АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Социальные факторы в возникновении наркологических заболеваний

Алкоголизм, наркомания и токсикомания, отнесенные в МКБ-10 к группе пси­хических и поведенческих расстройств, связанных с зависимостью от ПАВ, представляют собой сложную медико-социальную про­блему, в которой как ни при каком другом психическом заболевании выступает, наряду с медико-биологическим, социальный аспект. Общеизвестно, что тя­жесть последствий злоупотребления психоактивными веществами определяет­ся не только тяжестью развивающихся при этом психических, соматических и неврологических нарушений, но и в значительной мере социальными пробле­мами. Эти лица переживают цепь травмирующих событий, связанных с упот­реблением психоактивного вещества, причем отдаленные социальные последст­вия этого явления часто значительно превышают непосредственные эффекты употребления психоактивного вещества.

Наиболее важным аспектом изучения всех видов зависимости является социально-психологический анализ микросоциального окружения лиц, злоупотребляющих ПАВ, выявление нарушений в сфере их межличностного общения. Однако, изучение всех этих факторов все равно недостаточно для понимания механизма мотивации наркотического поведения. В каждом конкретном случае индивид сам выбирает формы поведения, поэтому факторы социологического характера являются только предпосылкой для начала злоупотребления ПАВ, но не предопределяют его. При всей важности социальной стороны начала злоупотребления психоактивными средствами, это лишь одна сторона такого сложного феномена, которым являются все формы зависимости от психоактивных веществ.

1. Экономическое и социальное неблагополучие.
Резкое изменение социального статуса и расслоение в обществе. Дети из социально неблагополучных семей, для которых характерны социальная изолированность, неудовлетворительные жилищные условия и родители, которые имеют малопрестижный род занятий или являются безработными, имеют больше шансов быть постоянными участником правонарушителями и часто злоупотреблять алкоголем и наркотиками.

Районы, с высоким уровнем преступности и с часто меняющимися жильцами, не способствуют возникновению чувства единения и общности среди людей, населяющих их, которое существует в более благополучных районах с меньшей плотностью заселения и низким уровнем преступности.

2. Переводы и частые переезды.
Переводы, например перевод учащихся из начальной школы в младшие классы средней школы, из младших классов в старшие классы средней школы, сопровождаются ростом употребления алкоголя среди подростков. Частые перемены места жительства также оказывает отрицательное влияние. Чем чаще семья переезжает, тем выше опасность возникновения проблем, связанных с употреблением наркотиков. Однако, если семья умеет органично вливаться в жизнь общества на новом месте, и соседи ей рады, данный риск снижается.

3. Семейная предрасположенность.
В семьях больных наркоманиями часто встречаются лица, страдающие хроническим алкоголизмом.
Немногочисленные современные исследования также подтверждают высокую частоту алкоголизма и злоупотребления алкоголем в семьях больных наркоманией. Зависимость от каких-либо химически активных веществ в нескольких поколениях является характерной особенностью семей больных наркоманией. То же самое относится и к семьям больных всеми другими видами химической зависимости.
Значение факта наследственной отягощенности по хроническому алкоголизму в развитии различных форм зависимости (алкоголизм, токсико- и наркомании) не вызывает сомнения, однако механизмы реализации этого явления могут быть различными. Описано две формы алкогольной наследственности: гомогенная, когда влечение к алкоголю передается детям от родителей, и гетеротипическая (трансформированная), когда алкоголизм родителей выступает уже не как фактор биологически ослабленной «почвы», а является причиной болезненного развития личности, формирования различных нервно-психических аномалий, низких адаптационных возможностей у детей из семей алкоголиков.

4. Особенности воспитания.
Деформации личности в сторону готовности к различным формам девиантного поведения, в том числе и к злоупотреблению ПАВ, как одному из его вариантов, способствуют определенные социальные условия, из которых наибольшее значение придается особенностям воспитания:

- отсутствие контроля со стороны родителей;

- отрицательный психологический климат в семье;

- неспособность и нежелание родителей привить ребенку нравственно-этические ценности и выработать социально-положительные ориентиры.

Как факторы, неблагоприятные для воспитания, рассматриваются:

- отсутствие одного или обоих родителей;

- ослабление родительского контроля и проживание вне дома;

- отрыв от семьи;

- наличие семейного алкоголизма;

- нарушение взаимоотношений между родителями;

- низкая культурно-нравственная атмосфера в семье;

- воспитание в семье, в которой имеется «много жизненных проблем»;

- неблагоприятные материально-бытовые условия;

- влияние СМИ, проповедующих соответствующий образ жизни.

Нарушение структуры и функции семьи, асоциальное поведение родителей, их конфликтность и жестокость по отношению к детям, неправильное воспитание и связанная с этим педагогическая и социальная запущенность, обстановка безнадзорности способствуют сближению этих детей и подростков с асоциальной компанией, формированию «криминогенных установок», делинквентному стилю жизни и нарушению психосоциальной адаптации. Следовательно, наркологические заболевания являются проявлением болезни семьи в целом.

5. Образование, социально-трудовая адаптация.
Одним из важнейших показателей социально-трудовой адаптации является образовательный и профессиональный уровень, который у больных алкоголизмом и наркоманией часто отличается низкими показателями.
Начиная с четвертого, пятого и шестого классов неудачи в учебе усиливают риск злоупотребления алкоголем и наркотиками, а также вероятность правонарушений. Учащимся младших классов начальной школы более важно адаптироваться в среде своих одноклассников, чем хорошо учиться. Подростки, которым школа ненавистна и которые не стремятся продолжать обучение и затем поступать в колледж, имеют больше шансов пристраститься к алкоголю и наркотикам в подростковом возрасте.
В то же время в последние годы на фоне растущей заболеваемости наркоманиями и алкоголизмом возрастает доля лиц из обеспеченных классов общества и хорошо образованных слоев. По данным многочисленных эпидемиологических исследований, каждый пятый молодой наркоман (20—25 лет) выходит из семьи служащих и две трети имеют как минимум среднее специальное образование.
Как правило, имеется прямая корреляция между невысоким образовательным уровнем в целом и профессиональной занятостью больных с зависимостью от ПАВ. Эти лица не удерживаются длительное время на одном и том же месте работы, часто его меняют, получают административные взыскания, увольняются за грубые и повторные нарушения трудовой дисциплины, уклоняются от общественно-полезного труда.
Особенности взаимоотношений в семье имеют важное значение для трудовой и социальной адаптации индивида. Отсутствие супруги, равнодушное или пассивное отношение родственников к проблемам больного, как правило, коррелируют с его выраженной социально-трудовой дезадаптацией.

