АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ФОРМИ ЧЕТВЕРТОГО ЕТАПУ ПІСЛЯПОЛОГОВОЇ ІНФЕКЦІЇ

Сепсис — тяжке інфекційне захворювання, що характеризується токсемією мікробного тканинного походження, постійним або періодичним надходженням у загальну течію крові мікробів з осередку інфекції (септичного осередку) та утво­ренням у ряді випадків гнійних метастазів.

Розрізняють дві основні форми сепсису: сепсис без метастазів (септицемія) і з метастазами (септикопіємія).

Сепсис без метастазів — гостре загальне септичне захворювання, що харак­теризується бактеріемією і вираженою інтоксикацією організму.

На розтині виявляють дегенеративні зміни паренхіматозних органів (серця, печінки, нирок), гіперплазію пульпи селезінки. Порівняно часто уражаються стінки капілярів, спостерігаються крововиливи на шкірі, слизових і серозних оболонках шлунка та кишок, на слизових оболонках сечового міхура і ниркових мисок. Від­значають явища гострогогломерулонефриту. У статевих органах іноді виявляють метроендометрит, хоча і не завжди чітко виражений.

Захворювання нерідко проявляється рано — на 2-гу та 3-тю добу після поло­гів — ознобом і різким підвищенням температури тіла до 40—41 °С. Гарячка най­частіше постійного типу, спостерігаються повторні озноби. Пульс частий, нерит­мічний. Загальний стан хворої на початку захворювання тяжкий. Відзначають кволість, сонливість, апатію, рідше — збудження, марення, іноді тривалий головний біль. Шкіра набуває землистого або сірувато-жовтяничного відтінку. На шкірі часто є дрібні, а іноді великі крововиливи. Іноді спостерігаються болючість і при­пухлість суглобів. Язик сухий і обкладений сірим нальотом, живіт трохи здутий, при пальпації неболючий. Досить часто буває пронос токсичного походження. Надалі внаслідок парезу сфінктерів з'являються нетримання сечі, мимовільна де­фекація. Нерідко виникає подразнення мозкових оболонок (менінгізм). У розпалі захворювання може настати колапс.

Діагноз сепсису без метастазів можна з певністю встановити тільки на під­ставі повторного виявлення мікробів у крові. Сепсис без метастазів може закін­читися видужанням чи смертю або ж перейти в сепсис з метастазами. Тривалістьзахворювання становить 1,5—2 тиж. У разі блискавичної форми смерть настає протягом кількох діб.

Сепсис з метастазами характеризується утворенням метастатичних гнійних осередків у різних органах, передусім у легенях. При цій формі сепсису виявити мікроби у крові важче, ніж при сепсисі без метастазів. Частота ураження легень пояснюється тим, що цей орган є своєрідним фільтром на шляху поширення ін­фекції. При лімфогенному поширенні мікроби, просуваючись із септичного осе­редку в статевих органах лімфатичними шляхами, через грудну протоку потрап­ляють у венозну течію крові, а далі у праву половину серця і легені. При гемато­генному поширенні інфекції вихідним пунктом майже завжди є гнійний тромбо­флебіт, який найчастіше виникає у відвідних шляхах від матки — у верхній або нижній венозній системі з одного чи (рідше) обох боків. Із цього осередку мікроби, нерідко разом із частинками тромбів, венозними судинами надходять у нижню порожнисту вену і в праву частину серця, а звідти заносяться в легені.

Мікроби затримуються легеневим фільтром, або, минаючи його, потрапляють у ліву частину серця, а далі у велике коло кровообігу. Особливе значення щодо метастазування великим колом мають вторинні осередки в легенях, печінці і на ендокарді лівої частини серця, які розвинулись унаслідок метастазів у ці органи.

У разі сепсису з метастазами температури тіла часто має ремітуючий або ін-термітуючий характер. Часто хвору трохи морозить. Після ознобу, а часто незалеж­но від нього, буває рясний піт. Пульс прискоренний, слабкого наповнення. Шкіра бліда, язик сухий. Спостерігаються помірний лейкоцитоз і значний зсув формули крові вліво. Внаслідок розпаду еритроцитів, інтоксикації розвивається прогресуюча анемія, виникає жовтяниця. Селезінка збільшується, стає м'якою («септична» селезінка), і її звичайно не вдається промацати. Діурез знижений, буває бактері­урія; у сечі виявляють білок, еритроцити, лейкоцити, циліндри. Ці зміни зумовлені або дегенеративними процесами, або метастазами у нирки.

Залежно від тяжкості захворювання та особливостей генералізації інфекції можна виділити кілька варіантів сепсису з метастазами.

Найчастіше буває тромбофлебітичний варіант, у основі якого лежить гнійний тромбофлебіт з метастазами (найчастіше в легені). При цій формі спостерігаються інфаркти, а надалі можуть розвинутись абсцес легень, гнійний плеврит тощо. При метастазах великим колом кровообігу найчастіше уражаються нирки (субкапсу-лярний абсцес). Порівняно часто метастази виникають у міокарді, печінці, селе­зінці, в головному мозку, значно рідше — унавколониркових тканинах (паранефральний абсцес), великих суглобах, м'язах, у оці тощо. Утворення метастазів су­проводиться підвищенням температури тіла, ознобами, погіршенням загального стану тощо.

