 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Кардиомиопатии при нейромышечных нарушенияхКардиомиопатия при атаксии Фридрейха Атаксия Фридрейха — наследственное спиноцеребеллярное дегенеративное заболевание, наследуемое аутосомно-рецессивным путем, характеризующееся дегенерацией задних и боковых столбов и задних корешков спинного мозга, а также мозжечка. Ген атаксии Фридрейха расположен в 9-й хромосоме, он отвечает за синтез белка фратаксина, расположенного на внутренней поверхности мембраны митохондрий и регулирующего трансмембранный транспорт железа и тканевое дыхание. При атаксии Фридрейха происходит мутация гена фратаксина, заключающаяся в патологическом увеличении числа копий внутригенных тринуклеотидных повторов «гуанин-аденин-аденин». Вследствие указанной мутации нарушается синтез в тканях фратаксина, что приводит к повреждению митохондрий, нарушению их функций, нарушению процессов окислительного фосфорилирования, тканевого дыхания, дегенерации и гибели наиболее энергозависимых клеток спинного мозга, мозжечка, миокарда. Атаксией Фридрейха одинаково часто болеют мужчины и женщины. Клинические симптомы заболевания обычно появляются в препубертатном периоде, в 1—2-м десятилетии жизни. Основные клинические проявления болезни следующие: атаксия (нарушение координации, неустойчивость, пошатывание в положении стоя и при ходьбе); дизартрия; нарушения почерка; мышечная гипотония; исчезновение сухожильных и надкостничных рефлексов (в первую очередь ахилловых и коленных); нарушение глубокой (суставно-мышечной и вибрационной) чувствительности; слабость и атрофия мышц ног и рук; тазовые расстройства (нарушения мочеиспускания, дефекации); поражение миокарда. Поражение мышцы сердца обнаруживается более чем у 80% больных и характеризуется развитием концентрической гипертрофической кардиомиопатии, однако может наблюдаться и асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки с развитием в отдельных случаях градиента давления в выносящем тракте левого желудочка. В редких случаях развивается дилатационная кардиомиопатия, но остается неясным, возникает ли она изначально или является результатом трансформации гипертрофической кардиомиопатии. Клиническая картина, а также данные ЭКГ, эхокардиографии кардиомиопатии при атаксии Фридрейха соответствуют описанию гипертрофической кардиомиопатии, сделанному ранее в разделе «Гипертрофическая кардиомиопатия». Следует отметить, что нарушения сердечного ритма, в частности, мерцательная аритмия, желудочковые тахиаритмии и нарушения атриовентрикулярной проводимости наблюдаются чаще при развитии дилатационной кардиомиопатии. Важно также подчеркнуть, что иногда клинические, электрокардиографические и эхокардиографические признаки поражения миокарда могут появиться значительно раньше, чем неврологические нарушения. В эндомиокардиальных биоптатах при атаксии Фридрейха обнаруживаются гипертрофия кардиомиоцитов и интерстициальный фиброз. Диагностика заболевания осуществляется на основании наличия клиники вышеописанных неврологических, мышечных нарушений в сочетании с синдромом гипертрофической кардиомиопатии. Кроме того, учитываются результаты электронейромиографического исследования. Для атаксии Фридрейха характерно значительное снижение амплитуды потенциалов действия чувствительных нервов при относительной сохранности проведения импульсов по двигательным нервам. Рекомендуется также магнитно-резонансная томография спинного мозга, она выявляет диффузную его атрофию уже в ранней стадии заболевания. Прогноз плохой, заболевание неуклонно прогрессирует, больные умирают от дыхательной недостаточности, пневмоний, застойной сердечной недостаточности обычно в возрасте 40-50 лет. Возможна внезапная смерть (обычно при развитии дилатационной кардиомиопатии). Синдром Нунан Синдром Нунан — врожденное нарушение половой дифференцировки у лиц мужского и женского пола при сохранении у них нормального кариотипа, характеризующееся первичным гипогонадизмом и фенотипом синдрома Тернера-Шерешевского. Синдром Нунан встречается с частотой 1:8000 в общей популяции, наследуется аутосомно-доминантно. Ген синдрома Нунан локализуется на длинном плече хромосомы 12 (12q24), он кодирует синтез нерецепторного белка тирозин-2-фосфатазы. В результате мутаций этого гена развивается заболевание, при котором в первую очередь поражаются гонады и сердечно-сосудистая система. Синдром Нунан характеризуется