АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Особые формы острых ангин и фарингитов

Фузоспирохетозная язвенно-пленчатая ангина. Заболевание вызывается симбиозом веретенообразной (фузиформной) палочки (bac. fusiformis) с обычной спирохетой полости рта (spirocheta buccalis), почему и называется фузоспирохетозом. Эти микроорганизмы-симбионты встречаются и как непатогенные сапрофиты и как возбудители воспаления, т. е. являются условнопатогенными. Впервые эта ангина как заболевание с неизвестным возбудителем была описана М. П. Симановским в 1890 г. Это же заболевание уже вместе с возбудителем было позднее (1898) описано Пло (Plaut) и Венсаном (Vincent), с именами которых и связывалась эта форма ангин в иностранной литературе. Поражение миндалин может произойти при попадании этих возбудителей извне или при перемещении их из очагов ротовой полости (стоматит, кариес, парадонтоз). Допустимо, что и ранее существовавший в углублениях слизистой оболочки фузоспирохетозный симбиоз активируется, превращаясь в возбудителя воспаления. Важным условием для заражения являются дистрофические изменения и нарушения целости тканей (некрозы, эрозии или язвы) при общем ослаблении организма (например, при алиментарной дистрофии, при кахексии, вызванной опухолью, лейкозом, лучевой болезнью и т. д.). Начальным признаком фузоспирохетозной ангины служит появление на поверхности одной и значительно реже обеих зевных миндалин сероватого или желтоватого налета. Часто этот налет располагается у верхнего полюса миндалины или в надминдаликовой ямке. Боли и температурной реакции обычно не бывает. По удалении или самопроизвольном отторжении этого налета обнаруживается довольно глубокая язва (рис. 159, г); вначале она может быть небольшой, менее 1 см в поперечнике. Дно ее серого цвета, неровное. В этой стадии уже ощущается умеренная боль в горле и увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Однако температура повышается не всегда, и то лишь до субфебрильного уровня. Без лечения изъязвление обычно прогрессирует и на протяжении 2—3 недель может охватить большую часть миндалины и даже выйти за ее пределы на дужки, реже на другие стенки глотки. В этих случаях появляется и общая реакция, свойственная ангинам, вызываемым гноеродными возбудителями. Появляется и местная реакция в виде гиперемии вблизи язв, налетов на слизистой и опухания регионарных желез. Лейкоцитоз отсутствует, если фузоспирохетоз развивается на фоне общего ослабления организма и лейкопении. Диагноз в самом начале заболевания ставится редко, так как больные обращаются к врачу лишь при появлении язв, болей и подъема температуры. Если язва миндалины прикрыта передней дужкой, она не сразу обнаруживается врачом, особенно, если не производится оттягивания пуговчатым зондом или тупым крючком передней дужки. При обнаружении на миндалине участка некроза, естественно, у врача должна возникать мысль не только о фузоспирохетозе, но и других язвенно-некротических процессах. Следует отметить, что при фузоспирохетозном поражении миндалины окружающие ткани оказываются или совсем не воспаленными, или вовлекаются в воспаление меньше и медленнее, чем при дифтерии. Это должно вызывать у врача мысль о возможности язвенного туберкулеза или сифилиса, злокачественной опухоли миндалины. Для диагностики врачу следует использовать и лабораторные методы исследования, начиная с бактериоскопии (поиски возбудителей в мазке из язвы). Взятие материала ватным тампоном, отсылаемым в лабораторию, как это делается при одновременном посеве на дифтерию, не гарантирует успешного бактериоскопического выявления фузоспирохетоза из-за подсыхания материала на вате. Поэтому следует делать мазок прямо на предметном стекле. Отрицательный ответ позволяет отклонить фузоспирохетозное заболевание. Следует иметь в виду еще следующее: положительный ответ, за исключением лишь клинически типичных форм, не позволяет утверждать, что заболевание фузоспирохетозной природы, так как возможно присоединение фузоспирохетозного симбиоза к другому язвенному процессу глотки, как это бывает при некоторых злокачественных опухолях, лимфогрануломатозе, при агранулоцитарной, лейкозной и алейкической ангинах. Наконец, фузоспирохетоз может присоединяться к фарингитам, вызванным облучением по поводу злокачественных опухолей не только глотки, но и гортани, щитовидной железы, ротовой полости и других локализаций. Поэтому обнаружение фузоспирохетозного симбиоза должно оцениваться лишь при учете данных общего состояния больного, его анамнеза, предшествующих заболеваний и их