АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Заболевания глотки при нарушениях кроветворения

Ангина и фарингит при агранулоцитозе, алейкии и лучевой болезни. Воспалительные заболевания глотки при поражениях кроветворной системы возникают чаще не изолированно, а вместе со стоматитом и поражениями тех органов, в которых имеется тесный контакт слизистой оболочки с возбудителями инфекции. Основным отличием таких поражений глотки от обычных ангин и фарингитов является лейкопения и связанная с этим наклонность к развитию некрозов и изъязвлений вначале в зонах скопления лимфоидной ткани (миндалины), а затем и в окружающей слизистой оболочке с распространением на подслизистую ткань и даже на мышцы. Этому всегда сопутствует тяжелая септическая инфекция, возникающая вследствие недостаточности лейкоцитов и связанной с этим пониженной сопротивляемости организма. Если изменения крови выражаются в резком уменьшении и даже в исчезновении из периферической крови только гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофилов и др.),— такое состояние называется агранулоцитозом, а сопутствующая ангина — агранулоцитарной. Если же резкое уменьшение и даже исчезновение из периферической крови касается всех форм лейкоцитов, то такое состояние именуется алейкией, а сопутствующая ангина — алейкической. К таким состояниям обычно присоединяется уменьшение в крови эритроцитов и тромбоцитов, что проявляется прогрессирующей анемией; вследствие понижения свертываемости крови и изменений проницаемости капилляров возникает наклонность к геморрагиям. Присоединение некротической и язвенной ангины, фарингита, стоматита, некротических поражений кишечника и др. в свою очередь ослабляет организм в борьбе с инфекцией, чему способствуют как внутритканевые кровотечения (петехии, кровоподтеки), так и наружные (из носа, десен и язв глотки). В этиологии такого рода апластических поражений кроветворения и связанных с ними заболеваний глотки уже давно отмечалась роль интоксикации, в частности, производными ароматического ряда (бензол) и некоторыми другими химическими продуктами. Примерами таких интоксикаций впервые послужили длительные приемы без должного контроля медикаментов типа пирамидона и сульфаниламидов, что нередко имеет место и в настоящее время, в частности в США и Англии (Watkin-Thomas). Такого рода заболевания системы кроветворения и связанные с этим поражения глотки возникают у людей и животных при интоксикации в результате употребления в пищу зерновых культур (пшеницы, ржи, проса и др.), зараженных грибками. Другой причиной поражений, очень сходных с описанными (угнетение кроветворения, ангины, фарингиты, стоматиты, поражения кишечника), является ионизирующая радиация, вызывающая лучевую болезнь. Эта болезнь за последнее время приобретает не только теоретический, но и большой практический интерес, в частности для врача-оториноларинголога, в связи с возрастающим применением в технике и медицине радиоактивных изотопов. К настоящему времени уже достаточно изучено возникновение глоточных воспалений при острой и хронической лучевой болезни (Н. А. Куршаков, И. С. Глазунов, П. М. Киреев, 1960). Воспалительные процессы лимфоидного аппарата глотки — частое явление уже во II (латентном) периоде острой и в I периоде хронической лучевой болезни, когда уже проявляется лейкопения. В начале, при умеренных расстройствах кроветворения, ангины могут не отличаться от обычных и провоцироваться такими воздействиями, как охлаждение, утомление, травма и проч. Прогрессирование же расстройства кроветворения, снижение реактивности и иммунитета в последующих стадиях лучевой болезни ведут не только к учащению, но и отягчению ангин, перерастающих в некрозы и изъязвления глотки. Особый интерес представляют данные массовых обследований населения японских городов, подвергавшихся действию атомных бомб (Хиросима и Нагасаки, 1945 г.). Как выяснилось при обследовании уцелевших жителей этих городов, в течение первых 3 недель после взрыва развивался вместе с другими