низкорослостью, укорочен и ем конечностей, наличием крыловидных складок по бокам ни И низким расположением ушных раковин, антимонголоидным разрезом глаз, птозом, наличием третьего века, недоразвитием ни i ней челюсти, низко расположенной линией роста волос на затылке, высоким готическим небом, бочкообразной грудной клеткой, снижением умственного развития, лимфедемой кистей и стоп (все эти признаки характерны для синдрома Тернера у женщин с кариотипом 45ХО), гипогонадизмом у мужчин (гипоплазированные яички, иногда крипторхизм, недостаточное развитие полового члена) и женщин (позднее появление менструаций, иногда дисфункция яичников). Однако следует отметить, что у многих мужчин с синдромом Нунан тестикулярная функция (при отсутствии крипторхизма) может оказаться нормальной. У женщин также может быть нормальная половая функция. Большинство больных с синдромом Нунан имеют патологию сердечно-сосудистой системы. У 50—60% больных наблюдается стеноз клапана легочной артерии, у 10% больных — дефект межпредсердной перегородки, в 10% случаев — коарктация или стеноз аорты. У 20—30% больных выявляется гипертрофическая кардиомиопатия, клиническая картина и эхокардиографические проявления которой соответствуют описанию в разделе «Гипертрофическая кардиомиопатия». Диагноз синдрома Нунан ставится на основании наличия характерных вышеописанных фенотипических признаков (аналогичных синдрому Тернера) при нормальном кариотипе, низкорослости, гипогонадизма (чаще у мужчин), вышеописанной патологии сердечно-сосудистой системы. Кардиомиопатии при гиперчувствительности и токсических реакциях К этой группе кардиомиопатии относят поражения миокарда, возникающие под влиянием алкоголя, радиационного воздействия (они описаны ранее), а также под влиянием различных лекарственных и токсических веществ. Лекарственные кардиомиопатии Лекарственные средства могут вызывать различные формы сердечно-сосудистых нарушений: аритмии сердца, нарушения проводимости, артериальную гипертензию или гипотензию, стенокардию, перикардит, тромбоэмболии, поражения миокарда. В этом разделе будут рассмотрены кардиопатии, обусловленные лекарственными препаратами. Wood (1998) приводит следующий список лекарственных препаратов, вызывающих развитие дилатационной кардиомиопатии: адреностимуляторы и симпатомиметики, даунорубицин, доксорубицин, литий, сульфаниламиды, фенотиазины, эметина гидрохлорид. К этим веществам следует также добавить кокаин. Поражение сердца при употреблении кокаина При употреблении кокаина развивается ряд опасных сердечнососудистых осложнений. К ним относятся: миокардиальная ишемия и инфаркт миокарда (в '/3 случаев не связанный с обструкцией коронарных артерий); нарушения сердечного ритма и внезапная смерть; ускоренное развитие атеросклероза; острая, тяжело протекающая артериальная гипертензия; острый разрыв аорты, инсульт. Кокаин оказывает непосредственное влияние на миокард в виде преходящего нарушения сократительной функции желудочков (острого или хронического в зависимости от длительности приема кокаина) (Mitleman и соавт., 1999); рассеянных очагов некроза в миокарде, миокардита и фиброза (Kloner, Hale, 1993). В отдельных случаях может развиваться дилатационная кардиомиопатия (Kloner, Hale, 1993). Кардиоваскулярные эффекты кокаина обусловлены следующими механизмами его действия: блокада обратного захвата катехоламинов в пресинаптических нейронах и избыточное влияние катехоламинов на миокард; перегрузка кардиомиоцитов ионами кальция; резкое повышение потребности миокарда в кислороде под влиянием избытка катехоламинов; выраженное спазмирование коронарных артерий в связи с возбуждением их a-адренорецепторов. При употреблении кокаина значительно изменяется электрокардиограмма: регистрируются синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий, удлинение интервала QT, смещение интервала ST книзу от изолинии, возможно развитие фибрилляции желудочков. Смерть больных может наступить от инфаркта миокарда, фибрилляции желудочков, прогрессирующей сердечной недостаточности при развитии дилатационной кардиомиопатии. Поражение сердца при лечении а-интерфероном Кардиотоксичность а-интерферона выражается в развитии артериальной гипотензии, тахикардии, транзиторных аритмий. Эти проявления наблюдаются приблизительно в 10% случаев. У отдельных больных наблюдается развитие дилатационной кардиомиопатии и застойной сердечной недостаточности. После