АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Флегмоны и абсцессы глотки и окологлоточного пространства

Флегмонозные ангины. Острые ангины и хронические тонзиллиты под влиянием неблагоприятных условий местного и общего характера могут осложняться флегмонозными поражениями глотки и окологлоточного пространства. При этом воспаление может ограничиваться флегмоной и абсцедированием ткани самих миндалин. В случае распространения воспалительного процесса на околоминдаликовую клетчатку развивается паратонзиллярная флегмона. Поскольку раньше, до введения в практику сульфаниламидов и антибиотиков, флегмонозное поражение миндаликов обычно сопровождалось паратонзиллярной флегмоной и абсцедированием, все эти заболевания объединялись под общим наименованием флегмонозных ангин. В настоящее же время в связи с успехом антибактериального лечения целесообразно их разграничивать, поскольку развитие флегмонозного тонзиллита может быть не только задержано, но и прервано до образования паратонзиллярного абсцесса. В качестве местных очагов инфекции, способствующих возникновению флегмонозных глоточных процессов, имеют значение кариозные зубы, парадонтоз; возможна флегмонозная ангина и парантонзиллит, как следствие затрудненного прорезывания зуба мудрости. Однако наиболее частой причиной флегмонозной ангины является задержка гноя с вирулентными микроорганизмами в самих хронически воспаленных миндалинах, при закупорке или затрудненном опорожнении их лакун. Этому способствует рубцовые сращения миндалин с нёбными дужками после перенесенных ангин или лечебных вмешательств, например прижиганий. Способствует возникновению флегмонозных процессов также и понижение сопротивляемости организма под влиянием простудных моментов и других причин, которые играют существенную роль в патогенезе банальных ангин и обострений хронического тонзиллита (см. соотв. раздел). В зависимости от реактивности организма и вирулентности возбудителя флегмонозный процесс в глотке может быть серозным, гнойным и реже гнилостным или геморрагическим. В соответствии с этим меняется и картина зева при флегмонозных процессах в глотке. Основным симптомом флегмонозного тонзиллита являются припухание и гиперемия миндалин, переходящие на дужки и мягкое нёбо. В результате вся боковая стенка зева выпячивается к средней линии тела, что особенно заметно по асимметричному расположению язычка, если процесс односторонний. Иногда отек бывает настолько значительным, что язычок резко набухает и становится стекловидным. Боли при флегмонозной ангине гораздо сильнее, чем при любой другой форме банальных ангин. Глотание из-за этих болей бывает нарушено, что побуждает больных не проглатывать слюну, а сплевывать ее. Регионарные лимфатические узлы увеличены, мягки и болезненны при ощупывании. Диагноз флегмонозной ангины ставится на основании характерной гиперемии миндалин, отечности или инфильтрации дужек и мягкого нёба. Миндалины представляются воспаленными, иногда с легко снимаемыми налетами. Это воспаление иногда бывает симметричным, но чаще оно развивается на одной стороне, в связи с чем и говорят об односторонней флегмонозной ангине. Увеличенный и отечный стекловидный маленький язычок оказывается или сдавленным воспаленными дужками и миндалинами с обеих сторон, или оттесненным за среднюю линию в здоровую или менее пораженную сторону. Особенно увеличивается выпячивание миндалины и дужек при абсцедирующей форме флегмонозной ангины. Из других заболеваний такой большой односторонний отек встречается лишь при токсической дифтерии. Последняя от флегмонозной ангины отличается тем, что при ней припухание и отек более поверхностны, имеются дифтерические налеты; отек шейной клетчатки и интоксикация, всегда свойственные токсической дифтерии, гораздо слабее выражены или отсутствуют при флегмонозной ангине. Лечение флегмонозных ангин такое же, как и при банальных острых ангинах, с той лишь разницей, что с целью прерывания процесса показано введение больших доз антибиотиков, более строгий постельный режим, тепловые процедуры и более длительное наблюдение врача в связи с возможностью осложнений — распространения отека на нижний отдел глотки и гортань. Если в течение 3 дней выпячивание миндалины, передней дужки и асимметрия мягкого нёба не проходят, а боли при глотании и другие симптомы держатся, надо полагать, что наступает абсцедирование флегмоны. Сформировавшиеся абсцессы миндаликов обычно опоражниваются через лакуны, что и ведет к быстрой ликвидации нагноительного процесса. Когда же воспаление и абсцедирование выходят за пределы миндалика и охватывают покрывшую его соединительную ткань, то такой процесс, ранее называвшийся перитонзиллярным, уже приобретает более длительное и тяжелое течение. Поскольку в действительности чаще всего при этом в воспаление вовлекается не только непосредственно прилегающая к миндалику (перитонзиллярная) соединительная ткань, но и околоминдаликовые, т. е. паратонзиллярные ткани, все такие процессы в настоящее время более точно называются паратонзиллярными флегмонами и абсцессами.

