АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острое воспаление придаточных пазух носа

Возбудителем острого воспаления придаточных пазух носа являются различные микроорганизмы — гриппозный вирус (наиболее часто), стрептококк, стафилококк, диплококк, дифтерийная палочка и др. Чаще всего инфекция, поражая слизистую оболочку носа, проникает через естественные отверстия и в придаточные пазухи. При острых инфекционных заболеваниях (тифы, скарлатина, корь) заражение пазух может произойти и гематогенным путем. Возможен также перенос инфекции из гнойного очага — зубов верхней челюсти и особенно больших и малых коренных зубов, граничащих с гайморовой полостью. Следует упомянуть также и о прямом заносе инфекции при ранении пазух. Предрасполагающими причинами острых синуитов являются хронические заболевания слизистой оболочки носа — гиперпластические или атрофические процессы. Некоторые авторы считают, что в предрасположении существенную роль играет величина пазух, а именно: чем больше по своему объему пазуха, тем больше она подвержена заболеваниям. И действительно, из всех пазух чаще всего заболевает наибольшая — гайморова. Гистологическим исследованием при острых воспалениях придаточных пазух устанавливается гиперемия слизистой оболочки и инфильтрация ее полинуклеарами преимущественно вокруг сосудов и желез. Вследствие застоя в венах слизистой оболочки последняя несколько отекает. Полость пазухи заполняется экссудатом, вначале серозным, а позднее гнойным. Различают общие и местные симптомы заболевания. К общим симптомам относят повышение температуры, головные боли, понижение аппетита, местные же обусловливаются локализацией процесса.

Острый гайморит. Вследствие сужения и даже полного закрытия просвета выводных отверстий пазух наступает задержка выделения секрета. Это объясняет появление головных болей и ощущение болезненного давления в области пазухи. При пальпации передней стенки пазухи боль усиливается. Нередко эти боли носят иррадиирующий характер, когда боль ощущается в зубах, во лбу или во всей половине лица. Появляется истечение гноя из пораженной половины носа. При лежачем положении гной может затекать в глотку, причиняя больному неприятные ощущения чего-то постороннего, мешающего. Раздражение выделяемым гноем слизистой оболочки носа вызывает ее набухание и закрытие обонятельной щели, в результате чего затрудняется носовое дыхание и теряется обоняние (аносмия). Симптомы острого гайморита наиболее отчетливо определяются при объективном исследовании больного. Признаком острого гнойного гайморита является скопление гноя в среднем носовом ходе, обнаруживаемое при передней риноскопии. Однако у некоторых больных этого не бывает, так как гной не выделяется через естественные отверстия пазухи вследствие набухлости слизистой оболочки. В этих случаях рекомендуется смазать слизистую оболочку среднего носового хода 2-5% раствором кокаина или 5% раствором эфедрина, наклонить голову больного в здоровую сторону и через несколько минут снова произвести переднюю риноскопию. При таком приеме гной из гайморовой пазухи может вылиться в средний носовой ход. Но иногда и этот способ не помогает обнаружению гноя в среднем носовом ходе. Объясняется это тем, что пазуха опоражнивается от гноя не через переднее, а через заднее, ниже и глубже расположенное дополнительное отверстие. В таких случаях гной затекает в носоглотку, и его можно обнаружить при задней риноскопии. Другим объективным симптомом острого гайморита является затемнение пораженной пазухи, определяемое посредством диафаноскопии, производимой в затемненном помещении. Только при положительных результатах диафаноскопии можно предполагать наличие острого гайморита, отрицательные же данные ни в коей мере не исключают этого заболевания. В таких случаях приходится применить более достоверный диагностический прием — рентгенографию. Общепринятой укладкой при рентгенографии является затылочно-лобная. Больной лбом и кончиком носа прикасается к кассете, а центральный луч направляется строго в медианной плоскости, несколько ниже затылочного бугра. Малейшее отклонение его от этой позиции может послужить причиной ошибочного чтения рентгенограммы. В таких случаях наслоение одной половины лицевого скелета на другую может вызвать искусственное изменение картины той или иной гайморовой пазухи. Такие порочные снимки легко узнаются по выраженности полулунной вырезки с одной стороны снимка. При правильной укладке эти вырезки не видны, и proc. coronoideus сливается с восходящим отростком нижней челюсти. При малейшем повороте головы больного в больную сторону становится хорошо различимой полулунная вырезка здоровой стороны. На правильно произведенной рентгенограмме пораженная пазуха оказывается более светлой, «вуалированной», чем контрольная, здоровая пазуха (негатив); при перепечатке же на позитив или при рентгеноскопии соотношения будут обратными. По совокупности всех субъективных и объективных симптомов диагностика острого гайморита не представляет особых затруднений. В настоящее время, когда для лечения гайморитов местно применяется пенициллин, в целях диагностики можно рекомендовать прокол гайморовой пазухи с промыванием ее и последующим введением раствора антибиотика. После местной анестезии слизистой оболочки нижнего носового хода и особенно его свода вводят специальную, слегка изогнутую, толстую иглу с таким расчетом, чтобы конец ее упирался в боковую стенку носа на уровне средней трети свода (на 3 см кзади от переднего конца нижней раковины). Боковую стенку носа проламывают и шприцем отсасывают содержимое пазухи. При остром гнойном гайморите шприц заполняется жидким незловонным гноем. Иногда конец иглы может оказаться стоящим выше уровня экссудата, тогда отсасывание шприцем не достигает цели. В таких случаях через иглу производят промывание пазухи физиологическим раствором. При наличии гнойного гайморита промывная жидкость становится мутной. Заканчивают эту диагностическую процедуру вливанием через иглу 5-10 мл раствора пенициллина (300 000-500 000 ЕД). В старых руководствах рекомендуется после прокола гайморовой пазухи производить вдувание воздуха. Такой прием является опасным — возможны такие тяжелые осложнения, как флегмона, эмфизема щеки и даже воздушная эмболия.

