АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Отоскопия

Это исследование проводится для определения состояния наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Оттяните левой рукой правую ушную раковину кзади и кверху. Удерживая ушную воронку большим и указательным пальцами правой руки, легким движением введите ее в начальный отдел наружного слухового прохода. Ушную воронку не следует вводить в костный отдел слухового прохода, так как это вызывает боль. При осмотре левого уха ушную раковину оттяните правой рукой, а воронку введите пальцами левой руки. Ширина воронки должна выбираться в соответствии с диаметром наружного слухового прохода. Ось воронки должна совпадать с осью слухового прохода, в противном случае воронка упрется в какую-либо стенку последнего. Производите легкие перемещения наружного конца воронки для того, чтобы последовательно осмотреть все отделы барабанной перепонки. Из побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки, особенно при надавливании на задненижнюю стенку, может быть кашель, зависящий от раздражения окончаний блуждающего нерва. Отоскопическая картина. Наружный слуховой проход, имеющий длину около 2,5 см, покрыт кожей, в перепончато-хрящевой части имеет волосы, может содержать секрет серных желез (ушная сера). Барабанная перепонка имеет серый цвет с перламутровым оттенком. На барабанной перепонке различают натянутую и ненатянутую части; имеются опознавательные пункты: короткий отросток и рукоятка молоточка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс), пупок. На барабанной перепонке различают 4 квадранта, которые получаются, если мысленно провести на ней две взаимно перпендикулярные линии. Одна линия проводится по рукоятке молоточка вниз и делит барабанную перепонку вертикально, вторая проецируется перпендикулярно к ней через пупок и делит перепонку горизонтально. Возникающие при этом квадранты носят названия: передне-верхнего, задневерхнего, передненижнего и задненижнего. Определение проходимости слуховых (евстахиевых) труб: Осуществляется с помощью продувания различными способами и прослушиванием через отоскоп - резиновую трубку с двумя оливами на концах, которые вставляются в наружные слуховые проходы исследуемого и врача. О проходимости слуховой трубы свидетельствует характерный звук, возникавши при проникновении воздуха в барабанную полость, прослушиваемый через отоскоп. Исследование может проводиться 3-мя методами: по Вальсальва, по Политцеру и с помощью ушного катетера. В зависимости от результатов исследования оценивается проходимость трубы как проходимось I, II и III степени. Метод Вальсальва. Попросите, исследуемого сделать глубокий вдох, а затем усиленный выдох при плотно закрытом рте и носе. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух с силой выходит в барабанную полость, что сопровождается легким треском, ощущаемым субъективно исследуемым и прослушиваемым врачом через отоскоп. При заболевании слизистой оболочки слуховых труб опыт Вальсальва не удается. Метод Политцера. Введите в наружный слуховой проход исследуемого и в собственное ухо оливы. Оливу ушного баллона введите больному в преддверие полости носа справа и придерживайте ее указательным пальцем левой руки, а большим пальцем левой руки прижмите левое крыло носа к носовой перегородке. Попросите больного произносить слова "ку-ку" или "па-ро-ход", или "раз, два, три". В момент произнесения "запирательного" звука (к, х, д) сожмите правой рукой баллон. В момент продувания язычок и мягкое небо закрывают на мгновение выход воздуха через рот. Воздух входит в полость носоглотки и равномерно давит на все ее стенки, часть воздуха с силой проходит в устья слуховых труб и в барабанные полости, что определяется характерным звуком в отоскопе и ощущается исследуемым. Продувание по Политцеру может быть произведено аналогично и через левую половину носа. Продувание слуховых труб при помощи катетера (катетеризация Это исследование также проводится для определения проходимости слуховых труб или в лечебных целях. Оно выполняется в тех случаях, когда при исследовании по методам Вальсальва и Политцера выявить проходимость слуховых труб не удалось.

