АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯПОЛОГОВИХ ІНФЕКЦІЙНИХ (СЕПТИЧНИХ) ЗАХВОРЮВАНЬ

Профілактикою запальних і септичних захворювань треба займатися протягом усієї вагітності, під час пологів і у післяпологовий період. Виходячи з цього, виділяють кілька етапів профілактики.

Перший етап — ранній диспансерний облік, детальне обстеження вагітних у жіночій консультації і своєчасна госпіталізація у разі потреби у відділення патології для лікування.

При обстеженні в жіночій консультації треба передусім виявити вагітних з підвищеним ризиком щодо розвитку сепсису під час вагітності, пологів і в післяполовий період.

Чинниками ризику є такі: обтяжений соматичний і акушерський анамнези, приховані або явні осередки інфекції (хронічний тонзиліт, гайморит, синусит, апендицитт, карієс зубів, холецистит, пневмонія, пієлонефрит, сечокам'яна хвороба, фурункульоз, прихована інфекція у післяопераційних рубцях). Тому вагітні по­винні бути обстежені відповідними фахівцями. Ін'єкції вагітним треба здійснювати дотриманням суворої асептики, оскільки постін'єкційні абсцеси можуть стати жерелом інфекції. Дуже важливо застерегти вагітну щодо дотримання гігієни статевого життя. За місяць до пологів слід утримуватись від статевих зносин.

Слід виявляти і лікувати супутні захворювання, особливо ті, що супроводжу-гься ураженням судин: гіпер-, гіпотензію, ревматичний васкуліт, ендокринні

захворювання (цукровий діабет, захворювання щитовидної залози), кольпіт,

ерзії шийки матки тощо.

Особливу увагу звертають на виявлення абортів у анамнезі, особливо септичні а також запальних процесів у статевих органах. Наявність таких захворюва сприяє появі нейроендокринних порушень у тканинах матки, виникненню асептичного плацентиту і інфарктів у плаценті при наступній вагітності, затримці ткан посліду в порожнині матки, що зумовлює запалення її тканин. Тому боротьба абортами — винятково важливий засіб запобігання ускладнення під час наступної вагітності.

Особливо ретельно обстежують тих вагітних, у яких передбачається опера тивне розродження (великий плід, вузький таз, неправильне положення плодурубці на матці після операції кесаревого розтину та ін.). Вагітним з такою пато логієюпризначають відповідну дієту, коригуючу гімнастику, зовнішній повор плода на голову тощо.

Важливо виявити і вилікувати ускладнення самої вагітності (гестоз, анемія, пієлонефрит, передчасні пологи, відшарування і передлежання плаценти). У жінок з такою патологією часто залишаються клаптики плаценти в порожнині мат які у більшості випадків зумовлюють виникнення післяпологових запальних процесів.

При патронажі акушерка зобов'язана вивчити побутові умови вагітної, її контакти з інфекційними хворими, розповісти їй, як треба загартовувати свій орган (перебування на свіжому повітрі, лікувальна фізкультура,УФО ).

Нарешті, дуже важливим засобом профілактики післяпологових запальних захворювань є своєчасна госпіталізація на пологи. Не можна допускати переношування вагітності, відходження навколоплідних вод і появи родової діяльне у домашніх умовах.

Другий етап профілактики сепсису полягає у раціональному веденні пологів слід визначити положення плода, провести підготовку до пологів, встановити прогноз їх. До безпосередніх і частих ускладнень пологів, що сприяютьвиникнню післяпологових запальних захворювань, належать: слабкість родової діяльно раннє чи передчасне відходженнявод, стрімкі або запізнілі пологи, кровотеча під час пологів, часте піхвове дослідження (понад 3 рази), ручне видалення плаценти.

Тому прискорення родової діяльності, призначення антибіотиків, відновле- ня крововтрати є засобами профілактики запальних і септичних захворювань у післяпологовий період.

