АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острые и хронические заболевания гортани

Острое воспаление слизистой оболочки гортани. Острое воспаление слизистой оболочки гортани часто бывает одним из проявлений катара верхних дыхательных путей. При рините или фарингите слизистая оболочка гортани в той или иной степени вовлекается в болезненный процесс. Об остром катаре гортани как самостоятельном заболевании говорят лишь при преимущественной локализации воспаления в этом органе. В этиопатогенезе и патолого-морфологических изменениях при катарах разных отрезков верхних дыхательных путей имеется много общего. Поэтому здесь нет необходимости подробно останавливаться на этих вопросах, а следует лишь подчеркнуть некоторые моменты, являющиеся специфическими для гортани. Помимо простуды и инфекции, влияния пыли и газов в возникновении острых катаров играют большую роль погрешности в диете, очень холодное и горячее питье, неумеренное курение и употребление алкоголя и, особенно, неправильное пользование голосом. Перенапряжение голосового аппарата при сильном крике и длительном разговоре в неблагоприятной обстановке (пыль, холод), неумелая постановка голоса при обучении пению могут обусловить развитие ларингита. Подмечено, что острые катары гортани часто возникают в период полового созревания, когда происходит мутация голоса. В возникновении ларингитов известную роль играют заболевания нижерасположенных дыхательных органов (трахеит, бронхит, пневмония, плеврит), сопровождающиеся кашлем, раздражающим гортань. Острые ларингиты могут быть симптомом таких общих инфекционных болезней, как грипп, корь, скарлатина. Наконец, острый ларингит нередко представляет собою обострение хронического катара гортани. Патоморфологические изменения сводятся к гиперемии, мелко клеточной инфильтрации и серозному пропитыванию слизистой оболочки. Эти изменения распространяются не только на подслизистыи слой, но и на мышцы гортани. Могут иметь место и подэпителиальные кровоизлияния. Иногда при отторжении эпителия появляются небольшие эрозии. Вследствие изменения секреции слизистых желез меняется и влажность слизистой оболочки. В зависимости от стадии ларингита она то суха, блестяща, то на ней имеется большое количество жидкой или вязкой мокроты, засыхающей в виде корок. Общие явления, в частности повышение температуры, при острых ларингитах, как правило, отсутствуют. Местные симптомы характеризуются в первую очередь нарушением голосообразовательной функции. Нарушение голосообразования наступает то сразу, то развивается в течение нескольких часов или дней и достигает различных степеней, вплоть до полной афонии (безгласия). Наряду с этим, а иногда еще до появления хрипоты больного беспокоит чувство саднения, заложенности, щекотания в горле, а также кашель. Кашель, вначале сухой, в дальнейшем сопровождается отхаркиванием мокроты. Иногда он бывает сильным, мучительным, лишает больного сна. Боли при остром ларингите отсутствуют или бывают незначительными, да и то лишь у очень чувствительных лиц. При осмотре гортани у больного острым ларингитом можно отметить прежде всего гиперемию истинных голосовых связок. Воспалительный процесс не ограничивается ими, а захватывает слизистую оболочку всей гортани, но изменение цвета заметнее на истинных голосовых связках, потому что в норме они белые. Интенсивность окраски бывает различной — от светло-розовой до темно-красной. Вследствие воспалительной инфильтрации слизистая оболочка припухает, истинные голосовые связки утолщаются, появляется припухлость в межчерпаловидном пространстве. Это обстоятельство, а также наличие мокроты на связках обусловливают неплотное замыкание голосовой щели, чем и объясняется хрипота. Несмыкание голосовых связок может быть обусловлено и воспалительным парезом внутренних мышц гортани. Ларингоскопическая картина при этом бывает разной, но чаще при фонации между голосовыми связками остается небольшая овальная щель, что указывает на парез голосовых мышц, заложенных в толще истинных связок. Иногда можно видеть кровоизлияния в слизистую оболочку. Такой ларингит называют геморрагическим. Эта форма характерна для гриппа. Продолжительность острого ларингита, если больной соблюдает назначенный режим, обычно не превышает одной-полутора недель. По прошествии этого срока голос восстанавливается. Если же хрипота затягивается, то следует подумать о более тяжелом, иногда специфическом заболевании гортани.