Паратонзиллярные абсцессы. Хотя паратонзиллярные абсцессы могут развиваться как осложнения банальных острых ангин, но гораздо чаще они развиваются при обострениях хронического тонзиллита. Реже паратонзиллиты возникают в связи с одонтогенными процессами, например при неправильном (затрудненном) прорезывании зуба мудрости, при воспалениях десен, краев альвеол, верхушки корня зуба (Е. В. Рапопорт, 1958). В настоящее время крайне редки паратонзиллярные абсцессы ушного происхождения, поскольку запущенные гнойные формы отитов-мастоидитов стали редкостью. Симптоматика паратонзиллярного абсцесса складывается из общих и местных проявлений, развитие которых может начаться как во время острой ангины или обострения хронического тонзиллита, так и спустя несколько дней после стихания их. Наиболее яркими и типичными симптомами отличается первая паратонзиллярная флегмона у человека, не болевшего паратонзиллитами и не принимавшего до этого сульфаниламидов и антибиотиков. Паратонзиллиты чаще бывают односторонними, чем двусторонними. Нёбные дужки на пораженной стороне представляются выпяченными, иногда до такой степени, что миндалина и дужка переходят за среднюю линию и оттесняют язычок к противоположной стороне. Отек язычка иногда бывает резко выраженным. Обычно гиперемия и налеты на миндалинах, характерные для острого тонзиллита и флегмонозной ангины, к моменту развития паратонзиллярного гнойника (т. е. на 2—3-й день от начала ангины) уже сходят. Если же они остаются или увеличиваются, то это должно вызывать подозрение в отношении дифтерии или ангины, развившейся на фоне поражения кроветворного аппарата (см. соотв. раздел). Признаком гнойного паратонзиллита служат появление и нарастание пульсирующих болей в горле, иррадиирующих нередко в ухо. При этом раскрывание рта затрудняется иногда очень значительно. Глотание и отхаркивание становятся при этом настолько болезненными, что сопровождаются выражением страдания на лице. Непроглоченная слюна скапливается во рту, что приводит к слюнотечению. Сопутствующая контрактура жевательных мышц ограничивает раскрытие рта иногда до узкой щели, что сильно мешает осмотру глотки. Самоочищение ротовой полости из-за этого затруднено, язык и губы покрываются беловатым налетом. Изо рта появляется неприятный запах. Речь становится невнятной и гнусавой из-за отечности мягкого нёба. Появляется припухание и болезненность лимфатических узлов вначале под углом нижней челюсти, а затем по ходу грудино-ключич-но-сосковой мышцы. В тяжелых случаях припухание распространяется и на другие шейные лимфатические узлы. Температура всегда лихорадочная и может достигать 39—40°. Значительные колебания между утренней и вечерней температурой характерны уже для какого-либо осложнения, в первую очередь острого тонзиллогенного сепсиса или парафарингеальной флегмоны. Обычно при этом развивается лейкоцитоз (10 000—20 000) со сдвигом влево. Ускоряется РОЭ до 30 мм в час и более. Больной имеет изможденный вид, чему способствует вынужденное голодание и бессонница из-за болей при глотании. Однако такая типичная клиническая картина не развивается, если реактивность организма понижена, например, вследствие каких-либо предшествующих или сопутствующих заболеваний. Если больной до этого осложнения в течение длительного срока получал сульфаниламиды и антибиотики, хотя бы даже и в умеренных дозах, то симптомы паратонзиллярного абсцесса оказываются менее яркими. Боли в горле хотя и имеются, но не препятствуют глотанию, выпячивание миндалины выражено нерезко и может быть выявлено лишь путем сравнивания со здоровой стороной, а при двустороннем процессе устанавливается лишь при особенно внимательном и повторном осмотре. Гиперемия миндалин и дужек выражена слабо и приобретает застойный (цианотический) оттенок. Регионарные лимфатические узлы припухают настолько незначительно, что определяются лишь при сопоставлении с непораженной стороной, а в случаях двустороннего процесса выявляются только при тщательном и повторном осмотре. В таких случаях количество лейкоцитов в крови может быть и не повышенным. Для таких затянувшихся и вялых форм паратонзиллярного воспаления