АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Післяпологові cептичні захворювання.

ПІСЛЯПОЛОГОВІ ІНФЕКЦІЙНІ (СЕПТИЧНІ) ЗАХВОРЮВАННЯ]

ПЛАН ЛЕКЦІЇ:

1. Етіологія та класифікація післяпологових септичних захворювань.

2. І етап післяпологової інфекції: форми, клініка, діагностика, принципи лікування

3. ІІ етап післяпологової інфекції: форми, клініка, діагностика, принципи лікування

4. ІІІ і ІV етап післяпологової інфекції: форми, клініка, діагностика, принципи лікування

5. Захворювання молочних залоз: тріщини сосків, лактаційний мастит.

Започаткував вчення про післяпологові інфекційні захворювання віденський акушер Земмельвейс.

У XVII—XVIII ст. під час спалахів інфекційних післяпологових захворювань («пологової гарячки») багато родільпомирало. У 1861 p. Земмельвейс помітив значну різницю щодо смертності породіль двох пологових будинків, один із яких відвідували студенти, які навчались у прозекторських, де анатомували трупи. Вчений висловив припущення, що якийсь збудник (речовина), який заноситься іззовні, зумовлює захворювання у післяпологовий період. У зв'язку з цим було запропоновано мити руки розчином хлорного вапна, завдяки чому кількість за­хворювань на «пологову гарячку» різко знизилась.

Теорія Земмельвейса зустріла глибоку недовіру серед авторитетних учених Європи. На жаль, сам автор не дожив до торжества своїх ідей.

Подальші дослідження П. Пастера, Е. Коха, Лістера підтвердили припущення Земмельвейса. Таким чином виникло вчення про інфекційну природу післяполо­гових запальних захворювань.

Поява сульфаніламідних препаратів, антибіотиків, введення асептики і анти­септики в акушерську практику сприяли зниженню частоти виникнення після­пологових інфекційних захворювань і смертності від них.

Етіологія. На сучасному етапі основним збудником післяпологових інфекцій­них захворювань є стафілокок. Це зумовлено тим, що серед стафілококів пере­важають стійкі до антибіотиків штами. Друге місце посідає кишкова паличка, яка в 55 % випадків перебуває в асоціаціях з стафілококами, стрептококами й іншими збудниками.

Клініка післяпологових інфекційних захворювань, спричинених аеробними стрептококами групи А, В чи D, характерна (висока температура тіла, озноб, пе-ритонеальні ознаки, стан прострації).

Серед збудників висіюють інші бактерії, зокрема ентеробактер, протей, синьо-гнійну паличку, мікоплазми тощо.Мікоплазми не чутливі до препаратів групи пеніциліну, ампіциліну, цефалоспоринів, канаміцину, але чутливі до тетрациклінів. Виявлення збудників захворювання дуже важливе для вибору раціональної терапії.

У патогенезі післяпологових запальних процесів велику роль відіграють взає­мовідносини між збудником (його патогенність, асоціація з іншими мікробами) і організмом, стан імунобіологічної реактивності, нейроендокринної системи, обміну речовин тощо. Чинники, які ослаблюють макроорганізм (анемія, крово­теча, надмірне фізичне навантаження, оперативне втручання, психогенні потря­сіння та ін.), сприяють виникненню післяпологових інфекційних захворювань.

Інфекція потрапляє в організм з різних джерел. Розрізняють ендогенні й ек­зогенні джерела інфекції. До ендогенних джерел належать приховані осередки інфекції в організмі жінки, які спостерігаються при карієсі зубів, хронічному тонзиліті, гаймориті, синуситі, ураженні легенів, ерозії шийки матки, цервіциті, кольпіті та інших хронічних процесах. Переносниками інфекції можуть бути також бацилоносії.

Із екзогенних джерел інфекції слід передусім назвати бацилоносіїв серед ме­дичного персоналу пологових будинків. Зараження можуть зумовитись порушенням санепідрежиму в пологових будинках, недотриманням правил прибирання поло­гових залів, післяпологових і дитячих палат, операційних, стерилізації білизни, інструментарію, рукавичок, а також санітарного режиму, в санпропускниках тощо. Все це сприяє вирощуванню внутрішньолікарняних штамів інфекції (стафілоко­ків, стрептококів і інших), які нечутливі до антибіотиків і сульфаніламідних пре­паратів. Серед можливих причин інфікування слід назвати високий відсоток абортів (ослаблення організму), збільшення кількості операцій кесаревого розтину, по­милки медичних працівників, а також зменшення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.