Подсвязочный ларингит. Особую форму острого ларингита представляет подсвязочный ларингит (laryngitis subchordalis), больше известный под именем ложного крупа. В некоторых случаях он осложняет общие инфекционные заболевания (например, корь, скарлатину). Как показывает название, воспалительный процесс при этой форме локализуется в подсвязочном пространстве. Появление утолщений в подсвязочном пространстве объясняется особым строением слизистой оболочки в этой области: она, поднимаясь вверх от края перстневидного хряща, не прилегает плотно к эластическому конусу и не следует за кривизной стенки гортани, а направляется прямо к краю истинной связки, отчего между слизистой и эластическим слоем образуется треугольное (на фронтальном разрезе) пространство, заполненное рыхлой клетчаткой, которая легко отекает. Особенно много рыхлой клетчатки у маленьких детей, что делает понятным наиболее частое возникновение этого заболевания в возрасте до пяти лет. При горизонтальном положении ребенка на спине, вследствие притока крови, отек увеличивается. Если к этому добавить скопление мокроты в гортани, то станет понятным ухудшение состояния больного по ночам. Присоединяющийся в этих условиях ларингоспазм может создать угрозу для жизни. При ларингоскопии под истинными голосовыми связками и параллельно им видны розовые валики. Области голосовой щели представляется как бы трехэтажной: к двум этажам в норме — розовым ложным голосовым связкам и белым истинным голосовым связкам — добавляется третий розовый этаж — припухлость слизистой оболочки подсвязочного пространства (рис. 198). Таким образом, ларингоскопическая картина при подсвязочном ларингите, как видно на рисунке, довольно характерна, и диагностика его нетрудна. Однако осмотреть гортань с помощью зеркала, т. е. воспользоваться непрямой ларингоскопией, часто не удается, так как перед врачом маленький ребенок. При этом необходимо прибегнуть к прямой ларингоскопии. В тех же случаях, когда обстановка не позволяет это сделать, приходится ставить диагноз без осмотра гортани. Это ответственная задача! Термин «ложный круп» указывает на то, что это заболевание противопоставляется истинному крупу, т. е. дифтерии гортани. Это в свою очередь означает, что в проявлении этих двух заболеваний имеется много сходного. При дифтерии промедление с впрыскиванием специфической сыворотки приводит к гибели больного. Отсюда ясно, насколько важно поставить правильный диагноз, используя для дифференцирования между ложным крупом (подсвязочным ларингитом) и истинным крупом (дифтерией гортани) ряд признаков. В первую очередь нужно указать на приступообразность течения ложного крупа. Днем у ребенка замечают лишь небольшой насморк, ребенок весел, играет, а ночью внезапно просыпается весь в поту, мечется в страхе, ловит ртом воздух, шумно дышит, синеет. Через некоторое время больной успокаивается и засыпает. Приступ может повториться в эту или следующую ночь. При дифтерии ухудшение общего состояния и развитие стеноза происходит постепенно. Второе важное различие — при ложном крупе голос остается чистым, при дифтерии голос хриплый. Далее, при ложном крупе кашель лающего характера, что объясняют вибрацией подсвязочного пространства (В. И. Воячек). При дифтерии кашля может не быть, во всяком случае он не лающий. Наличие значительно увеличенных лимфатических шейных узлов говорит в пользу дифтерии. Помогает дифференцированию наличие или отсутствие дифтерии зева. Иногда, осматривая зев, при сильном отдавливании языка можно бывает видеть дифтерийные пленки на надгортаннике и взять мазок для бактериологического исследования. Необходимо учитывать и эпидемиологические данные. Если в детском саду, в квартире ребенка или у соседей были случаи дифтерии, то правильно будет считать, что и в данном случае имеет место дифтерия гортани. Если, несмотря на тщательное обследование, диагноз остается неясным, вопрос решают в пользу дифтерии и вводят противодифтерийную сыворотку. Лечение. Постельное содержание больного требуется в тех случаях, когда ларингит является симптомом сильно выраженного катара дыхательных путей с повышением температуры, общим недомоганием, разбитостью, головной болью. При отсутствии общих явлений в освобождении от работы нуждаются