6. Приобщение подростков к группе асоциальной направленности.
В период приобщения к злоупотреблению ПАВ, так же как и на всех последующих этапах развития зависимости, огромное значение имеет влияние сверстников, злоупотребляющих наркотиками. За период с первых дней поступления в школу вплоть до ее окончания влияние сверстников на поведение подростков увеличивается в пять раз, но не менее сильным остается и влияние родителей.
Приобщение подростков к группе асоциальной направленности бывает связано не только с ситуационными факторами, но и с особенностями подростковой психики: активная познавательная деятельность, стремление к независимости и «взрослению». В такой компании подростков привлекает проповедующаяся морально-нравственная установка на вседозволенность. Наркотическое средство, попадая в такую микрогруппу, становится предметом повышенного внимания, интереса, а затем — потребности.
Микрогруппа оказывает определенное воздействие на попавшего в нее индивида. При поддержке и с согласия со стороны единомышленников появляются и закрепляются новые формы социальной активности, в том числе и девиантной, заимствуются стереотипы поведения лидеров микрогруппы, которые и становятся образцом для подражания. Наряду с этим и когнитивно-личностные потребности в одобрении, признательности, подтверждении, принятии, социальной защите начинают определяться только внутригрупповыми установками, социально-нравственные позиции формируются либо деформируются в соответствии с нормами данной неформальной группы. Индивид попадает в социально-психологическую зависимость от группы, чаще всего не осознавая и не понимая, насколько она значима для него. Даже при отсутствии явлений истинной зависимости формируется особый стиль жизни, делается предпочтительный выбор препарата, отношение к психоактивному веществу приобретает сверхценный характер с формированием психологической привязанности.
Как известно, не все лица, случайно попробовавшие наркотическое вещество, прибегают к повторному его употреблению. И дело здесь не только в биологических особенностях личности, ее потребностно-мотивационной сфере, но и в значительной степени в особенностях внешнего реагирования на эпизоды первого и, как правило, случайного факта употребления. Уже на начальных этапах наркотизации, сразу же с момента ее легализации эти лица становятся на учет к наркологу либо в инспекцию по делам несовершеннолетних, подвергаются моральной депривации со стороны окружающих и в семье. Такие меры воспитательного воздействия неизбежно вызывают обратную воспитательному воздействию реакцию: они не только не прекращают, но продолжают злоупотреблять наркотическими средствами с еще большей интенсивностью, вызывая тем самым углубление конфликта с социально-ориентированным окружением. Единственной средой, готовой поддержать и понять данного индивида, является среда асоциальных личностей. Именно здесь происходит идентификация лица, еще эпизодически употребляющего наркотические вещества, с ролью девиантного или наркотизирующегося человека, и это уже определяет последующий стиль жизни.

7. Принадлежность к референтной группе
Принадлежность к референтной группе играет существенную роль в формировании психологического комфорта характерологически уязвимой личности, придавая ей чувство уверенности в себе и создавая условия для самоактуализации. Реакция группирования в данном случае является не специфическим свойством данного контингента лиц, а универсальной формой социально-психологической адаптации в подростковом и юношеском возрасте. Большинство отклонений от социальной нормы у таких лиц на этапе приобщения к злоупотреблению психоактивным средством является не столько проявлением индивидуальных девиантных форм поведения, сколько заимствованным стереотипом поведения, приобретенным во взаимодействии с лицами, которые являлись образцами для подражания.

8. Возраст.
По различным эпидемиологическим данным, пик начала злоупотребления веществами психоактивного действия приходится на пубертатный возраст, что связано помимо всего прочего с психологическими особенностями данного возрастного периода (активная познавательная деятельность, выраженная тенденция к «взрослению», недостаточная социально-правовая образованность). В связи с этим именно в этой возрастной группе необходимо применять активные меры воспитательного и образовательного характера.
Общеизвестно, что пубертатный криз является самым значительным и ответственным этапом онтогенеза, когда наблюдается бурное половое и психическое созревание. В результате интенсивного, но неравномерного созревания разных функциональных систем организма возникает повышенная реактивность и хрупкость нервно-психической организации. Этот возрастной период часто связывают с негативным характером развития, со склонностью к девиантному поведению, в частности, к наркотизации. Подростки выходят из-под контроля взрослых, их поведение определяется такими поведенческими реакциями, как реакция эмансипации, группирования, что не может не отразиться при прочих условиях на легком возникновении делинквентных форм поведения и на процессе приобщения к злоупотреблению психоактивными средствами как одно из его проявлений.

9. Девиантное поведение.
В литературе опубликованы данные о частом сочетании различных видов зависимости от психоактивных веществ с девиантными формами поведения в анамнезе.
Понятие девиантного поведения является социально-психологическим и обозначает различные отклонения от поведенческой модели, принятой в конкретном обществе. Выделяются следующие типы девиантного поведения: антидисциплинарный, асоциальный, антисоциальный, аутоагрессивный. К первому типу относятся различные нарушения дисциплины, принятые в различных учебных и воспитательных учреждениях. Под асоциальным понимаются морально осуждаемые, но не противоправные поступки (отказ от учебы, употребление алкоголя, бродяжничество, сексуальная распущенность). К третьему типу относят противоправные деяния, к четвертому - нанесение самоповреждений, суицидальные тенденции и поступки.
Различные формы девиантного поведения оказываются характерными для лиц, у которых в последующем развилась наркомания. Это позволяет предположить, что для возникновения разнообразных форм девиантной активности, в том числе и для злоупотребления наркотическими средствами, необходимы единые условия и биологические предпосылки, поэтому все лица с различными формами нарушенного поведения могут быть отнесены к группе риска по наркомании.

10. Доступность наркотических веществ.
Положение дел с употреблением алкоголя и наркотиков напрямую связано с существующими в данной местности законами и правилами, по употреблению алкоголя и наркотиков, содержащимися в законодательстве, уставах. Доступность алкоголя и наркотиков связана с высокой вероятностью злоупотребления ими, где наркотики более доступны, существует более высокие показатели употребления наркотиков.

4. Психологические основы зависимости от ПАВ.

К злоупотреблению алкоголем предраспо­ложены недостаточно организованные личности, неспособные справ­ляться с тревогой, напряжением социально приемлемыми путями. Высказывалось мнение, что внушаемость, ранимость, тревожность, неприс­пособленность к практической жизни, инфантильность предрасполага­ют к алкоголизму.

Изучение лиц, которые позднее стали «проблемно пьющими», показало, что им свойственны неконтролируемая импульсивность, экстравертирован­ность, подчеркивание своей мужественности, низкая продуктивность.

Юноши характеризовались как неспокойные, повышенно чувствитель­ные и легко подверженные социальным влияниям. Эти данные согласу­ются с неоднократно отмеченным фактом наличия синдрома детской гиперактивности как в анамнезе больных алкоголизмом, так и у детей больных алкоголизмом родителей. Синдром детской гиперактивности с плохой способностью к концентрации внимания, импульсивностью и возбудимостью, отвлекаемостью и низкой толерантностью к фрустра­ции ­ довольно часто отмечаемая рядом авторов особенность «преал­когольной» личности, и поэтому этот синдром вошел в число факторов риска развития зависимости.

Исследования личности больных алкоголизмом, проведенные в рамках психодинамического направления, можно резюмировать следующим образом. Для личности больных алкоголизмом типичны следующие особенности:

­ - слабость Эго с недостаточной идентификацией собственной половой принадлежности, психопатические черты, враждебность, негативная концепция собственного Я, незрелая импульсивность, низкий уровень толерантности к фрустрациям;

­ - усиление возбудимости, повышенная чувствительность, склонность к ипохондрии, страх смерти;

­ - выраженная полезависимость, что увеличивает пассивность, общую эмоциональную зависимость;

­ - невротические признаки с проявлением страха, депрессии, истерии и склонности к ипохондрии.

Неоднократно отмечалось, что больные алкоголизмом по сравнению со здоровыми более склонны к агрессии, обладают меньшим caмокон­тролем. Во время психотерапии больные склонны к развитию «сверх­ Я». Констатировали также склонность больных алкоголизмом ко лжи. При уточнении этой последней особенности оказалось, что больные алко­голизмом по сравнению с другими больными терапевтического профи­ля лгут даже меньше во всем, за исключением области, связанной с их алкоголизмом.