Порядок выполнения:

1. Сначала производится анестезия слизистой оболочки носа 3%-м раствором дикаина. В свое ухо и ухо исследуемого вводится отоскоп;
2. Катетер берется в правую руку наподобие ручки для письма. При передней риноскопии по общему носовому ходу катетер вводится клювом вниз до носоглотки;
3. Доведенный до задней стенки носоглотки катетер потяните к себе на 2-3 мм, затем поверните клюв катетера кнутри на 90° и потяните его к себе, ощущая момент, когда он коснется края сошника;
4. После этого осторожно поверните клюв катетера книзу и далее на 180° в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера было обращено к наружному углу глаза исследуемой стороны. При этом клюв попадает в глоточное отверстие слуховой трубы. Этот момент, как правило, ощущается пальцами;
5. Вставьте в раструб катетера баллон, легко и отрывисто сожмите его. Во время вхождения воздуха в слуховую трубу через отоскоп выслушивается шум.

Метод Вальсальва - только диагностический, а метод Политцера и катетеризация слуховой трубы применяются также и в лечебных целях.

Методика исследования слухового анализатора. Выявить жалобы на снижение слуха одно- или двустороннее, вероятную причину, давность снижения слуха. Установить, наступило снижение слуха внезапно или постепенно, не сопровождается ли оно субъективным шумом в ушах или голове.

1. Исследование речью (шепотной речью - Ш.Р., разговорной речью - Р. Р.).

Исследуемого поставьте на расстоянии 6 м от себя; исследуемое ухо должно быть направлено в сторону исследующего, противоположное ухо закрыто указательным пальцем, плотно прижимающим козелок к отверстию слухового прохода. Объясните исследуемому, что он должен повторять услышанные слова. Чтобы исключить переслушивание и чтение с губ исследуемый не должен смотреть в сторону исследующего. Шепотом средней интенсивности произносите слова с низкими звуками, например: номер, нора, много, мороз и др.; затем слова с высокими звуками - чаща, уж, щи и т.д. Если больной не слышит с расстояния 6 м, последовательно подходите ближе на 1 м до тех пор, пока он не будет правильно повторять произносимые Вами слова. Количественное выражение данного исследования производится в метрах, указывающих расстояние, с которого исследуемый слышит слова, произносимые шепотом. Исследование разговорной речью ведется по тем же правилам. В норме человек воспринимает разговорную речь на расстоянии 20 м, шепотную -6м. Полученные результаты аудиометрии записываются в слуховой паспорт.

2. Исследование камертонами.

Исследование воздушной проходимости

Возьмите камертоны C₁₂₈ и С₂₀₄₈ - Начинайте исследование низкочастотным камертоном C₁₂₈, приводя его в колебание ударом бравшей о тенар ладони. Камертон С₂₀₄₈ приводится в колебание отрывистым сдавливанием бравшей двумя пальцами или щелчком. Удерживая звучащий камертон за ножку двумя пальцами, поднесите его к наружному слуховому проходу исследуемого на расстояние 0,5 см. Секундомером измерьте время, в течение которого больной слышит звучание камертона. Отсчет времени начинается с момента удара камертона. После того, как пациент перестанет слышать камертон, нужно отдалить его от уха и вновь сейчас же приблизить (не возбуждая повторно). Как правило, после такого отдаления камертона от уха пациент еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечается по последнему ответу пациента. Полученный результат сравнивается с паспортными данными используемого камертона, для которого предварительно определяется длительность восприятия звука для здорового человека с заведомо нормальным слухом.

Исследование костной проводимости

Это исследование проводится для определения состояния звуковоспринимающей системы. Звучащий камертон С₁₂₈ поставьте перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия замерьте секундомером, ведя отсчет времени от момента возбуждения камертона. В норме костная проводимость в 1,5-2 раза меньше воздушной.

3. Опыты с камертонами.

Опыт Ринне (R) - сравнение воздушной и костной проводимостей.