При передчасному відходженні навколоплідних вод при головному передлежа- ні плода слід приступати до стимуляції родової діяльності не пізніше як через 6 год. а при сідничному його передлежанні і у жінок старшого віку (після 30 років) відразу після їх відходження.

Третій етап — один із найважливіших. Ним передбачений клініко-лабораторний контроль з відповідним лікуванням і профілактикою в післяпологовий період, особливо у породіль з підвищеним ризиком щодо розвитку сепсису. Обов’язково визначають стан матки, характер виділень, встановлюють ЧСС.

Встановлюють чутливість піхвової мікрофлори до антибіотиків і у разі загрози розвитку запалення застосовують їх.

Ведення післяпологового періоду має бути активним з обов'язковою ліквіда- цією осередку інфекції у порожнині матки (залишків плаценти). Спочатку і

протягом 2—3 діб призначають антибактеріальну терапію (антибіотики, сульфаніламідні препарати). У разі потреби переливають кров, плазму, гемодез. Якщо кров'янисті виділення продовжуються, треба провести піхвове дослідження, визначити стан матки, маткових труб, яєчників, наявність лохіометри, гематометри, переконатись, що немає флебіту, зокрема флебіту нижніх кінцівок. Після цього здійснити вакуум-аспірацію або вишкрібання матки, обробити порожнину матки тампоном, змоченим дезинфекційним розчином (фурацилін, хлоргексидин та ін.). Потім продовжувати антибактеріальну терапію, призначити утеротонічні засоби (метил-ергометрин, окситоцин та ін.).

Після вишкрібання матки може виникнути вторинна гематометра, особливо при ретрофлексії матки або недостатній скоротливості її м'язів. У таких випадках аборцангом видаляють згустки з порожнини матки, знову призначаютьутеротонічні засоби і антибіотики.

При гнійному метроендометриті застосовують і місцеве лікування — проводять зрошування порожнини матки розчином фурациліну (1:5000), хлорфіліпту або 0—25 % розчином димексиду. При тяжкому перебігу хвороби, ознаках абсцесу матки може виникнути питання про ампутацію її.

У тих випадках, коли інфекція поширилась за межі матки (сактосальпінкс, араметрит, флебіт тазових вен або нижніх кінцівок), вишкрібання матки про-типоказане.

Особливу увагу слід приділяти профілактиці стафілококової інфекції в акушерських стаціонарах. Для цього треба виявити і пролікувати бактерієносіїв серед бслуговуючого персоналу, породіль, простерилізувати білизну, перев'язний матеріал, інструментарій і інвентар. Обов'язкові циклічна санітарна обробка палат, їх провітрювання, обробка хлораміном і кварцювання не рідше 1 разу на 7—10 діб.

Профілактика маститу. У жіночій консультації, починаючи з 2 – 3 -го місяця вагітності, треба щодня обмивати молочні залози водою кімнатної температури і витирати їх шорстким рушником. Плоскі соски щодня витягувати масувати протягом 2—3 хв. Дуже важливо виявляти приховані й активні осередки інфекції в організмі і проводити їх санацію.

У акушерському стаціонарі передбачено дещо ширше коло профілактичних заходів, але насамперед:

1) виявлення і санація бактеріоносіїв серед роділь і медичного персоналу;

2) щоденна зміна білизни, дотримання особистої гігієни (перед кожним го-ванням ретельно мити руки);

3) перед кожним годуванням і після нього обмивати молочні залози водою милом, витирати стерильною серветкою, а потім умежах ареолу соска обробляти шкіру розчинами фурациліну, бриліантового зеленого та іншими дезинфекційними засобами;

4) при глибоких тріщинах, болі у соску, появі крові з тріщин соска годування дитини груддю слід припинити на 2—3 доби;

5) при лікуванні тріщин сосків призначають 0,2 % граміцидинову, фурацилі-нову мазі, синтоміцинову емульсію, мазі, що містять кортикостероїди, антибіотики тощо;

6) у комплексі лікування маститу треба провести інструментальну ревізію по-рожнини матки з метою ліквідації можливого джерела інфекції;

7) для профілактики маститу користуються плівкотворчим антисептиком це- ригелем (ним обробляють соски після кожного годування дитини);

8) проводити санітарно-освітню роботу серед породіль.

