АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Инфекционные гранулемы гортани

Туберкулез гортани. Поражение гортани — наиболее частое и тяжелое проявление туберкулеза в верхних дыхательных путях. Первичный туберкулез гортани бывает настолько редко, что с ним практически считаться не приходится. Это, как правило, осложнение легочного процесса. Однако в отдельных случаях оно приобретает очень большое значение. Обусловленная туберкулезным поражением гортани дисфагия лишает больного возможности питаться и тем ухудшает его состояние. Нарушение голосовой функции резко отрицательно отражается на психике больного, а состояние психики, как хорошо известно, оказывает большое влияние на течение соматических заболеваний. Туберкулез гортани осложняет туберкулез легких, по разным статистикам, в 8—30% случаев, обычно у людей в цветущем возрасте — от 20 до 40 лет. Мужчины болеют туберкулезом гортани чаще, чем женщины, что можно поставить в связь с работой в пыльной обстановке, с большой голосовой нагрузкой у мужчин, а также с курением и употреблением спиртных напитков. Больные часто обращаются к врачу с вопросом о том, может ли катар гортани перейти в туберкулез. На этот вопрос следует ответить отрицательно, однако полностью исключить роль хронического катара в возникновении туберкулеза гортани у легочно туберкулезного больного нельзя. При катаре гортани образуются микроскопические щели между клетками эпителия вследствие миграции лейкоцитов. Через эти щели могут внедряться бациллы Коха и вызывать туберкулезный процесс в гортани. Чаще всего заражение гортани происходит спутогенно, т. е. через мокроту. Мокрота, приставшая к стенкам гортани, приводит к мацерации слизистой оболочки. Нарушению целости последней способствует кашель. Не исключается также лимфогенный путь заражения гортани; гематогенный путь редок. Различают следующие патоморфологические формы туберкулеза гортани: а) инфильтрат, б) язву и в) перихондрит. Инфильтрат представляет собою скопление в субэпителиальной ткани туберкулезных бугорков, состоящих из эпителиоидных и лимфоидных гигантских клеток с круглоклеточной инфильтрацией и отеком вокруг. При выраженной резистентности организма вокруг бугорка разрастается соединительная ткань, которая, в отличие от того, что происходит в легком, не подвергается склерозированию, а имеет наклонность к дальнейшему развитию — возникает опухолевидное образование специфического характера. Процесс распространяется в подэпителиальной ткани диффузно, захватывая железы. Так бывает при хорошем иммуно-биологическом состоянии организма; клинически при этом отмечается доброкачественное течение болезни. Если в результате продолжающегося действия туберкулезных бацилл и их токсинов реактивность организма понижается, местный процесс может прогрессировать, происходит гибель эпителия, образуются язвы. Одновременно с процессом дегенерации и разрушения эпителия в нем протекает и другой параллельный процесс — усиленный рост как по поверхности, так и в глубь грануляционной ткани, подготовка ее к рубцеванию. Таким образом, и эпителиальная ткань в борьбе с инфекцией играет активную, а иногда даже основную роль. При продолжающемся неблагоприятном течении процесса после образования язв, особенно при присоединении вторичной инфекции, возникает перихондрит (хондро-перихондрит). Перихондрит может быть и специфическим, когда в надхрящнице обнаруживаются эпителиоидные бугорки и бациллы Коха. Жалобы при туберкулезе гортани различны в зависимости от локализации, распространенности и формы процесса. Ограниченный инфильтрат на ложной голосовой связке, на черпаловидном хряще или в межчерпаловидном пространстве может не причинять никаких расстройств. Такой же инфильтрат на истинной голосовой связке обусловливает быструю утомляемость голоса, сипоту. Нарушения голоса более заметными бывают к вечеру (в противоположность обычному катару гортани). В дальнейшем при увеличении инфильтрата хрипота делается резко выраженной и стойкой. Язвенный процесс на надгортаннике или перихондрит его является причиной болей при глотании. Боли при глотании бывают резко выражены в случаях изъязвления черпало-надгортанных складок и задней поверхности черпаловидных хрящей. Болезненные ощущения усиливаются при приеме кислой и соленой пищи. Имеются они, порою даже очень интенсивные, при пустом глотке. Выраженная ларингеальная одышка у гортанно-туберкулезных больных бывает весьма редко. Нам пришлось наблюдать всего лишь двух-трех человек, которым понадобилась трахеотомия. Кровохарканье в связи с гортанным туберкулезным процессом обычно непродолжительное; если оно длится более суток, причину нужно искать в легких. Ларингоскопические картины при туберкулезе гортани соответствуют патоморфологическим формам. Нужно заметить, что для туберкулеза гортани характерно поражение определенных мест: межчерпаловидного пространства, черпаловидных хрящей и прилежащих к ним отделов истинных голосовых связок. Даже незначительная инфильтрация ткани оказывается отчетливо заметной при локализации процесса на истинной голосовой связке. Инфильтрат представляется в виде небольшой припухлости и выделяется розовой окраской на фоне бледной слизистой оболочки гортани. Распространяется он обычно вдоль связки. Очень характерна односторонность процесса; именно она позволяет заподозрить специфический характер заболевания, отличить его от вульгарного катара гортани Инфильтрат в межчерпаловидном пространстве выглядит как конусовидное или холмообразное возвышение, располагающееся асимметрично, ближе к одному из черпаловидных хрящей В других случаях инфильтрат здесь в момент закрывания голосовой щели образует складки наподобие гармошки. Инфильтрация черпаловидного хряща проявляется утолщением его. При туберкулезном инфильтрате, как правило, имеется и отек тканей. По цвету пораженный участок обычно бледнее, чем слизистая оболочка остальной гортани, но может быть и ярче ее. Наконец, туберкулезные инфильтраты могут выглядеть как папилломы. На стенках гортани видны скопления густой мокроты. При благоприятном течении болезни, как уже сказано, вокруг инфильтрата разрастается соединительная ткань, и он приобретает характер опухоли — туберкуломы. Специфический инфильтрат на надгортаннике и ложных голосовых связках заметен в виде ограниченной припухлости Туберкулезные язвы имеют характерные особенности. Это обычно множественные плоские язвы с подрытыми краями и грязным