Острый этмоидит. Субъективные и объективные симптомы этого заболевания во многом напоминают признаки острого гайморита. Из общих симптомов следует указать на повышенную температуру постоянного типа и головные боли. Местное проявление заболевания выражается ощущением боли в области корня носа и глазницы. Эти болевые симптомы зависят от раздражения чувствительных окончаний 1-й и 2-й ветвей тройничного нерва. Кроме болей, больной отмечает обильные гнойные выделения из носа и потерю обоняния. После оттока экссудата болевые симптомы стихают. Из объективных симптомов следует отметить скопление гноя в среднем и верхнем носовых ходах, определяемое посредством передней и задней риноскопии. При диафаноскопии миниатюрной лампочкой, введенной в полость носа, можно видеть затемненные области решетчатого лабиринта. Особенно отчетливо этот симптом обнаруживается на рентгенограмме, сделанной в затылочно-лобной проекции. Область пораженных решеток оказывается «завуалированной» по сравнению с пазухами здоровой стороны. В случаях, когда выделение гноя является затрудненным или вовсе не происходит (закрытая эмпиема), можно ожидать появления симптомов со стороны глаза — наступает отек век и смещение глаза кнаружи и вниз. Скопившийся гной может прорваться в глазничную клетчатку, а затем наружу, образуя свищ у внутреннего угла глаза. В более тяжелых случаях гной проникает из глазницы в полость черепа с последующим развитием внутричерепных осложнений с характерными для них симптомами.

Острый сфеноидит. Обычно это заболевание сочетается с острым этмоидитом. Субъективными симптомами, характерными для сфеноидита, являются сильные головные боли и чувство давления в затылочной области и позади глазного яблока. При передней риноскопии можно видеть полоску гноя в обонятельной щели, а при задней — скопление гноя в верхнем носовом ходе или на задней стенке носоглотки. Более достоверные сведения о заболевании основной пазухи дает рентгенография, а именно аксиальные снимки черепа. При лежачем положении на спине больной максимально откидывает голову назад. Кассета прикладывается к темени. Центральный луч направляется на подбородочную впадину приблизительно на уровне щитовидной вырезки (Т. П. Троицкая-Трегубова). В центре рентгенограммы основные пазухи представляются в виде симметрично расположенных темных полей. При поражении одной из пазух отмечается асимметрия в просвечивании их. Можно пользоваться и снимком по Чеболту, при котором центральный луч направляется с затылка; пленка, завернутая в светонепроницаемую бумагу, прижимается пальцем к твердому нёбу самим больным. На рентгенограмме получаются изолированные снимки основных пазух.