симптомами агранулоцитоз, а затем (и иногда быстро) алейкия и прогрессирующая ангина. Количество лейкоцитов снижалось резко и достигало даже 200 в 1 мм³ крови. При агранулоцитозе и особенно часто при алейкии развивались гангренозно-язвенные ангины, фарингиты, стоматиты, энтероколиты, отягощающие течение болезни, приобретавшей при этом септический характер, часто с быстрым смертельным исходом (Times, Warren, Draeger, 1946). Для диагностики ангин при различного рода тяжелых нарушениях кроветворения важно иметь в виду, что изменения крови сами по себе вызывают нарушения общего самочувствия (слабость и недомогание); но поскольку без исследования крови причина его остается невыясненной, эти субъективные ощущения иногда долго не расцениваются как признаки столь тяжелой болезни. Такое положение продолжается до тех пор, пока не проявятся острые симптомы болезни, сопровождающиеся болью и подъемом температуры. Поэтому часто своего рода сигналом, мобилизующим внимание больного и врача, является острая ангина, вызываемая у таких больных обычной гноеродной инфекцией. Сами больные обычно считают основной своей болезнью ангину, которая до исследования крови часто и врачом рассматривается как вульгарная, в особенности если больной и ранее неоднократно переносил ангины. В подтверждение этого обычно приводятся анамнестические данные о предшествующих ангине предрасполагающих моментах: охлаждении, промачивании ног, переутомлении, а иногда и лечебных вмешательств, например удалении больных зубов и т. д. На самом же деле все эти обстоятельства могут лишь играть роль толчка или пускового механизма в развитии инфекционного язвенного процесса на фоне поражения кроветворения. Диагностическое значение имеет бурное начало ангин, возникающих на фоне лейкопении и агранулоцитоза. Характерна высокая температура (38—40°), сильные боли в горле, препятствующие глотанию. Налеты на миндалинах грязно-сероватого цвета, сходные с дифтерическими или фузоспирохетозными. Однако, в отличие от поражений при дифтерии и фузоспирохетозе, они проявляются в форме нескольких очагов одновременно. Тяжелое состояние, сухость и серовато-желтоватый оттенок кожи, особенно на лице, септическая температура, ломота в конечностях — все это делает общую картину болезни сходной с тяжелым оральным и тонзиллярным сепсисом. К этому следует добавить заметную наклонность к геморрагиям в виде внутрикожных кровоизлияний и кровоподтеков, возникающих даже при незначительном сдавливании кожи. Так, наложение резинового жгута на плечо при внутривенных вливаниях оставляет точечные внутрикожные кровоизлияния (симптом Румпель — Лееде — Кончаловского). На месте уколов возникают кровоподтеки. С запущенной дифтерией картина агранулоцитарной и алейкической ангины сходна лишь в начальной стадии, когда имеются серовато-грязные налеты на миндалинах. В дальнейшем по отпадении этих налетов картина изъязвлений уже выходит за рамки самых тяжелых форм дифтерии зева. Заслуживает упоминания и то, что при язвенных поражениях глотки на почве агранулоцитоза и алейкии не бывает резкого припухания регионарных лимфатических узлов, что наблюдается при дифтерии, при вульгарных и фузоспирохетозных ангинах. Инфильтраты вокруг язв, свойственные инфекционным гранулемам (туберкулез, сифилис, склерома), при агранулоцитарных и алейкических процессах также не наблюдаются. Для выяснения причин заболевания ценные данные может дать анамнез, в котором должны быть уяснены сведения об условиях быта, труда, питания, интоксикациях (медикаментозных, производственных, алиментарных), о возможном контакте с источниками ионизирующего излучения (рентгеновского или связанного с радиоактивными изотопами). Лишь при отсутствии каких-либо указаний на причины агранулоцитоза и алейкии, после тщательного обследования всех относящихся сюда обстоятельств, заболевание агранулоцитарной или алейкической ангиной может считаться спонтанным, что представляет относительную редкость. Диагноз устанавливают на основании лейкопении, сочетающейся в начальных