АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Заболевания среднего уха

Воспалительные заболевания среднего уха — острые и хронические отиты — составляют важнейший раздел отологии. Это объясняется не только их частотой, но и тем, что они ведут к поражению слуха, которое иногда может принять стойкий характер. Наблюдаемые при них нарушения вестибулярной функции также отражаются на трудоспособности. Кроме того, при острых гнойных отитах и обострениях хронических отитов нередко наблюдаются грозные, опасные для жизни осложнения. Поэтому лица, страдающие хроническими формами отитов, должны постоянно опасаться обострений и находиться под врачебным наблюдением. Лечение антибиотиками, столь радикально изменившее течение острых отитов, редко ведет к полному восстановлению (restitutio ad integrum) структуры и функции при хроническом отите. Операции на среднем ухе в настоящее время предпринимаются не только для излечения гнойного или холестеатомного процесса или для предупреждения опасных для жизни осложнений, но и с целью улучшения слуха путем устранения дефектов в звукопроводящей системе (функциональная хирургия). Важным элементом лечения отитов является борьба с заболеваниями верхних дыхательных путей, так как между ними существует тесная патогенетическая связь.

Сальпингоотит. Патология евстахиевой трубы настолько тесно связана с патологией барабанной полости, что их следует рассматривать только во взаимной связи. В норме евстахиева труба закрыта благодаря прилеганию стенок друг к другу в перепончато-хрящевом отделе и открывается при акте глотания, зевания, выполняя свою вентиляционную и дренажную функции. Длительная (патологическая) непроходимость трубы сопровождается, как правило, либо транссудативным выпотом в барабанную полость, либо катаральным сальпингоотитом. В первом случае мы имеем дело с явлениями асептического воспаления. При серозном сальпингоотите наблюдается воспалительный процесс, вызванный слабо вирулентной инфекцией. Обе эти формы фигурируют как самостоятельные единицы, но могут быть и начальной стадией гнойного процесса — серозная форма воспаления нередко переходит в гнойную. Наиболее частой причиной возникновения непроходимости евстахиевой трубы в детском возрасте являются аденоиды. Увеличенная носоглоточная миндалина и, особенно, трубная могут полностью закрыть носоглоточное отверстие трубы, что, как правило, и наблюдается при катаральном воспалении носоглотки. Непроходимость трубы может быть обусловлена хоанальными полипами и гипертрофией задних концов раковин, не говоря уже об опухолях носоглотки. В механизме возникновения непроходимости существенное значение имеет не только сдавление носоглоточного отверстия трубы, но и припухание слизистой оболочки ее, на которую воспалительный процесс легко переходит со стенок носоглотки. Особо следует подчеркнуть важное значение в патогенезе сальпингоотитов воспаления придаточных пазух носа, часто сопровождающегося истечением гнойного секрета по боковой стенке носоглотки. При быстром спуске на самолете может возникнуть аэроотит с серозно-кровянистым выпотом в среднем ухе, причем в механизме развития его существенную роль играет патологическое состояние евстахиевой трубы. При непроходимости трубы нарушается ее вентиляционная роль. Часть воздуха всасывается из барабанной полости, и при этом в ней создается пониженное давление. Оно отчасти компенсируется более сильной втянутостью барабанной перепонки. При длительном и достаточно интенсивном разрежении воздуха наблюдается венозный стаз в слизистой оболочке евстахиевой трубы, барабанной полости, а также гиперсекреция слизистых желез и выпот транссудата в полость