лечения и, за исключением лишь клинически типичных случаев, не должно быть решающим фактором в постановке диагноза. Врачу следует не прекращать дальнейших диагностических мероприятий. Однако одновременно нужно безотлагательно применить и пробное местное лечение фузоспирохетоза, так как заживление язв убеждает врача в фузоспирохетозном происхождении их иногда очень быстро, еще до получения результатов других исследований. Лечение фузоспирохетозной ангины при отсутствии тяжелых общих симптомов осуществляется успешно и быстро с применением местных воздействий. Так, эффективно смазывание самих язв 10% раствором бертолетовой соли, неразведенной перекисью водорода или смесью порошка новарсенола с глицерином. Применяется и нанесение порошкообразного пенициллина на язву. При наличии стоматита необходимо добавить к этому полоскание рта через каждые 1—2 ч или, лучше,— промывание ротовой полости из эсмарховской кружки или резинового баллона. Для полосканий или промываний можно применять слабые растворы перекиси водорода (1—2 столовые ложки на стакан воды) и марганцовокислого калия, разведенного до слаборозовой окраски. На каждую процедуру следует расходовать 1—2 стакана теплого раствора. Весьма эффективно применение такого простого средства, как 10% раствор медного купороса. Осторожное нанесение его маленьким ватным тампоном на самую язву, смазывание дна ее быстро приводят к заживлению фузоспирохетозных изъязвлений миндалин. Иногда даже после двух таких смазываний (утром и вечером) на другой день язва уменьшается, а на 3-й день от нее остается лишь небольшой след; благодаря этому и удается установить диагноз раньше, чем лабораторным путем. При лечении фузоспирохетозных ангин, сопровождающихся припуханием лимфоузлов и температурной реакцией, широкое применение получили инъекции пенициллина в обычных дозах — до 600 000 ЕД в сутки. Применяются и другие антибиотики. Показаны витамины — аскорбиновая и никотиновая кислоты внутрь в обычных дозах, применяемых для повышения сопротивляемости организма. В тяжелых и упорных случаях фузоспирохетоза, когда имеется сочетание язвенной ангины, стоматита и фарингита с лимфаденитом и когда другие средства оказываются неэффективными, есть основания испробовать старый и в настоящее время почти оставленный метод — внутривенное введение новарсенола или других препаратов этой группы.

Кандидоз глотки. Данное заболевание вызывается широко распространенными у животных и человека (в качестве симбионтов) дрожжеподобными грибками, называемыми Candida albicans. Эти грибки активируются и превращаются в возбудителей заболевания под влиянием длительных приемов ослабленными больными больших доз антибиотиков, в особенности широкого спектра действия (пенициллина, стрептомицина, ауреомицина, грамицидина и др.). Способствуют развитию этого заболевания и мощные средства, изменяющие реактивность, в частности кортизон и многие препараты, нарушающие кроветворение и обмен (О. К. Хмельницкий). В патогенезе этого заболевания основное место занимает вызываемое, в частности, большими дозами антибиотиков изменение обычного состава микрофлоры кишечника, именуемое дисбактериозом (П. Н. Кашкин, А. М. Ариевич). Следствием этого является, во-первых, выпадение антагонистического влияния в отношении грибков — нормальных обитателей кишечника (кишечной и молочнокислой палочки и др.), а во-вторых, нарушение осуществляемого в кишечнике (при участии этих бактерий) синтеза витаминов комплекса B. Заболевание характеризуется болями в горле, подъемом температуры, гиперемией слизистой, кашлем, нередко мучительным и не поддающимся обычным средствам лечения. На слизистой появляются множественные неправильной формы полупрозрачные белые налеты (молочница), располагающиеся на миндалинах, дужках, нёбе и других местах, а затем и серовато-белые налеты, которые снимаются с трудом; после их удаления остается эрозированная поверхность. Нередко такие поражения обнаруживаются не только в глотке, но и в других отделах дыхательного и пищеварительного тракта, что значительно отягощает больного. Исключительно тяжелым течением, сходным с сепсисом, отличается поражение грибками внутренних органов. андидамикоз глотки следует отличать от дифтерии, от фузоспирохетоза и поражений глотки при заболеваниях крови. Диагноз кандидамикоза обосновывается предшествующим каким-либо общим заболеванием, длительным применением антибиотиков и обнаружением при микроскопировании налетов дрожжеподобных грибков. В подлежащих тканях обнаруживаются инфильтраты из лимфоцитов с присутствием плазматических клеток (В. А. Максимова). Лечение должно предусматривать в первую очередь отмену всех уже применявшихся антибиотиков. Могут применяться внутрь сульфадимезин, а также местные средства, полезные при лечении грибковых заболеваний. Так, целесообразны, как это ранее практиковалось при лечении молочницы, смазывания 10% раствором буры в глицерине. Применяются смазывания пиоксантином, 2% раствором генцианвиолета, 1% раствором бриллиантовой зелени и 3% раствором метиленовой сини. Эффективны смазывания раствором йода с йодистым калием в глицерине (раствор Люголя). Рекомендуются повторные смазывания очагов 0,1—0,25% водным раствором медного купороса. Назначается и йодистая терапия (до 3—5 г йодистого натрия или калия внутрь в течение нескольких дней до первых признаков йодизма). Назначают витамины C и витамины группы B: рибофлавин по 0,01—0,02, витамин В₁ по 0,04, никотиновую кислоту по 0,05—0,1 (3 раза в день после еды). Наиболее эффективен при кандидамикозах, особенно у ослабленных больных, нуждающихся в продолжении медикаментозного лечения, специальный противогрибковый антибиотик нистатин (синонимы — микостатин, фунгицин). Взрослым нистатин назначается курсами по 5—10 дней внутрь (по 500 000 ЕД 5 раз в день в виде драже, т. е. всего 50—100 драже на курс). Эффект отмечается уже со второго дня приема.

Воспаление носоглоточной миндалины. Заболевание характеризуется подъемом температуры от субфебрильного до лихорадочного уровня, особенно у детей. В отличие от воспаления зевных миндалин боль при глотании слабее и проецируется не под углом нижней челюсти, а за мягким нёбом. При задней риноскопии поверхность миндалины обнаруживает те же изменения, которые уже описывались при катаральной и фолликулярной формах ангин. Вследствие припухания воспаленной носоглоточной миндалины носовое дыхание затруднено. У больного появляется стремление выхаркнуть что-то, мешающее дыханию через нос, однако обычно без успеха. При распространении воспалительного процесса на лимфоидную ткань, расположенную вблизи устья глоточно-барабанной трубы, возникает ее закупорка, а нередко развивается и воспаление среднего уха, катаральное или гнойное. Носоглоточная ангина по субъективным симптомам сходна с назофарингитом. Особенно трудно разграничить эти две формы при гипертрофии носоглоточной миндалины, как это часто бывает у детей дошкольного и младшего школьного возраста, у которых воспаление гипертрофированной носоглоточной миндалины может присоединяться к назофарингиту, и наоборот. При воспалении носоглоточной миндалины у маленьких детей возникает скопление в носоглотке воспалительного секрета, от которого ребенок не может освободиться, как это делают взрослые путем отхаркивания и сморкания. Вследствие этого затрудняется и даже прекращается дыхание через нос, из-за чего ребенок не может спокойно спать, а в грудном возрасте — сосать молоко, что еще более отягчает состояние ребенка. У маленьких детей такое заболевание может сопровождаться менингизмом с характерными симптомами раздражения мозговых оболочек (рвотой, ригидностью затылочных мышц и т. д.). Иногда развивается диспепсия. Особенно часто заболевание осложняется воспалением среднего уха с одной или обеих сторон в результате вовлечения в процесс глоточно-барабанной трубы. Лечение острой носоглоточной ангины начинается с закапывания в нос щелочных капель с глицерином и вдувания через нос смеси порошков синтомицина, альбуцида, норсульфазола. При общей интоксикации показаны назначения, рекомендуемые для лечения вульгарных ангин. Вследствие возможности присоединения отита необходимо наблюдать за ушами с целью более раннего его выявления. Во избежание смешения назофарингита с дифтерией носа нужно помнить о такой возможности и произвести посев на дифтерию мазков из носа и зева. Учитывая возможность проявления у ребенка какой-либо из инфекций (грипп, корь, скарлатина), начинающихся иногда при сходных носоглоточных симптомах, следует также установить соответствующее наблюдение. С профилактической целью после ликвидации острых явлений в носоглотке необходимо более подробное обследование полости носа и его придаточных пазух с применением рентгенографии, так как синуиты могут поддерживать и назофарингит, и воспаление носоглоточной миндалины. Причиной острых носоглоточных ангин может служить и хроническое воспаление носоглоточной миндалины, сочетающееся с ее гипертрофией. В таких случаях рекомендуется лечение синуитов начинать с удаления аденоидных разрастаний, так как иногда успех достигается и без вмешательства на пораженной пазухе после удаления их.