стадиях с агранулоцитозом, а в далеко зашедших стадиях на основании алейкии. Эти данные имеют и дифференциально-диагностическое значение, поскольку ни при дифтерии, ни при фузоспирохетозной язвенно-пленчатой ангине не наблюдается резко выраженной лейкопении и агранулоцитоза. Следует иметь в виду, что длительные приемы сульфаниламидных препаратов ведут к лейкопении, которая может доходить до 3000 лейкоцитов в 1 мм крови, а иногда даже и менее. Однако, если агранулоцитоза при этом нет, то такая картина должна рассматриваться лишь как временное реактивное снижение лейкопоэза, а не как стойкое заболевание кроветворной системы. Если на этом фоне и возникает ангина, то она должна расцениваться как обычная, а не как агранулоцитарная или алейкическая, что подтверждается ее благоприятным течением. В этом случае необходимо отменить препараты сульфаниламидной группы с заменой их в случае необходимости антибиотиками. При оценке результатов исследования крови у больного следует исходить из результатов повторных анализов; снижение числа лейкоцитов в 1 мм до 3000 (и ниже) при относительном повышении содержания лимфоцитов (агранулоцитов) вдвое и втрое против нормы (т. е. до 70—90%) позволяет говорить об агранулоцитозе и связывать с этим поражения глотки. При дифференциальной диагностике важно иметь в виду, что фузоспирохетозный симбиоз, как и дифтерийная палочка, может присоединяться и к агранулоцитарной и к алейкической ангине. Поэтому бактериоскопию на фузоспирохетоз и посев на дифтерию следует производить и при лейкопении с агранулоцитозом, когда вид поражений глотки и клиническое течение побуждают предполагать наличие фузоспирохетозной или дифтерийной инфекции. Положительный результат этих исследований служит основанием для дополнительных лечебных мер, проводимых при этих заболеваниях. Лечение агранулоцитарных и алейкических ангин, фарингитов и стоматитов включает в себя все общие мероприятия, показанные при заболеваниях кроветворной системы, с добавлением ряда местных мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией и дисфагией. Из общих мероприятий в соответствии с современным опытом лечения лучевой болезни в ее алейкической стадии проводится в первую очередь замещение и пополнение крови больного. Для этого применяют многократные повторные трансфузии ее, а также раздельные вливания эритроцитарной и лейкоцитарной массы. Вводят витамины: препараты аскорбиновой и никотиновой кислот, витамина B₁₂, фолиевой кислоты. Из синтетических препаратов для стимуляции кроветворения с успехом применяют пентоксил (по 0,2—0,3 г 2—3 раза в день) и тезан. Из антибиотиков для подавления инфекции назначают пенициллин в значительных дозах (600 000 ЕД в сутки), стрептомицин (по 500 000 ЕД в сутки) и другие, в зависимости от чувствительности к ним, микрофлоры, высеваемой из очагов в глотке. Целесообразно сочетание пентоксила с пенициллином (К. Л. Хилов, Г. М. Мисевич). Назначаются стероидные гормоны, полноценная щадящая диета. Из местных мероприятий целесообразны ирригации и полоскания полости рта слабо дезинфицирующими и нераздражающими растворами, о чем говорилось в разделе о лечении фузоспирохетозных ангин. Язвы обрабатывают перекисью водорода, припудривают порошком синтомицина в смеси с сульфаниламидами. Боли при глотании служат основанием для применения анальгетиков, а местно применяют пульверизацию глотки 2% раствором дикаина. Исход заболевания при далеко зашедших процессах, когда в 1 мм крови обнаруживается 500 лейкоцитов, даже при использовании всех методов лечения неблагоприятен. Прогноз серьезен и при содержании в крови 1000—2000 лейкоцитов в 1 мм из-за склонности агранулоцитоза и алейкии прогрессировать после кажущегося улучшения. Наиболее благоприятный прогноз дает алиментарно-токсическая алейкия, ранее называвшаяся септической ангиной. Причина этого кроется, по-видимому, в том, что она одна из различных по этиологии форм агранулоцитоза и алейкических состояний имеет возбудителя, токсин которого обладает избирательностью действия.