Звучащий камертон C₁₂₈ приставляется ножкой к площадке сосцевидного отростка. После того, как восприятие звука исследуемым прекратилось, камертон, не возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу. Если исследуемый продолжает воспринимать звучание камертона - опыт Ринне положительный (R+). Если исследуемый, по прекращении звучания камертона на сосцевидном отростке, не слышит его и у наружного слухового прохода, результат расценивается как отрицательный (R-). При положительном опыте Ринне наблюдается преобладание воздушной проводимости звука над костной, при отрицательном - наоборот. Положительный опыт Ринне бывает в норме, отрицательный - при заболеваниях звукопрводящего аппарата. При заболеваниях звуковоспринимающего аппарата наблюдается как при нормальном слухе преобладание воздушной проводимости над костной, но при этом длительность воздушной и костной проводимостей, выраженная в секундах, меньше, чем в норме. Это - так называемый "положительный малый" опыт Ринне.

Опыт Вебера (W)

Это исследование проводится для определения латерализации звука. Звучащий камертон C₁₂₈ приставьте к темени исследуемого так, чтобы ножка его находилась посередине головы. Бранши камертона должны совершать свои колебания во фронтальной плоскости. В норме исследуемый слышит звук камертона в середине головы или одинаково в обоих ушах. При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) звук латерализуется в больное ухо. При двустороннем заболевании ушей с кодуктивной тугоухостью, выраженной в разной степени справа и слева, наблюдается латерализация в хуже слышащее ухо. Поражение слуха по типу нарушения звуковосприятия (нейросенсорная тугоухость) сопровождается латерализацией звука в лучше слышащее ухо.

Опыт Швабаха (Sch)

Опыт заключается в сравнении длительности восприятия звука через кость у больного с нарушением слуха и здорового человека с нормальным слухом для выявления поражения звуковоспринимающего аппарата. Звучащий камертон C₁₂₈ приставьте к темени исследуемого, держите его до тех пор, пока последний перестанет слышать. Затем исследователь (с нормальным слухом) приставляет камертон к своему темени. Если он продолжает слышать звучание камертона, это означает, что у исследуемого опыт Швабаха укорочен; если он не слышит, то опыт Швабаха у исследуемого нормальный. Укорочение опыта Швабаха у больного наблюдается при нейросенсорной тугоухости.

Опыт Желе (J)

Опыт производится у больных с кондуктивной тугоухостью для выявления нарушения подвижности стремени. Приставьте звучащий камертон C₁₂₈ к сосцевидному отростку исследуемого уха и одновременно пневматической воронкой сгущайте и разрежайте воздух в наружном слуховом проходе. В момент компрессии исследуемый с нормальным слухом отметит изменение восприятия, что связано с повышением внутрилабиринтного давления вследствие вдавливания стремени в нишу окна преддверия и ограничением подвижности стремени. Такой результат опыта Желе расценивают как положительный (+). При ограничении подвижности стремени (отосклероз, адгезивный средний отит) в момент сгущения и разрежения воздуха в наружном слуховом проходе никакого изменения восприятия звука не произойдет. В этом случае опыт Желе расценивается как отрицательный (-). При нейросенсорной тугоухости опыт Желе обычно положительный, также как и при нормальном слухе. Результаты исследования речью и с помощью камертона записываются в слуховом паспорте.

Методика исследования вестибулярного анализатора. Адекватным раздражителем для полукружных каналов является угловое ускорение (порог возбудимости - 2°/С₂), для отолитового аппарата - прямолинейное ускорение, изменение положения головы и туловища в пространстве, центробежное ускорение, ускорение силы тяжести (порог возбудимости 0,01д). Отолитовый аппарат оказывает влияние на функцию полукружных каналов в виде активации защитных движений, вегетативных рефлексов и торможения нистагма. При раздражении вестибулярного аппарата появляется ряд ощущений и объективных симптомов, возникают три вида реакций:

1) сенсорные: головокружение, чувство перемещения тела, иллюзия противовращения;

2) соматические: у мышц глаза - нистагм, у верхних конечностей - промахивание, у туловища - отклонение, изменение походки;

3) вегетативные: изменение функции сердечно-сосудистой системы и дыхания, желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов.

Исследование ампулярного аппарата базируется на знании закономерностей нистагма.