Все це треба враховувати при визначенні методів профілактики післяполого­вих інфекційних захворювань.

Певну роль у механізмі розвитку післяпологових інфекційних захворювань відіграють процеси сенсибілізації організму, алергічні реакції, а також інтоксика­ція мікробними токсинами, продуктами мікробного і тканинного розпаду. Первин­ним осередком післяпологових процесів, як правило, є матка, внутрішня поверхня якої після пологів являє собою велику ранову поверхню. Плацентарна площадка має багато кровоносних і лімфатичних судин і розташована дуже близько до ве­ликих кровоносних і лімфатичних судин, що сприяє поширенню інфекції.

Основними шляхами поширення післяпологової інфекції є лімфатичний, кро­воносний і контактний. Причому завжди спостерігається тенденція до комбіно­ваного поширення інфекції. Це стосується і локалізованих форм процесу.

Класифікація. Клінічним вимогам відповідає класифікація С. В. Сазонова та А. В. Бартельса (1973), які різні форми післяпологової інфекції родових шляхів розглядають як окремі етапи єдиного інфекційного (септичного) процесу, що має динамічний перебіг.

Перший етап — інфекція обмежена ділянкою родової рани: післяпологовий ендоміометрит, післяпологова виразка (на промежині, стінці піхви, шийці матки).

Другий етап—інфекція поширилась за межі рани (матки), але залишилась локалізованою: метрит, параметрит, відмежований тромбофлебіт (тромбофлебіт вен ніг, метрофлебіт, тазовий тромбофлебіт), аднексит, пельвіоперитоніт. Слід зазначити, що метрит (ураження глибших шарів матки) спостерігається і при ендоміометриті, тому користуються ще терміном «метроендометрит».

Третій етап — інфекція за перебігом нагадує генералізовану (загальний пери­тоніт; септичний шок; прогресуючий тромбофлебіт нижніх кінцівок).

Четвертий етап — генералізована інфекція (сепсис без видимих метастазів;

сепсис з метастазами, тобто септикопіємія).

При будь-якій формі післяпологової інфекції треба виявити збудника процесу і визначити його властивості, особливо чутливість до антибіотиків.

У останні десятиріччя спостерігаються істотні зміни в клінічному перебігові та структурі післяпологових захворювань. Помітно знизилась смертність від післяпо­логової інфекції, значно зменшилась кількість тяжких післяпологових захворю­вань. Частіше спостерігаються абортивні та легкі форми. Розвиток консерватив­них, медикаментозних методів завершення пологів і удосконалення оперативних сприяли зниженню травматизму під час пологів, завдяки цьому зменшились перед­умови для виникнення інфекцій, передусім анаеробної.

Поряд із цим відзначають наростання кількості стертих, невиражених форм післяпологової інфекції, збільшення частоти екстрагенітальних післяпологових захворювань, особливо маститу.

Стерті форми заслуговують на особливу увагу. Поява їх пояснюється головним чином недостатньою реактивністю та опірністю організму, у зв'язку з чим він не­спроможний швидко справитись навіть із ослабленою інфекцією. Виникненню стертих форм хвороб сприяють резистентність збудників інфекції до антибіотиків або сульфаніламідів, а також нераціональна терапія (пізній початок лікування, коли вже настали анатомічні зміни, які перешкоджають проникненню препаратів у тканини осередку; неправильне дозування їх, несистематичне введення). Певне значення має також недостатнє застосування засобів, спрямованих на підвищення опірності організму.

Стерті форми за своїм перебігом нагадують легкі та абортні. Найчастіше вда­ється виявити невідповідність між самопочуттям хворої, температурою тіла і ЧСС (частий пульс), клінічною картиною і даними дослідження крові (лейкоцитоз, зсув формули крові вліво, анеозинофілія, збільшена ШОЕ).

Для стертих форм характерне також погіршення стану хворої, незважаючи на лікування антибіотиками або сульфаніламідними препаратами. Стан погіршується або поступово, або швидко (особливо після відміни антибіотиків та після маніпу­ляцій).

Найважливішим критерієм сепсису залишається прискорений, лабільний пульс. Через небезпеку діагностичних помилок і пов'язаних з ними неправильних дій у разі стертих форм хворі потребують ретельного обстеження з обов'язковим засто­суванням, коли є підозра на пельвіоперитоніт або перитоніт, ректовагінального дослідження. Коли є підозра на гнійний процес, треба виконати прицільну пункцію (під контролем пальців).

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 870 | Нарушение авторских прав