Найтяжчим варіантом сепсису є ендокардіальний (септичний ендокардит), який відзначається високою летальністю. У виникненні його основну роль грають зміни у ендокарді, що виникають під дією токсичних мікробних або алергічних чинників. Однією з причин ураження ендокарда є сенсибілізація: Вона може роз­винутись у процесі перебігу післяпологової інфекції, особливо затяжного.

При септичному ендокардиті, як правило, уражаються клапани серця і рідко пристінковий ендокард. У разіендокардіального варіанту клінічна картина знач­ною мірою залежить від того, є бактеріемія та емболія чи немає цих ускладнень.

Бактеріемія — часте явище при септичному ендокардиті, яке виявити лабора­торне порівняно легко.

Пульс при ендокардиті частий, м'який, іноді аритмічний. Нерідко з'являється діастолічний шум на верхівці серця, іноді на сполучній оболонці очей виникають петехії. Головним у терапії ендокардиту є призначення антибіотиків у великих дозах, особливо ристоміцину сульфату, який накопичується на ендокарді і у ле­генях.

У фінальній стадії захворювання загальний стан різко погіршується, настає затьмарення свідомості, нерідко з'являється септичний пронос. Озноби звичайно стають не такими частими. Прогностичне поганими ознаками є раптове прискорен­ня ЧСС й одночасне зниження температури тіла, зменшення кількості лейкоцитів у крові.

Застосування антибіотиків позначається на клінічній картині й перебігові сеп­сису. Частіше відзначають пізній початок сепсису (через 2 тиж і більше після поло­гів), спостерігається затяжний сепсис. Якщо захворювання тривале, зростає не­безпека виникнення септичного ендокардиту; частіше бувають пізні ускладнення у вигляді інкапсульованих абсцесів тощо.

Анаеробний газовий сепсис розвивається майже винятково унаслідок позалі-карняних абортів (кримінальних). Збудником його найчастіше є perfringens типу А.

Основною передумовою розвитку анаеробної газової інфекції є мертві та відми­раючі тканини. Збудники, проникнувши у них, починають посилено розмножува­тись, виділяти токсини (головним чином альфа-токсин, лецитиназу С), які маютьгематоксичні та некротизуючі властивості і продукують у процесі метаболізму речовини, що утворюють газ. Інфекція може обмежитись плодовим, яйцем або стінкою матки. Якщо вона поширюється на стінку матки, розвивається гангрена м'язових волокон. Потім змертвілі тканини руйнуються і утворюються пухирці газу. Найчастіше уражаються окремі ділянки стінки матки, головним чином місце прикріплення плаценти, рідше — вся м'язова оболонка її.

Якщо гангренозний процес доходить до серозного покриву, у порожнині оче­ревини утворюється серозно-кров'янистий випіт, характерний для анаеробної ін­фекції, розвиваються явища перитоніту. Загальна анаеробна інфекція проявля­ється головним чином токсемією. Інфекція поширюється при анаеробному сепсисі спочатку лімфатичними шляхами, а потім мікроби проникають і в кровоносні судини.

При місцевих формах газової інфекції (інфекція обмежена вмістом матки або стінкою її) бувають гарячка та інші прояви післяпологового захворювання. Харак­терним для газової інфекції є виділення з порожнини матки газу (без запаху). Можна виявити крепітацію при пальпації матки, а також газ при рентгенологічному дослідженні її.

. Клініка газової інфекції досить типова. Захворювання розвивається швидко, загальний стан хворої стає тяжким. Наростають задишка, ціаноз, хвора неспокій­на. Характерна тріада ознак, які зумовлені насамперед розпадом еритроцитів, що відбувається при газовій інфекції, й утворенням метгемоглобіну: жовтяниця з бронзовим відтінком, гемоглобінемія ігемоглобінурія (сеча стає темно-шоколад­ного або коричневого кольору). Розвивається гломерулонефрит, що супроводжу­ється утворенням гемоглобінових циліндрів. Кількість сечі різко зменшується (аж до анурії).

Захворювання у початковій стадії проявляється ознаками або тяжкої інтокси-ації або септичного шоку. Слідом за першою, початковою, стадією йде друга — гострої ниркової недостатності. Слід пам'ятати, що хвора може загинути не тільки олігоануричній фазі, а й у поліуричній — унаслідок ацидозу.

Тривалість захворювання —від 1—2 діб до кількох тижнів. Смертність і тепер алишається досить високою.

Лікування анаеробної газової інфекції таке:

1) хірургічне втручання — вишкрібання порожнини матки або вакуум-аспіра-ція її вмісту, якщо інфекція обмежена вмістом матки; абдомінальна гістеректомія разі значного ураження матки (при тяжкій формі сепсису результати хірургічного втручання сумнівні);

2) введення великих доз антибіотиків (препарати групи пеніциліну —

по 50 000 000 ОД на 1 добу; левоміцетин або тетрацикліну гідрохлорид);

3) введення сироватки з високим титром антитіл;

4) замінне переливання крові (від б до 10 л) і гемодіаліз залежно від тяжкості ахворювання.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 593 | Нарушение авторских прав