АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Расстройства иннервации гортани

Наибольшее значение имеют двигательные расстройства гортани. Они проявляются в виде парезов и параличей, а также судорог гортанных мышц. Различают парезы и параличи миопатические и нейропатические.

Миопатические параличи. При миопатических параличах болезненные изменения локализуются в самих мышцах. Они наблюдаются при острых и хронических ларингитах, когда микробы и их токсины проникают в межфибриллярную ткань, вызывая мелкоклеточную инфильтрацию ее. Эти параличи развиваются также на почве кровоизлияний в мышцы, возникающих в результате длительного пользования голосом в неподходящей обстановке (холод, газы, пыль). Миопатические параличи нередко наблюдаются в период полового созревания. Мышцы гортани страдают при некоторых общих инфекционных заболеваниях, как, например, тифы. Наконец, причиной миопатических параличей может являться врожденная слабость гортанных мышц. При миопатических параличах обычно страдают суживатели гортани, причем выпадает функция одной или нескольких мышц. Парные мышцы, как правило, поражаются обе. Распознаются эти параличи по ларингоскопической картине без особого труда, если помнить о работе отдельных гортанных мышц. На первом месте по частоте стоит паралич внутренней голосовой мышцы, заложенной в истинной голосовой связке. В норме при сокращении ее голосовая связка утолщается и укорачивается. При параличе эта функция утрачивается, и край связки делается вогнутым. Поэтому при двустороннем параличе во время фонации между связками остается овальная щель. Другая картина бывает при параличе поперечной межчерпаловидной мышцы. Эта мышца сближает черпаловидные хрящи. Если функция ее выпала, сближения хрящей не происходит, и при фонации в заднем отделе остается треугольная щель, через которую проходит воздух. Боковые перстне-черпаловидные мышцы обеспечивают смыкание истинных голосовых связок в двух передних третях. Паралич их характеризуется тем, что голосовая щель приобретает форму неправильного ромба. Если налицо паралич нескольких перечисленных мышц, то ларингоскопическая картина комбинируется из приведенных. Жалобы больных при миопатических параличах суживателей гортани сводятся к нарушениям голосообразования. Они проявляются в виде слабости голоса, изменения его высоты, повышенной утомляемости, хрипоты. Естественно, что эти недостатки голоса особенно заметными оказываются для вокалистов, ораторов, педагогов, у которых они чаще и встречаются. Профессиональная трудоспособность у этих лиц нарушается иногда на длительное время. При одностороннем параличе задней перстне-черпаловидной мышцы, являющейся единственным расширителем, истинная голосовая связка на одноименной стороне располагается по срединной линии. В этом случае голосовая щель имеет форму не равнобедренного, а прямоугольного треугольника. При фонации она плотно закрывается, так что голос остается чистым и достаточно звучным. Дыхательная функция также не страдает. Другое дело при двустороннем параличе этой мышцы, когда между связками почти не остается просвета. Если такой паралич развивается быстро, — больному угрожает задушение. Иногда при двустороннем параличе задней мышцы удушье отмечается только при засыпании. Это объясняется тем, что во время сна, в связи с состоянием разлитого торможения в центральной нервной системе, нарушается механизм корреляции гортанных мышц-антагонистов, тонус аддукторов повышается и наступает отчетливо выраженный стеноз гортани (С. А. Злотников). Паралич задней перстне-черпаловидной мышцы редко бывает самостоятельным, обычно это начальное проявление паралича нижнегортанного нерва.