дном, покрытые грануляциями и мокротой. Воспалительная реакция вокруг язв мало выражена. В межчерпаловидном пространстве поверхность язвы бахромчата, грануляции приподнимаются в виде зубцов, напоминают языки пламени костра Язвы на истинных голосовых связках распознаются по неровному краю последних. На надгортаннике изъязвление чаще занимает гортанную поверхность, края его зигзагообразны. Туберкулезные язвы очень болезненны при зондировании. При перихондрите черпаловидные хрящи значительно увеличиваются в объеме, становятся отечными, подвижность их ограничивается. Поставить диагноз туберкулеза гортани в далеко зашедших случаях не составляет особого труда. Молодой возраст, общий вид тяжелобольного, исхудание, бледность кожных покровов, длительный субфебрилитет, упорный кашель с мокротой при наличии описанных ларингоскопических картин дают достаточно оснований для диагноза. В начальных стадиях дело обстоит иначе. Нередко требуется наблюдение в течение некоторого времени, чтобы правильно решить вопрос. Основным в диагностике является установление туберкулеза в других органах, прежде всего в легких, а также в лимфатических узлах путем общего обследования больного, рентгеноскопии легких, повторных анализов крови, мокроты и реакции оседания эритроцитов, пробы Пирке. Диагноз может быть поставлен двумя врачами — отоларингологом и фтизиатром. При ларингоскопии нужно учитывать односторонность процесса, локализацию его в излюбленных местах, бледность слизистой оболочки, наличие мокроты. В отдельных случаях следует производить ларингоскопию в киллиановском положении, при котором становится хорошо обозримым межчерпаловидное пространство. Для обнаружения туберкулезных бацилл можно воспользоваться мокротой, взятой ватничком непосредственно из гортани или с гортанного зеркала. Туберкулез гортани возникает обычно при открытых формах поражения легких, однако это необязательно. Также далеко не всегда имеется соответствие тяжести процесса в гортани, тяжести туберкулеза легких. Бывают случаи, когда при наличии подозрительных изменений в гортани легочный процесс выявляется не сразу или даже вначале отрицается фтизиатром и устанавливается позже по настоянию ларинголога. В случаях катара гортани и специфического легочного процесса больной должен быть оставлен под постоянным наблюдением ларинголога. Периодическая ларингоскопия у всех легочнотуберкулезных больных позволяет своевременно установить начальную форму туберкулеза гортани. Дифференцировать туберкулез гортани необходимо от ограниченного гиперпластического ларингита (пахидермии), а также от сифилиса. Пахидермии в межчерпаловидном пространстве локализуются строго посередине, в то время как туберкулезный инфильтрат — несколько асимметрично. Сифилис можно отвергнуть на основании отрицательной реакции Вассермана, отсутствия проявлений его в других органах. Множественные туберкулезные сосочковые инфильтраты легко смешать с доброкачественными опухолями гортани — папилломами. Прогноз. Народное мнение о том, что туберкулез гортани — это «начало конца», до недавнего времени было правильным, хотя возможность излечения в отдельных случаях не вызывала сомнений. Положение резко изменилось с введением в лечебную практику антибиотиков и других антибактериальных препаратов. Теперь больные туберкулезом гортани, как правило, выздоравливают. Лечение гортаннотуберкулезного больного должно быть направлено против общей интоксикации организма. При назначении терапии нужно подходить строго индивидуально. В комплекс лечебных мероприятий входит создание для больного оптимальных условий труда и быта, рациональное применение антибиотиков и химиопрепаратов. Стрептомицин — эффективное средство лечения всех форм туберкулеза верхних дыхательных путей. Абсолютными показаниями для его назначения являются начальные формы гортанного процесса, а также экссудативные, экссудативно-продуктивные и продуктивно-экссудативные формы, острые, подострые и хронические. Эффективным является применение стрептомицина при инфильтративных и язвенных прогрессирующих формах, осложненных дисфагией, сужением голосовой щели, дисфонией или афонией. При продуктивных, опухолевых формах (туберкуломах) показания к стрептомицинотерапии являются относительными. Стрептомицин вводят внутримышечно один раз в сутки по 1 г, растворенным в бидистиллированной воде или 0,25% новокаине. Общее количество его на курс должно быть не менее 60—80 г. Из других противобактериальных препаратов назначают натриевую соль парааминосалициловой кислоты (ПАСК) по 2,5 г четыре раза в сутки и производные гидразида изоникотиновой кислоты — фтивазид по 0,5 или тубазид по 0,2 г два-три раза в сутки. Лучшие результаты получаются от комбинированного применения перечисленных средств. К моменту окончания курса лечения часто никаких клинических проявлений в гортани не остается: инфильтраты полностью рассасываются, язвы эпителизируются или рубцуются. Однако несмотря на клиническое выздоровление, в подслизистом слое гортани сохраняются бациллы Коха, которые при неблагоприятных обстоятельствах могут обусловить рецидив процесса. Поэтому следует повторить предупредительные курсы химиотерапии. Переходя к вопросу о местном лечении, нужно подчеркнуть, что для гортанно-туберкулезного больного имеет большое значение нераздражающая богато витаминизированная диета и ограничение голосовой нагрузки. Долгое время гортанно-туберкулезному больному предписывали абсолютное молчание. Затем этот вопрос был пересмотрен, так как постоянное молчание очень тяжело отражается на психике больного и нарушает тонус гортанных мышц. Правильнее ограничить речь такого больного и рекомендовать ему пользоваться губным шепотом или тихой разговорной речью, при которых меньше напрягаются внутренние гортанные мышцы, чем при обычном шепоте. Для лучшего отделения мокроты и защиты слизистой оболочки полезно применять 1—2—3% растворы ментола в вазелиновом масле в виде вливаний в гортань или, лучше, ингаляций. Заживлению язв можно способствовать смазыванием их 0,5% раствором цитраля или прижиганием кристаллической трихлоруксусной кислотой после предварительной анестезии дикаином. При хорошем общем самочувствии больного, затухании легочного процесса, нормальной температуре и РОЭ показано удаление больших инфильтратов или туберкулом хирургическими методами (выкусывание, кюретаж). Сохраняют свое значение физические методы лечения: гелиотерапия, облучение дуговой