только больные {педагоги, актеры, певцы, лекторы), голосовой аппарат у которых является рабочим органом. Больному острым ларингитом следует рекомендовать молчание, в случае необходимости он может пользоваться тихой разговорной речью. При простудных катарах, которые возникают рефлекторным путем вследствие нарушения местного кровообращения, весьма рацфнально использование отвлекающих процедур в виде горячих ножных ванн (42—45°) по 20—30 мин, согревающих компрессов или горчичников на шею. Последние размером 1×55 см накладываются немного выше гортани — до угла нижней челюсти — на 10—15 мин. Затем влажной ватой смываются остатки горчицы и накладывается теплая повязка. Через 24 ч можно снова применить горчичник. Хорошее действие оказывает прием внутрь аспирина или салицилового натрия. Важны также диетические предписания: запрещение раздражающей пищи, пряностей, употребления алкоголя. Курение должно быть оставлено или резко ограничено. При кашле уместно применение наркотических средств — кодеина или дионина. Для разжижения мокроты полезен прием внутрь отхаркивающих средств. Способствуют отхаркиванию слизи также ингаляции щелочей, например раствор столовой соды. Полезны пульверизации горла раствором пенициллина (200 тысяч ЕД антибиотика на 15 мл физиологического раствора поваренной соли). При ларингитах инфекционного происхождения назначаются не только ингаляции, но и внутримышечные инъекции пенициллина. Полосканий глотки и смазываний гортани следует избегать, так как они лишают гортань необходимого покоя. Иногда при необходимости быстро, хотя бы на время, вернуть чистый голос певцу можно вливать в гортань с помощью шприца несколько капель раствора адреналина 1: 1000 или 1% эфедрина. Приступ ложного крупа можно ослабить, если освежить и увлажнить воздух в комнате, где находится ребенок. Для этого следует развесить мокрые простыни или сделать теплое влажное обертывание ребенка. Полезны также питье теплога молока или боржоми, ножная или общая ванна. Приступ удушья можно оборвать, если вызвать глоточный рефлекс прикосновением шпателя к задней стенке глотки или чихание — щекотанием в носу. Нужно постараться успокоить ребенка, что лучше всего может сделать мать. В исключительных случаях не удается обойтись без трахеотомии. Интубация в этих случаях противопоказана, так как следствием ее может быть подсвязочный некроз. В промежутках между приступами проводится лечение острого катара верхних дыхательных путей. Если ложный круп повторяется, нужно установить и устранить способствующие этому моменты. В этиологии заболевания, несомненно, играет роль какой-то аллерген. Известное значение придают обилию мучных веществ в пище ребенка; уменьшение их или замена молочно-растительными продуктами оказывают свое положительное влияние.

Подслизистый ларингит (гортанная ангина). Под названием «подслизистый ларингит» объединяются неспецифические воспалительные заболевания мягких тканей гортани, при которых процесс не ограничивается слизистой оболочкой, а распространяется глубже. Заболевание обусловлено проникновением патогенных микробов, чаще всего стрептококков, реже стафилококков и диплококков, в клетчатку подслизистого слоя. Внедрение микроорганизмов может происходить в самой гортани при повреждениях слизистого покрова — инородными телами, инструментами, причем эти повреждения могут быть очень незначительными, даже незаметными для глаз. Помимо механической травмы имеют значение химические и термические ожоги, например крепкими кислотами, каустической содой, кипятком. Подслизистые ларингиты могут возникать по продолжению из глотки при паратонзиллитах, заглоточных флегмонах, инфильтратах грушевидных ямок. Наконец, клетчатка гортани вовлекается в процесс при глубоких флегмонах шеи. В этих последних случаях подслизистые ларингиты являются вторичными. В свою очередь они могут обусловить развитие шейных флегмон. Патоморфологические изменения. На проникновение инфекции под слизистую оболочку рыхлая клетчатка реагирует прежде всего отеком, накоплением серозной, бедной белком и форменными элементами жидкости. При благоприятных условиях развитие процесса может на этом приостановиться. В случаях пониженной сопротивляемости организма и высокой вирулентности инфекции