Исследования личностно­-психологических особенностей ­ эмоцио­нальных, когнитивных, поведенческих, которые можно было бы расценить как связующее звено между преморбидной личностью и последу­ющим заболеванием, проводил ось в рамках стратегии высокого риска. Сравнивали характеристики лиц из групп высокого и низкого риска. У лиц высокого риска кто-­либо из родителей болен алкоголизмом, но сами испытуемые в момент обследования были в этом отношении здоровы. Отличительными особенностями лиц из группы высокого риска являются следующие: в личности преобладают черты импульсивности, агрессив­ности, бунтарства, склонность к риску, т.е. черты, ведущие к плохо контролируемому поведению. У детей 7 ­-12 лет преобладает внешний локус кон­троля, но на взрослых это не подтвердилось. Лицам из группы высокого риска свойственна алекситимия, ­ дефицит опыта переживания и выраже­ния аффекта. Причем, если семейная отягощенность алкоголизмом отмечалась в двух поколениях, то алекситимия была больше выражена, чем у лиц с отягощенностью только в одном поколении и чем у лиц без семейной отягощенности. Группа высокого риска имеет отличия в области когнитив­ного стиля, что наиболее отчетливо выступает в вербальной одаренности и абстрактно-концептуальном мышлении.

Несмотря на многочисленные попытки изучить типологию личностей больных алкоголизмом, эти попытки не увенчались успехом. По-­видимо­му, в области наркологической патологии личности столь различны, что речь может идти о континууме, ряде типов личностей, не отграниченных четко один от другого. Указывают лишь на тенденцию различать «невро­тический» и «социопатический» типы «преалкогольных» личностей.

5. Медико-психологические факторы зависимости от ПАВ.

К биологическим факторам риска относятся генетическая предрасположенность, отягощенная наследственность, органические поражения головного мозга и минимальные мозговые дисфункции, степень изначальной толерантности, нейромедиаторный дисбаланс, хронические заболевания». Почвой для возникновения зависимости может служить нарушение функциональной асимметрии головного мозга.

К психологическим факторам риска можно отнести характеристики личности и особенностей, не достигающих уровня патологии, но повышающим риск приобщения к злоупотреблению ПАВ. Такими психологическими особенностями можно назвать нарушения саморегуляции и самоконтроля, проблемы самооценки (неустойчивая), низкое самоуважение, неразвитая способность к рефлексии и заботе о себе, особенности аффективной сферы, проявляющиеся явлениями алекситимии, высокой эмоциональной лабильности, «негативной» аффективности, низком уровне развития способности к сопереживанию.

Подростковый возраст (пубертатный период) с давних пор считается фактором, способствующим развитию химических зависимостей. В подростковом возрасте поведение определяется характерными для этого периода жизни реакциями: группирования, имитации, увлечениями и формирующимся сексуальным влечением. Именно эти реакции могут оказаться как способствующими злоупотреблению психоактивными веществами, так и препятствующими аддиктивному поведению. Эти же факторы могут способствовать вовлечению подростков в группы, где практикуется употребление алкоголем, табаком и наркотиком, при условии, что эти группы позволят удовлетворить какие-либо потребности подростка, которые он не сможет удовлетворить в других группах. Так же факторами риска для возникновения аддиктивного поведения являются следующие, характерные для подросткового возраста, особенности:

1. Повышенный эгоцентризм;

2. Тяга к сопротивлению, упрямству, протесту, борьбе против воспитательных авторитетов;
3. Амбивалентность и парадоксальность характера;
4. Стремление к неизвестному, рискованному;
5. Незрелость нравственных убеждений;
6. Болезненное реагирование на пубертатные изменения и события, неспособность принять свою формирующуюся сексуальность;
7. Склонность преувеличивать степень сложности проблем
8. Низкая переносимость трудностей;

Социальные факторы риска – это условия жизни человека в различных социальных общностях и особенности функционирования социума. Социальные факторы риска можно разделить на две большие группы, а именно: макросоциальные и микросоциальные.

К макросоциальным факторам можно отнести: антинаркотическую и антиалкогольную политику государства (либеральная, рестриктивная, репрессивная), доступность психоактивных веществ, ухудшение социально-экономической ситуации, «мода» на злоупотребление ПАВ, доступность психоактивных веществ, этнокультурные особенности общества связанные с приемом ПАВ и др.

Микросоциальные факторы риска – это условия, характеризующие ближайшее окружение ребенка. Согласно исследованиям, среди учащихся с признаками школьной дезадаптации достоверно больше подростков с аддиктивным поведением. Три микросоциальных составляющих:

а) Неблагополучный опыт, приобретенный в семье (злоупотребление членами семьи легальными и нелегальными ПАВ);
б) Неблагополучный опыт, приобретенный в школе (школьная неуспеваемость, нарушение дисциплины, плохие отношения с преподавателями или одноклассниками, недостаточность опыта автономной ответственности, депривация учителями одноклассниками, общение с учениками школы употребляющими наркотики);
в) Неблагополучный приобретенный в среде сверстников вне школы (совместные нарушения норм и правил; наблюдения за сверстниками употребляющими наркотики, наблюдения за проявлениями одобрения наркотизации, неэффективное разрешение межличностных конфликтов, управление асоциальных сверстников).

6. Психопатологические факторы зависимости от ПАВ.

К психопатологическим факторам риска относятся психиатрические расстройства, инициирующие прием психоактивных веществ. Основными психическими расстройствами, связанными со злоупотреблением ПАВ, являются аффективные нарушения. Аффективные расстройства имманентно присущи всем этапам формирования и течения зависимости от ПАВ: в период предболезни, в структуре патологического развития личности, в структуре патологического влечения к ПАВ, в период, предшествующий приёму ПАВ, во время приёма ПАВ, в состоянии отмены, в структуре «протрагированного астенического синдрома отмены», на стадии токсической энцефалопатии и в период ремиссии. Большую роль в возникновении химической зависимости играет шизофрения. По литературным данным ее распространенность среди больных алкоголизмом составляет 10-14%, причем в 60% она формируется до начала алкоголизма.

7. Патопсихологические факторы зависимости от ПАВ.

К патопсихологическим факторам риска относятся особенности личностной патологии и личного опыта, которые могут провоцировать прием психоактивных веществ. Исследователи отмечают взаимосвязь психопатий и акцентуаций характера со склонностью к употреблению ПАВ. Более того А.Е. Личко и В.С. Битенский указывали на то, что для каждого типа акцентуаций характерны свои особенности зависимого поведения. Исключения составляют сенсетивный и психастенический тип акцентуаций и психопатий. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью, характеризующийся импульсивностью и возбудимостью, отвлекаемостью и низкой фрустрационной толерантностью – также довольно часто отмечаемая особенность, предрасполагающая к злоупотреблению ПАВ.

8. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя.

В МКБ-10 выделены нижеследующие критерии отдельных состояний, общие для всей группы F1.

F1x.0 Острая интоксикация

1) Отчетливые данные о приеме одного или нескольких психоактивных веществ в дозе, достаточной, чтобы вызвать состояние интоксикации; 2) наличие характерных для данного вещества симптомов, сопровождающихся выраженными нарушениями сознания, когнитивных функций, восприятия, аффекта или поведения; 3) имеющиеся симптомы невозможно объяснить независимой от употребляемого психоактивного вещества соматической патологией или иным психическим расстройством.

F1x.1 Употребление с вредными последствиями

1) отчетливое подтверждение того, что прием вещества вызывает непосредственно соматические или психические проблемы, включая ограничение мыслительных функций, поведенческие отклонения, которые могут привести к инвалидизации или снижению социального приспособления; 2) вредное последствие должно быть четко определено; 3) стереотип приема вещества сохраняется по меньшей мере в течение месяца или повторяется в течение последнего года; 4) состояние на данный момент не соответствует критериям другого психического расстройства, вызываемого этим веществом, за исключением острой интоксикации (F1x.0).