или кварцлампой и др. Гортанно-туберкулезный больной может лечиться в условиях любого климата, однако пребывание на курорте для него является весьма полезным. Оно должно быть продолжительным — не менее двух-трех месяцев. При выборе курорта нужно руководствоваться показаниями со стороны основного легочного процесса, но следует учитывать, что при наличии выраженной сухости слизистой оболочки или изъязвлений в гортани больному противопоказан горный климат. Лучшими курортами для гортанно-легочных больных, располагающими к тому же специальными санаториями, на юге нашей страны являются Ялта и Сухуми. В эти места направляются лица с продуктивными поражениями и ограниченными изъязвлениями в гортани или без них. При инфильтративно-продуктивных формах полезно пребывание в высокогорных климатических станциях, например в Теберде на Кавказе, а также на морском курорте (Геленджик), в средней полосе Российской Федерации или в сосновых лесах Подмосковья. Нельзя посылать на курорты oбольных с острыми, подострыми и хроническими выражение прогрессирующими формами гематогенно-диссеминированного туберкулеза, с повышенной температурой. Боли при глотании обычно исчезают под влиянием общего лечения, но в некоторых случаях они держатся долго, значительно отягощая состояние больного и причиняя ему много страданий; поэтому усилия врача должны быть направлены на устранение дисфагии. С этой целью предложено много oсредств, некоторые из них, как застойная гиперемия по Виру или перерезка верхнегортанного нерва, имеют исторический интерес. В настоящее время для обезболивания употребляются анастезин по 0,3 г для сосания за 15 мин перед едой, смазывания гортани кокаином или дикаином. Перечисленные средства дают лишь кратковременное обезболивание. Длительный эффект, до 1¹/₂—2 недель, достигается «физиологической перевязкой» верхнегортанного нерва. Этот способ предложен Гофманом и заключается в инъекции 1—2 мл 70° спирта. Больного укладывают на спину и поворачивают голову в противоположную сторону. Врач ставит указательный палец у верхне-наружного края пластинки щитовидного хряща и прокалывает здесь кожу и подъязычно-щитовидную мембрану. После прокола иглой отыскивают верхнегортанный нерв, что сопровождается резкой болью, иррадиирующей в ухо. Заранее предупрежденный больной дает знать об этом поднятием пальца (разговаривать в этот момент нельзя). После этого на иглу насаживается шприц и вводится вначале 1 мл 0,5% раствора новокаина, а затем спирт. При удачном впрыскивании спирта дисфагия сразу же исчезает.А. Н. Вознесенский при туберкулезе гортани рекомендует производить внутрикожную новокаиновую блокаду. Он считает, что помимо обезболивания блокада может вызвать затухание экссудативного процесса и переход его в продуктивный. Это происходит в результате воздействия на трофику тканей гортани через широкую нервную сеть в коже шеи.Повышение материального и культурного уровня жизни нашего народа, профотбор, широкая сеть противотуберкулезных диспансеров, массовые профилактические обследования, санитарно-просветительная работа и наличие мощных антибактерийных препаратов обеспечивают резкое снижение заболеваемости туберкулезом в СССР, вообще, и гортани, в частности.

Сифилис гортани. В наши дни в РБ сифилис гортани в частности — явление довольно редкое. В гортани встречаются вторичные и третичные проявления сифилиса. Вторичные сифилиды могут возникать через 6—7 недель после первичного шанкра, а третичные — через разные промежутки времени, от нескольких месяцев до нескольких лет. Формы сифилиса, которые чаще приходится видеть в гортани, следующие: эритема, папула (II стадия), изолированная гумма, диффузный гуммозный инфильтрат, хондро-перихондрит (III стадия). При с ифилитической эритеме возникает ограниченная инфильтрация и застойная гиперемия в толще слизистой оболочки. Внешне эритема характеризуется появлением пятнистой сыпи (розеол) на истинных голосовых связках. Эти пятна резко очерчены, цвет их красный с синеватым оттенком. В других случаях эритема имеет характер интенсивной разлитой красноты, захватывающей не только голосовые связки, но и надгортанник и черпаловидные хрящи. Голосовые связки при эритеме бывают не только красными, но и шероховатыми, очень похожими на язык кошки. Иногда эту форму вторичного сифилиса называют сифилитическим катаром, однако правильнее сохранить за ней термин «сифилитическая эритема», так как здесь нет свойственного катару увеличения отделяемого слизистых желез. Субъективные расстройства у больных или отсутствуют вовсе, или бывают выражены очень слабо. При локализации розеолы на голосовых связках голос становится охриплым или грубым. Отличить сифилитическую эритему от неспецифического катара трудно. Картина их настолько сходна, что правильнее говорить о катаре у сифилитиков, чем о сифилитическом катаре (С. М. Компанеец). Для дифференциального диагноза имеет значение продолжительность и упорство болезни. Очень важно одновременное проявление сифилиса на коже, возникновение папул на слизистой оболочке полости рта и глотки. Важно также, что эритема не поддается никакому лечению, кроме специфического. Папулы встречаются в гортани значительно чаще. Они имеют вид серовато-белых крупных овальных или продолговатых возвышений или полосок, окруженных ободком гиперемии (рис. 213, а). На истинных голосовых связках папулы располагаются иногда по краю их в виде двух симметричных маленьких припуханий, без резких границ переходящих на верхнюю поверхность слегка покрасневших связок. В этом случае папулы очень напоминают узелки певцов. Помимо истинных голосовых связок папулы появляются также на ложных связках, на язычно-надгортанных складках, на надгортаннике. Под влиянием слизи папулы мацерируются и довольно быстро изъязвляются. Цвет их принимает опаловый оттенок. Папулы могут сливаться, и тогда образуются так называемые широкие кондиломы, возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки.После отторжения эпителия на кондиломах образуется следующая характерная картина: внутри язва (участок, лишенный поверхностного эпителия), ее окружает серое кольцо из сохранившегося утолщенного слоя эпителия, за которым следует ободок красного цвета — участок воспаления вокруг первоначальной кондиломы. На месте дефекта на папуле могут образоваться сосочковые разрастания розового цвета. Иногда они достигают значительной величины. Эти разрастания можно смешать с новообразованием — папилломой. Вторичные сифилиды содержат большое количество спирохет и очень заразны. Появление папул в гортани большей частью совпадает с появлением их в полости рта и глотки или на коже, что позволяет поставить правильный диагноз. Диагноз подтверждается положительной реакцией Вассермана, наличием увеличенных, плотных, безболезненных регионарных лимфатических узлов. Под влиянием лечения вегетирующие папулы быстро исчезают. Изолированная гумма имеет вид ограниченного инфильтрата или припухания медно-красного цвета. Величина гуммы бывает различной — от горошины до ореха. Образуются гуммы чаще всего на надгортаннике или на черпало-надгортанных складках. Они появляются также и в других местах — на истинных и ложных связках, на задней стенке гортани. Гумма довольно скоро начинает распадаться. Присоединение вторичной инфекции сопровождается появлением воспалительного отека, который может обусловить затруднение дыхания. При распаде гуммы образуется кратерообразная язва, с резко очерченными краями, плотная, с набухшей тканью и сальным дном. Диффузный гуммозный инфильтрат бывает поверхностным или, наоборот, захватывающим мышцы и надхрящницу. Этот инфильтрат в виде красновато-желтых утолщений, иногда окруженный по периферии воспалительным венчиком, занимает то надгортанник, то черпало-надгортанные складки, то ложные связки или подсвязочное пространство. Ларингоскопически определяется резко утолщенный, тугоподвижный надгортанник, нависающий над входом в гортань в виде чалмы. Цвет его насыщенно красный, видны типичные язвы. Припухлость в подсвязочном пространстве обычно бывает симметричной и очень напоминает картину подсвязочного ларингита. Цвет инфильтрата красноватый, край его, вследствие изъязвления, представляется неровным. Если сифилитический инфильтрат локализуется на задней стенке гортани или захватывает и черпаловидный хрящ, развивается неподвижность перстне-черпаловидного сустава.Жалобы больного определяются локализацией гуммы. При поражении надгортанника ощущается присутствие чего-то постороннего, чувство неловкости в горле, небольшая болезненность при глотании; при расположении гуммы на истинных голосовых связках может быть хрипота. Если инфильтрат большой, он вызывает стеноз гортани. Стеноз может увеличиваться за счет отека вокруг гуммозной язвы. Боли при сифилитических инфильтратах незначительные. При постановке диагноза следует учитывать пол и возраст больных. Гуммозным сифилисом страдают преимущественно мужчины в возрасте от 30 до 50 лет. В анамнезе имеется указание на сифилис. Нужно, однако, помнить, что имеет значение только положительный анамнез. В пользу гуммы говорит быстрое развитие изменений в гортани, незначительные субъективные расстройства, а также частая локализация процесса в области входа в гортань. Нужно иметь в виду характерный вид язвы (с крутыми отвесными краями и сальным дном). Положительные реакции Вассермана и Закс-Витебского часто подтверждают диагноз. В трудных для диагноза случаях применяется пробное антисифилитическое лечение. Что касается регионарных лимфатических узлов, то они либо не изменены, либо незначительно увеличены. Если сифилитические язвы достигают надхрящницы, возможно инфицирование ее гноеродными микробами и возникновение вторичного перихондрита. Перихондритом могут быть поражены все хрящи гортани, но чаще всего страдает надгортанник. Сифилитическая язва проникает через всю толщу надгортанника и влечет за собой значительную потерю вещества на его свободном крае. Глотание может совершаться беспрепятственно даже тогда, когда почти весь надгортанник разрушен. Черпаловидные хрящи при воспалении припухают и отекают, а голосовые связки фиксируются по средней линии. При поражении перстневидного хряща припухлость обнаруживается ниже голосовых связок, и больные жалуются на боли при глотании. Если возникает перихондрит щитовидного хряща, то утолщаются обе ложные голосовые связки, инфильтрация хряща определяется и при наружной пальпации. Помимо болей при глотании, которые в общем небольшие, при перихондрите гортани нарастает стеноз ее, требующий иногда трахеотомии. Некоторые авторы признают существование и первичного перихондрита гортани при сифилисе. При нем доминирует наклонность к пролиферации, секвестрация хряща бывает редко, боли почти совершенно отсутствуют. Сифилитический перихондрит уступает специфическому лечению. Под влиянием специфического лечения инфильтраты, язвы и перихондрит могут исчезнуть бесследно. Если же лечение предпринято несвоевременно или было неполноценным, то в гортани образуются рубцы. Эти рубцы могут обусловить сужение просвета гортани. Их можно видеть чаще всего ниже голосовых связок. Они имеют форму кольцевидных, довольно толстых перепонок. Такие перепонки бывают иногда и между голосовыми связками. Последствия перенесенного перихондрита обнаруживаются в виде дефекта надгортанника, анкилоза перстне-черпаловидных суставов, грубых лучистых белесоватых рубцов, стягивающих вход в гортань как бы кисетом. В некоторых случаях она настолько деформируемся, что бывает трудно различить в ней отдельные анатомические образования. Такие больные являются хроническими канюлярами. Деканюляция их требует специальных хирургических приемов после проведения антисифилитического лечения. Для постановки диагноза необходимо обращать внимание на то, нет ли на коже и слизистой оболочке полости рта, зева и глотки язв, сыпей, мокнущих папул. Большое значение следует придавать состоянию лимфатических узлов и серологическим реакциям. В серонегативном периоде сифилиса пункция лимфатического узла имеет решающее значение для диагноза (А. И. Фельдман). Разлитая гиперемия гортани при отсутствии воспалительных явлений со стороны носа и глотки и резистентность к обычной терапии должны будить подозрение на сифилис. Чтобы не пропустить этого заболевания, нужно взять за правило во всех случаях, когда ларингоскопическая картина не укладывается в хорошо знакомую, исключать сифилис. На рентгенограмме при гуммозном сифилисе видны очаги оссификации в щитовидном хряще. Они распространяются языкообразно во все стороны так же, как и лучистые рубцы в мягких тканях. Для лечения сифилиса применяются новоарсенол, осарсол, ртуть, йодистые препараты, а также антибиотики. Лечение обычно проводится в венерологических учреждениях, а за ларингологом остается роль консультанта. Роль его значительно возрастает, если у больного возникает стеноз гортани.