ЗАКОНЫ ЭВАЛЬДА

1. Движение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале от ножки к ампуле вызывает нистагм в сторону раздражаемого уха. Движение эндолимфы от ампулы к ножке вызывает нистагм, направленный в сторону нераздражаемого уха.

2. Движение эндолимфы к ампуле для горизонтального полукружного канала является более сильным раздражителем, чем ток эндолимфы от ампулы.

3. Для вертикальных каналов эти закономерности обратные.

"ЖЕЛЕЗНЫЕ" ЗАКОНЫ В.И.ВОЯЧЕКА

1. Нистагм всегда происходит в плоскости вращения.

2. Нистагм всегда противоположен направлению сдвига эндолимфы.

При профотборе важное значение имеет исследование функции отолитового аппарата. Отолитовая проба состоит из четырех моментов:

1) обследуемый, сидящий в кресле Барани, закрывает глаза и наклоняет голову вместе с туловищем на 90°;

2) производится 5 вращений вправо или влево за 10 секунд;

3) после остановки кресла, не изменяя положения исследуемого, выжидают 5 секунд;

4) предлагают испытуемому открыть глаза и выпрямиться. Результаты исследования оцениваются в соответствии со схемой ОР (по В.И.Воячеку):

Результаты исследований записываются в виде дроби: в числителе выставляется степень выраженности соматических рефлексов, в знаменателе - вегетативных. В настоящее время, особенно в авиации, морском деле, резко возрастают нагрузки на вестибулярный аппарат, и особенно на отолитовый его отдел. Однократное исследование при помощи отолитовой реакции оказывается уже недостаточным. Необходимо исследование чувствительности отолитового аппарата к кумуляции раздражений. Для этого используется укачивание на четырехштанговых (двухбрусковых) качелях. Испытуемый сидит с закрытыми глазами. Качание производится в течение 15 минут. О чувствительности исследуемого к кумуляции вестибулярного раздражения судят по быстроте появления вегетативного симптомокомплекса (бледность, тошнота, рвота, холодный пот и ДР.).

Различают 4 степени кумуляции:

О степень - через 15 минут качаний вегетативных симптомов не наблюдается;
I степень - через 15 минут качаний появились тошнота и рвота;
II степень - через 5-15 минут качаний появились тошнота и рвота;
III степень - в первые 5 минут качаний появляется рвота.

Исследование вестибулярного анализатора проводятся в следующей последовательности:

- анамнез и жалобы;
- спонтанный нистагм;
- указательные пробы (пальценосовая и пальцепадьцевая);
- диадохокинез;
- поза Ромберга;
- походка с открытыми и закрытыми глазами;
- фланговая походка;
- калорическая проба;
- вращательная проба;
- пневматическая (компрессионно-аспирационная) проба;
- отолитовая проба.

Жалобы

Выявить жалобы на головокружение (в каком положении), нарушение походки (больной падает в какую-то сторону), тошноту, рвоту.

Нистагм

Определить наличие или отсутствие спонтанного нистагма, его характер (направление, амплитуду, плоскость, быстроту, силу). Для этого исследующий садится напротив больного, устанавливает свой указательный палец справа на расстоянии 60-70 см от глаз больного и перемещает его влево. Больной глазами следит за перемещающимся пальцем исследующего. Если спонтанный нистагм есть, определяются его характеристики.

Спонтанный нистагм различают:

- по плоскости (горизонтальный, вертикальный, ротаторный);
- по амплитуде (мелкоразмашистый, среднеразмашистый, крупноразмашистый);
- по направлению (вправо, влево, вверх, вниз);
- по силе (I - II - III степени);
- по быстроте (быстрый, медленный или живой, вялый).

Проба Ромберга

1. Больной стоит, носки и пятки вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук разведены, глаза закрыты. Больного надо подстраховать, так как он может упасть, поэтому врач должен стоять сзади с той стороны, куда направлен медленный компонент нистагма. При наличии нарушения функции лабиринта больной будет падать в сторону медленного компонента нистагма.

