АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гипертрофия лимфаденоидного аппарата глотки

Гипертрофия лимфоидного аппарата глотки становится сама по себе причиной патологического состояния организма, как правило, лишь в детском возрасте, если увеличенные миндалины, суживая просвет носо- и ротоглотки, препятствуют нормальному дыханию, речи, а у грудных детей и питанию из-за затрудненного сосания. На практике такая гипертрофия встречается вне связи с воспалением реже, а чаще она сочетается с воспалительными процессами верхних дыхательных путей. При этом как в отношении происхождения, так и течения между гипертрофией лимфаденоидного аппарата и воспалительными процессами верхних дыхательных путей наблюдается взаимосвязь. Так, гипертрофия миндалин у ребенка, ранее не страдавшего катарами верхних дыхательных путей или тонзиллитами, способствует их возникновению и хроническому течению. И, наоборот, воспаления верхних дыхательных путей, особенно связанные с инфекционными заболеваниями (скарлатина, корь, грипп), способствуют развитию гипертрофии лимфоидного аппарата глотки. В связи с этим в происхождении гипертрофии лимфоидного аппарата глотки значительное место отводится тем же факторам, которые лежат в основе воспалительных заболеваний глотки. Однако наряду с ними определенную роль в развитии гипертрофии лимфоидного глоточного аппарата у детей приобретают конституциональные особенности. Доказательством этому служит тот факт, что гипертрофия лимфаденоидного аппарата глотки встречается и вне связи с воспалением, как одно из проявлений гиперплазии всей лимфатической и лимфоидной ткани в организме. Такое состояние рассматривается в педиатрии как проявление аномалии конституции — лимфатикогипопластического диатеза (М. С. Маслов). Крайним выражением такого состояния является status thymicolymphaticus. Это состояние характеризуется пастозностью подкожной клетчатки, гиперплазией лимфоидного аппарата глотки, кишечника, лимфатических узлов, селезенки, увеличением тимуса при гипоплазии надпочечников и половых желез. Оно сопровождается лабильностью сердечно-сосудистой системы и пониженной устойчивостью организма к инфекционным, токсическим и травматическим воздействиям ¹. Следствием этого являются иногда непредвиденные катастрофические исходы при операциях или даже обследованиях верхних дыхательных путей у детей с тимико-лимфатическим статусом в результате неожиданного паралича дыхательного и сосудодвигательного центров. Для предупреждения этого используются стероидные гормоны (Ж. X. Васильев, 1965). Сторонниками доминирующей роли конституционно-наследственного фактора гипертрофия лимфоидного аппарата глотки рассматривается как явление наследственное (Альбрехт — Albrecht, Штейрер — Steurer и др.). Этот взгляд подкрепляется ссылками на то, что при гиперплазии миндалин у детей одной семьи такая же гипертрофия имела место в детстве и у их родителей. Из этого делается (при полном игнорировании сходных влияний внешней среды) ошибочный вывод о превалировании врожденной неполноценности лимфоидной ткани при ее гиперплазии. Доказательством ошибочности этого взгляда могут служить результаты диспансеризации детей, свидетельствующие о снижении числа резких гипертрофии лимфоидного аппарата; последние относят за счет профилактики и лечения инфекционных заболеваний, расширения общих оздоровительных мероприятий и улучшения жизненных условий в СССР. Так, если несколько десятилетий назад резкая гипертрофия глоточного лимфоидного аппарата (включая аденоиды) констатировалась при массовых обследованиях школьников в разных городах у 20—40% (И. Н. Тетеревятников, Т. Е. Гаврилов, П. Н. Зиновьев, В. А. Чудносоветов), то диспансеризация 10 608 школьников Москвы за последние годы выявила снижение этой цифры в среднем до 2,7—5% (И. И. Щербатов). Выбор лечебных мероприятий при гипертрофии лимфоидного аппарата глотки различен в зависимости от причин гипертрофии, вызываемых ею симптомов, а также общего состояния организма. Если гипертрофия выражена резко и вызывает значительные функциональные расстройства (дыхания, глотания, речи), наиболее целесообразно оперативное восстановление просвета глотки посредством аденотомии и тонзиллотомии. При наличии же одновременно хронического тонзиллита излечение достигается лишь в результате полного удаления миндалин. В случае умеренной гипертрофии лимфоидного аппарата, например когда этот процесс только что начинается и когда функциональные нарушения и признаки воспалительного процесса отсутствуют или выражены нерезко, положительный эффект может быть достигнут и от общих оздоровительных мероприятий. Большую роль при этом играет установление рационального режима питания, предусматривающего достаточное разнообразие в сочетании белков, жиров и углеводов. Увеличение количества витаминов A и D в детском рационе в виде рыбьего жира приводило к закономерному уменьшению аденоидных разрастаний у детей. Эффективно при гипертрофии лимфоидного аппарата глотки ультрафиолетовое облучение. Большое значение имеет и общее укрепление организма (Р. А. Абукова, 1965).