Склерома гортани. Гортань поражается склеромой обычно при наличии этого заболевания в полости носа и глотки. Однако возможность первичного проявления склеромы в гортани не исключается. Различают три стадии развития склеромного процесса: I — узелково-инфильтративную, II — диффузно-инфильтративную, или специфическую, III — рубцовую, или регрессивную (Л. А. Зарицкий). В первой стадии в гортани образуются мелкие серовато-розового цвета инфильтраты, локализующиеся в подсвязочном пространстве. Инфильтраты мягки на ощупь. Во второй стадии инфильтраты сливаются, становятся обширными, плотными. В третьей стадии инфильтраты рубцуются, что ведет к сужению голосовой щели. Слизистая оболочка истончается, покрывается вязкой слизью и корками. Третью стадию иначе называют атрофической. Допускают, что склерома дыхательных путей может начаться с атрофической формы. Наиболее характерная локализация склеромы гортани в подсвязочном пространстве. Специфические инфильтраты располагаются под обеими истинными голосовыми связками и параллельно им. Обычно инфильтрация бывает больше выражена в заднем отделе. Увеличиваясь, подсвязочные инфильтраты суживают голосовую щель. В дальнейшем они сливаются и, рубцуясь, образуют перепонки (диафрагмы) с круглым отверстием в центре диаметром в 0,5—1 см. В других случаях рубцовая мембрана имеет серповидную форму, и в подсвязочном пространстве остается лишь небольшая поперечная щель. Помимо указанной типической локализации склеромные инфильтраты могут одновременно быть и в других отделах гортани: на истинных голосовых связках, на ложных связках, на гортанной поверхности надгортанника. Значительно реже поражается склеромой язычная поверхность надгортанника, черпаловидные хрящи и межчерпаловидное пространство. На голосовых связках склеромный процесс проявляется гомогенной инфильтрацией их. Связки приобретают розовый цвет, припухают, свободные края их закругляются, подвижность связок ограничивается. В атипичных случаях инфильтраты образуются и в других отделах гортани, оставляя подсвязочное пространство интактным. В. В. Черным из нашей клиники опубликовано наблюдение, когда у больного на левой ложной голосовой связке имелся опухолевидный, четко очерченный инфильтрат величиною с крупное зерно фасоли, механически ограничивающий подвижность левого черпаловидного хряща и покрытый неизмененной слизистой оболочкой. У больного были склеромные инфильтраты в носовой полости. При рубцевании симметричных надсвязочных инфильтратов могут образоваться сращения в верхнем этаже гортани. Полная облитерация голосовой щели бывает весьма редко, обычно остается треугольное отверстие в заднем отделе гортани. Такой случай был в нашей практике. Склерома, как известно, характеризуется полиморфизмом проявлений. В гортани также можно видеть, наряду с рубцовыми изменениями, мягкие инфильтраты в виде отдельных бугорков, грануляций. Рубцы при склероме нежные, белесоватые. При атрофической форме склеромы слизистая оболочка гортани истончена, сероватого цвета, покрыта корочками. Жалобы больных при склероме гортани сводятся к хрипоте, одышке. Одышка нарастает медленно, иногда в течение ряда лет. Помимо этого больных беспокоит чувство сухости в горле и образование корок. Для распознавания склеромы большое значение имеет появление ее в излюбленных местах: в полости носа и глотки. Отсутствие изъязвлений позволяет отличить склерому гортани от туберкулезных и сифилитических инфильтратов, склонных к распаду. Длительное течение заболевания говорит в пользу склеромы. Для диагностики пользуются реакцией Борде-Жангу со склеромным антигеном. Бактериоскопическое исследование далеко не всегда обнаруживает возбудителя склеромы — палочку Волковича-Фриша. Результаты гистологического анализа зависят не только от удачного взятия кусочка из гортани, но и от стадии склеромы. При рубцовой форме в препаратах могут отсутствовать и клетки Микулича и бактерии, а плазматические клетки и гиалиновые шары встречаются редко. Разрастание соединительной ткани свидетельствует лишь о хроническом воспалительном процессе, но не дает указаний на его характер. Для установления склеромы в комплексе с клиническими данными используют рентгенологическое исследование. Рентгенодиагностика склеромы основывается преимущественно на отклонениях в процессе окостенения гортанных хрящей и на изменениях в воздухоносных полостях. С. И. Вульфсон и В. Г. Гинзбург дают следующее описание изменений на рентгенограмме: — в начальной стадии — сужение воздушного столба нижнего отдела гортани и верхнего отдела трахеи, а также образование рассеянных, бесформенных, но резко обозначенных очагов обызвествления, расположенных преимущественно в задней трети щитовидного хряща; — при дальнейшем развитии процесса рентгеновская картина характеризуется очагами окостенения с многочисленными отростками, переплетающимися между собою и напоминающими спутанный клубок шелковых нитей; — в далеко зашедших случаях на рентгенограмме имеются неправильно переплетающиеся между собою полоски окостенения. Конечно, рентгенологическая картина не всегда укладывается в эту схему. Раньше всего появляется симптом сужения воздушного столба трахеи и нижнего отдела гортани в виде песочных часов соответственно инфильтрату подсвязочного пространства. Наконец, известное диагностическое значение имеет местожительство больного, поэтому в трудных для распознавания случаях должен учитываться и этот признак. Чаще больные происходят из западных областей нашей страны. Для лечения склеромы предложено много различных способов. Из новых средств необходимо упомянуть эмбихин и стрептомицин. Эмбихин вводят внутривенно с 20 мл 40% раствора глюкозы. Инъекции делаются через день. Начинают с 1—2 мг и повышают дозу до 4 мг. Применять эмбихин следует с осторожностью, так как препарат токсичен. Я. А. Шварцберг и К. Н. Козицкая считают применение стрептомицина при склероме безусловно эффективным, особенно при комбинированном методе введения по 250 тысяч ЕД 2 раза в сутки внутримышечно и 1 раз в трахею путем вливания гортанным шприцем по каплям после предварительной анестезии. Лучшие результаты получаются от применения стрептомицина в сочетании с другими методами лечения. Рентгенотерапия при склероме применяется довольно широко. С. В. Михайловский пользуется методом фракционного дозирования, давая на сеанс 100—200 р, а на курс — до 3000—4000 р при фокусном расстоянии в 30 см. Хирургические способы являются, по существу, паллиативными. К ним относятся: выскабливание, выкусывание, иссечение инфильтратов и рубцов в гортани. К этим же методам принадлежит раздавливание инфильтратов бужами, бронхоскопической трубкой — метод «терки» В. И. Воячека. Прогноз при склероме гортани, поскольку нет еще радикальных методов лечения, всегда серьезен. Процесс длится многие годы, может распространиться на нижележащие дыхательные пути, что ухудшает предсказание. Больной много лет должен оставаться под врачебным наблюдением. Угроза задушения устраняется трахеотомией.