2. Повернуть голову больного на 90° влево и определить, меняется ли направление падения. При заболевании мозжечка перемена положения головы не влияет на направление падения. Больной падает только в больную сторону. При заболевании вестибулярного аппарата с изменением положения головы меняется направление падения больного (больной падает в сторону медленного компонента нистагма).

Указательные пробы

Исследующий садится напротив больного, вытягивает руки на уровне груди, зажимает пальцы в кулак и оставляет указательные пальцы. Руки больного - на коленях, указательные пальцы отставлены. Больной должен, поднимая руки вертикально, указательными пальцами попасть на кончик носа. Второй вариант пробы - указательными пальцами больной должен попасть в указательные пальцы врача. Вначале больной проделывает это с открытыми глазами, затем с закрытыми. При нормальном состоянии вестибулярного анализатора больной попадает в пальцы врача, при нарушении функции лабиринта промахивается обеими руками в сторону медленного компонента нистагма. При поражении мозжечка отмечается промахивание только одной рукой (на стороне заболевания) в больную сторону.

Адиадохокинез (специфический симптом заболевания мозжечка)

Больной стоит в позе Ромберга и производит обеими руками супинацию и пронацию (диадохокинез). При нарушении мозжечка наблюдается резкое отставание поворотов кисти руки соответственно больной стороне (адиадохокинез).

Походка по прямой с открытыми и закрытыми глазами

Исследуемый с закрытыми глазами делает 5 шагов вперед и, не поворачиваясь, 5 шагов назад. При нарушении функции вестибулярного анализатора исследуемый отклоняется от прямой линии в сторону медленного компонента нистагма. При нарушении мозжечка - в сторону поражения.

Фланговая походка

Исследуемый отставляет вправо правую ногу и приставляет к ней левую. Делает таким образом несколько шагов и аналогично делает шаги в левую сторону. При нарушении вестибулярного анализатора исследуемый фланговую походку выполняет хорошо в обе стороны. При нарушении мозжечка фланговую походку исследуемый не может выполнить в сторону поражения.

Калорическая проба

При отсутствии перфорации барабанной перепонки можно выполнить калорическую пробу:

- исследующий набирает в шприц Жане 100 мл воды при температуре 19°С;
- больной сидит (желательно в кресле Барани), его голова отклонена назад на 60°;
- для проведения пробы справа по задневерхней стенке промывается наружный слуховой проход в течение 10 секунд;
- исследующий определяет время от конца введения воды в ухо до начала нистагма - латентный период (в норме 25-30 с);
- больной фиксирует взгляд на указательном пальце врача, установленном на расстоянии 60-70 см от глаз больного;
- исследующий определяет нистагм по плоскости, направлению, силе, амплитуде, быстроте и продолжительности. В норме продолжительность нистагма - 50-70 секунд. Отмечается также отклонения туловища, головы, ног. Аналогично проводится проба слева. Калорическая проба с горячей водой (при температуре 40°С) проводится также, как и с холодной. При холодной калорической пробе нистагм направлен в противоположную исследуемому уху сторону, при горячей - в сторону исследуемого уха.

Вращательная проба

- больного усадить на вращательное кресло - кресло Барани. Спина должна плотно прилегать к спинке кресла, ноги стоять на подставке, руки лежать на подлокотниках;
- голову больного наклонить на 30° вперед;
- глаза больного должны быть закрыты;
- произвести равномерно 10 оборотов за 20 секунд;
- резко остановить вращение;
- больной должен быстро поднять голову и фиксировать взгляд на пальце исследующего (палец надо держать слева на расстоянии 60-70 см от глаз больного);
- исследующий определяет нистагм по направлению (вправо, влево, вверх, вниз), по плоскости (горизонтальный, вертикальный, ротаорный компонент), по силе (I - II - III степени), по амплитуде (мелкоразмашистый, среднеразмашистый, крупноразмашистый), по быстроте (быстрый, медленный или живой, вялый), по продолжительности (в норме 20-30 секунд); для определения степени нистагма исследующий просит больного фиксировать взгляд на указательном пальце, установленном на 60-70 см от глаз больного на стороне быстрого компонента, а затем фиксирует взгляд больного прямо. Если нистагм есть при первом отведении и отсутствует при взгляде прямо, то это - нистагм I степени. Для определения II степени нистагма исследующий перемещает указательный палец в сторону медленного компонента. При сохранении нистагма в этом положении глаз констатируется нистагм III степени.