Аденоидные разрастания и аденотомия. Гипертрофия носоглоточной миндалины сокращенно называется аденоидом, или аденоидным разрастанием, и возникает у детей изредка на втором году, а чаще в дошкольном возрасте. В школьном возрасте частота аденоидов постепенно падает, и к юношескому возрасту они встречаются редко. Большую редкость представляют аденоиды в среднем и особенно в пожилом возрасте. Затрудняя и выключая носовое дыхание, аденоиды тем самым не только предрасполагают к воспалению верхних дыхательных путей и среднего уха, но вызывают в растущем организме ребенка целый ряд типичных структурных и функциональных расстройств, объединяемых под названием аденоидизма, или аденоидного облика (habitus adenoidicus). Признаками его являются: 1) полураскрытый рот с укороченной верхней губой, как проявление частичной или полной непроходимости носоглотки для воздуха; нерезко выраженный носовой оттенок речи, а также понижение слуха из-за закупорки и воспаления евстахиевой трубы и связанных с этим изменений среднего уха; 2) апатичное выражение лица с характерной сглаженностью носогубных складок, слегка экзофтальмированные и малоподвижные глаза; 3) неправильное развитие зубочелюстной системы, характеризующееся выступающими и неровно расположенными резцами, узким и высоким (готическим) нёбным сводом; 4) ослабление аппетита при общей пастозности ребенка; 5) бледность, как следствие сниженного количества гемоглобина; 6) отставание в развитии скелета с характерной, как бы сдавленной с боков грудной клеткой и несколько выпяченной кпереди грудной костью («куриная грудь»); 7) рассеянность, ослабление памяти и связанная с этим пониженная усвояемость школьных предметов; 8) неспокойный ночной сон, шумное дыхание, частые перемены положения тела во сне, как бы в поисках наиболее удобного положения; 9) ряд рефлекторных расстройств: головные боли (мигрени), внезапные пробуждения ночью с испугом (pavor nocturnus), ночное недержание мочи (enuresis nocturna), приступы кашля, астматические, спазмофилические симптомы и пр. В происхождении этих симптомов аденоидизма участвуют, наряду с нарушением вентиляции носа в результате сужения и даже закупорки носоглотки самим аденоидом, также связанные с этим воспалительные процессы, в первую очередь в области носа, носоглотки и среднего уха. Определенная роль принадлежит и воспалениям самого аденоида, т. е. аденоидитам, которые, так же как и хронические тонзиллиты, могут протекать при явлениях общей интоксикации организма, чем могут объясняться ослабление аппетита и изменения крови. Если аденоидные разрастания возникли на фоне аномалии конституции или эндокринных нарушений, то это отягощает симптоматику и течение аденоидизма. В развитии аденоидизма несомненна роль и рефлекторных механизмов. Так, в недоразвитии зубочелюстной системы, грудной клетки и дыхательной мускулатуры, обусловленном длительным нарушением дыхания (легочной вентиляции и газообмена), определенное значение имеет выпадение нормальных рефлекторных воздействий на дыхательный центр со стороны окончаний тройничного нерва в носовой полости вследствие нарушения вентиляции носа (К. Р. Викторов и В. К. Трутнев). Сопутствующие аденоидизму неврологические симптомы, например ослабление памяти и нарушение нормального сна, как и многие другие из рефлекторных расстройств, могут быть объяснены в соответствии с экспериментами В. А. Букова выпадением при выключении носового дыхания тех ритмических импульсаций со стороны рефлексогенных зон носа, которыми в известных пределах оказывается регулирующее влияние на тормозные и возбудительные процессы в центральной нервной системе. Это согласуется с тем фактором, что у детей с аденоидами наблюдается нарушение соотношений симпатической и парасимпатической иннервации, закономерно нормализирующейся в результате аденотомии и восстановления носового дыхания (Н. Н. Лозанов). Для установления диагноза аденоидных разрастаний недостаточно лишь внешних признаков аденоидизма, а требуется осмотр носоглотки; при невозможности произвести у ребенка заднюю риноскопию диагноз может быть поставлен на основании данных пальпации или рентгенографии носоглотки (см. «Методы исследования»). Высказываемое некоторыми специалистами отрицательное отношение к пальпаторному определению аденоидов (из-за вызываемых этим неприятных ощущений и возможности занесения инфекции) при использовании соответствующих приемов не имеет практического значения. В то же время пальпация, в отличие от осмотра и рентгенографии, дает представление и о консистенции, что важно для распознавания не только аденоидов, но и других заболеваний, в частности опухолей. При исследовании выявляется не только наличие аденоидных разрастаний, но и их величина, определяемая условно тремя степенями. Малыми аденоидами (I степень) считаются такие, нижний край которых достигает уровня верхней части