вместо лихорадочной температуры, свойственной флегмонозному воспалению, типичен субфебрилитет. Вяло протекающий процесс, особенно под влиянием длительного приема сульфаниламидов и антибиотиков, может сильно затянуться и закончиться даже рубцеванием с формированием толстой рубцовой капсулы, в которой лишь при удалении миндалин обнаруживаются скрытые гнойники. В зависимости от расположения гнойника по отношению к миндалине различают три основные локализации (или формы) паратонзиллярных абсцессов: переднюю, заднюю и наружную. При передней форме (или передне-верхней) гной скапливается под передней дужкой вблизи верхнего полюса миндалины или несколько ниже, где и возникает наибольшее припухание. В этом месте под давлением гноя происходит сначала изменение цвета тканей вследствие истончения стенки абсцесса (см. рис. 159, в), а в дальнейшем и прорыв его (чаще в конце 1-й или начале 2-й недели болезни). В этом месте удобнее всего, начиная с 3—5-го дня, производить вскрытие таких гнойников. Укол скальпелем (глубиной до 1 см) делают на месте наибольшего выпячивания по середине линии, соединяющей основание язычка с последним верхним зубом (см. рис. 173, в). Разрез выгоднее сделать уколом широкого скальпеля не перпендикулярно, а несколько наискось к горизонтали, так как косые разрезы не так быстро закрываются, что важно для оттока гноя. Такие абсцессы могут быть с успехом вскрыты и через надминдаликовую ямку уколом серповидного ножа или даже желобоватым зондОм (см. рис. 173, а). После инцизии следует расширить разрез пинцетом или корнцангом (см. рис. 173, б). Если до расширения раны гной не вытекал, то после расширения ее он может появиться в большом количестве. Такие абсцессы вскрываются и самопроизвольно, но при этом излечение наступает значительно позже. Задняя форма паратонзиллярного абсцесса встречается реже передней; она возникает при формировании гнойника сзади или сбоку от миндалины. Гнойник обычно распространяется в сторону задней дужки, через которую его вскрывают на месте наибольшего выпячивания небольшим вертикальным разрезом, а через него и желобоватым зондом (см. рис. 173, а). Следует лишь отметить, что при такой форме, в отличие от передне-верхней, возникают более благоприятные условия для продвижения гноя книзу, чем создаются предпосылки для отека гипофарингса и даже входа в гортань ². Такие абсцессы вскрываются и самопроизвольно через заднюю дужку, но это наступает позднее и может сопровождаться отеком нижнего отдела глотки. Наружная форма паратонзиллярного абсцесса возникает значительно реже передней и задней при скоплении гноя между капсулой миндалины и боковой глоточной стенкой, т. е. в глубине миндаликовой ниши. Выход гноя из такого абсцесса через переднюю или заднюю дужку затруднен, в особенности, если имеются спайки после ранее бывших паратонзиллитов, а утолщенная капсула затрудняет прорыв гноя через миндалик и надминдаликовую ямку. При этом течение паратонзиллярного абсцесса затягивается. Определяемые при фарингоскопии признаки воспаления миндалин и дужек, как и затрудненное раскрывание рта, выражены при этом слабее, чем при передней и задних локализациях абсцесса. Без вскрытия абсцесса гной постепенно продвигается книзу, в сторону грушевидной ямки, или кнаружи. При этом воспалительный процесс может распространиться через боковую стенку глотки в парафарингеальное пространство. В таких случаях к паратонзкллярному абсцессу присоединяется парафарингеальный. Вскрытие наружных паратонзиллярных абсцессов через переднюю дужку или через надминдаликовую ямку вследствие их глубины произвести нелегко. Приходится производить разрез и последующее расширение его на глубину до 2,5 см, что связано с риском ранения сосудов. В связи с этим целесообразна предварительная пункция шприцем с длинной иглой. Если при этом глубина залегания абсцесса определяется в 3 см, то инцизии на такой глубине становятся опасными и лучше произвести вскрытие абсцесса через сделанный не столь глубоко разрез желобоватым зондом или пинцетом, а при вовлечении парафарингеальной клетчатки вскрыть абсцесс наружным разрезом (см. об осложнениях при лечении