10. Невиношування та переношування вагітності.

НЕВИНОШУВАННЯ ТА ПЕРЕНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ.

План лекції.

1. Причини невиношування.

2. Класифікація невиношування.

3. Обстеження вагітних з невиношуванням.

4. Клінічна картина, тактика на різних етапах переривання вагітності.

5. Передчасні пологи: клінічна класифікація.

6. Перебіг передчасних пологів.

7. Ведення передчасних пологів.

8. Характеристика недоношеної дитини.

9. Шкала Сільвермана.

10. Визначення переношеної вагітності.

11. Поняття пролонгованої вагітності.

12. Клініка, діагностика переношування.

13. Тактика при підозрі на переношування.

14. Перебіг і ведення запізнілих пологів.

Під невиношуванням слід розуміти самовільне переривання вагітності в різні терміни від запліднення до 37 тижнів.

Невиношування вагітності, є одною з ведучих акушерських проблем і потребує детального вивчення з метою профілактики самовільного аборту, передчасних пологів. На долю недоношених дітей припадає до 50 % випадків мертвонароджуваності, 60-70% - раньої неонатольної і 65-75% – дитячої смертності; недоношені діти народжуються мертвими в 8-13 разів частіше порівняно з доношеними, в 20-30 разів частіше вмирають на I – му тижні життя.

Причини невиношування різноманітні.

1. Медичні причини

а) жіночий фактор

- генетичні причини (спадковість – цукровий діабет, хромасомні аномалії)

- нейроендокринні причини

- інфекційні захворювання (tbc, краснуха, токсоплазмоз)

- імунологічні (алергічні стани)

- травми

- пухлини

- патологія вагітності (гестози)

- екстрагенітальні захворювання

б) плодовий фактор

- генетичні

- нейроендокрина патологія

- захворювання інфекційні і неінфекційні

- багатопліддя

- в/у загибель

в) чоловічий фактор

- генетичний

- ендокриний

- патологія сперми

- інфекція геніталій

2. Соціальні причини

- вік (юний, старий)

- екологія

- умови життя

- профісійні шкідливості

- шкідливі звички

Нейроендокринні порушення займають одне з перших місць самовільного переривання вагітності. Переривання вагітності в терміні 4-5 тижнів свідчить про хромосомну чи генну аномалію.

Однією з важливих причин невиношування, особливо звичного, є істміко-цервікальна недостатність. Це стан, коли внаслідок органічних та пов’язаних з ними функціональних змін у перешийку та шийці матки порушується замикальна функція цього відділу матки, плідне яйце втрачає опору, нижній його полюс вклинюється у цервікальний канал, плодові оболонки інфікуються. Відбувається розрив і вагітність переривається.

Абортом, або викиднем, називають переривання вагітності до 22 тижнів. В залежності від гестаційного періоду, розрізняють ранній самовільний викидень (до 16 тижнів), пізній – від 16 до 22 тижнів. Переривання вагітності від 23 до 37 тижнів – передчасні пологи. При визначенні межі між абортом і передчасними пологами враховують ступінь життєздатності плода.

За характером виникнення аборти ділять на мимовільні і штучні.

Мимовільним вважається аборт, який виникає без будь-якого втручання. Повторний мимовільний аборт, який виникає 2 і більше разів, називають звичним.

Переривання вагітності за допомогою інструментів або медикаментів, називають штучним абортом. Аборт, зроблений у лікарні до 12 тижнів вагітності за бажанням жінки або за медичними показаннями, називають медичним.

Аборт, зроблений поза лікарнею власне жінкою або іншою особою, називають кримінальним. Розрізняють неінфікований та інфікований аборт.