F1x.2 Синдром зависимости

В течение по меньшей мере одного месяца (или, если менее месяца, то повторно в течение последнего года) в клинической картине должны быть совместно представлены три или более из приведенных ниже критериев: 1) компульсивная потребность приема вещества; 2) снижение контроля за приемом вещества (начала, окончания, дозы), характеризующееся увеличением общей дозы и/или длительности приема и безуспешными попытками или сохраняющимся желанием уменьшить потребление; 3) соматический синдром отмены (Flx.3, F1x. 4) при снижении дозы или прекращении приема, смягчающийся при возобновлении приема; 4) повышение толерантности, снижение эффекта при приеме прежних доз, вызывающее необходимость повышения дозы для достижения прежнего эффекта; 5) расширение времени, затрачиваемого на добывание психоактивного вещества, прием и перенесение последствий, сопровождаемое сужением здоровой социальной активности и интересов личности; 6) продолжение приема, несмотря на наличие вредных последствий (F1x.1) и знание пациента об этом вреде.

Классификация DSM-IV вводит отсутствующее в МКБ-10 разграничение между зависимостью от психоактивных веществ и злоупотребления ими, которое в свою очередь следует отличать от “употребления с вредными последствиями” (F1x.1). К злоупотреблению относят начальные случаи патологического использования психоактивных веществ, в которых еще не представлены в развернутой форме все признаки зависимости. Мы считаем целесообразным привести критерии злоупотребления психоактивными веществами, знание которых может быть полезным для клинической оценки ранних форм описываемых расстройств:

1) дезадаптивный стереотип употребления вещества, ведущий к одному и более варианту нарушений поведения, отмечаемых в последние 12 месяцев: а) повторный прием вещества вызывает очевидное снижение адаптации в важных сферах социальной активности (прогулы и снижение производительности труда/ успеваемости в учебе, пренебрежение воспитанием детей и домашним хозяйством), б) повторный прием в ситуациях физической опасности для жизни (управление транспортом, станком в состоянии интоксикации), в) повторные конфликты с законом в связи с обусловленными приемом веществ отклонениями поведения и противоправными актами, продолжающийся прием, несмотря на вызываемые или усиливаемые им постоянные межличностные проблемы (конфликты с супругом относительно последствий интоксикации и т. д.); 2) состояние никогда не соответствовало критериям зависимости по данному классу вещества.

F1x.3 Синдром отмены

1) Доказательство отмены или снижения дозы вещества после повторного и, как правило, длительного потребления в высокой дозе; 2) наличие специфических признаков синдрома отмены, описанных отдельно для каждого вещества; 3) состояние невозможно объяснить независимой от употребления вещества соматической патологией или иным психическим заболеванием.

F1x.4 Синдром отмены с делирием

1) Состояние соответствует общим критериям синдрома отмены F1x.3; 2) имеются общие признаки для делирия F05.

F1x.5 Психотическое расстройство

1) Появление психотических симптомов во время приема вещества или в пределах двух недель после употребления; 2) длительность психотических симптомов превышает 48 часов; 3) общая длительность расстройства не превышает 6 месяцев.

F1x.6 Амнестический синдром

1) Нарушения как кратковременной, так и долговременной памяти; 2) отсутствие: а) нарушения непосредственного запоминания, б) помрачения сознания, нарушения сосредоточения, в) общего интеллектуального снижения (деменции); 3) отсутствие данных о мозговой патологии, которая независимо от приема вещества могла бы вызвать нарушения памяти.

F1x.7 Резидуальное состояние и психотическое расстройство с отставленным дебютом

Нарушения, соответствующие критериям отдельных синдромов, должны быть отчетливо связаны с приемом психоактивного вещества.

Алкогольная зависимость характеризуется постоянным или периодическим нарушением контроля над употреблением алкоголя, неспособностью последовательно ограничивать себя в поводах для выпивки, в попадании в ситуации, где выпивка возможна, в длительности пребывания в таких ситуациях, в количестве выпитого и в поведенческих последствиях интоксикации. Внимание больного постоянно сфокусировано на теме алкоголя, его эффектах и модусах употребления до степени, заслоняющей собой более жизненно важные для него вопросы. Алкоголь продолжает употребляться вопреки возникающим проблемам в социальной жизни и здоровье больного. Этому способствует характерное изменение мышления больного, в котором доминирующую роль начинает играть механизм психологической защиты — отрицание, дезавуирующее значимость употребления алкоголя, наряду с широким спектром приемов, направленных на предотвращение осознания того, что алкоголь является причиной возникающих проблем, а не решением их.

Классификация проявлений алкоголизма затруднена широкими различиями в культуральных стилях алкогольного поведения, а также тем обстоятельством, что само по себе потребление алкоголя в большинстве культур не рассматривается как девиантное или анормальное. Наиболее общепринятой является классификация Еллинека, который выделяет следующие формы алкоголизма:

Альфа — психологическая зависимость, при которой алкоголь используется как средство снятия физической или душевной боли. Здесь нет потери контроля и физиологических признаков зависимости. Этот тип иногда обозначается как “проблемное пьянство”, “пьянство ухода, бегства”.

Бета — при отсутствии физической и психологической зависимости появляются соматические осложнения в области внутренних органов, сердечно-сосудистой системы, снижается сопротивляемость инфекциям и онкологическим заболеваниям. Этот тип иногда называют “соматопатическим пьянством”.

Гамма — повышение толерантности в результате клеточной адаптации к повторным приемам алкоголя, появление синдрома отмены или абстинентного синдрома, утрата контроля алкогольного поведения. Синонимы этого типа алкоголизма: “эссенциальный, идиопатический, аддиктивный, злокачественный”.

Дельта — форма, распространенная во Франции и других винодельческих странах. При ней также наблюдается повышенная толерантность и симптом отмены и отличительной особенностью является постоянство употребления алкоголя с невозможностью прекратить его даже на короткое время без развития в этом случае синдрома отмены.

Эпсилон — дипсомания, периодическое или запойное пьянство. В промежутках между запоями алкоголь может не употребляться в течение нескольких недель или месяцев.

F10.0 Острая алкогольная интоксикация

Клиника, Состояние развивается вскоре после приема чрезмерного (разного в зависимости от индивидуальной толерантности, темпа абсорбции и метаболизма) количества алкоголя. Разнообразные клинические проявления включают нарушения социального поведения, интеллектуальных функций, моторики, аффекта, вегетатики. В ряде случаев наблюдается повышенная разговорчивость и общительность, в иных — стремление к уединению и дисфорически-подавленный фон настроения. Аффективная лабильность может достигать уровня перемежающихся эпизодов смеха и плача.

Симптомы нарастают по мере повышения уровня алкоголя в крови, но могут и снижаться при достаточно высокой толерантности, несмотря на продолжение приема. В зависимости от дозировки, клиническая картина меняется, начиная от состояния легкой эйфории (0,3 мг% в крови при нормальной толерантности) до нарушений координации, атаксии (1 мг%), спутанности, сужения сознания (2 мг%), комы, подавления дыхания и, изредка, летального исхода (при уровне свыше 4 мг%).