появляется обильная инфильтрация тканей форменными элементами (лейкоциты, лимфоциты), вследствие чего они уплотняются. В дальнейшем течении болезни может наступить нагноение и омертвение клетчатки. При этом патологический очаг либо отграничивается от окружающих тканей грануляционной тканью и в этом месте образуется абсцесс, либо отграничения не происходит и нагноение приобретает распространенный характер. Эти изменения могут локализоваться не только в подслизистом слое, но захватывать и мышцы, межмышечную клетчатку; иногда воспаляется даже надхрящница. В последнем случае говорят о перихондрите или хондроперихондрите. Описанные изменения можно рассматривать как самостоятельные заболевания или как различные стадии одного и того же процесса. Этим и объясняется стремление некоторых авторов объединить данные заболевания. Школа В. И. Воячека, например, предлагает назвать их по аналогии с процессами в глотке «гортанная ангина», считая, что эти заболевания чаще всего начинаются в фолликулах лимфаденоидной ткани, имеющейся в стенках морганиевых желудочков и в черпало-надгортанных складках. Клиническая картина при этих заболеваниях в зависимости от глубины, характера и распространенности процесса бывает разной, поэтому следует согласиться с теми авторами (Д. М. Рутенбург, Л. Б. Дайняк), которые различают несколько отдельных нозологических единиц: воспалительный отек (отечный ларингит), абсцесс гортани, разлитой инфильтративный и гнойный ларингит — флегмона гортани. Сюда же относят и рожистое воспаление гортани. Вначале эти заболевания имеют сходную картину. Поэтому уточнить диагноз часто удается лишь в процессе наблюдения. Правильному распознаванию помогает выраженность общих и местных симптомов. Характерным для всех этих процессов является припухлость в гортани, часто суживающая ее просвет, чем и объясняется серьезность страдания. Это обстоятельство диктует необходимость ранней госпитализации таких больных. Упомянутые заболевания иногда проявляются сразу у группы людей. Так, Д. М. Рутенбург и Е. Ф. Орлова сообщили, что в Ленинграде в 1930 г. наблюдалась вспышка, во время которой насчитывалось несколько сот заболеваний. Это дало им основание говорить об эпидемическом септическом ларингите. Из 39 больных, наблюдавшихся в клинике, 5 умерло. Эпидемический скачкообразный характер заболеваний в Омске описал Н. А. Паутов. Поражение гортани комбинировалось с изменениями в глотке. Воспалительный отек (отечный ларингит) в гортани бывает ограниченным и разлитым; при этом захватывается и наружное кольцо гортани. Общее состояние нарушается мало. Повышения температуры не бывает или оно незначительно. При воспалительном отеке надгортанника он сильно увеличивается и нависает над входом в гортань в виде чалмы. Ткани его представляются стекловидными, студенистыми, приобретают сероватый цвет, а иногда розовый и даже красный. С язычной поверхности надгортанника на гортанную отек не переходит, но может распространяться на черпало-надгортанную складку и черпаловидные хрящи. Отек входа в гортань, особенно если он медленно разбивается, не вызывает затруднения дыхания и расстройства голосообразования. Больные испытывают лишь чувство неловкости и небольшие боли при глотании, да и то не всегда. При отеке черпаловидного хряща (рис. 199), помимо увеличения в объеме, отмечается недостаточная подвижность его, что при значительной выраженности или при двустороннем процессе обусловливает затруднение дыхания. Боли при глотании выражены сильнее, чем при отеке надгортанника. Голосообразование расстраивается. При диффузном отеке гортани клиническая картина складывается из частных нарушений, описанных выше. Воспалительные отеки гортани обычно быстро уступают лечению, могут исчезнуть в течение нескольких дней, однако такие больные нуждаются в постоянном наблюдении. Лечение должно быть общим и местным. К общим мероприятиям относятся назначение антибиотиков и сульфаниламидов, дегидратационная терапия, отвлекающие (согревающий компресс на шею, ножные ванны). При абсцессе и флегмоне глотки и шеи — показано вскрытие их. В гортани применяются иногда насечки, однако польза от них бывает невелика и кратковременна. Нужно следить за дыханием и всегда быть готовым произвести трахеотомию.