абсцессов глотки). Консервативное лечение паратонзиллярных флегмон состоит в применении прогреваний, компрессоров в расчете на формирование (созревавание гнойника) и его вскрытие. При формировании абсцесса, начиная уже с 5-го дня, целесообразна инцизия его. Вскрытие абсцессов глотки, в отличие от аналогичных операций на поверхности тела, требует от врача особых навыков из-за узости операционного поля, особенно при неполном раскрытии рта, и опасного соседства внутренней и наружной сонных артерий и их ветвей. Дело осложняется еще и тем, что инъекции 0,5% раствора новокаина в нёбные дужки и внутрикожная новокаиновая блокада в зоне, соответствующей воспалительному очагу, сами по себе нелегки для больного. В связи с этим вскрытие околоминдаликовых абсцессов быстрее и легче производится при такой ограниченной местной анестезии, как прикладывание к месту будущего разреза ватки или марли, смоченной 2% раствором дикаина. В условиях стационара, если у больного имеются сопутствующие заболевания, в частности сердечно-сосудистой системы, перед вскрытием паратонзиллярного абсцесса показана соответствующая премедикация и более полная анестезия (см. «Тонзиллэктомия»). За последние два десятилетия, учитывая положительный опыт тонзиллэктомии при паратонзиллярных флегмонах и абсцессах, опорожнение их с помощью инцизий стало применяться лишь в амбулаторных условиях, а в стационаре — при невозможности произвести тонзиллэктомию ввиду противопоказаний к ней или несогласия больного (см. раздел о тонзиллэктомии). Вообще же при паратонзиллярных гнойных процессах тонзиллэктомия показана (по Б. С. Преображенскому) при наличии рецидивирующих ангин и абсцессов, невыраженном абсцедировании на протяжении 6—8 дней и более, при неясной локализации предполагаемого абсцесса, безуспешности инцизий или при недостаточной опорожняемости гнойника после его вскрытия, повторного расширения или самопроизвольного прорыва. Тонзиллэктомия успешно применяется и при аррозионных кровотечениях из миндалин или окружающих ее участков, возникающих при паратонзиллитах, поскольку в результате такой операции не только устраняется очаг инфекции, но и может отпасть необходимость в наружной перевязке крупных сосудов

Флегмонозное воспаление язычной миндалины и абсцесс корня языка. Заболевание развивается обычно в связи с ангиной язычной миндалины (см. соотв. раздел) и реже как результат травмы, например при внедрении в миндалину острой кости. Основные признаки — усиление болей, особенно при жевании, глотании и высовывании языка. Язык припухает и представляется обложенным налетом с запахом. С помощью гортанного зеркала видна припухлость и выпячивание в области корня языка. Язычная поверхность надгортанника представляется отечной, что представляет угрозу для дыхания и служит показанием для госпитализации из-за опасности распространения отека и на гортань. Иногда припухлость располагается не по середине корня языка, а сбоку и близко подходит к нижнему полюсу нёбной миндалины. Начиная уже с 3-го дня болезни при неэффективности медикаментозного лечения, обычно применяемого при ангинах (см. соотв. раздел), может быть предпринята инцизия на месте наибольшего выпячивания. Инцизию производят серповидным ножом под контролем зрения или пальца, отдавливающего язык. Это облегчается предварительно произведенной премедикацией и анестезией (см. разд. «Тонзиллэктомия»). Глубина инцизий не должна превышать 1 см во избежание повреждений ветвей язычной артерии. Если этим путем достигнуть положительного эффекта не удается, а припухание и болезненность нарастают и распространяются на подчелюстную область, следует предпринять поиски абсцесса корня языка и вскрытие его снаружи. Для этого удобен серединный разрез в подчелюстной области, производимый под местной анестезией. В лежачем положении при запрокинутой голове края раны растягиваются крючками в стороны. Над серединой тела подъязычной кости мягкие ткани расслаиваются по направлению корня языка. Пункции по ходу операции облегчают поиски и вскрытие абсцесса с наименьшей травмой. В рану засыпается пенициллин, что сокращает срок открытого послеоперационного лечения.