среднего уха, т. е. наступает начальная стадия асептического воспалительного процесса. Основной жалобой больных сальпингоотитом является заложенность одного или обоих ушей и понижение слуха, иногда — ощущение жидкости и булькания в ухе, усиливающиеся при форсированном сморкании. Нередко наблюдается аутофония. Последнюю следует отличать от той аутофонии, которая наблюдается при зиянии пораженной атрофическим процессом трубы. При самостоятельном выделении транссудата через трубу сразу же наступает улучшение слуха, причем больной в это время слышит свистящий звук. При отоскопии отмечается патологическая втянутость барабанной перепонки, характеризующаяся следующими признаками: короткий отросток молоточка резко выступает в слуховой проход, рукоятка молоточка занимает более горизонтальное положение и отоскопически кажется укороченной. Световой рефлекс либо совершенно исчезает, либо меняет место и форму в зависимости от силы втяжения и податливости отдельных частей барабанной перепонки. В зависимости от соотношения количества воздуха и жидкости в барабанной полости иногда виден мениск в виде тонкой линии. При наклонах головы уровень мениска изменяется. В области пупка эта линия поднимается кверху, что объясняется большим поверхностным натяжением жидкости — транссудата. Дальнейшее накопление транссудата в барабанной полости приводит к выпячиванию перепонки. При удачной катетеризации евстахиевой трубы воздух проникает в барабанную полость и определяется в ней при отоскопии в виде круглых пузырей; при этом через отоскоп слышны влажные шумы. Тугоухость при сальпингоотите обнаруживает черты поражения преимущественно звукопроводящего аппарата. На аудиометрической кривой имеется почти равномерное снижение слуха на низкие и высокие звуки, иногда более выражена басовая глухота. Слух обычно понижается в среднем на 20—30 дб. Лечение. Предсказание тем благоприятнее, чем раньше будет начато лечение. В острой стадии оно состоит в применении антибиотиков, сульфаниламидов, салицилатов, витаминов. Хорошие результаты в смысле уменьшения секреции желез дает атропин. Рекомендуется энергичное лечение носа и придаточных пазух носа и носоглотки при помощи сосудосуживающих (Sol. ephedrini hydrochlorici 1—2% на физиологическом растворе) и противовоспалительных средств. Когда острые явления со стороны верхних дыхательных путей стихнут, применяют систематическое продувание ушей, а также ультрафиолетовые и инфракрасные (тепловые) лучи. В случаях стойкого сужения можно испробовать осторожное бужирование трубы, а при гипертрофии трубных миндалин — оперативное удаление их. Некоторые авторы сообщают о хороших результатах от местного (в области устья трубы) применения радиоактивных веществ, проводимых на стержне в специальной трубочке; последний метод не может быть рекомендован для широкого использования, так как требует специального опыта и большой осторожности (он оправдан лишь при неудаче упомянутых выше способов). При длительном существовании сальпингоотита может наступить атрофия барабанной перепонки, которая наподобие неэластичной тонкой мембраны тесно облегает структуры внутренней стенки барабанной полости (четко вырисовываются, например, стремя и мыс). Из изолированных патологических состояний евстахиевой трубы следует назвать необычное зияние ее, которое наблюдается при резких атрофических катарах верхних дыхательных путей, при истощении (исчезновение жира из стенок трубы), а иногда при развитии рубцов в окружности трубного отверстия (например, при сифилисе). При этом отмечается неприятное резонирование голоса — аутофония. Лечение — усиленное питание и борьба с атрофическим состоянием слизистых оболочек.