Абсцесс гортани. Абсцесс гортани чаще всего возникает на надгортаннике или в области черпаловидных хрящей. Непосредственной причиной абсцесса является проникновение инфекции в результате травмы. Заболевание начинается с повышения температуры, обычно до очень невысоких цифр. Иногда температура остается нормальной. Жалобы пациентов сводятся к болям при глотании, нарушению голоса и некоторому затруднению дыхания. При ларингоскопии отмечается изменение цвета покрывающей надгортанник слизистой оболочки от розового до интенсивно красного. Надгортанник утолщен, отечен. Отек распространяется на валлекулы и черпало-надгортанную складку. Подвижность надгортанника значительно ограничена. Вследствие резкого утолщения надгортанника осмотр полости гортани часто становится невозможным. Регионарные лимфатические узлы обычно припухают и становятся болезненными. Через некоторое время наступает отграничение процесса, сопровождающееся уменьшением отека, уплотнением припухлости, в центре которой образуется желтоватое пятно; образовавшийся абсцесс вскоре вскрывается; на месте вскрытия абсцесса образуется рубец. Абсцесс в области черпаловидных хрящей сопровождается в общем теми же симптомами, но более выраженными. Черпаловидный хрящ при этом оказывается настолько увеличенным, что заходит за срединную линию. Он приобретает вид стекловидного, полупрозрачного образования. Отек тканей распространяется на грушевидный синус. Подвижность в перстне-черпаловидном суставе отсутствует. Больные, помимо боли, ощущают затруднение дыхания. В некоторых случаях может понадобиться трахеотомия. Отечность, как и при абсцессе надгортанника, ограничивается наружным кольцом гортани. После созревания и вскрытия абсцесса быстро восстанавливается нормальная картина, однако в некоторых случаях может остаться неподвижность в суставе, что свидетельствует о перихондрите черпаловидного хряща или о воспалении самого сустава. Лечение при абсцессе надгортанника должно состоять в применении мер, способствующих рассасыванию инфильтрата, а если этого не происходит, то скорейшему созреванию гнойника. С этой целью показаны отвлекающие — согревающий компресс на шею, а затем тепло во всех видах. Назначение пенициллина внутримышечно обязательно. Очень хорошие результаты при этом заболевании дает комбинированное лечение с применением внутриносовой новокаиновой блокады. Если созревший гнойник самостоятельно не опорожняется, показано оперативное вскрытие его. Последнее обычно производится эндоларингеально специальным гортанным ножом. С трахеотомией спешить не следует, дело часто обходится без нее.

Флегмона гортани. Диффузное гнойное воспаление подслизистой ткани гортани — флегмона — очень тяжелое заболевание. При нем резко нарушается общее состояние. Температура внезапно достигает высоких цифр, появляется потрясающий озноб. Боли при глотании делаются невыносимыми, сильно нарушается голосообразование. На фоне этих симптомов на первое место выступает затруднение дыхания. При осмотре определяется резкая инфильтрация всех стенок гортани. Инфильтрат при этом плотный, что довольно легко определяется путем зондирования. Слизистая оболочка гиперемирована, однако цвет ее не такой насыщенно красный, как при рожистом воспалении. Эндоскопическая картина стойкая, в отличие от изменчивости ее, которая характерна для рожи. С течением времени в одном или нескольких местах очаги гнойного расплавления ткани вскрываются и выделяется в довольно большом количестве коричневого цвета гной. Прогноз при этом заболевании весьма серьезный. Наибольшую опасность представляет асфиксия. Возможно распространение флегмоны по лимфатическим путям в грудную полость и развитие гнойного медиастинита; может произойти также генерализация инфекции по кровеносным путям, что приводит к общему сепсису. Даже после выздоровления больного нередко остаются тяжелые последствия болезни — значительное сужение гортани, заставляющее быть канюляром в течение длительного времени. Стеноз гортани чаще всего развивается в тех случаях, когда в процесс вовлекается надхрящница и хрящи гортани. При лечении флегмоны гортани первая и главная задача сводится к предупреждению асфиксии, обеспечению свободного дыхания. Поэтому здесь обычно показана ранняя трахеотомия. Помимо того, что она страхует больного от задушения (что самое главное), она обеспечивает больному органу покой. Внутримышечное впрыскивание антибиотиков в больших дозах показано с самого начала заболевания. При отсутствии положительного эффекта от пенициллина следует назначать его в комбинации со стрептомицином. Для ускорения созревания флегмоны назначаются паровые ингаляции. Консервативным лечением, однако, удается ограничиться редко, чаще оказывается необходимой операция. Здесь показаны наружные вмешательства (ларингофиссура или окончатая резекция хрящей гортани по Компанейцу).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1223 | Нарушение авторских прав