Обстеження вагітних з невиношуванням.

1. Анамнез:

- перенесені захворювання в пубертатному віці

- обтяжена спадковість (ендокринні захворювання у роділлі, непліддя, самовільні викідні, мертвонароджуваність)

- особливосі порушення менструальної функції (пізній початок менструації, рясні або незначні, нерегулярні)

- інфантилізм

- гіпофункція яєчників

- медичний аборт, перебіг післяабортного періоду

- екстрагенітальна патологія

- оперативні втручання на статеві органи.

2.Об’єктивне обстеження

- тілобудова (ожиріння, гіпертрихоз)

- гіпоплазія молочних залоз

- особливості будови тазу

3.Гінекологічний огляд.

- характер оволосіння

- розміри тіла і шийки матки

- стан придатків

Проводиться загальноклінічне, біохімічне, бактеріологічне, серологічне, імунологічне, генетичне обстеження, консультації: окуліста, невропатолога, ендокринолога та ін.

4. Гормональне дослідження

- базальна температура в N при вагітності 37,2 – 37,40 С. При загрозі переривання, зв’язаного з недостатністю жовтого тіла БТ, нижче 370 С, коливається 36,5-36,90 С говорить про дефіцит прогестерону. Пилкоподібний характер БТ свідчить про недостатність естрогенів.

- КПІ в N не перевищує 10% (3-9%)

- при гіперстрогенії 15-30%, при зниженій кількості естрогенів і прогестинів 1%

- Дослідження шийкового слизу: під час вагітності в цервікальному каналі міститься мінімальна кількість слизу. Його збільшення до вираженого симптому, зіниці, збільшення тягучості говорить про недостатність жовтого тіла.

5. УЗД – ознаки загрози переривання, дифдіагностика прогресуючої і регресуючої вагітності.

За клінічним перебігом виділяють:

- загрозливий

- початковий

- аборт у розпалі

- неповний

- повний

- аборт, що не відбувся (завмерла вагітність).

Загрозливий аборт: переймисті болі внизу живота, попереку, після фізичного

навантаження.

Піхвове дослідження: маткове вічко закрите, ш/м невкорочена, тонус матки підвищений, величена матки відповідає терміну вагітності.

Тактика на ФАПі – госпіталізація, спазмолітики (но-шпа, папаверин), вітамін Е 1к х 2 рази, прогестерон 1% - 1ml, заспокійливі (валеріана, м-ра Кватера, Павлова).

Початковий аборт: переймисті болі внизу живота, попереку, кров’янисті виділення зі статевих шляхів.

Піхвове дослідження: ш/м вкорочена, цервікальний канал пропускає кінчик пальця, величина матки відповідає терміну вагітності.

Тактика на ФАПі – госпіталізація, постільний режим.

Спазмолітики, заспокійливі, вітамін Е, прогестерон 1% - 1ml, партусистен 0,5 мг в 400 мл NaCl починаючи 5 –8 крапель до 20 крапель, потім переходять на ½ і ¼ таблетки. Якщо немає ефекту – інструментальна ревізія матки.

Аборт в розпалі: болючі активні перейми, активна кровотеча.

Піхвове дослідження: у піхві згустки крові, матка відповідає терміну вагітності, цервікальний канал відкритий, промацується нижній полюс плідного яйця.

Тактика на ФАПі – пальцеве дослідження, пальцеве видалення залишків

плідного яйця.

Скоротливі: холод, окситоцин, СаCl, метилергометрин

Монтування системи: переливання кровозамінників.

Транспортування у стаціонар - вишкрібання, скоротливі, а/б.

Неповний аборт: плодове яйце зганяється з порожнини матки, різкі перейместі болі, значна кровотеча.

Піхвове дослідження: канал ш/м відкритий на 2-3 см, матка щільна. У порожнині матки містяться залишки плідного яйця.

Тактика – вишкрібання, скоротливі, а/б, протианемічні, кровозамінники.