Пневматическая проба:

- исследующий садится напротив больного, больной фиксирует взгляд на левой ушной раковине врача;
- исследующий указательным пальцем левой руки мягко вдавливает козелок в наружное отверстие слухового прохода справа или сгущает воздух в слуховом проходе справа с помощью баллона Политцера. При нормальном состоянии лабиринта нистагма не будет. При наличии фистулы в горизонтальном полукружном канале при компрессии нистагм будет в ту же сторону, то есть вправо. При разрежении воздуха в наружном слуховом проходе (при декомпрессии) нистагм будет в противоположную сторону, то есть влево. Аналогично проводится пневматическая проба слева. Отклонение туловища, как и при вращательной пробе, происходит в сторону медленного компонента нистагма.

Исследование функции отолитового аппарата (отолитовая проба):

- испытуемый садится в кресло Барани, закрывает глаза и наклоняет голову вместе с туловищем на 90° вперед;
- произвести вращение вправо или влево - 5 оборотов за 10 секунд и резко остановить;
- в течение 5 секунд врач наблюдает, нет ли двигательной реакции;
- через 5 секунд после вращения больному предлагают открыть глаза и выпрямиться.

По градусам отклонения головы и туловища в сторону и вегетационной реакции оценивают состояние функции отолитового аппарата.

Соматические реакции (отклонение головы, туловища) бывают 3-х степеней:

I степень (слабая) - отклонение на угол от 0° до 5°;
II степень (средней силы) - отклонение на 5-30°;
III степень (сильная) - исследуемый теряет равновесие и падает (врач страхует падение).

Вегетативные реакции имеют 3 степени:

I степень (слабая) - побледнение лица;
II степень (средней силы) - холодный пот, тошнота;
III степень (бурная реакция) - рвота, обморок.

Оценка функции вестибуляторного анализатора в состоянии гиперфункции:

в позе Ромберга больной неустойчив, падает в сторону медленного компонента нистагма, при перемене положения головы направление падения меняется. При походке по прямой линии больной отклоняется в сторону медленного компонента нистагма. Фланговая походка выполняется. Указательная проба - больной промахивается обеими руками в сторону медленного компонента нистагма. Адиадохокинеза нет. Спонтанный нистагм - мелкоразмашистый, среднеразмашистый, соответствует плоскости раздражаемого лабиринта, длительность менее 25 секунд, носит преходящий характер. Калорическая и вращательные пробы - экспериментальный нистагм менее 25 с. Нистагм I степени.

Оценка функции вестибуляторного анализатора в состоянии гиперфукции:

в позе Ромберга больной неустойчив, падает в сторону медленного компонента нистагма, при перемене положения головы направление падения меняется. При походке по прямой линии больной отклоняется в сторону медленного компонента нистагма. Указательная проба - больной промахивается обеими руками в сторону медленного компонента нистагма. Адиадохокинеза нет. Спонтанный нистагм -мелкоразмашистый, среднеразмашистый, соответствует плоскости раздражаемого лабиринта, длительность более 30 секунд, носит преходящий характер. Степень силы нистагма - I, II, III степени.

Патология мозжечка:

в позе Ромберга больной неустойчив, падает в сторону пораженной гемисферы мозжечка, при повороте головы направление падения не меняется. При походке по прямой линии больной отклоняется в сторону поражения. Фланговая походка не выполняется с больной стороны. Указательная проба - промахивание рукой на стороне поражения. Адиадохокинез имеется с пораженной стороны. Спонтанный нистагм - крупноразмашистый, живой. Его сила - II, III степени. Пневматическая проба - отрицательная.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1035 | Нарушение авторских прав