прекращения лечения а-интерфероном кардиомиопатия медленно подвергается обратному развитию (Feenstra и соавт., 1999). Поражение сердца при лечении интерлейкином-2 Лимфокин интерлейкин-2, применяемый для лечения злокачественных новообразований, может вызывать нарушения сердечного ритма, обратимую дисфункцию левого желудочка, ишемию и даже инфаркт миокарда, эозинофильный миокардит. Поражение сердца при лечении трициклическими антидепрессантами Поражение миокарда может наблюдаться при злоупотреблении большими дозами трициклических антидепрессантов при тяжелой депрессии, при этом могут развиваться синусовая тахикардия, нарушения сердечного ритма и атриовентрикулярной проводимости. Возможна внезапная сердечная смерть. Имеются данные о том, что трициклические антидепрессанты обладают свойствами антиаритмических препаратов I класса и при назначении их одновременно с антиаритмическими средствами, особенно у больных инфарктом миокарда, возможно удлинение интервала PQ и развитие проарит-могенного эффекта. Характерно, что кардиотоксическое действие трициклических антидепрессантов обычно не сопровождается развитием недостаточности кровообращения. Поражение миокарда при лечении фенотиазинами Лечение препаратами фенотиазинового ряда вызывает значительные изменения в миокарде при приеме больших доз препаратов. Установлено, что под влиянием фенотиазиновых соединений в миокарде происходит отложение мукополисахаридов в межмышечных соединениях, в периартериолярных зонах, в проводящей системе, наблюдаются также дегенерация миофибрилл и пролиферация гладкомышечных клеток кровеносных сосудов. Фенотиазиновые соединения оказывают прямое кардиотоксическое действие, стимулируют высшие автономные центры и вызывают изменение уровня циркулирующих катехоламинов. Наиболее характерными проявлениями кардиотоксического эффекта фенотиазиновых соединений являются нарушения сердечного ритма, ЭКГ-изменения, постуральная артериальная гипотензия, внезапная смерть. Нарушения сердечного ритма разнообразны: суправентрикулярная экстрасистолия и тахикардия, мерцание и трепетание предсердий, желудочковая пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, возможно развитие фибрилляции желудочков. ЭКГ-изменения обычно выражаются в удлинении интервала QT, что предрасполагает к развитию желудочковой тахикардии, особенно полиформной, рецидивирующей; в изменении зубца T (высокие дозы фенотиазиновых соединений вызывают значительное снижение амплитуды зубца Т); в увеличении амплитуды зубца U. Поражение миокарда при лечении эметином Эметин применяется для лечения амебиаза, шистосомиаза. Поражение миокарда наблюдается при длительном лечении эметином. Под влиянием эметина развиваются дегенерация и некроз, интерстициальная инфильтрация миокарда мононуклеарными клетками и гистиоцитами. У 50% больных, которые длительно лечатся эметином, наблюдаются изменения ЭКГ, наиболее характерны уменьшение амплитуды или инверсия зубца Т, могут также наблюдаться удлинение интервала QT и снижение интервала ST. Патология зубца и интервала PQ встречается редко. У некоторых больных значительно снижается артериальное давление, появляется синусовая тахикардия. Описана также транзиторная или постоянная левожелудочковая дисфункция при лечении эметином (Но и соавт., 1998). Следует отметить, что эметиновая кардиомиопатия претерпевает обратное развитие после прекращения лечения. Поражение сердца при лечении эрготамином и метилсергидом Структура эрготамина и метилсергида сходна. При длительном применении этих препаратов могут развиваться пороки митрального клапана, перикардиальный, плевральный или ретроперитонеальный фиброз. Необходимо прекратить лечение этими препаратами, если появился систолический шум в области верхушки сердца (митральная регургитация). Под влиянием эрготамина может развиться выраженный спазм коронарных артерий, что проявляется приступами стенокардии. Поражение сердца при лечении хлорохином Как известно, лечение хлорохином проводится длительно (месяцы и даже годы). Под влиянием хлорохина возможно развитие рестриктивной кардиомиопатии. Высокие дозы препарата могут снизить сердечный выброс, вызвать развитие аритмий, атриовентрикулярной блокады, брадикардию и даже внезапную смерть. Поражение сердца при лечении препаратами лития Препараты лития, применяемые в больших дозах, могут вызывать желудочковые аритмии, нарушение функции синусового узла, нарушение