АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Цель лечения взрослых больных туберкулезом — ликвидация кли­нических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса. Цель лечения детей, больных туберкулезом, излечение без остаточных изменений или с минимальными изменениями. У части больных достичь этих целей невозможно, так как существуют объективные пределы возмож­ности лечения. В этих случаях следует добиваться продления жизни боль­ного, улучшения состояния, по возможности прекращения или уменьше­ния бактериовыделения, сохранения частичной трудоспособности.

Критериями эффективности лечения больных туберкулезом взрослых и детей являются:

• исчезновение клинических и лабораторных признаков туберку­лезного воспаления;

• стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное мик­роскопическим и культуральным исследованиями;

• регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);

• восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

Лечение больных туберкулезом проводят комплексно. Оно вклю­чает химиотерапию (этиотропную противотуберкулезную терапию) и хирургическое лечение, а также патогенетическую терапию и лече­ние сопутствующих заболеваний.

Содержание лечения определяется стандартами, которые представля­ют схемы лечения определенных групп больных с учетом формы и фазы туберкулезного процесса. В пределах стандартов проводят индивидуа­лизацию лечебной тактики с учетом особенностей динамики заболева­ния, лекарственной чувствительности возбудителя, фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия, переносимости препара­тов и наличия фоновых и сопутствующих заболеваний. Стандарты лече­ния являются основой лечения больных туберкулезом независимо от их возраста, они едины для лечения взрослых и детей. В основе режимов терапии должны быть фаза и распространенность процесса. Такой прин­цип позволяет сочетать стандарт лечения болезни и индивидуальную тактику лечения больного. Химиотерапия является основным компо­нентом лечения туберкулеза и заключается в применении лекарствен­ных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект). Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления/подтверждения диагноза в противотуберкулезном учреждении и быть комбинированной (полихи­миотерапия). Несколько противотуберкулезных препаратов применяют одновременно в течение достаточно длительного времени.

Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических про­явлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобакте­рий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвраще­ния развития лекарственной устойчивости, уменьшения инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьше­ние воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного.

Стандартные режимы химиотерапии представлены в таблице № 8

Первый (I) режим химиотерапии назначают впервые выявлен­ным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов.

Туберкулез у детей и подростков

Глава 16. Лечение туберкулеза

8 мес. Для детей и подростков фаза продолжения лечения составляет 6 мес, общая продолжительность терапии — 9 мес.

Второй Б (II б) режим химиотерапии назначают больным с высо­ким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования. К их числу относятся:

• больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии или имеет место обострение/прогрессирование процесса на фоне лечения;

• больные, не получавшие ранее противотуберкулезные препараты, но у которых имеются веские основания для предположений о лекарственной устойчивости по анамнестическим и/или клиничес­ким данным (контакт с больными, выделяющими микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, остро прогрессирующее течение).

В фазе интенсивной терапии в течение 3 мес назначают комбинацию из 4 основных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) и 3 резервных (протионамид, канамицин/амикацин или капреомицин — в зависимости от данных о лекарственной устойчи­вости по региону, а также препарат из группы фторхинолонов).

Дальнейшее лечение корректируют на основании данных о лекарс­твенной чувствительности микобактерий туберкулеза и проводят в соответствии с режимами — Первым (I), Вторым А (II а) или Четвертым (IV). Данный режим лечения может быть использован в противотубер­кулезных учреждениях, имеющих лабораторную службу с действующим механизмом контроля качества и возможностью определения лекарс­твенной устойчивости к препаратам резерва.

Третий (III) режим химиотерапии назначают больным без бактерио-выделения и/или распространенного либо осложненного поражения различных органов.

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изо­ниазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Детям назначают 3 основных препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или этамбутол (последний не назначают детям дошкольного возраста). Интенсивную фазу продолжают 2 мес. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 (у детей — из 3) основных препа­ратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.

При появлении бактериовыделения и/или в случае отрицатель­ной клинико-рентгенологической динамики процесса после 2 мес лечения необходимы определение лекарственной чувствительности

микобактерий туберкулеза и соответствующая коррекция химиоте­рапии. В ожидании результатов лечение не меняют в течение 1 мес. При невозможности исследования лекарственной чувствительности больного направляют в вышестоящее учреждение. Режим дальней­шего лечения определяют с учетом лекарственной чувствительности возбудителя. У детей при замедленной положительной клинико-рентгенологической динамике процесса интенсивную фазу лечения можно продлить на 1 мес.

При положительной клинико-рентгенологической динамике и отсутствии микобактерий туберкулеза по данным микроскопии мокроты переходят к второму этапу лечения — фазе продолжения.

В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата — изониа­зид и рифампицин — в течение 4 мес ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть прием изониазида и этамбутола в течение 6 мес.

Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с выде­лением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно.

В фазе интенсивной терапии подросткам и взрослым назначают комби­нацию как минимум из 5 противотуберкулезных препаратов: пиразина-мида, препарата из группы фторхинолонов, канамицина/амикацина или капреомицина, протионамида/этионамида и этамбутола. Назначение капреомицина или канамицина/амикацина зависит от данных о лекарс­твенной устойчивости по региону или конкретному пациенту.

При устойчивости к этамбутолу и/или другому препарату возмож­на их замена на циклосерин и/или ПАСК. При доказанной лекарс­твенной чувствительности возбудителя к рифабутину он может назна­чаться в числе резервных препаратов у подростков и взрослых.

При положительной клинико-рентгенологической динамике и отрицательных результатах культурального исследования мокроты после 6 мес химиотерапии переходят к фазе продолжения.

В фазе продолжения назначают не менее 3 препаратов из числа тех, чувс­твительность к которым сохранена. Длительность фазы продолжения — не менее 12 мес. Общую длительность курса химиотерапии определяют на основании микробиологического и клинико-рентгенологического обследования. Длительность возможного приема препаратов определя­ется существующими инструкциями Министерства здравоохранения. Если через 6 мес лечения сохраняется бактериовыделение, решение о дальнейшей тактике принимает КЭК с участием фтизиохирурга.

Туберкулез у детей и подростков

Глава 16. Лечение туберкулеза

16.4. КОРРЕКЦИЯ ХИМИОТЕРАПИИ

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 508 | Нарушение авторских прав