сошника, средними (II степень) — достигающие уровня заднего конца средней раковины, и большими (III степень) — достигающие уровня нижней раковины и спускающиеся еще ниже. Наиболее эффективным и простым методом лечения при аденоидных разрастаниях является их оперативное удаление — аденотомия. Показания к ней обосновываются не только величиной носоглоточной миндалины, но в большей мере всей симптоматикой, прямо или косвенно связанной с ее патологией. Поэтому даже при незначительном увеличении носоглоточной миндалины (I степень), когда резкого нарушения носового дыхания нет, но имеется нарушение проходимости евстахиевой трубы, резкая втянутость барабанной перепонки, понижение слуха и рецидивирующие отиты, назофарингиты, назофарингеальные ангины,— должна быть произведена аденотомия. И, наоборот, когда носоглоточная миндалина увеличена, но каких-либо функциональных расстройств или симптомов воспаления не наблюдается,— аденотомия необязательна, так как с возрастом или под влиянием консервативного лечения размеры носоглоточной миндалины могут нормализоваться. Противопоказания для аденотомии сходны с противопоказаниями при тонзиллэктомии. Наибольшее значение из них в практике имеет понижение свертываемости крови и удлинение времени кровотечения, что делает обязательным контрольное исследование крови перед операцией. При аденоидных разрастаниях, сопровождающихся явлениями хронического аденоидита, как и при токсико-аллергических тонзиллитах, аденотомию целесообразно производить на пенициллиновом фоне, т. е. при предварительном и последующем введении пенициллина в обычных дозах. Анестезия при аденотомии состоит в повторном закапывании за 5—10 мин до операции в каждую половину носа в лежачем положении по 5 капель 2% раствора дикаина. Применяют и введение через нос смоченной дикаином ватной кисточки, оставляемой в носоглотке на 5—10 мин. Если ребенок плачет и сопротивляется этим манипуляциям, то целесообразнее производить аденотомию без анестезии. Общепринятым инструментом для аденотомии является кольцевидный нож (аденотом Бекмана). Из существующих 5 размеров этого инструмента подбирают наиболее соответствующий размерам носоглотки данного больного. В момент операции, производимой в сидячем положении, важно обеспечить надежную фиксацию ребенка, для чего применяют соответствующие приемы (см. «Методы исследования»). Полнота срезания аденоида возможна при полном попадании его в кольцо аденотома (рис. 160). Это обеспечивается при продвижении аденотома в носоглотку сначала по задней поверхности мягкого нёба, затем по сошнику до переднего края свода носоглотки у места прикрепления сошника. В этом месте (откуда начинается отсечение) режущее ребро аденотома должно быть плотно прижато к своду носоглотки, чем обеспечивается вхождение аденоида в кольцо. Лишь убедившись в этом с помощью легких движений аденотома кпереди и в стороны, оперирующий быстро отсекает аденоид скользящим по своду носоглотки движением. Обычно при удачном использовании острого аденотома отсеченный аденоид находится в кольце аденотома; реже он свисает на неотсеченной части слизистой оболочки задней стенки глотки; тогда он захватывается и извлекается щипцами. Это сразу прекращает защитные, кашлевые движения и отхаркивание, которые вызываются свисающим в ротоглотку аденоидом. Кровотечение после аденотомии при нормальной свертываемости крови обычно быстро останавливается. Кровь из носа удаляют легким выдуванием воздуха через нос. В случаях, если аденоид удален неполностью, кровотечение быстро не останавливается; в таких случаях повторная аденотомия должна быть произведена безотлагательно. Лишь при склерозированных аденоидах, что обычно бывает у детей старше 10 лет, подростков, юношей или взрослых, пересеченные сосуды настолько кровоточат, что иногда возникает необходимость в экстренной тампонаде носоглотки. При отсутствии в данный момент под руками всего необходимого для задней тампонады следует произвести остановку кровотечения введением в носоглотку с помощью пальца марлевого тампона соответствующих размеров (от грецкого ореха до куриного яйца). Пальцем такой тампон вводится гораздо быстрее, чем при обычных приемах задней тампонады, и может быть даже более плотно прижат к кровоточащей поверхности. Кроме того, при достаточной величине тампон хорошо удерживается мягким нёбом, чем предотвращается его выпадение в глотку. При отсутствии кровотечения в течение часа после аденотомии больной может быть отправлен домой, где ему рекомендуется соблюдать в течение 3 дней постельный, а до конца недели — домашний режим. Рекомендуется нераздражающая и негорячая пища. Положительный эффект аденотомии обычно проявляется со 2-й недели после операции. Лишь при отсутствии эффекта от аденотомии по описанной методике возникает вопрос о так называемой прямой аденотомии, производимой под контролем зрения (А. Г. Амиров, 1963).