атриовентрикулярной проводимости, в редких случаях — внезапную смерть. Описаны также дилатация полостей сердца и развитие застойной сердечной недостаточности при лечении препаратами лития. Кардиопатия вследствие избыточного воздействия катехоламинов, симпатомиметиков Известен кардиотоксический эффект избытка катехоламинов. В ряде случаев у больных феохромоцитомой развивается дилатационная кардиомиопатия. Избыток катехоламинов может вызывать острый миокардит, фокальный некроз кардиомиоцитов, эпикардиальные геморрагии, тахикардию, аритмии. Указанные кардиотоксические эффекты симпатомиметиков наблюдаются при лечении больных, страдающих нарушением бронхиальной проходимости, большими дозами этих препаратов. Кардиотоксический эффект катехоламинов и симпатомиметиков обусловлен следующими механизмами: прямой токсический эффект на кардиомиоциты; увеличение потребности миокарда в кислороде, усугубление ишемии миокарда; перегрузка миокарда кальцием; повышение активности свободнорадикального окисления липидов и токсическое влияние на миокард свободных радикалов; катехоламининдуцированный вазоспазм (в том числе коронароспазм вследствие стимуляции а-адренорецепторов).
Антрациклининдуцированная кардиомиопатия Антрациклиновые препараты широко применяются в качестве химиотерапевтических препаратов для лечения острого лейкоза, лимфомы, лимфогранулематоза, рака яичников, молочной железы, легких, саркомы. Основными антрациклиновыми препаратами являются даунорубицин (рубомицин), доксорубицин (адриабластин, адриамицин), идарубицин, митоксантрон. Антрациклиновые препараты обладают кардиотоксическим эффектом, который обусловлен следующими факторами: нарушение белкового обмена миокардиоцитов вследствие связывания препаратов с ДНК; образование свободных радикалов вследствие усиления процессов перекисного окисления липидов; нарушение калиевого обмена и транспорта электронов в митохондриях; образование комплекса антрациклин-железо, усиливающего повреждающее действие свободных радикалов на миокард; перегрузка миокарда кальцием; повышенная продукция цитокинов: фактора некроза опухоли и интерлейкина-2, способствующих повреждению миокарда; усиление апоптоза (запрограммированной клеточной смерти) в миокарде. Патоморфологические изменения в миокарде при антрациклиновой кардиомиопатии заключаются в вакуолизации, отеке, некрозе миофибрилл, интерстициальном фиброзе. При электронной микроскопии миокарда обнаруживаются выраженные изменения в митохондриях, саркоплазматическом ретикулуме, миофибриллах. Выраженность кардиотоксического эффекта антрациклинов зависит от дозы препарата, длительности лечения и вида препарата. Наиболее токсичным является адриабластин, менее токсичны идарубицин и митоксантрон. При суммарной дозе адриабластина 500—600 мг/м2 сердечная недостаточность развивается в 11% случаев, при дозе выше 600 мг/м2 — в 30% случаев (Robert и соавт., 1982). При лечении рубомицином при суммарной его дозе 950 мг/м2 сердечная недостаточность отмечается в 10% случаев, при суммарной дозе больше 950 мг/м2 — в 30% случаев. Антрациклиновые препараты могут вызывать ранний (острый) и поздний (хронический) кардиотоксический эффект. Ранняя антрациклининдуцированная кардиомиопатия характеризуется суправентрикулярными (мерцание, трепетание предсердий, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия) и вентри-кулярными нарушениями сердечного ритма (желудочковые экстрасистолы, пароксизмы желудочковой тахикардии), возможна внезапная смерть вследствие фибрилляции желудочков. При ранней антрациклининдуцированной кардиомиопатии возможно также одновременное поражение миокарда и перикарда (миоперикардиальный синдром или синдром миокардита-перикардита), развитие инфаркта миокарда. Bristow и соавт. (1978) описали редкие случаи внезапной сердечной смерти вследствие острого перикардита-миокардита и сердечной недостаточности через 2 недели от начала лечения антрациклинами. ЭКГ обычно характеризуется нарушениями сердечного ритма, снижением или даже инверсией зубца Т, смещением книзу от изолинии интервала ST, удлинением интервала QT, развитием атриовентрикулярной блокады или блокады ножки пучка Гиса. Гораздо более характерным проявлением кардиотоксичности антрациклина является хроническая кардиомиопатия, развивающаяся вследствие кумуляции препарата в миокарде при длительном лечении. Факторами риска развития хронической антрациклининдуцированной кардиомиопатии