Нейропатические параличи. Нейропатические параличи бывают органические и функциональные. Органические параличи в свою очередь делятся на кортикальные, бульбарные и периферические. Функциональные параличи имеют центральное происхождение; они обусловлены расстройством соотношения между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга. Органические параличи гортани могут быть следствием поражения блуждающего нерва и его ветвей. В первом случае, в зависимости от уровня поражения, страдают один или оба гортанных нерва. Периферические невриты блуждающего нерва, вследствие его глубокого и защищенного положения на шее, наблюдаются редко. Значительно чаще нарушения подвижности гортани зависят от паралича гортанных нервов, прежде всего нижнегортанного (возвратного), что вытекает из анатомических соотношений. Периферические параличи гортанных нервов возникают при травмах их, сдавлении опухолями на шее, в грудной полости и в пищеводе. Невриты бывают также инфекционными и интоксикационными при дифтерии, сифилисе, гриппе, малярии и т. д. Бульбарные параличи гортани обусловлены заболеваниями продолговатого мозга, например опухолями, кровоизлияниями в него, гуммами, множественным склерозом. Кортикальные органические параличи вызываются теми же процессами, но локализующимися выше (в коре головного мозга или в корково-бульбарных проводящих путях). Периферические параличи обычно бывают односторонними, бульбарные могут быть одно- и двусторонними, кортикальные, как правило, двусторонние. Из невропатических параличей наибольшее практическое значение имеет периферический паралич нижнегортанного (возвратного) нерва. Самой частой причиной его является сдавление нерва в грудной полости, о чем подробнее сказано ниже. Нередко этот нерв повреждается при струмэктомии, причем не обязательно пересечение его, достаточно бывает кровоизлияния, сдавления гематомой. Такие параличи носят временный характер и с течением времени могут проходить. При полном параличе возвратного нерва выключается функция всех внутренних мышц гортани, но это происходит не сразу. Вначале парализуются расширители (абдукторы), а затем суживатели голосовой щели (аддукторы). Поэтому ларингоскопическая картина бывает неодинаковой: в ранних стадиях она ничем не отличается от таковой при параличе задней перстне-черпаловидной мышцы, т. е. истинная голосовая связка становится неподвижной и располагается по срединной линии — занимает срединное положение. Так как здоровая связка при фонации вплотную подходит к больной, голосообразование не нарушается. Через некоторое время утрачивается функция внутренней голосовой мышцы, свободный край голосовой связки делается вогнутым, появляется хрипота. Еще позже парализуются и остальные абдукторы. Теперь уже связка на пораженной стороне занимает не срединное, а промежуточное положение между теми, которые свойственны дыханию и фонации. В таком положении голосовые связки находятся у трупа, почему это положение и называют «трупным». Хрипота еще более усиливается, голос становится слабым, рокочущим. В дальнейшем ларингоскопическая картина снова меняется: как бы стараясь компенсировать функцию парализованной мышцы, противоположная голосовая связка при фонации заходит за среднюю линию, черпаловидный хрящ ложится позади запавшего вперед хряща на парализованной стороне, а надгортанник при фонации смещается в здоровую сторону. Черпаловидные хрящи, таким образом, перекрещиваются, голосовая щель делается косой. Просвет голосовой щели все время остается достаточным, и затруднения дыхания не бывает, однако больной должен чаще набирать воздух в легкие при разговоре, так как при зияющей голосовой щели воздух при разговоре будет быстрее выходить из легких. Больной не может откашливаться или натуживаться. При двустороннем параличе обе связки в первое время находятся в срединном положении, между ними остается щель в один-два миллиметра. Дыхание при этом резко нарушается, угроза асфиксии диктует необходимость трахеотомии. Изолированный паралич верхнегортанного нерва бывает при дифтерии, да и то очень редко. Нарушения двигательной порции этого нерва улавливается при ларингоскопии. По общепринятому представлению, он снабжает в гортани одну переднюю перстне-щитовидную мышцу, которая при сокращении, наклоняя щитовидный хрящ кпереди, натягивает голосовые связки. При параличе этой мышцы натяжения голосовых связок не происходит, и голосовая связка на соответствующей стороне ослабляется. Это бывает хорошо заметно при фонации по неправильному контуру свободного края связки. Вульгаризируя, связку в этом случае можно сравнить с постромкой ленивой лошади, впряженной в пароконную подводу. Если согласиться с мнением М. С. Грачевой, что этот нерв дает веточки и к суживателям гортани, то нужно считать, что могут парализоваться и они. При неврите верхнегортанного нерва может исчезать глоточный рефлекс, нарушаться чувствительность надгортанника и возникать ларингоспазм (рефлекс на голосовые связки и нижний сжиматель глотки), однако этого при сохранении функции нерва на другой стороне обычно не наблюдается. Известно, что одностороннее впрыскивание спирта в нерв («физиологическая перерезка») при дисфагии никаких отрицательных явлений не вызывает. Диагноз. К отоларингологу обычно обращаются больные с периферическими параличами гортани, так как центральные комбинируются с другими нарушениями в органах, снабжаемых блуждающим нервом, а это относится к компетенции невропатолога или терапевта. При постановке диагноза имеет большое значение анамнез. Путем осмотра исключаются другие причины ограничения подвижности: воспаления перстне-черпаловидных суставов, анкилозы их, рубцы в гортани. При двустороннем параличе задней мышцы ларингоскопическая картина похожа на картину при анкилозе перстне-черпаловидных суставов. Лишь при внимательном осмотре можно заметить небольшие движения черпало-видных хрящей — сближение их при фонации и расхождение при вдохе. При анкилозе хрящи остаются совершенно неподвижными. Миопатические параличи суживателей гортани отличаются от нейропатических по изолированной утрате функции отдельных мышц. Труднее дифференцировать паралич возвратного нерва от паралича задней мышцы. Правильному решению вопроса помогает выявление причин паралича нижнегортанного нерва в грудной полости с помощью рентгеноскопии. Такими причинами могут быть расширение дуги аорты и сердца, увеличение перибронхиальных и медиастинальных лимфатических узлов, опухоли средостения, легких и начального отдела пищевода. Для исключения сифилитического неврита необходимо исследовать кровь по Вассерману и исключить специфические проявления в других органах. Если паралич гортани сочетается с параличом нёбной занавески, то это часто указывает на дифтерийный неврит, который может наступать и спустя значительное время после этой болезни. Паралич голосовой связки, мягкого нёба и спонтанный ротаторный нистагм, если все они имеют место на одной стороне, свидетельствуют о поражении бульбарной части продолговатого мозга. Лечение параличей гортани должно быть причинным. При параличах воспалительной этиологии ограничиваются мероприятиями, назначаемыми при острых и хронических ларингитах. В случаях переутомления голосового аппарата часто достаточно перерыва в работе, иногда же необходимо повысить тонус мышц гортани. С этой целью применяется наружная гальванизация гортани и вибрационный массаж. Полезны бывают назначения стрихнина в виде подкожных инъекций или приема внутрь t-rae nucis vomicaeno 8 капель 3 раза в день, а также дибазола по 0,01 3 раза или прозерина по 0,015 2 раза в день. При травматических невритах и сдавливаниях нерва гематомой после струмэктомии рассасывающее действие оказывают тепловые процедуры (грелки, диатермия). При токсических невритах там, где это возможно, например при сифилисе, применяется специфическая терапия. Стойкие нарушения подвижности гортани лечат оперативно. Так, при двустороннем параличе задних перстне-черпаловидных мышц предпринимается расширение голосовой щели путем иссечения истинных голосовых связок и черпаловидных хрящей, однако из-за рубцов положительный эффект получается не всегда. При параличах нижнегортанного нерва, чтобы сдвинуть голосовую связку к срединной линии, под слизистую оболочку ее впрыскивают парафин. Н. А. Николаев с этой целью вкладывает реберную пластинку между внутренней поверхностью щитовидного хряща и мягкими тканями гортани. При этом голосовая связка не только смещается к срединной линии, но и становится более напряженной, что также имеет немаловажное значение при голосообразовании. В основе функциональных расстройств иннервации, гортани лежат нервно-психические заболевания (истерия, неврастения, функциональные неврозы). Истерия, по И. П. Павлову, является результатом срыва высшей нервной деятельности у людей с недостаточной слаженностью работы сигнальных систем, выражающейся в преобладании деятельности первой сигнальной системы и подкорки над деятельностью второй сигнальной системы. Истерическая афония, как и другие симптомы истерии, развивается остро, обычно в связи с психическими переживаниями. Появившись внезапно, она также быстро может исчезнуть. У легко внушаемых лиц временная утрата голоса и речи, возникшая под влиянием нервного потрясения, испуга, может зафиксироваться, и тогда эти расстройства делаются стойкими. Особенно часто они наблюдались в период первой мировой войны. Во время Великой Отечественной войны их было немного. Это объясняется стойкостью и сознательностью советских бойцов, пониманием правоты дела, за которое они боролись. Диагноз. При истерической афонии страдает функция мышц на обеих сторонах. Ларингоскопическая картина непостоянная: наблюдается то небольшое несмыкание голосовых связок, то широко зияющая голосовая щель; связки то несколько сближаются и даже на один момент смыкаются плотно, то эти движения совершенно