Повний аборт: плодове яйце повністю виходить з порожнини матки, матка скоротилася, зовнішнє вічко частково відкрите, кров’яністі виділення незначні.

Тактика – вишкрібання, скоротливі, а/б.

Аборт, що не відбувся: незначний переймистий болі, незначні кров’яністі виділення, матка …

Тактика – вишкрібання, а/б, скоротливі, інфузійна терапія. В пізніх термінах – родостимуляція.

Інфікований (гарячковий) аборт.

ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ.

Пологи, що наступають в терміні між 28 і 37 тижнями називаються передчасними. Плід вважається не доношеним коли маса його становить 1000-2500г, довжина тіла 35-45 см.

Розрізняють:

¨ загрозу передчасних пологів,

¨ передчасні пологи, що починаються і

¨ передчасні пологи, що почались.

Загрозливі передчасні пологи: болі в попереку і внизу живота, збудливість і тонус матки підвищені.

Піхвове дослідження: ш/м збережена, зовнішнє вічко закрите, у повторнороділь може пропускати кінчик пальця. Підвищена рухомість плода, передлегла частина притиснута до входу в малий таз. Можуть підтікати навколоплідні води.

При передчасних пологах, що починаються: відчуття тиску в ділянці піхви, прямої кишки або промежини, виражені переймоподібні болі внизу живота.

Піхвове дослідження: вкорочена ш/м, згладжена ш/м, часто відбувається передчасний розрив навколоплідної мембрани.

Передчасні пологи, що почалися: регулярна пологова діяльність і позитивна динаміка розкриття ш/м.

Перебіг пологів:

1). Часте передчасне злиття навколоплідни вод.

2). Аномалії пологової діяльності (слабкість, дискординація).

3). Швидкі пологи.

4). Асфіксія плода.

5). Кровотечі в III і раньому післяпологовому періоді.

6). Інфікційні ускладнення (хоріоамніоніт, ендометрит).

7). Гіпоксія плода.

Ведення загрозливих і початкових передчасних пологів: консервативно-вичікувальна тактика (пролонгування вагітності).

1. ліжковий режим.

2. Психотерапія, седативні (настойка собачої кропиви 1 ст. л. 3-4 рази, валеріани 1 таб. 3 рази в день)

3. Спазмолітики метацин 0,1% - 1мл в/м, баралгін, но-шпа.

4. Засоби, що понижують активність матки.

- MgSO4 25% - 10,0 мл з 0,25% - 5,0 новокаїна в/м 2-4 р/д або на 200 мл NaCl 6-8 крапель за хвилину.

- Токолітики b-адреноміметики: партусистен, бриканіл, алупент 0,5 мг в 250-400 мл NaCl починаючи з 5-8 крапель/хв. Потім переходять на таблетовані форми. Токолітичні препарати можуть викликати побічні явища: серцебиття, пониження АТ, тремор, пітливість, збудження, нудоту, блювоту, головний біль. Це зв’язане з передозуванням препарату. Для ліквідації цих побічних явищ призначають ізотин по 0,04 г (1 таб.) 3-4 р/д – антаганіст Са знімає побічні явища і підсилює дію токолітиків.

Токоліз вважається упішним, якщо комплексна терапія сприяє пролонгуванню вагітності більше ніж на 14 днів.

- інгібітори простангландину: індометацин 50 мл 4 р на день, аспірин 0,5 3р/д.

- 50 мл 96% етилового спирту в 500 мл NaCl в/в крапельно по 20-30 протягом 2 год. (прискорює синтез сурфактанту).

5. Профілактика симптому розладів дихальних розладів у новонародженних.

- Введення глюкокортикоїдів: дексаметазол (по 4 мл 2р/д в/м 2-3 дні), мукосольван 3 ін’єкції в/в крапельно за 3 дні до родорозрішення.