Острый стеноз гортани. Острый стеноз гортани (или трахеи) — не отдельная нозологическая единица, а симптомокомплекс с характерной клинической картиной. Этот симптомокомплекс быстро развивается, сопровождается тяжелыми общими явлениями, при нем требуется экстренная помощь. Промедление с оказанием помощи может привести к смерти больного. Острые стенозы гортани имеют много общего со стенозами трахеи. Поэтому целесообразно, забегая несколько вперед, рассмотреть ларингеальные и трахеальные стенозы вместе, указывая в то же время на некоторое их различие. Стенозы гортани встречаются чаще, чем стенозы трахеи. Это объясняется более сложным анатомическим устройством гортани. Кроме того, причин, вызывающих сужение гортани, значительно больше. Сужение просвета гортани или трахеи может быть обусловлено: 1) припухлостью стенок, 2) тампонированием просвета их, 3) сдавленней извне. К стенозу ведет также расстройство иннервации гортани с ограничением подвижности голосовых связок. Практически важные причины ларинго-трахеальных стенозов у детей: дифтерия гортани, ложный круп, инородные тела и папилломы гортани и трахеи. У взрослых стенозы вызываются отеками гортани различного происхождения, злокачественными новообразованиями, хондро-перихондритами. Большая роль в возникновении стенозов принадлежит травме. При затруднении дыхания возникает недостаток кислорода в крови (гипоксемия) и в тканях (гипоксия) и увеличение содержания углекислоты (гиперкапния). Следствием падения напряжения кислорода всегда вначале является усиление деятельности дыхательного центра, что проявляется учащением и углублением дыхательных движений. Этот эффект зависит от рефлекторной стимуляции хеморецепторов дуги аорты и каротидных синусов. Наряду с этим увеличение содержания углекислоты в крови может и непосредственно раздражать клетки дыхательного центра. При углублении гипоксии наступает ослабление работоспособности дыхательного центра. Дыхание становится поверхностным, затем чейн-стоксовым и, наконец, прекращается. Гипоксия приводит к изменению кровообращения. В начальных стадиях учащается сердцебиение, повышается артериальное давление, увеличивается минутный объем крови. В дальнейшем, вследствие поражения центров регуляции кровообращения, пульс становится слабым, частым и неправильным, кровяное давление падает. Высшие отделы центральной нервной системы особенно чувствительны к недостатку кислорода. При углублении гипоксии наступает потеря сознания и смерть. Экспериментальные исследования показали, что острый кратковременный стеноз трахеи вызывает уменьшение количества желудочного сока, его кислотности и переваривающей способности. При этом нарушается также и желудочная моторика. Расстраивается мочевыделительная функция почек, и нарушается сердечная деятельность. Эти нарушения объясняются не только кислородной недостаточностью, но в значительной мере могут быть отнесены за счет изменения рефлекторных влияний, исходящих из рецепторных зон дыхательных путей (Б. М. Сагалович). Ларинго-трахеальные стенозы тем опаснее, чем быстрее они развиваются. По быстроте наступления различаются: 1) молниеносные стенозы при спазмах голосовой щели и инородных телах; 2) острые — нарастающие в течение часов или дней (при дифтерии, отеках); 3) хронические стенозы, нарастающие в течение недель и месяцев (при хондро-перихондритах, инфекционных гранулемах и опухолях). Последние, развиваясь постепенно, под влиянием простуды, кашля и других неблагоприятных моментов, могут внезапно принять характер острых. При медленном, постепенном развитии стеноза организм успевает мобилизовать дополнительные механизмы, приспособиться к новым условиям. Если же стеноз наступает быстро, необходимая перестройка не успевает произойти, резко проявляется недостаток кислорода и наступает удушье. Сравнивая стенозы гортани и трахеи, необходимо сказать, что первые значительно опаснее вторых. Установлено, что сужение трахеи до ¹/₃₀ нормального просвета может не вызывать тяжелых расстройств, в то время как значительно меньшие сужения гортани являются опасными для жизни. В клинической картине стенозов дыхательных путей большинство авторов различают три стадии. Первая стадия компенсации. Она характеризуется углублением и урежением дыхательных экскурсий, выпадением дыхательной паузы. Вторая стадия — стадия неполной компенсации. При этом в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы. У больного ясно заметны втягивания над- и подключичной ямок, межреберных промежутков, раздувание (трепетание) крыльев носа. Дыхание сопровождается шумом (стридор), появляется синюха слизистой оболочки губ. В третьей стадии — декомпенсации — стридор еще резче выражен, напряжение дыхательных мышц становится максимальным. Больной проявляет большое беспокойство, мечется. Он покрывается холодным липким потом, нарастает цианоз и похолодание губ, кончика носа, пальцев рук, дыхание становится частым, поверхностным. Далее беспокойство больного сменяется вялостью, апатией, понижается температура тела, падает сердечная деятельность, зрачки расширяются, наступает потеря сознания, непроизвольное отхождение мочи и кала, и больной умирает. Некоторые клиницисты это состояние выделяют в самостоятельную четвертую стадию асфиксии. Диагностика стенозов, основанная на описанной картине, должна быть дополнена выяснением причины и места расположения сужения; кроме того, необходимо исключить одышку сердечного и легочного происхождения, при которой отсутствует стридор. Для отличия ларингеального стеноза от трахеального имеется ряд признаков. Прежде всего, тип одышки неодинаков: при ларингеальном стенозе затруднен по преимуществу вдох, т. е. одышка носит инспираторный характер, а при трахеальном — выдох (экспираторный тип одышки). Если препятствие для дыхания находится в гортани, больной запрокидывает голову кзади, а при сужении трахеи он наклоняет ее вперед; больной предпочитает сидеть согнувшись, упираясь руками в края кровати. При ларингеальном стенозе гортань совершает движения вверх и вниз, а при трахеальном — она остается неподвижной. Важно помнить, что препятствие для дыхания в гортани вызывает и хрипоту, в то время как при сужении трахеи голос остается чистым. Голос при гортанном стенозе не меняется только при параличе задних перстне-черпаловидных мышц, когда связки находятся в срединном положении. Стридор в том и другом случае выслушивается соответственно месту сужения. Профилактика и лечение стенозов должны быть этиопатогенетическими. При дифтерии, например, лучшей мерой является впрыскивание специфической противодифтерийной сыворотки. При отеках гортани назначают дегидратационную терапию, отвлекающие средства в виде ножных горячих ванн и согревающих компрессов на шею, а также десенсибилизирующие средства. Воспалительные процессы в гортани протекают легче, если проводятся паровые или масляные ингаляции. Никогда не следует забывать о необходимости следить за деятельностью сердца и при нарушениях ее назначать кордиамин, кофеин. Если