Диагноз. Помимо общих для острой интоксикации признаков (F1x.0), состояние должно соответствовать нижеследующим критериям: 1) наличие не менее одного из следующих поведенческих и когнитивных нарушений: а) расторможенность, б) конфликтность, в) агрессивность, г) аффективная лабильность, д) нарушения концентрации внимания, е) сужение мыслительных возможностей, ж) снижение умственной и производственной продуктивности; 2) наличие не менее одного из следующих неврологических нарушений: а) шаткость походки, б) отрицательная проба Ромберга, в) признаки дизартрии, г) нистагм, д) нарушения сознания (например, сомнолентность, кома).

F10.07 Патологическое опьянение

Клиника. Состояние характеризуется поведенческими нарушениями, внезапно появляющимися вскоре после употребления небольших количеств алкоголя (уровень в крови обычно ниже 1,5 мг%). Поведение характеризуется импульсивной агрессивностью с опасными для других или, реже, для себя тенденциями на фоне спутанности, нарушений ориентировки и восприятия (иллюзии, транзиторные зрительные галлюцинации и бредовые идеи). Состояние длится до нескольких часов, завершаясь длительным сном с последующей амнезией эпизода.

Диагноз. Помимо того, что патологическое опьянение наступает после приема дозы, не вызывающей состояния интоксикации у большинства людей и наблюдаются общие для Flx.0 признаки, должны соблюдаться следующие критерии: 1) наличие вербальной и/или невербальной агрессии к окружающим, нетипичной для данного лица в трезвом состоянии, 2) состояние развивается очень быстро, как правило, в течение нескольких минут после приема алкоголя, 3) отсутствуют данные о наличии какого-либо иного церебрального или психического нарушения.

F10.1 Употребление алкоголя с вредными последствиями

Клиника. Массивное употребление алкоголя вызывает обратимую жировую инфильтрацию печени — центра катаболизма алкоголя. Пока недостаточно известно, как именно эта инфильтрация способствует возникновении цирроза печени. Воспаление и, затем, разрушение печеночных клеток при циррозе завершается летальным исходом у 10—30% носителей этой болезни.

Алкоголь растворяет слизистую желудочно-кишечного тракта, вызывая ее раздражение и кровотечение и способствуя возникновению ахлоргидрии, гастрита и язвы желудка. С алкоголизмом связаны также болезни тонкого кишечника, недостаточность функции поджелудочной железы и панкреатит (75% больных панкреатитом являются алкоголиками). Алкоголь вмешивается в нормальные процессы переваривания и абсорбции пищи, снижая способность кишечника к всасыванию ряда важных питательных веществ, включая витамины и аминокислоты.

Хроническое употребление алкоголя нарушает производительность и ритм работы сердца, оксигенацию миокарда, вызывая кардиомиопатию после 10 и более лет алкоголизации. Хроническая алкоголизация вследствие снижения числа лейкоцитов снижает сопротивляемость организма инфекционным и онкологическим заболеваниям, отрицательно влияя на иммунитет организма.

В результате прямого воздействия на уровень тестостерона и тестикулярной атрофии, алкоголь снижает сексуальную и воспроизводительную функции у мужчин. Повышение уровня женских гормонов ведет к женскому типу оволосения и увеличению грудных желез у 50% алкоголиков. В нарушении сексуальной функции играет роль и непрямой токсический эффект алкоголя в зоне лимбических структур и гипоталамуса, а также невропатия периферических парасимпатических нервов, участвующих в эрекции. У женщин-алкоголичек наблюдаются нарушения функций половых желез, сопровождающиеся недостаточной продукцией женских гормонов, изменениями вторичных половых признаков, угасанием менструального цикла, бесплодием.

F10.2 Синдром зависимости от алкоголя

Клиника. В дополнение к общим для F1x. 2 проявлениям синдрома зависимости следует упомянуть, что специфика хронического алкоголизма включает разнообразные стереотипы алкоголизации. Употребление значительных количеств алкоголя может быть ежедневным или ограничиваться выходными днями. Злоупотребление алкоголем в течение нескольких дней/недель/месяцев (запои) может прерываться длительными периодами абстиненции (дипсоманический стереотип). Ежедневная алкоголизация в нерабочее время может длительное время сопровождаться относительно сохранным профессиональным статусом и отсутствием сознания неконтролируемости злоупотребления.

Диагноз. Диагностику синдрома зависимости, в особенности на начальных его стадиях, как правило, осложняет тенденция больных к отрицанию злоупотребления алкоголем. Иногда эту же позицию занимает и семья больного. Клиницисту следует обращать внимание на такие признаки ранних проблем, связанных с алкоголизацией, как трудности в общении с супружеским партнером, потеря контакта с детьми, утрата интереса к семейным проблемам, частые вспышки раздражительности. Алкоголь может использоваться как для снятия сексуальной заторможенности, так и для избежания сексуальных контактов. Для профессиональной деятельности становятся типичными опоздания, невозможность правильно организовать работу, уложиться вовремя. Ранними соматическими стигмами могут быть утренние рвоты, поносы, гастрит, увеличение печени, ожоги от сигарет на пальцах.

F10.3 Состояние отмены в результате употребления алкоголя

Клиника. Состояние характеризуется прежде всего разнообразными вегетативными симптомами, грубым быстрочастотным генерализованным тремором, усиливающимся при движении или волнении. В силу снижения алкоголем судорожного порога, чаще в пределах первых суток, могут развиваться большие судорожные припадки, в особенности при наличии их в анамнезе. Обычно нарушен сон, сопровождающийся яркими кошмарными сновидениями. Усилению симптоматики способствуют: продолжительное употребление значительных доз, дипсоманический стереотип алкоголизации, общее ослабление организма в результате переутомления, недостаточного питания, сопутствующего соматического заболевания или депрессивного состояния. Синдром развивается через 24—48 часов после прекращения приема и проделывает обратное развитие в течение 5—7 дней (в т. ч. и без лечения), хотя раздражительность и нарушения сна могут длиться и дольше. В ряде случаев развитие симптоматики вынуждает к возобновлению приема алкоголя для ее снятия.

Диагноз, Для постановки диагноза, помимо соответствия общим для синдрома отмены (Flx.3) критериям, в состоянии должно наблюдаться не менее 3 из следующих признаков: а) тремор пальцев вытянутых вперед рук, кончика языка или век, б) потливость, в) дурнотное состояние, тошнота, рвота, г) тахикардия или гипертония, д) психомоторное возбуждение, е) головные боли, ж) бессонница, з) недомогание, слабость, и) транзитор-ные зрительные, осязательные или слуховые галлюцинации или иллюзии, к) большие судорожные припадки.

F10.4 Состояние отмены с делирием в результате употребления алкоголя

Клиника. Состояние известно также как белая горячка. Это — наиболее тяжелое проявление синдрома отмены, развивается в пределах недели после прекращения приема или снижения доз, чаще в возрасте 30—40 лет после 5—15 лет употребления значительных доз. Развивается примерно у 5% стационированных алкоголиков, нередко являясь первым признаком не диагностированного ранее алкоголизма. Возникновению способствует дипсоманический стереотип алкоголизации и сопутствующая соматическая патология.

К общим для делирия (F05) признакам присоединяются вегетативные нарушения (тахикардия, потливость, гипертензия), субфебрилитет, нарушения восприятия в бодрствующем состоянии (чаще зрительные и осязательные, в форме насекомых, мелких животных) и рудиментарные бредовые идеи, определяющие поведение больного, часто опасное для себя и других. Нередки большие судорожные припадки, обычно предваряющие начало делирия у трети больных с судорожным синдромом, по всей вероятности, вследствие недостаточности пири-доксина (витамина В6). Повышается давление ликвора и уровень глобулина в нем. В половине случаев отмечается транзиторная альбуминурия.