исчезают. Один больной во время осмотра руками и мимикой старается помочь голосообразованию, другой остается совершенно безучастным. Кашель при функциональной афонии звучный, затруднения дыхания не наблюдается. Лечение. Поскольку в основе функциональной афонии лежат нарушения высшей нервной деятельности, лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию их. Способов лечения функциональной афонии предложено много. Какой из них использовать в каждом отдельном случае, зависит от особенностей невро-психической сферы больного, опытности врача, его умения подойти к афонику. Одному больному следует прямо сказать, что причин для безгласия у него нет, что ему недостает лишь желания говорить и твердости воли; другому нужно назначить седативные средства. Физические методы (вибрационный массаж, гальванический воротник по Щербаку, диатермия) в этих случаях носят характер суггестивной терапии. Они оказываются эффективными, если сочетаются с психопрофилактикой и голосовыми упражнениями. Однако следует иметь в виду, что местное лечение может привести к нежелательным результатам, так как при этом у больного создается уверенность в наличии заболевания и он как бы врастает в «болезнь». Применявшееся ранее оглушение эфиром теперь почти оставлено. Не находит большого применения и способ Мука, который заключается в том, что в гортань больному вводится зонд, вызывающий внезапный спазм и вскрикивание. Таким образом доказывают больному, что у него имеется громкий голос. Более приемлемым является другой способ воспитания громкой речи. Для этого пользуются заглушением ушей трещоткой Барани или корректофоном Деражне. При выключении звука человек всегда начинает говорить громче, чем обычно, так как снимается слуховой контроль. То же происходит и с афоником. При внезапном прекращении действия заглушителя афоник убеждается в том, что он может говорить громко, и таким образом «излечивается». При истерической афонии с успехом применяется терапия сном.

Ларингоспазм. Судороги гортанных мышц (ларингоспазм) у детей первых лет жизни могут быть обусловлены различными причинами. Известное значение имеют конституционные факторы, а также рахит, водянка головного мозга, психотравма. Существенная роль в этиологии ларингоспазма принадлежит питанию. Подмечено, что у детей, вскармливаемых молоком матери, судорог не бывает. Ларингоспазм часто присоединяется к подсвязочному ларингиту. Припадок возникает внезапно или ему предшествует кашель, плач, смех, испуг. Он может ограничиться затяжным свистящим вдохом, всхлипыванием, небольшим побледнением лица. В других случаях припадок бывает более глубоким, похожим на эпилептический: наступает остановка дыхания, кожные покровы становятся бледными, а затем цианотичными. Припадок иногда сопровождается появлением пены изо рта и судорогами конечностей, что свидетельствует о раздражении коры головного мозга. Длится припадок несколько секунд. Накопление углекислоты вызывает раздражение дыхательного центра, и дыхание восстанавливается. Если приступ затягивается, ребенок может умереть. Диагностируются спазмы голосовой щели на основании внезапности, отсутствия каких-либо изменений при осмотре гортани и симптомов лабильности нервной системы у ребенка. Лечение. Припадок можно прекратить сильным раздражением кожи (уколом, пощипыванием, пошлепыванием) или слизистой оболочки (щекотание в носу, вызывание глоточного рефлекса). Уместно дать понюхать нашатырный спирт. В исключительных случаях может потребоваться трахеотомия. В промежутках между приступами лечение должно быть направлено на общее укрепление нервной системы, установление правильного режима для ребенка с возможно длительным пребыванием его на свежем воздухе. Пища ребенка дложна быть преимущественно молочно-растительной, а детей-искусственников первого года жизни нужно перевести на вскармливание женским молоком. Врожденный стридор бывает у детей со дня рождения до двух лет. Он отличается своеобразным дыханием, которое сопровождается звуком, напоминающим кудахтанье кур (С. Н. Розанов). Шум объясняется западением кзади и присасыванием надгортанника, что может быть распознано во время прямой ларингоскопии. Приступ стеноза возникает при нервном возбуждении ребенка. Голос остается чистым. У взрослых также наблюдается ларингоспазм. Для возникновения его достаточно затекания слизи в гортань, попадания крошки хлеба, вдыхания вредных газов. Приступ сопровождается натужным кашлем с покраснением и посинением лица. Нужно иметь в виду, что гортанные кризы иногда бывают табетическими и служат первыми проявлениями спинной сухотки. Тяжелые и стойкие истерические расстройства дыхания, при которых возникла бы необходимость в трахеотомии, бывают очень редко, но иногда одному и тому же больному приходится делать трахеотомию несколько раз. Под нашим наблюдением в течение ряда лет находится такая женщина.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1389 | Нарушение авторских прав