затруднение дыхания выражено сильно, надо дать кислород. Обязательно также воздействие на кору головного мозга. Больной при затруднении дыхания мечется в страхе, совершает много ненужных движений, растрачивает силы и тем усугубляет тяжесть своего положения. Если мать возьмет ребенка на руки, приласкает, успокоит, дыхание улучшается. На взрослого следует воздействовать словом, дать необходимые разъяснения. Весьма полезно назначение наркотиков. Нередко приходится наблюдать, как впрыскивание морфина или пантопона оказывается настолько эффективным, что назревшая как будто надобность в оперативном вмешательстве отпадает. Последовательность применения приведенных здесь мероприятий носит схематический характер. К каждому больному нужно подходить индивидуально. Когда становится ясным, что всех этих мер недостаточно, делают трахеотомию или интубацию. Интубация показана там, где есть основания ожидать быстрого исчезновения стеноза. Так бывает при дифтерии. Поэтому интубация почти исключительно производится в детских инфекционных отделениях. Преимущества интубации — бескровность и быстрота ее выполнения, а недостатки ее состоят в том, что дыхание после нее не всегда бывает достаточно свободным, при введении трубки воспаленная гортань лишается покоя, иногда расстраивается глотание. Трубка часто забивается мокротой, может быть выкашляна больным, не исключается возможность аспирации ее; наконец, трубка может вызвать пролежни. Техника интубации не сложна. Ребенок, завернутый в простыню, сидит на коленях у медицинской сестры, которая своими ногами удерживает ноги ребенка, правой рукой фиксирует его руки, а левой — голову ребенка, наклоняя ее несколько кпереди. Интубационную трубку с привязанной к ней длинной прочной шелковой ниткой приготавливают заранее. Врач вводит указательный палец левой руки в рот ребенка, нащупывает край надгортанника и оттягивает его кпереди (I этап). Затем он правой рукой берет интубатор с насаженной на него трубкой и по пальцу вводит ее в глубину. Когда верхний конец трубки достиг верхушки надгортанника, поднимают ручку интубатора. Трубка теперь скользит вдоль надгортанника в гортань и не попадает в пищевод (II этап). При этом очень важно держаться возможно ближе к передней стенке гортани. После того как нижний конец трубки вошел в гортань, интубатор удаляют. Трубку поддерживают указательным пальцем и затем, установив ее в правильном положении, проталкивают через голосовую щель (III этап). Концы нитки, привязанной к трубке, прикрепляют липким пластырем к щеке ребенка или завязывают вокруг шеи. И. А. Ратнер, А. И. Коломийченко предпочитают интубировать под контролем прямой ларингоскопии. Интубация опытными руками занимает несколько секунд, а начинающий врач может испытывать затруднения: трубка то проскальзывает за черпаловидные хрящи и попадает в пищевод, то, малая по размеру, она проваливается в трахею целиком. Неудачные попытки интубации иногда усиливают стеноз, и спешная трахеотомия становится неизбежной. Поэтому нужно придерживаться правила, которое гласит: «Делая интубацию, будь готов к трахеотомии». Удаление интубационной трубки производится с помощью специального экстубатора или потягиванием за нитку. Трахеотомия при стенозе гортани, безусловно, предупреждает асфиксию. При болезненных изменениях в трахее она облегчает отсасывание мокроты и гноя, удаление инфильтратов и опухолей, инородных тел из трахеи. Трахеотомическая трубка может быть оставлена на нужный срок. Уход за трахеотомированными больными значительно менее сложен, чем за интубированными, и обеспечивается фельдшером или медицинской сестрой. Говоря о технике трахеотомии, следует подчеркнуть ряд моментов, имеющих существенное практическое значение, особенно в тех случаях, когда эта операция делается в спешном порядке. В настоящее время в связи с развитием медицинской помощи не приходится, как это иногда бывало раньше, делать трахеотомию вне больничной обстановки и подручными инструментами, однако спокойная и спешная трахеотомия не одно и то же. При трахеотомии важно правильно уложить больного на спину с валиком под плечами, а не под шеей, как это порою делается. При правильном укладывании больного органы шеи лучше выступают и контурируются. Анестезия местная — 0,5% раствором новокаина. Для лучшей ориентировки рекомендуется впрыснуть новокаин за 5—10 мин до начала операции и не по срединной линии, а в виде ромба по сторонам от намечаемого разреза Еще до анестезии следует наметить разрез, нанести царапину на коже. Пред разрезом необходимо фиксировать гортань. С этой целью указательный палец кладут на вырезку щитовидного хряща, а большой и средний пальцы располагают на обеих сторонах его. Разрез кожи при трахеотомии не должен быть очень коротким. Длина разреза определяется анатомическими особенностями шеи больного и, до известной степени, опытностью врача. У худощавого субъекта можно обойтись более коротким разрезом, чем у полного человека. При верхней трахеотомии разрез начинают под выступом щитовидного хряща (кадыком) и продолжают вниз на 4—6 см у взрослых и на 3—4 см у детей. Вместе с кожей рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. При этом обнажаются грудино-подъязычные мышцы и белая линия между ними. Мышцы разделяют тупым путем, строго придерживаясь срединной линии. Для этого расширители следует накладывать обязательно один против другого и разводить края раны в обе стороны равномерно. Перешеек щитовидной железы оттягивают книзу, сделав предварительно поперечный разрез фасции под перстневидным хрящом. Теперь уже кольца трахеи обнажены. Перед вскрытием трахеи обязателен тщательный гемостаз. Если нет времени для наложения лигатур, можно оставить кровоостанавливающие пинцеты в ране. Несоблюдение этого правила чревато неприятными осложнениями: кровь попадает в трахею, это вызывает кашель, отчего повышается артериальное давление и сосуды начинают кровоточить сильнее. Чтобы разрезать трахею по средней линии, гортань приподнимают и удерживают однозубчатым крючком, вколов его под перстневидным хрящом. Разрез трахеи нужно делать снизу вверх, а не наоборот, так как в последнем случае трудно рассчитать силу удара ножа, он может вонзиться глубоко и поранить заднюю, лишённую хряща стенку трахеи и прилежащий к ней пищевод. Разрез должен быть такой длины, чтобы трахеотомическая канюля свободно входила в него, иначе будут ломаться хрящи. Обычно рассекаются 2—3 кольца трахеи. Чтобы не повредить хрящевые кольца при введении канюли, щиток ее вначале устанавливают в сагиттальном направлении; только после того, как устье канюли вошло в трахею, щиток переводят во фронтальную плоскость. На кожный разрез выше трубки накладывают два-три шва. При нижней трахеотомии кожный разрез ведут от нижнего края перстневидного хряща и на 2—3 см не доводят до яремной вырезки грудины; щитовидную железу оттягивают кверху. Нужно помнить, что здесь, над предтрахеальной фасцией, имеется венозное сплетение. Поэтому, чтобы избежать довольно сильного