От делириев неалкогольного генеза синдром отличается более грубыми нарушениями сознания и поведения, более глубокой амнезией эпизода на выходе из него и большей рудиментарно-стью сопутствующего бредообразования.

При отсутствии осложнений, летальный исход относительно редок (3— 4%). Наличие слуховых галлюцинаций — прогностический признак более затяжного течения. При отсутствии выздоровления состояние в 15% случаев прогрессирует в формирование синдрома Корсакова. При отсутствии лечения, в результате сопутствующей соматической патологии (пневмония, жировая эмболия, почечная, печеночная или сердечная недостаточность в результате гипогидратации и гиперкалиемии) делирий может завершиться летальным исходом в 20% случаев.

F10.5 Психотические расстройства в результате употребления алкоголя

Проявления алкогольного галлюциноза (чаще слухового) обычно начинаются в пределах 48 часов после прекращения алкоголизации и сохраняются после отзвучания синдрома отмены не будучи компонентом возможно сопутствующей делириозной симптоматики. Содержание голосов, как правило, неприятно для больного, вызывая реакции страха, тревоги, иногда определяя собой поведение и делая его опасным. Обычно это критический, угрожающий или оскорбительный комментарий, где больной упоминается в третьем лице. Слуховые обманы могут принимать характер элементарных звуков (например, звонки). Расстройство возникает относительно редко, чаще встречается у мужчин; синдром появляется в любом возрасте, но на фоне уже сформированной зависимости от алкоголя. Длительность его разнообразна — от нескольких недель до нескольких месяцев.

Психотические расстройства могут принимать характер паранойяльных симптомов или систематизированных бредовых, наиболее известным из которых является алкогольный бред ревности. Диагностику последнего может осложнять наличие реальных обоснований ревности вследствие имеющегося иногда снижения сексуальной функции и утраты интереса больного к делам семьи.

От шизофрении и аффективных расстройств эти состояния отличают отсутствие соответствующих данных в анамнезе, временная связь с отменой алкоголя, относительная кратковременность течения, характерное содержание голосов. От алкогольного делирия синдром отличается сохранностью сознания, предпочтительным появлением галлюцинаций не в ночное время.

F10.6 Алкогольный амнестический синдром

Энцефалопатия Вернике (делирий, атаксия, нистагм, офтальмоплегия), остро развивающаяся на фоне многолетнего злоупотребления алкоголем с сопутствующим дефицитом тиа-мина вследствие недостаточности питания и нарушению всасывания витамина В₁, в 85% случаев при отсутствии лечения завершается амнестическим синдромом (психозом) Корсакова, характерной чертой которого является нарушение кратковременной памяти (но не непосредственного запоминания) на фоне ненарушенного сознания с невозможностью перехода кратковременной памяти в долговременную. Оба расстройства обозначают иногда синдромом Вернике-Корсакова.

Синдром в последние годы становится все более редким вследствие рутинного назначения тиамина при дезинтоксикации. Стержневому амнестическому расстройству могут сопутствовать обычные соматические и неврологические последствия злоупотребления алкоголем. При ежедневном использовании 50—100 мг хлористого тиамина возможно достижение разных степеней выздоровления, однако в большинстве.случаев синдром Корсакова остается необратимым, несмотря на абстиненцию и продолжающееся введение тиамина. Патоморфологически определяется структурный дефицит ствола и диэнцефальных отделов мозга.

9. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов.

Эпидемиология, этиология. Опиум — базисное вещество, содержащееся в соке опиумного мака. Из опиума получают около 20 алкалоидов, наиболее известным из которых является морфин. Возможно получение т,н. полусинтетических алкалоидов на основе естественно содержащихся в опиуме (героин, кодеин, гидроморфин), а также полностью синтетических (меперидин, метадон, пропоксифен). Наиболее широко используемым опиатом является героин, основным поставщиком которого на мировой рынок являются регионы Среднего и Дальнего Востока. Он преимущественно используется среди городского населения, чаще мужчинами, чем женщинами (3:1), в возрасте 18—25 лет. Более 50% из них происходят из неполных или разведенных семей, в которых родители нередко злоупотребляли психоактивными средствами. Около 90% из них имеют какое-либо психическое расстройство, наиболее часто — депрессию, далее — алкоголизм, различные формы психопатий.

В подавляющем числе случаев личность больных характеризуется неуверенностью в себе, низкой самооценкой, асоциальными наклонностями, доминирующим дисфорическим аффектом, низкой фрустрационной толерантностью. Морбидность определяется также субкультуральным влиянием отдельных групп населения и облегченным доступом к препаратам, в силу чего в среде врачей заболеваемость выше, чем в населении.

Клиника. Парентеральное введение препарата вызывает анальгезию, безразличие к боли, сонливость, затуманивание сознания, чувство теплоты, тяжести в конечностях и сухости во рту. Как правило ощущается эйфория (“приход”), возникающая через короткое время после внутривенного введения и длящаяся 10— 30 минут", затем доминирует седативный эффект (“волокуша”). Первый прием может сопровождаться скорее дисфорическим оттенком аффекта, тошнотой и рвотой.

Анальгетический эффект достигает максимума через 20 минут после внутривенного введения, примерно через час после подкожного и длится 4—6 часов в зависимости от типа препарата, дозы и стажа наркотизации. Может отмечаться гиперемия и зуд кожных покровов лица, в особенности носа. Отмечается сужение зрачка, спазм гладкой мускулатуры (включая мочеточник и желчные пути), запоры. Идиосинкразия к препарату наблюдается в виде аллергических реакций, анафилактического шока, отека легких.

Передозировка сопровождается замедлением дыхания, брадикардией, снижением реакции на внешние раздражители, понижением температуры и давления крови. Опиоиды подавляют функцию дыхательного центра в стволе мозга. Смерть при передозировке, как правило, связана с остановкой дыхания. Классическая триада передозировки опиатов: кома, зрачки типа “булавочной головки” и подавление дыхания.

Синдром отмены (“ломка”) морфина и героина начинается через 6—8 часов после приема последней дозы на фоне не менее 1—2 недель постоянной интоксикации. Наивысшая интенсивность синдрома отмены наблюдается на 2—3 день, снижаясь в последующие 7—10 дней, хотя отдельные проявления (бессонница, брадикардия) могут сохраняться до нескольких месяцев. Чем более активен опиат, тем быстрее, короче и интенсивнее синдром отмены. Клиническая картина в мягких случаях во многом напоминает состояние при гриппе. Помимо основных симптомов, могут отмечаться дисфория, приливы, потеря веса, дисрегуляция температуры. Смерть на фоне отмены редка, главным образом вследствие сопутствующей патологии сердечной деятельности.

Стремление к возобновлению приема опиатов редко сопровождает синдром отмены при назначении их как анальгетиков, напр., при хирургическом вмешательстве. Побочные эффекты злоупотребления опиатами: эндокардит, септицемия, легочная эмболия, заражение вирусами гепатита и ВИЧ.

Диагноз. Для постановки диагноза острой интоксикации, помимо общих для F1x.0 проявлений, состояние должно соответствовать следующим критериям: 1) наличие не менее одного из следующих признаков: а) апатия, седативный эффект, б) психомоторная заторможенность или расторможенность, в) снижение сосредоточения и памяти, ограничение высших мыслительных функций, снижение умственной продуктивности; 2) наличие не менее одного из следующих признаков: а) сонливость, б) смазанная речь, в) сужение зрачка (или расширение за счет аноксии при тяжелой передозировке), г) нарушение сознания (ступор, кома).