6. Боротьба з гіпоксією плода: інгаляції кисню, курантил 0,05 2р/д, еуфілін

10 мл 2,4%, кокарбоксилаза, есенціале

Таку терапію ми проводимо при:

- терміні вагітності до 36 тижнів,

- цілий плідний міхур

- хороший стан вагітної і плода,

- відсутність регулярної пологової діяльності,

- розкриття ш/м до 2-4 см,

- відсутність ускладнень вагітності

- відсутність ознак інфекції

Ведення передчасних пологів при злитті навколоплідних вод.

І відсутності пологової діяльності у терміні вагітності 28-34 тижнів, хороший стан матері і плоду, відсутність ознак інфекції та екстрагенітальної патології – консервативно-вичікувальна тактика.

1. госпіталізуємо в палату з режимом пологового блоку

2. змінюємо білизну кожен день, стерильні підкладні змінюємо 3-4 р/д.

3. Ліжковий режим, повноцінне харчування.

4. Контроль за станом плода і матері: вимірюємо ОЖ, ВСДМ, кількість і якість вод, що підтікають, Рs, t0 С, ЧСС плода кожних 4 год., загальний аналіз крові (кількість лейкоцитів), мазки на флору з піхви кожних 5 днів.

5. Токолітична терапія

6. Призначення а/б: ампіцилін 0,5г х 4р/д в/м

7. Боротьба з гіпоксією

8. Профілактика синдрому дихальних розладів.

Показання до розродження при тривалому підтіканні навколоплідних вод.

1. вагітність 36-37 тижнів, маса плода 2500г.

2. поява скритих (лейкоцитоз, зсув формули вліво) і явних (­t0, гнійні виділення із статевих шліхів) ознак вагітності

3. ознаки страждання плода (тахі- чи брадикардія, ­рухів)

Призначаємо ГВЕК фон (підготовка організму матері до пологів)

- сінестрол 20 тис ОД (фолікулін) в/м

- 40% 20 мл глюкози в/в

- віт. В1, С

- СаСl2 10 мл 10% в/в.

Родостимуляці за однією із схем

- окситоцин 0,5 мл з з простагландинами (ензапрост 2,5 мг) в 400 мл NaCl з 6-8 крапель/хв.

ВЕДЕННЯ ПЕРЕДЧАСНИХ ПОЛОГІВ:

I період

Виникає слабість пологової діяльності стимуляція, обезболення (спазмолітики)

Профілактика в/у гіпоксії плода

Профілактика п/п інфекційних захворювань

Контроль за розкриттям ш/м.

II період – ведення направлене на зменшення травматизму плода

- розтягнення вульварного кільця

- без захисту промежини

- пудендальна анастезія

- епізіотомія (при врізуванні голівки)

- ведення пологів на рівному столі (за Даном) і пуповина перев’язується після припинення пульсації (реанімацію надають при неперев’язаній пуповині).

Всі речі н/н повинні бути теплі t0 в родзалі 25-260С.

Показання до кесарського розтину:

- кровотеча

- еклампсія

- гостра гіпоксія плода

- поперечне положення плода

- передлежання плаценти.

Характеристика недоношеної дитини:

Маса тіла 2500г, ріст менше 45 см., багато сироподібного мастила, слабо розвинута підшкірна клітковина, пушок на тілі, коротке волосся на голові, м’які вушні та носові раковини, нігті не заходять за кінчики пальців, пупкове кільце ближче до лона, у хлопчиків яєчка не опущені в калитку, у дівчаток малі статеві губи не прикривають великих статевих губ.

Оцінку зрілості плода проводять за шкалою Сільвермана.

Актуальність проблеми переношування вагітності пояснюється великою кількістю ускладнень в пологах, високим відсотком оперативного розродження і перинатальною смертністю (в 2-3 рази більша, ніж при доношеній вагітності).

Розрізняють справжню переношену і пролонговану вагітність.