кровотечения, позволительно раздвигание клетчатки в стороны только тупым путем. Сама предтрахеальная фасция рассекается скальпелем. Следует сказать о некоторых затруднениях при трахеотомии. При укладывании больного с валиком под плечами дыхание может резко ухудшиться, больной становится синюшным и вскакивает. Выходом из этого затруднения является операция в сидячем положении; ее в нашей стране впервые стал применять Н. Ф. Бохон. Трахеотомия в сидячем положении у взрослого человека нередко оказывается не труднее, а даже легче, чем в лежачем положении. Больной при этом усаживается на табурет. Слегка запрокинутая кзади голова его удерживается помощником. Оперирующий врач сидит перед больным на маленькой скамеечке. Второе затруднение во время операции встречается иногда при отыскивании трахеи. Даже у опытного оператора бывает так, что он отчетливо ощущает пульсацию сонных артерий, хорошо прощупывает позвоночник, а трахея исчезает в ране. Это случается, когда помощник, захватив вместе с мягкими тканями трахею, смещает ее в сторону. Если при этом дело доходит до асфиксии, следует сделать коникотомию, т. е. рассечь коническую связку между щитовидным и перстневидным хрящами, а затем, когда дыхание будет восстановлено, произвести типичную трахеотомию. Третье затруднение при трахеотомии может быть обусловлено увеличением щитовидной железы, которую не удается обойти. В этом случае можно пересечь перешеек железы между наложенными с двух сторон кровоостанавливающими пинцетами (такая трахеотомия носит название средней). Можно поступить иначе: ввести предварительно через рот в трахею бронхоскопическую трубку, а затем уже делать операцию. При возникновении асфиксии во время трахеотомии малоопытный врач приостанавливает операцию и производит искусственное дыхание. Следует предостеречь от таких неправильных действий. Нужно для поддержания сердечной деятельности впрыснуть камфору, кофеин или лобелии, обязательно вскрыть трахею и только после этого переходить к искусственному дыханию. Если этого оказывается недостаточно, прибегают к использованию аппарата для эндотрахеального наркоза, а при остановке сердца делают массаж его и артериальное переливание крови. Делать верхнюю или нижнюю трахеотомию? Этот вопрос решается в зависимости от показаний к операции и с учетом возрастных анатомических особенностей. Расстояние между перешейком щитовидной железы и грудной костью у детей относительно больше, чем у взрослых, у которых смещение гортани вниз уже закончилось. Перешеек щитовидной железы в этих случаях также шире. Исходя из этих соображений, у взрослых чаще вскрывают трахею выше перешейка щитовидной железы, т. е. производят верхнюю трахеотомию. У детей лучше подходить к трахее ниже перешейка, и им делается нижняя трахеотомия. В. К. Трутнев отмечает, что у детей раннего возраста перешеек щитовидной железы покрывает собою все верхние кольца трахеи и прочно с помощью фасции прикрепляется к нижнему краю перстневидного хряща, поэтому оттянуть железу книзу не удается; кроме того, под фасцией проходит верхняя щитовидная артерия, и разрез в этом месте может привести к значительному кровотечению. Основное требование при трахеотомии сводится к тому, что канюля должна быть введена ниже места сужения. Следовательно, в случаях образования препятствия в гортани уместна верхняя трахеотомия. В тех же случаях, когда установлен трахеальный стеноз, нужно произвести нижнюю трахеотомию. Помимо типичной трахеотомии имеется несколько вариантов ее. Некоторые врачи из косметических соображений предпочитают делать горизонтальный кожный разрез вместо вертикального. Трахею также иногда рассекают поперек между кольцами или вырезают в ней окошко. Хрящи при этом травмируются меньше, а отверстие зияет лучше. Горизонтальный разрез весьма уместен при раке гортани, когда предстоит ларингэктомия. Наиболее частые осложнения после трахеотомии — подкожная эмфизема и аспирационная пневмония. Подкожная эмфизема возникает после плотного зашивания краев раны в том случае, если канюля неполностью выполняет разрез трахеи и воздух частично проходит между канюлей и стенкой трахеи в клетчатку. Подкожная эмфизема обычно появляется сразу же после наложения повязки. Она распознается по припуханию кожных покровов и характерному ощущению пастозности и крепитации при пальпации. В этом случае нужно ослабить повязку и снять часть швов. Эмфизема может захватить большие участки тела — грудь, живот, спину — и распространиться на средостение, что является уже серьезным осложнением, как и пневмоторакс. Последний возникает в результате разрыва париетальной или висцеральной плевры, легочных альвеол или мелких бронхов. Возникновение аспирационной пневмонии можно предупредить, делая тщательный гемостаз перед вскрытием трахеи. Лечение этого осложнения проводится по общим правилам. Из редких поздних осложнений трахеотомии следует упомянуть о кровотечении со смертельным исходом из безымянной артерии, причинами которого являются травма стенки сосуда, пролежень от трахеотомической трубки, инфекция. Уход за трахеотомированными больными несложен. Необходимо периодически, по мере надобности, очищать внутреннюю трубку. Это выполняет медицинская сестра. Надобность в извлечении наружной трубки возникает редко. Если же это потребуется, то в первые дни, когда стома еще не сформировалась, нужно взять больного в перевязочную, улржить так же, как во время операции, и развести края раны крючками. Деканюлируют больного после ликвидации стеноза. Вопрос об этом решается при зеркальной или прямой ларингоскопии. Применяют также функциональную пробу, вынимая канюлю и накладывая на шею повязку. При этом отвлекают внимание ребенка, так как дети быстро привыкают к ношению канюли; у них вырабатываются условные связи между ощущением наличия канюли на шее и дыханием, и при деканюляции может наступать удушье даже тогда, когда проходимость гортани для воздуха восстановилась. Другая функциональная проба заключается в том, что обычную канюлю заменяют так называемой речевой канюлей, в которой на выпуклой поверхности в верхнем отделе имеется овальное окно. Если закрыть пробкой наружное отверстие такой канюли, то, при свободной проходимости трахеи и гортани, больной дышит через рот. Затрудненная деканюляция может быть обусловлена избыточным ростом грануляций, перегибом хрящей трахеи, образованием пролежней. Обычно с этим можно относительно легко справиться, удалив грануляции, вырезав частично края хряща. Невозможность деканюляции после трахеотомии по поводу дифтерии может зависеть от паралича нервов гортани. Не всегда удается деканюлировать больного, если трахеотомия ему была произведена из-за перихондрита травматической или другой этиологии (сифилис, тифы). В этих случаях стеноз приобретает стойкий характер, и больной становится хроническим канюляром. Освобождение его от ношения трубки достигается путем повторных оперативных вмешательств и других приемов.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1511 | Нарушение авторских прав