Для постановки диагноза синдрома отмены состояние должно характеризоваться не менее чем тремя из следующих признаков: а) стремление к возобновлению приема наркотика, б) насморк или чихание, в) потливость, г) тошнота, рвота, д) тахикардия или гипертензия, е) психомоторное беспокойство, ж) головные боли, з) бессонница, и) общее недомогание, слабость, к) транзиторные зрительные, тактильные или слуховые галлюцинации или иллюзии, л) большой судорожный припадок.

10. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов.

Препараты на основе растения индийская конопля имеют различную наркотическую активность в зависимости от содержания в нем наиболее психоактивного из 60 каннабиоидов дельта-9-тетрагидроканнабиола (ТНС), процентное содержание которого определяет качество циркулирующих на рынке наркотических продуктов.

Марихуана (“план”, “травка”) представляет собой разнообразную смесь листьев, семян, стеблей и цветочных головок конопли. Изготавливаемые из нее наркотические продукты по степени активности разделяют на 3 категории, обозначаемые индийскими именами. Наименее активный продукт bhang изготавливается из головок некультивированных растений. Большее количество конопляной смолы содержится в ganja, получаемого из цветущих головок и листьев тщательно отбираемых культивированных растений. Наиболее активным является charas, представляющий собой собственно смолу, получаемую из верхушек зрелой конопли; именно он обозначается как гашиш.

Каннабиоиды могут употребляться с пищей и питьем, но как правило вдыхаются в процессе курения. Марихуану называют воротами в мир наркотиков. Первые эксперименты с ней у подростков чаще не сопровождаются опасными последствиями, характерными для других психоактивных веществ, что снижает страх перехода к ним. При наличии соответствующего опыта, комбинированное употребление алкоголя дает здесь значительный аддитивный наркотический эффект. Употребление обычно начинается в старших классах школы. Факторами риска являются педагогическая запущенность, контакты с асоциальными субкультурами, депрессивная симптоматика, низкие навыки проблемно-решающего поведения.

Клиника. Интоксикация развивается сразу после курения, достигает максимума через 10—30 мин. и длится 2—4 часа, хотя психомоторные нарушения могут сохраняться еще несколько часов. Эффект от перорального приема длится от 5 до 12 часов. Повышается интроспекция, внушаемость, чувствительность к внешним раздражителям, острота апперцепции, интенсивность восприятия цвета, вкуса и музыки. Возникает ощущение большей насыщенности времени событиями, уверенности в себе, в то же время чувство релаксации и парения, усиление сексуальных побуждений. Курильщик часто может воспринимать себя как бы со стороны, смеясь над возникающими у него симптомами. Возможно появление тревожных состояний, агрессивные импульсы возникают редко. Способность сохранять контакт с действительностью может позволить опытному курильщику скрывать состояние интоксикации от окружающих.

В высоких дозах марихуана, подобно галлюциногенам, может вызывать расстройства схемы тела, восприятия пространства и времени. Помимо основных соматических признаков (см. ниже), могут отмечаться расширенные зрачки, кашель. При длительном приеме высоких доз обнаруживаются некоторые признаки повышения толерантности и мягких реакций отмены (нарушения сна, тревога, раздражительность, рвота, тремор, потливость, мышечные боли), которые, однако, не представляют больших проблем для опытных курильщиков.

Наблюдения над хроническими курильщиками карибских островов и восточных культур (Ямайка, Египет, Индия, Ямайка) позволяют выделить в качестве основного т.н. амотиваци-онный синдром (пассивность, снижение побуждений, целенаправленной активности и высших мыслительных функций, апатия, увеличение веса, неряшливость). Значительно меньшая выраженность синдрома у североамериканских курильщиков позволяет предположить его полиэтиологичность, участие социокультуральных и личностных факторов.

Пероральный прием может быть пусковым фактором для появления делирия, транзиторных бредовых синдромов. Отставленные эпизоды интоксикации, возникающие вне курения, обычно следуют за предшествовавшим употреблением галлюциногенов. Длительный прием может сопровождаться обтурацией легочных путей, эмфиземой, повышенным риском рака легких. Здесь также отмечается т.н. амотивационный синдром, характеризующийся пассивностью, отсутствием интересов и побуждений, “выпадениями” в процессе беседы и трудностями сосредоточения. Иногда этот термин используют также для обозначения дефицитарных проявлений при шизофрении.

Диагноз острой интоксикации ставится на основании соответствия состояния, помимо общим для Flx.0, следующим критериям: 1) наличие не менее одного из нижеперечисленных признаков: а) эйфория и расторможенность, б) тревога, беспокойство, в) подозрительность или параноидные представления, г) ощущение замедления течения времени, д) снижение целенаправленности мышления, е) снижение сосредоточения, ж) снижение быстроты реакций, з) слуховые, зрительные или осязательные иллюзии, и) галлюцинации при сохранной ориентировке, к) деперсонализация или дереализация, л) снижение умственной продуктивности; 2) также наличие не менее одного из следующих признаков: а) повышение аппетита, жажда, б) сухость во рту, в) симптомы конъюнктивита, г) тахикардия.

11. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных и снотворных веществ.

Эпидемиология. Все снотворные и седативные средства потенцируют действие друг друга и алкоголя. Злоупотребление имеет разные стереотипы. Один из них — получение лицами преимущественно среднего возраста постоянного доступа к препаратам через врачей в рамках терапии тревоги, бессонницы. Они могут выписывать лекарства у нескольких врачей одновременно, лекарственная зависимость часто подолгу остается незамеченной окружающими вплоть до появления физических признаков злоупотребления. Препараты могут эпизодически использоваться подростками для получения седативного или эйфорического эффекта. Их используют опытные наркоманы для внутривенного введения в силу большей их дешевизны по сравнению с героином или для потенцирования эффекта слабых опиатов. Алкоголики употребляют их для усиления интоксикации или смягчения синдрома отмены Злоупотребляющие стимуляторами используют их для снятия излишнего возбуждения. Диазепам используется кокаинистами для смягчения синдрома отмены.

Клиника. Интоксикация субъективно воспринимается как чувство приятной, теплой сонливости, малые ее степени напоминают алкогольную интоксикацию. Помимо основных (см. ниже), симптомы включают снижение целенаправленности мышления и памяти, замедление речи и понимания, эпизоды сексуальной расторможенности, акцентуацию основных черт личности. Общая заторможенность исчезает через несколько часов, но нарушения тонкой моторики, мышления и аффекта могут сохраняться 10—20 часов. На фоне дисфории могут отмечаться транзиторные параноидные представления и суицидные тенденции.

Физические признаки, кроме основных (см. ниже), могут включать диплопию, страбизм, снижение кровяного давления и высоты сухожильных рефлексов. Смерть может наступить в результате самоубийства, несчастного случая или ненамеренной передозировки (летальная доза для опытного наркомана может быть при определенных условиях не выше, чем для новичка). Эти препараты чаще других используют при реализации суицидных тенденций. Смерть наступает на фоне глубокой комы, остановки дыхания и сердечной деятельности.

При регулярном приеме вырабатывается повышенная толерантность. Доза опытного наркомана составляет 1,5—2 г в день. Физическая зависимость развивается в результате приема низких доз (10—40 мг в сутки) в течение нескольких лет или высоких доз всего за несколько недель или месяцев. Прием доз выше терапевтических в течение нескольких недель и более становится предпосылкой для возникновения синдрома отмены, характеризующегося, кроме основных признаков (см. ниже), тревогой, потливостью, снижением аппетита, повышением температуры, вплоть до делирия (клинически неотличимого от алкогольного), амнестического синдрома и комы. Наибольшей интенсивности синдром достигает на 2—3 день абстиненции. Судорожные проявления всегда предшествуют делириозным. Симптомы держатся 2—3 дня, реже до 2 недель.