Воспаление язычной миндалины. Это заболевание, встречающееся гораздо реже обычных ангин, может протекать по типу катарального, фолликулярного или флегмонозного воспаления. Общие симптомы в виде повышения температуры и интоксикации сходны с наблюдаемыми при обычных ангинах. Местные же симптомы отличаются выраженной болью при движении языка. Высовывание языка, как и боковые его смещения, вызывает значительную боль, что сказывается затруднениями при жевательных и глотательных движениях и невозможностью отчетливо произносить слова. Субъективно язык кажется увеличенным, что совпадает с его некоторым опуханием. При этом хотя раскрывание рта и возможно, но осмотр глотки затруднен из-за боли, вызываемой отдавливанием языка шпателем. Затруднен и осмотр корня языка с помощью гортанного зеркала из-за болей при высовывании языка и при оттягивании его при производстве ларингоскопии. Все эти симптомы более выражены при флегмозной форме воспаления язычной миндалины. Дифференциальная диагностика воспалений язычной миндалины основывается на болезненности при высовывании языка, чего не бывает при обычных ангинах и при затрудненном прорезывании зуба мудрости, которые отличаются еще и болью при раскрывании рта. Боль при высовывании языка делает воспаления язычной миндалины сходными с так называемой слюнной коликой, т. е. с сильными болями под языком и в языке, исходящими из подчелюстной или подъязычной слюнной железы, либо их протоков. При этом заболевании подъязычная локализация болей и припухания, связанные с растяжением воспаленных слюнных протоков (sialodochitis) или воспалением самой паренхимы слюнных желез (sialoadenitis), может быть ошибочно объяснена воспалением регионарных лимфатических узлов язычной миндалины. Воспаление подчелюстных и подъязычных слюнных желез, также как и воспаление язычной миндалины, делает резко болезненным отдавливание языка шпателем, производимое с целью осмотра зева и глотки. Поэтому, чтобы отличить эти заболевания друг от друга, следует дополнить осмотр осторожным ощупыванием языка и подъязычной области. При сиалоаденитах на корне языка не обнаруживается признаков воспаления, тогда как одновременное ощупывание подчелюстной области снаружи и подъязычной изо рта (пальцем) позволяет обнаружить воспалительный очаг под языком. Нередко под языком при этом находят и слюнный камень в виде плотного образования величиной до горошины. Наличие таких камней хорошо выявляется и на рентгеновских снимках дна ротовой полости, которые всегда должны производиться для уточнения диагноза. Лечение воспалений язычной миндалины такое же, как и при ангинах обычной локализации. Малая эффективность лечения антибиотиками в течение 3 дней указывает обычно на формирование абсцесса в области корня языка (см. раздел «Флегмоны и абсцессы глотки»).

Воспаление боковых лимфоидных валиков и гранул задней стенки глотки. Заболевание может протекать одновременно с острым фарингитом и в таких случаях носит название острого бокового фарингита или острого гранулезного фарингита. Однако иногда не вся слизистая оболочка глотки представляется вовлеченной в воспалительный процесс, а температура (38—39°) и общая интоксикация (разбитость, боли в суставах) больше соответствуют ангине, чем фарингиту. Такие заболевания принято (в отличие от острого фарингита) именовать ангиной боковых валиков глотки (angina pharyngis lateralis) или гранулезной глоточной ангиной (angina pharyngis granulosa). Следует, однако, отметить, что это разграничение не всегда легко осуществить на практике ввиду наличия комбинированных форм. Заболевание имеет острое начало и выражается появлением беловатых точек под эпителиальным покровом в области самих гранул или боковых валиков с последующим их нагноением и образованием поверхностных множественных точечных некрозов, что вполне соответствует фолликулярной ангине. Такие процессы часто возникают у людей, ранее перенесших тонзиллэктомию и имеющих гиперплазированные боковые валики и гранулы на задней стенке глотки. Лечение в острой стадии такое же, как и при ангинах вообще. Для предупреждения таких заболеваний при их рецидировании рекомендуются профилактические меры, изложенные и в разделе о лечении хронических гиперпластических фарингитов.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 774 | Нарушение авторских прав