Заглоточный абсцесс. Острый ретрофарингеальный воспалительный процесс обычно бывает связан с воспалением лимфатических узлов, залегающих в заглоточном пространстве. Это бывает у детей грудного возраста, на 2-м и, реже, на 3—4-ом году жизни как осложнение ангины, ринита или детских инфекционных заболеваний. Начиная с 4—5 лет заглоточные лимфатические узлы подвергаются обратному развитию, и с этого времени связанные с ними заглоточные процессы становятся редкостью. Заболевание начинается с подъема температуры до субфебрильных или лихорадочных цифр. Затем присоединяются расстройства глотания и дыхания. Они проявляются различно в зависимости от локализации абсцесса, который может располагаться на уровне верхнего, среднего и нижнего отделов глотки. От этого зависит и симптоматика. Так, если абсцесс формируется на уровне верхнего отдела глотки, то из-за сужения носоглотки вначале выключается носовое дыхание. При осмотре зева заметно приближение гиперемированной задней стенки к мягкому нёбу. Ребенок начинает шумно дышать, стремится держать головку в запрокинутом положении. Сосание у грудных детей при этом расстраивается из-за затруднения носового дыхания. Увеличиваясь, абсцесс постепенно спускается книзу и становится виден более отчетливо, если приподнять нёбную занавеску носоглоточным зеркалом. В наличии флюктуации на задней стенке глотки можно убедиться путем пальпации. Абсцессы, развивающиеся на уровне ротоглотки и гортаноглотки, легко определяются при осмотре, поскольку выпячивание и приближение задней стенки глотки к дужкам и корню языка хорошо заметны. К этому времени уже отчетливо проявляется расстройство глотания и дыхания. Доминирующим симптомом при заглоточных абсцессах является затрудненное дыхание с характерным хрипом. Наблюдаемое при этом у детей приспособительно-защитное запрокидывание головы назад настолько характерно, что позволяет ставить диагноз даже на расстоянии. Если в вертикальном положении ребенок дышит лучше, то при укладывании его дыхание резко ухудшается, что заставляет мать держать ребенка все время на руках. Низко расположенные абсцессы удается видеть лишь при значительном отдавливании языка книзу или при ощупывании стенок глотки пальцем. Затрудненное дыхание заставляет врача быть готовым к экстренной трахеотомии. Заглоточные абсцессы у взрослых чаще всего связаны или с туберкулезным поражением шейных позвонков, или с травмой их. В таких случаях формированию абсцесса предшествуют боли в шейном отделе позвоночника при поворотах головы и при ее сотрясениях во время ходьбы. Увеличение гнойника происходит медленно, что позволяет использовать для диагностики все методы исследования вплоть до рентгенографии и томографии позвоночника. Лечение острых заглоточных абсцессов у детей сводится к их вскрытию и опорожнению, обеспечению дыхания и быстрейшей ликвидации воспалительного процесса с помощью антибиотиков. При больших абсцессах у маленьких детей для предотвращения аспирации гноя целесообразно перед вскрытием хотя бы частично отсосать гной шприцем через толстую иглу. Разрез делают по средней линии тела, чтобы не повредить крупных сосудов (рис. 175). Во избежание быстрого вытекания и аспирации гноя он должен быть небольшим (лишь укол скальпеля), после чего голову ребенка следует быстро нагнуть вниз. Полного удаления гноя достигают повторным разведением краев разреза пинцетом с последующим немедленным поворотом головы вниз для облегчения выплевывания гноя. Разведение краев разреза делается повторно на протяжении 2—3 дней после разреза. У взрослых эвакуацию гноя легче осуществить повторными отсасываниями. Приходится прибегать и к разрезам, например, при скоплении густого гноя или формировании секвестра тела позвонка. Оперативное лечение дополняют назначением антибиотиков (пенициллин, стрептомицин). При поражениях позвоночника применяют иммобилизацию по правилам ортопедии.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1498 | Нарушение авторских прав