Ангина при лейкозах. В основе возникновения ангины при лейкозах, как и при всех заболеваниях кроветворного аппарата, лежит ослабление общего и местного иммунитета. При лейкозах это проявляется в виде патологической (атипической) пролиферации, а затем аплазии одного, двух или всех трех основных элементов кроветворной системы: лимфоидных (лимфаденоз), миелоидных (миелоз) и ретикулоэндотелиальных (ретикулоэндотелиоз). Если повышается поступление этих элементов в кровь (до 100 000 и более в 1 мм), такая форма лейкоза называется лейкемической, при умеренном же повышении — сублейкемической, а при уменьшенном их поступлении — алейкической. При всех формах лейкозов лейкоциты крови отличаются от нормальных и морфологически, и функционально. В крови появляются атипические дегенеративные форменные элементы, не способные к фагоцитозу и сравнительно быстро распадающиеся. Вследствие этого возникают явления интоксикации, геморрагии — наблюдаются носовые, маточные, кишечные кровотечения, а также внутритканевые петехии, кровоподтеки; развивается кахексия, прогрессирующая анемия. В этих условиях, а часто и задолго до таких ярких симптомов общий и местный иммунитет настолько снижается, что появляется наклонность к воспалительным и некротическим процессам в первую очередь там, где больше патогенной микрофлоры (полость рта, миндалины, кишечник). Часто поводом к этому служит или случайная травма слизистой оболочки, или врачебное вмешательство, например прижигание слизистой или удаление зуба. Если лейкоз не был распознан, то возникновение таких осложнений внешне может производить впечатление внезапности. Так, присоединившаяся к лейкозу ангина может быть ошибочно принята самим больным, как и впервые видящим его врачом, за первичное заболевание. В таком случае общее тяжелое состояние, высокая температура, интоксикация, невозможность ходить и работать могут быть ошибочно объяснены тяжестью ангинозной инфекции, в особенности если ангина сразу приобретает дифтерическую или некротическую форму. Лишь при катаральных ангинах, которые также могут развиваться при лейкозах, несоответствие небольших изменений в зеве тяжести общего состояния обращает на себя внимание врача и побуждает к дальнейшим диагностическим мероприятиям. Из общих симптомов для лейкозов характерно увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов, а при некоторых формах и лимфаденоидного глоточного кольца. Эти признаки помогают в распознавании истинной природы ангины, если исследование крови еще не было произведено. Ввиду того, что внешне лейкозные ангины могут быть похожими на обычные, вульгарные, а при некротических формах — на фузоспирохетозные или дифтерию, для распознавания их решающее значение приобретает анализ крови. Само по себе количество лейкоцитов имеет значение лишь при резком увеличении их числа до нескольких десятков и даже сотен тысяч в 1 мм крови. Изредка встречающееся при лейкозах нормальное количество лейкоцитов не исключает возможности лейкоза, диагноз которого устанавливают по присутствию в крови патологических форм и по резко искаженному количественному соотношению отдельных форм лейкоцитов. Лечение ангин при лейкозе проводят с помощью антибиотиков, главным образом пенициллина в больших дозах (по 400 000—800 000 ЕД в сутки). При обнаружении фузоспирохетоза применяют и соответствующее местное лечение. Лечение основного заболевания проводят по правилам терапии внутренних болезней. Прогноз при острых лейкозах неблагоприятный.