Справжня переношена вагітність триває понад 290-294 дні (на 10-14 днів довше від очікуваного терміну пологів) і завершується народженням дитини з ознаками перезрілості та змінами плаценти (петрифікати, жирове переродження). Пролонгованою, чи фізіологічно подовженою, називають таку вагітність, яка також триває більше, ніж 290-294 дні, але завершується народженням доношеної дитини без ознак перезрілості і небезпеки для її життя.

Пологи при переношеній вагітності називають запізнілими. Вони відносяться до патологічних. При пролонгованій вагітності пологи називаються терміновими.

Причини. Причини переношування вагітності не з'ясовані. В основі переношування вагітності лежить відсутність біологічної готовності організму до пологів.

Розвитку переношеної вагітності сприяють порушення функції центральної нервової та ендокринної систем, розлади менструального циклу й жирового обміну, психічна травма, перенесені дитячі інфекції (скарлатина, епідемічний паротит, краснуха), доброякісні захворювання молочної залози, генітальний інфантилізм, гестоз вагітних, нестача мікроелементів (мідь, марганець, цинк) і вітамінів (групи В, аскорбінової кислоти, біофлавоноїдів, токоферолу). Клінічні спостереження свідчать про те, що ця патологія частіше буває у тих жінок, у яких пізно (після 17—19 років) з'явилися менструації, у літніх першородячих та тих, хто багато разів народжував.

Діагностика. Діагностика переношеної вагітності тяжка, бо індивідуальна тривалість вагітності у різних жінок різна. Переношування вагітності діагностують на підставі анамнестичних відомостей, клінічної картини, даних лабораторних та інструментальних досліджень. Термін вагітності визначають за датами останньої менструації, перших рухів плоду, першого відвідання жіночої консультації, а також за даними ультразвукового дослідження. Діагностика перношеної вагітності утруднена, тому що нема яскраво виражених клінічних проявів.

Ознаки переношування: 1) стояння дна матки вище, ніж при доно­шеній вагітності, оскільки плід має більшу довжину і більшу та твердішу голову, яка не вставляється у малий таз; 2) зменшення обводу живота внаслідок зменшення кількості навколоплідних вод (відносне маловіддя); 3) "незрілість" шийки матки; 4) погіршення рухів плода; 5) порушення частоти, ясно­сті й ритму серцебиття плода; 6) ослаблення м'язів черевної стінки внаслідок змен­шення тургору шкіри живота (шкіра легко береться у складки); 7) виділення з молочних залоз молока замість молозива; 8) поява у піхвових мазках еозинофіль­них клітин з пікнотичним ядром; 9) виявлення точок скостеніння в епіфізах труб­частих кісток при рентгенографії плода; 10) дані УЗД (маловоддя, зменшення товщини плаценти, наявність у ній петрифікатів, збільшення щільності кісток черепа, майже повне зарощення швів і тім'ячок); 11) амніоскопія (наявність меконіальних і опалесціюючих навколоплодових вод), 12) фоно- й електрокардіографія плоду (реєструється монотонність ритму серця, підвищення вольтажу шлуночкового комплексу і його подовження, розщеплення зубця Q, на ФКГ нерівномірність амплітуди тонів.

Остаточний діагноз перено­шеної вагітності можна встановити лише після народження плода.

Перебіг пологів. У разі переношеної вагітності значно частіше спостерігаються передчасне відходження навколоплідних вод, аномалії пологової діяльності, клінічна невідповідність розмірів таза вагітної і голови плода. У зв'язку з цим часто спосте­рігаються затяжний перебіг пологів, значно вищий процент асфіксій і мертвонароджень плодів через кисневе голодування. У послідовий і ранній післяпологовий періоди часто спостерігаються гіпотонічна кровотеча, затримка частин плаценти у порожнині матки.

Ведення вагітності та пологів.

Тактика акушерки при переношеній вагітності визначається тривалістю перено­шування та станом плода. Якщо пологи в строк не настали і є підозра на переношу­вання, акушерка повинна вагітну при терміні вагітності 40 тиж направити в стаціонар для встановлення точного діагнозу та вибору методу розродження.