Острый фронтит. По общим и местным субъективным признакам это заболевание во многом напоминает острые эмпиемы других пазух. При общем лихорадочном состоянии больные жалуются на головную боль, заложенность носа и истечение гноя из соответствующей половины носа. Эти симптомы заболевания усиливаются при задержке гноя и, наоборот, ослабевают при условии свободного опорожнения пазухи, особенно после смазывания слизистой оболочки среднего носового хода 5-10% раствором кокаина. При передней риноскопии можно видеть скопление гноя в переднем отделе среднего носового хода, т. е. у носового отверстия лобно-носового канала. Близко расположенный к этому отверстию передний конец средней раковины представляется гиперемированным и слегка отечным. К объективным симптомам следует отнести данные диафаноскопии и рентгенографии. Пораженная лобная пазуха при диафаноскопии не просвечивает, а на рентгенограмме представляется более «вуалированной». В целях лучшего обзора лобной пазухи, как уже указывалось, следует производить снимок при носо-подбородочной укладке, когда больной прикасается к кассете подбородком и кончиком носа, а центральный луч направляется с затылка несколько выше затылочного бугра. При такой укладке лобные пазухи на рентгенограмме кажутся несколько увеличенными в размерах. При небольших размерах пазух в передне-заднем направлении они представляются уплощенными, и тогда даже посредством рентгенографии бывает трудно заметить различие в просвечивании их. В этих случаях следует обратить внимание на контуры пазух — на пораженной стороне они представляются сглаженными. Лечение острых синуитов преимущественно консервативное и заключается в использовании таких приемов, которые способствуют лучшему опорожнению пазух от гноя и рассасыванию инфильтрата. К таким процедурам относится смазывание слизистой оболочки среднего носового хода сосудосуживающими растворами. Обычно пользуются 2-5% раствором кокаина, 2% или 3-5% раствором эфедрина. При действии этих средств естественные отверстия пазух расширяются и отток гноя из них улучшается. Кроме этих приемов, рекомендуются местные тепловые процедуры в виде согревающих компрессов, грелок, соллюкса и более глубоко действующие — диатермия и УВЧ. Эти физиотерапевтические процедуры способствуют транссудации и, следовательно, разжижению гноя, а также рассасыванию инфильтрата. Местные процедуры лучше сочетать с пенициллинотерапией. Через каждые 3 ч внутримышечно следует вводить по 100 000 ЕД антибиотика в физиологическом растворе; можно пользоваться и дюрантными препаратами, т. е. вводить пенициллин 2 раза в день по 500 000 ЕД в 1% растворе новокаина. При одонтогенных гайморитах следует удалить соответствующие кариозные зубы. В тех случаях, когда гнойный гайморит принимает затяжной характер, нужно спустя 2-3 недели, не прерывая упомянутого лечения, произвести прокол пазухи, промыть ее физиологическим раствором и ввести 10-15 мл раствора, содержащего 300 000-500 000 ЕД пенициллина. При малой эффективности общей и местной пенициллинотерапии необходимо произвести анализ на чувствительность микробов к этому антибиотику и при резистентности микробов к пенициллину заменить его другим препаратом, например стрептомицином. В последнее время практикуется промывание лобной пазухи раствором пенициллина через небольшое отверстие, сделанное в нижней или передней стенке пазухи. Лечение больных острым синуитом должно сопровождаться выполнением определенного режима. В первые дни назначается постельное содержание больного при лежании на здоровой стороне. Головные боли успокаиваются анельгетиками. При острых эмпиемах придаточных пазух с успехом можно применить отсасывание экссудата. Для этого используют ушной шприц с надетой на него резиновой трубкой с носовой оливой. Последняя вставляется в ноздрю пораженной стороны, другая ноздря зажимается пальцем. При произношении больным слов «как же», «как же» полость носа и глотки представляется замкнутым пространством. В это время и производят отсасывание гноя.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1347 | Нарушение авторских прав