Серозный сальпингоотит. Если при закупорке евстахиевой трубы имеется слабовирулентная инфекция, то в среднем ухе накапливается экссудат — мутноватая жидкость, содержащая гнойные тельца. Это же может происходить и без закупорки евстахиевой трубы — при попадании инфекции через трубу, при наличии инфекционных процессов в носу и придаточных пазухах, в носоглотке и тонзиллах. Внесение инфекционного материала (бактерий, вирусов) нередко происходит при усиленном сморкании или промывании носа во время острого насморка или при озене, а также при купании. Особенно неблагоприятным моментом является нарушение нормальной жизнедеятельности слизистой оболочки евстахиевой трубы, в частности функции мерцательного эпителия: например, при атрофических катарах, при гриппозной инфекции, так как этот вирус избирательно поражает мерцательный эпителий верхних дыхательных путей. Нарушение защитной функции слизистой оболочки наблюдается также при сенсибилизации организма (например, у лиц, страдающих сенной лихорадкой). Реакция слизистой оболочки среднего уха на внедрение инфекции проявляется в расширении сосудов, застое крови, и лимфы, образовании экссудата, содержащего белок (альбумин и фибрин), выхождении из сосудов лейкоцитов и лимфоцитов. Симптомы заболевания в основном те же, что и при наличии транссудата: шум в ушах, заложенность их, понижение слуха, которое здесь иногда бывает выражено более сильно. Обычно вначале боли не слишком сильные; наблюдается лишь небольшое повышение температуры тела. Отоскопически в острой стадии определяется диффузное покраснение барабанной перепонки, стертость опознавательных пунктов. В дальнейшем краснота становится блеклой. Понижение слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата. В носу нередко обнаруживаются полипы, гипертрофия раковин, симптомы заболевания придаточных пазух. Проходимость евстахиевой трубы часто оказывается нарушенной. Лечение. То же, что и при трубном отите с транссудацией: в острой стадии заболевания при болях в ухе — 5% карболглицериновые капли; в хронической — диатермия области уха, пневмомассаж барабанных перепонок; при образовании спаек в результате слипчивого воспаления — разрез барабанной перепонки с продуванием ушей, вибромассаж барабанной перепонки. Наиболее частым осложнением серозного сальпингоотита является переход его в гнойный, а при хронических и повторных катарах — переход в хронический адгезивный процесс с большей или меньшей потерей слуха.

Адгезивный средний отит. Часто невозможно определить тот момент, когда экссудативный катар среднего уха переходит в гиперпластическую стадию с образованием грануляции и последующим фиброзом. При частых рецидивах серозного катара и при условии длительной непроходимости евстахиевой трубы экссудат легко организуется, особенно в отделах, из которых отток его затруднен (в надбарабанной полости, у лабиринтных окон), обусловливая развитие адгезивного процесса. При этом наблюдают хронические изменения в слизистой оболочке среднего уха, заключающиеся в инфильтрации ее лимфоцитами с последующим образованием зрелой соединительной ткани, часть которой может подвергаться кальцификации и оссификации. Это дает основание некоторым авторам (П. И. Потапов, И. Г. Триантофилиди, А. Р. Ханамиров) считать, что такой вид патологии правильнее называть, по предложению Zollner, «тимпаносклерозом». Утолщенная слизистая оболочка облегает слуховые косточки. Нередки сращения между барабанной перепонкой и внутренней стенкой барабанной полости, иногда наблюдается даже полное заращение аттика. При выраженных формах дело доходит до анкилоза между косточками и развития рубцов в области обоих окон. Естественно, что в этих случаях проведение звуков системой среднего уха становится крайне затрудненным. Симптомы. Основным симптомом является понижение слуха различной степени, иногда — ушные шумы, сопровождающиеся чувством головокружения. Распознавание. При отоскопии обнаруживается уменьшение блеска барабанной перепонки; часто в результате образования рубцов наблюдаются смещения рукоятки и короткого отростка молоточка, а также светового рефлекса. Нередко он вовсе отсутствует, обе складки барабанной перепонки резко выступают, иногда наблюдаются вдавление около рукоятки, сильное втяжение шрапнеллевой перепонки. Сальпингоскопом можно обнаружить патологические изменения в устье трубы (припухлость, рубцы). После закончившегося процесса на барабанной перепонке обнаруживаются атрофические участки, а также меловые отложения. Понижение слуха — по типу поражения звукопроводящего аппарата. Особенно сильно понижается слух в результате рубцовых изменений в области окон (наступает тугоподвижность стремени, мембраны круглого окна). Лечение. Способствующие повышению эластичности рубцов инъекции алоэ, тканевая терапия, АКТГ, продувание ушей, пневмомассаж барабанной перепонки, диатермия области ушей. При резких формах тугоухости — улучшающие слух аппараты, приемы восстановительной хирургии.