У разі діагностики пролонгованої вагітності застосовують очікувально-активну тактику. У випадку справжньої переношеної вагітності краще проводити лікування до 2 тиж. переношування, бо після цього терміну різко зростає ймовірність перинатальної смерті.

При переношеній вагітності і доброму стані плоду (відсутні ознаки гіпоксії) протягом 3-5 днів створюють гормонально-вітаміно-глюкозо-кальцієвий фон. У цервікальний канал вводять цервіпрост при “незрілій” шийці матки. Проводять окситоциновий і мамарний тести. Часто при цьому самовільно розвивається пологова діяльність.

При “зрілій” шийці матки родозбудження проводять шляхом в/в крапельного введення 5 ОД окситоцину на 300 мл 5% розчину глюкози зі швидкістю 5-8 крапель до 40 крапель за 1 хв.

При “незрілій” шийці матки родозбудження доціцльно починати з в/в крапельного введення ензапросту з 5-8 крапель до 20 крапель за 1 хв.

Кожні 3-4 год проводять профілактику внутрішньоутробної гіпоксії плода.

Якщо ефекту нема від застосованих методів викликання пологів, треба дати вагітній відпочити протягом 1 —2 діб. Після відпочин­ку знову повторити один із медикаментозних способів, але інший. Коли ж і після повторного за­стосування зазначених методів ефекту немає, то треба вдатися до кесаревого роз­тину.

За показаннями, при поєднанні переношування вагітності з обтяжуючими факторами, такими як безпліддя, вузький таз, рубець на матці, тазове передлежання плоду, великий плід, непідготовленість пологових шляхів, вік жінки, що народжує вперше, більше 28 років, відсутність ефекту від родозбудження, проводять операцію кесарського розтину. За її відсутності проводять стимуляцію пологів окситоцином, роблять амніотомію. Після народження дитини оцінюють її стан за шкалою Апгар, уточнюють діагноз і проводять спеціальне спостереження.

Ознаки переношеного плода: 1) довжина тіла 52 см і більше;

2) маса тіла 4000 г -і більше; 3) велика голова з обводом по прямому розміру 36—39 см; 4) кістки черепа твердіші, ніж у нормі, а тім'ячка й шви вужчі і менш розтягнуті; 5) шкіра переноше­ного плода зморшкувата, вкрита сироподібним мастилом тільки в ділянці шиї та пах­винних складок (при великих строках переношування відзначається мацерація окремих ділянок шкіри); 6) підшкірна основа розвинена слабко.

У разі переношеної вагітності значно змінюється плацента. Маса посліду на 50— 100 г більша від нормальної. У часточках плаценти виявляють багато петрифікатів і некротизованих ділянок. Хоріон потовщений, а в амніоні спостерігається гіалінове переродження. Судини розширені й переповнені кров'ю. Навколоплідних вод мало, вони забарвлені в зеленуватий колір, а при переношуванні понад 4 тиж стають темно-сірими (брудні води).

План лекції.

1. Поняття «анатомічно» і «клінічно» вузького тазу.

2. Причини виникнення анатомічно вузького тазу.

3. Класифікація анатомічно вузького тазу.

4. Характеристика різних форм вузьких тазів.

5. Діагностика анатомічно вузького тазу.

6. Перебіг та ведення вагітності.

7. Особливості біомеханізму пологів при вузьких тазах.

8. Перебіг та ведення пологів.

9. Функціональна діагностика тазів під час пологів, ступені невідповідності.

10. Ведення пологів при виникненні клінічно вузького тазу.

11. Показання до оперативного розродження.

Література.

1. П. Г. Жученко, В. І. Тарасюк Акушерство. – К.: Здоров’я, 1995. – 480 с., с.325-347

2. С. В. Хміль, А. Ю. Франчук, Л. І. Романчук, З. М. Кучма. Акушерство. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 378 с., с.262-276

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1614 | Нарушение авторских прав