являются пожилой или очень молодой возраст, большие дозы препаратов; предшествующие сердечно-сосудистые заболевания, одновременное применение других цитостатических препаратов. Типичной клинической формой антрациклининдуцированной кардиомиопатии является дилатационная кардиомиопатия, субъективные и объективные проявления которой очень сходны с идиопатической дилатационной кардиомиопатией. Больные жалуются на выраженную одышку как днем, так и ночью (по ночам больны беспокоят пароксизмы одышки), общую слабость, сердцебиения, ощущение перебоев в области сердца, отеки в области голеней и стоп. При объективном исследовании обнаруживаются характерные симптомы застойной сердечной недостаточности: периферические отеки, акроцианоз, влажные хрипы и крепитация в нижних отделах легких, увеличенная, болезненная печень, возможен асцит. При физикальном исследовании сердца выявляются ослабленный и распространенный (разлитой) сердечный толчок, смещенный влево; расширение левой границы относительной тупости сердца; тахикардия; глухость сердечных тонов; патологический III тон и протодиастолический ритм галопа. При рентгеноскопии органов грудной клетки обнаруживаются значительное увеличение размеров сердца и признаки венозного застоя в легких, довольно часто — одно- или двусторонний плевральный выпот. Эхокардиография и вентрикулография выявляют дилатацию полостей желудочков при отсутствии гипертрофии миокарда и значительное снижение сократительной функции миокарда левого желудочка (фракция выброса значительно снижена). Антрациклининдуцированная дилатационная кардиомиопатия может стать значительно менее выраженной, а систолическая функция левого желудочка улучшиться после прекращения лечения антрациклинами. Прогноз при антрациклиновой дилатационной кардиомиопатии может быть неудовлетворительным. Felker и соавт. (2000) проанализировали исходы антрациклиновой кардиомиопатии у 1230 пациентов и установили, что их средняя продолжительность жизни после развития симптоматики поражения сердца составила 4.4 года, что ниже средней продолжительности жизни при идиопатической кардиомиопатии. Причиной смерти больных чаще всего являются прогрессирующая сердечная недостаточность, фибрилляция желудочков. Поражение сердца при лечении другими противоопухолевыми средствами 5-Фторурацил 5-Фторурацил применяется для лечения солидных опухолей (колоректальный рак, рак молочной железы и др.). Этот противоопухолевый препарат может вызвать поражение миокарда, причем вероятность развития кардиотоксического эффекта возрастает при сочетанной терапии 5-фторурацилом и облучением, а также при наличии предшествующих заболеваний сердца. 5-Фторурацил ингибирует фермент тимидилатсинтазу, который участвует в метаболизме ДНК и РНК. Поражение сердца при лечении 5-фторурацилом характеризуется следующими проявлениями: вазоокклюзивные поражения, прежде всего окклюзия коронарных артерий и развитие острого инфаркта миокарда; вазоспастическая ишемия миокарда, вазоспастическая стенокардия; в основе вазоспастических реакций лежит повреждение эндотелия; различные нарушения сердечного ритма; • нарушение сократительной функции миокарда, развитие сердечной недостаточности. Указанные кардиотоксические эффекты развиваются приблизительно у 2% больных, получавших лечение 5-фторурацилом. После отмены 5-фторурацила проявления поражения миокарда значительно уменьшаются. Циклофосфамид Циклофосфамид, применяемый для лечения лейкемий и других злокачественных новообразований, может вызвать тяжелую кардиомиопатию при применении его в высоких дозах. Goldberg и соавт. (1986), Ayash и соавт. (1992) описали развитие тяжелой сердечной недостаточности у больных лейкемией, получавших циклофосфамид в больших дозах — до 180 мг/кг в течение 4-х дней при подготовке к трансплантации костного мозга. Предрасполагающими факторами к развитию циклофосфамидной кардиомиопатии являются предшествующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Основные клинические проявления циклофосфамидной кардиомиопатии — острая сердечная недостаточность, острый миоперикардит. На аутопсии больных, погибших от острого циклофосфамидного миоперикардита, обнаруживаются фибринозный перикардит, выраженный интерстициальный отек миокарда, очаговые кровоизлияния в нем, лизис миофибрилл, микротромбы в микроциркуляторной системе миокарда. Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1094 | Нарушение авторских прав |