Ангина при инфекционном мононуклеозе. В прошлом возникновение этого заболевания связывалось с различными микроорганизмами, высевающимися из миндалин, в частности с листереллами. В настоящее время заболевание рассматривают как вирусную инфекцию с невыясненным возбудителем, но с закономерной лейкемоидной реакцией кроветворного аппарата (ретикулез), выражающейся в чрезмерной продукции лимфоцитов и моноцитов (лимфоидно-ретикулярных клеточных элементов). Ангина при этом заболевании, встречающаяся у 90% больных, является не причиной, как предполагалось ранее, а лишь одним из проявлений болезни. Заболевание возникает обычно у детей дошкольного и школьного возраста, часто встречается в юношеском и молодом возрасте и редко в среднем и пожилом. После нескольких дней общего недомогания, иногда с субфебрильной температурой (продромальный период), за 1—2 дня температура достигает 39° и, реже, 40°. Высокая нетипичная ремиттирующая лихорадка держится от 1 до 3 недель, а последующий субфебрилитет — до 6 недель. Для заболевания характерна ангина, увеличение лимфатических узлов (шейных, подчелюстных, подмышечных, паховых, медиастинальных, мезентериальных), увеличение селезенки и печени. Ангина при этом заболевании не отличается затяжным течением. По форме она может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной или фибринозно-пленчатой, внешне сходной с дифтерийной. Однако дифтерийных палочек при этой ангине нет, даже в виде бациллоносительства, что послужило основанием признать антагонизм между инфекционным мононуклеозом и дифтерией (А. И. Кассирский). Диагноз. Внешний вид больного и картина ангины побуждают предполагать или дифтерию, или фузоспирохетозную ангину, или сочетание обычной ангины с каким-либо общим инфекционным заболеванием. Так возникают предположения относительно ангины при туберкулезном лимфадените, при тифе, при туляремии. Иногда из-за болей в брюшной полости, связанных с увеличением и болезненностью мезентериальных желез, думают даже о сочетании ангины с аппендицитом, тем более, что в практике такое сочетание иногда наблюдается. При распознавании инфекционного мононуклеоза может быть использовано предшествующее ангине набухание носоглоточной и зевных миндалин, затруднение носового дыхания, «сдавленный» голос, ощущение заложенности ушей с понижением слуха. В отличие от поражений зева при лейкозах, когда ангина начинается с катаральной и переходит в язвенно-некротическую с кровоизлияниями, болезненностью незначительно увеличенных лимфоузлов,— при инфекционном мононуклеозе ангина протекает по типу фолликулярной, лакунарной или пленчатой, со значительным увеличением и болезненностью лимфоузлов (Г. В. Скурович, 1963). Диагностические затруднения разрешает микроскопическое исследование крови. Лейкоцитоз в разгаре болезни достигает 20 000, в начале же и в конце болезни он менее выражен (8000—12 000); изредка количество лейкоцитов не отличается от нормального. Характерной является лейкоцитарная формула, согласно которой лимфоцитов 50—70%, количество моноцитов колеблется от 10—12% в начале болезни до 40—50% в разгаре ее; характерно наличие среди них лимфоидно-ретикулярных клеток или лимфомоноцитов, т. е. форм, сходных и с лимфоцитами и с моноцитами. Лечение предусматривает борьбу с гноеродной инфекцией, выражением которой и является ангина. С этой целью применяют пенициллин по 300 000—600 000 ЕД в сутки. В сочетании с экмолином иногда достаточно и двукратных инъекций пенициллина в день по 150 000 ЕД. Иногда эффективнее оказывается применение вместо пенициллина других антибиотиков; выбор этих антибиотиков производится на основании пробы с дисками на чувствительность к ним микрофлоры, высеянной из миндалин данного больного. В последнее время успешно применяют кортизон в виде нескольких инъекций (по 100 мг) и адренокортикотропный гормон (по 30 ед.), однако это не обязательно. Местное лечение малоэффективно, так же как и при обычных ангинах, вызываемых гноеродной флорой. При фузоспирохетозе применяют смазывание пораженных миндалин раствором медного купороса или бертолетовой соли, а также соответствующие полоскания. Прогноз при инфекционном мононуклеозе и сопровождающих его ангинах — благоприятный.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 906 | Нарушение авторских прав