В отличие от барбитуратов, бензодиазепины имеют более высокий порог безопасности. Они в меньшей степени угнетают дыхательный центр, смертельная доза соотносится с наркотически эффективной как 200:1. Принимаемые с суицидной целью высокие дозы (более 2 г) вызывают сонливость, атаксию, иногда спутанность, не оставляя резидуальных следов. У лиц с низкой фрустрационной толерантностью бензодиазепины могут давать растормаживающий эффект с агрессивным поведением. В силу меньшего уровня достигаемой эйфории, риск возникновения пристрастия относительно более низок, что не исключает возможности повышения толерантности и возникновения синдрома отмены.

Суточная доза опытного наркомана может составлять 1— 1,5 г диазепама. Синдром отмены развивается на фоне суточной дозы порядка 40 мг, но может наблюдаться и на терапевтических дозах (10—20 мг), если препарат принимался свыше месяца. Препараты более длительного действия (диазепам) дают более отставленный синдром отмены (на 5—7 день). Судорожные проявления могут быть первым признаком не ожидавшегося синдрома отмены бензодиазепинов. Симптомы отмены включают тревогу, онемение конечностей, дисфорию, повышенную чувствительность к свету и звуку, тошноту, потливость, подергивания мышц. Синдром отмены не обязательно сопровождается стремлением к возобновлению приема препарата. В связи с медленным выделением бензодиазепинов из организма, признаки отмены могут сохраняться до нескольких недель.

Диагноз острой интоксикации ставится на основании общих для F1x.0 критериев и 1) наличия не менее одного из следующих психических признаков: а) эйфория и расторможенность, б) апатия, седативный эффект, в) конфликтность, агрессивное поведение, г) аффективная неустойчивость, д) снижение сосредоточения, е) антероградная амнезия, ж) нарушения психомоторики, и) снижение умственной продуктивности;

2) не менее одного из следующих соматоневрологических признаков: а) неуверенность походки, б) отрицательная проба Ромберга, в) смазанная речь, г) нистагм, д) нарушения сознания (ступор, кома), е) кожные эритемы, пустулы.

Диагноз синдрома отмены ставится на основании общих для F1x.3 критериев, а также наличия не менее трех из следующих признаков: 1) тремор пальцев вытянутых рук, кончика языка или век, 2) тошнота, рвота, 3) тахикардия, 4) ортостати-ческая гипотония, 5) психомоторное беспокойство, 6) головные боли, 7) бессонница, 8) слабость, недомогание, 9) транзи-торные зрительные, осязательные или слуховые галлюцинации или иллюзии, 10) параноидные представления, 11) большой судорожный припадок. Диагноз дополнительно подтверждается специфическими лабораторными методами.

12. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина.

Эпидемиология. Кокаин — производное растения кока (Егуthroxylon coca, родина — Центральная Америка), листья которого индейцы издавна использовали для жевания с целью получения стимулирующего эффекта и снижения чувства голода. Кокаин входил в первоначальную формулу напитка кока-кола и до настоящего времени имеет медицинское применение как местный анестетик. В связи с удешевлением процесса изготовления, употребление кокаина неуклонно растет с конца 70-х гг. Психологическими механизмами, предрасполагающими к употреблению кокаина, являются стремление к повышению своего самоутверждения, социального статуса и к бегству от депрессии.

Клиника. Главным фармакодинамическим эффектом кокаина является блокада рецепторов допамина, серотонина и эпинефрина. Неясна природа его специфической активации мезокортикальных допаминэргических структур. Порошок кокаина чаще вдыхается через нос, или при курении (“крэк”) ингалируется его алкалоидная форма. Используется также подкожное и внутривенное введение. Препарат дает интенсивное чувство эйфории, длящееся 15—30 мин. после внутривенного или интраназального введения.

Помимо основных (см. ниже), признаками острой интоксикации могут быть импульсивное сексуальное и психомоторное возбуждение, часто напоминающее гипоманиакальное состояние, снижение сосредоточения, бессонница. Признаки интоксикации спонтанно купируются в течение 48 часов, однако сопровождающее отмену состояние дисфории и повышенной усталости легко снимается кокаином, алкоголем или седативными средствами, что стимулирует к повторным злоупотреблениям. Характерным поведенческим признаком является стремление, будучи в социальном окружении, часто уединяться для приема наркотика.

Многие из пользователей кокаина, контролируя его употребление, длительное время избегают физической зависимости, однако распространенное в 70-е годы мнение о том, что кокаин ее не вызывает, оказалось ошибочным. Период формирования зависимости составляет 4 года у взрослых и 1,5 года у подростков. Психологическая же зависимость развивается очень быстро и может появиться после однократного приема. В экспериментальных условиях обезьяны, получающие возможность вводить себе кокаин, делают это постоянно, пока не наступает смерть на фоне подавления деятельности центров продолговатого мозга. У людей нередко отмечается “запойный” стереотип употребления — от нескольких часов до нескольких дней со снижением веса, дегидратацией, высоким риском развития психоза и летального исхода. Смерть, впрочем, более вероятна, когда кокаин используется для потенцирования действия опиатов.

Кокаиновый психоз клинически схож с амфетаминовым. Возможно опасное для окружающих агрессивное поведение. Тактильные галлюцинации часто сопровождаются ощущением ползающих под кожей насекомых. Этот феномен обозначается как “ползание мурашек”, “кокаиновое насекомое” или симптом Magnan, который впервые описал его в 1889 г. Обычно он связан с парентеральным введением кокаина.

При длительном интраназальном приеме развивается хронический ринит, изъязвление слизистой носа вплоть до некроза носовой перегородки вследствие сосудистого спазма. Снижение уровня серотонина способствует появлению депрессии и суицидных тенденций на фоне синдрома отмены. Пик синдрома отмены наступает на 2—4 день после прекращения приема, хотя отдельные симптомы (депрессия, раздражительность) могут сохраняться до нескольких недель.

Кокаин оказывает генерализованный симпатомиметический эффект на сосудистую систему, следствием чего могут быть нарушения сердечного ритма и высокий подъем артериального давления с кровоизлиянием в мозг как возможным осложнением. Другими осложнениями могут быть инфаркт миокарда и эпилептический статус.

Диагноз острой интоксикации ставится на основании общих для Fix. О критериев, а также: 1) наличия не менее одного из следующих психических признаков: а) эйфория с чувством прилива энергии, б) чувство повышенной бодрости, в) тенденции к переоценке собственной личности, грандиозности планов, г) конфликтность, агрессивное поведение, д) аффективная неустойчивость, е) повторяемость, стереотипность поведения, ж) слуховые, зрительные или осязательные иллюзии, з) галлюцинации при сохранной ориентировке, и) параноидные представления, к) снижение умственной продуктивности и производительности труда; 2) наличия не менее двух из следующих соматических признаков: а) тахикардия (иногда брадикардия), б) сердечная аритмия, в) гипертензия (иногда гипотония), г) чередование профузного пота с ощущением холода, д) тошнота, рвота, е) потеря веса, ж) расширение зрачков, з) психомоторное беспокойство (иногда адинамия), и) мышечная слабость, к) боли в груди, л) судорожные припадк

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1800 | Нарушение авторских прав