Гипертрофия небных миндалин и тонзиллотомия. Увеличение зевных миндалин как проявление их гипертрофии свойственно детям и должно расцениваться в качестве патологического явления лишь тогда, когда оно достигает размеров, вызывающих нарушение дыхательной, глоточной или речевой функций. Если такая гипертрофия зевных миндалин сочетается с аденоидными разрастаниями и конституциональным увеличением всех лимфаденоидных образований (лимфатических узлов и тимуса), то миндалины бледнее слизистой глотки, рыхлые, мягкие на ощупь. При этом в анамнезе рецидивирующие ангины, как и интоксикация,— отсутствуют. При возникновении ангин миндалины постепенно становятся более розовыми и плотными, что служит показателем воспалительного разрастания в них соединительнотканной стромы и расширения сосудов. Различают три степени увеличения миндалин. При I степени миндалины занимают лишь ¹/₃ расстояния от нёбной дужки до средней линии зева; при II степени они занимают ²/₃ этого расстояния; при III степени правая и левая миндалины доходят до соприкосновения друг с другом по средней линии. Лечение определяется симптоматикой. Если увеличенные миндалины приводят к расстройствам дыхания, глотания или затрудняют речь, но нет воспалительных признаков в виде рецидивирующих ангин или токсико-аллергических симптомов тонзиллита, то необходимости в тонзиллэктомии нет. Достаточно бывает и частичного удаления миндалин, т. е. тонзиллотомии. Такая операция производится амбулаторно и переносится детьми легко. Быстрее и легче она выполняется не ножницами или конхотомом, а тонзиллотомом, из трех размеров которого подбирается наиболее подходящий для данного больного. Если все же миндалина превышает по своим размерам кольцо тонзиллотома и не входит в него, то следует втянуть ее в кольцо пинцетом или зажимом Кохера (рис. 162). Анестезия перед этой операцией ввиду малой чувствительности миндалин необязательна. При повышенной же рефлекторной возбудимости анестезия производится так же, как и перед вскрытием паратонзиллярных абсцессов. Кровотечение после тонзиллотомии обычно быстро останавливается. Лишь при склерозированных миндалинах у подростков и юношей возникает необходимость в остановке кровотечения (см. об осложнениях тонзиллэктомии). Послеоперационный режим сходен с таковыми после аденотомии. При сочетании гипертрофии миндалин с воспалением лечение такое же, как и при хронических тонзиллитах.

Гипертрофия язычной миндалины и боковых валиков. Увеличение язычной миндалины и боковых валиков редко бывает причиной функциональных расстройств в виде ощущения неловкости при глотании. Чаще такие ощущения являются следствием не гиперплазии лимфоидной ткани, а сопутствующего воспаления опухолей или наличия здесь ткани щитовидной железы (А. П. Калинин, М. И. Балаболкин, 1964), что называется зобом корня языка. Сокращение гипертрофированных участков лимфоидной ткани достигается прижиганием гальванокаутером и лишь в крайних случаях отсечением гипертрофированных участков конхотомом, кривыми ножницами, применяемыми для тонзиллэктомии, или специальным тонзиллотомом. Анестезия и послеоперационное лечение те же, что и при тонзиллотомии.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1530 | Нарушение авторских прав