионной терапии в ходе лечения диабетической комы. Особенно опасен отек мозга, появляющийся через несколько часов от начала лечения (обусловлен быстрым снижением уровня внеклеточной глюкозы при сохранением повышенной концентрации глюкозы в клетке, что ведет к гипергидратации клеток мозга). Клинически отек мозга проявляется ухудшением состояния, появлением неврологической симптоматики, углублением комы у ребенка на фоне интенсивной терапии диабетической комы. Отеки могут также развиться в легких, ПЖК, внутренних органах. Быстрая, в течение нескольких часов, прибавка массы у больного СД требует немедленного снижения дозы инсулина и коррекции инфузионной терапии.

5. Липодистрофии появляются в местах инъекций инсулина животного происхождения. Для их профилактики рекомендуется часто менять места введения инсулина, пользоваться атравматичными иглами, очищенными препаратами новоинсулинов.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 2939 | Нарушение авторских прав