Острый гнойный средний отит. Гнойный отит вызывается одним из видов гнойных микробов, а также пневмококками, Bact. coli и др. Обычный путь попадания инфекции — через евстахиеву трубу, чему способствуют воспалительные процессы в носу, придаточных пазухах, носоглотке, зеве, а также общеинфекционные заболевания (корь, скарлатина, грипп и др.). Продувание ушей и сморкание при воспалении слизистой верхних дыхательных путей также являются опасными в смысле заноса комочков инфицированной слизи в барабанную полость через евстахиеву трубу. Более редкий путь попадания инфекции в среднее ухо — через травматическое повреждение барабанной перепонки или рану сосцевидного отростка. Третий путь — гематогенный — занос инфекционного материала в среднее ухо током крови при таких инфекционных заболеваниях, как тиф, скарлатина, пиемия. В типичных случаях острый отит начинается внезапно: появляются сильные боли в ухе, общее недомогание, повышается температура тела, иногда с потрясающим ознобом. У детей заболевание часто начинается ночью: ребенок внезапно просыпается с криком от сильной боли в ухе, температура быстро доходит до 39° и выше. В результате попадания инфекционного начала на слизистую оболочку среднего уха развивается гиперемия ее, накапливается экссудат, который вначале может быть серозным, геморрагическим, но скоро переходит в гнойный. С увеличением количества экссудата давление в барабанной полости повышается, что приводит к раздражению многочисленных эфферентных волокон и сопровождается сильной болью, а также рядом рефлексов, например на сосуды барабанной полости, на железистый аппарат трубы и т. д. Часто наблюдающиеся расстройства желудочно-кишечного аппарата (например, задержка стула), а у грудных детей даже тяжелые диспептические явления также могут вызываться рефлекторно со стороны среднего уха. В воспалительный процесс всегда вовлекается и барабанная перепонка. Вследствие сильного давления гноя и расстройства кровообращения в барабанной перепонке происходит перфорация ее, наступает оторрея (гноетечение). При благоприятных условиях секрет может вытекать в носоглотку через евстахиеву трубу, особенно у маленьких детей с их широкой и короткой трубой. В таких случаях заболевание разрешается быстро. Благодаря местным и общим иммунным реакциям организма воспалительные явления понемногу стихают, гнойная течь становится меньше, и, наконец, наступают репаративные процессы: перфорация в барабанной перепонке зарубцовывается, слизистая оболочка приходит к норме. Воспалительный процесс длится без лечения обычно несколько недель, однако могут наблюдаться как абортивные формы, так и переход в хроническую форму. Симптомы острого воспаления среднего уха. Кроме жалоб на сильные боли, отмечается заложенность и шум в ушах, а также понижение остроты слуха. Боль локализуется в глубине уха, иногда иррадиирует по всей голове. Сосцевидный отросток бывает очень чувствительным к давлению, болезненность его указывает на то, что воспалительная реакция захватила и клетки сосцевидного отростка. Отоскопически определяется резкая гиперемия перепонки (только в самом начале заболевания виден рисунок расширенных сосудов — по рукоятке молоточка и по радиусам от него); при диффузной красноте исчезает рисунок барабанной перепонки — последним из опознавательных точек исчезает короткий отросток. Резко красный цвет перепонки может в дальнейшем измениться из-за просвечивания желтого гноя, а также из-за слущивания эпителия в виде беловатых пластов. При выпячивании барабанной перепонки она иногда имеет вид растянутого мешкообразного образования. При гриппе нередко на барабанной перепонке и прилегающих частях кожи слухового прохода образуются красно-синие пузырьки, наполненные кровью. Следует иметь в виду, что эти пузырьки могут быть источником крови в слуховом проходе при отсутствии перфорации перепонки. Отверстие в барабанной перепонке при прорыве через нее гноя имеет вид небольшой щели; обычно оно локализуется в нижних квадратах. С образованием перфорации боли уменьшаются или совсем исчезают, температура постепенно падает, менее интенсивными становятся боли при надавливании на сосцевидный отросток. Иногда наибольшее выпячивание барабанной перепонки наблюдается в области задне-верхнего квадранта; оно принимает вид соска (сосковидное выпячивание). Одновременно выпячивается и шрапнеллевая перепонка, что служит указанием на то, что главный очаг воспаления гнездится в аттике. Такая форма отита называется острым эпитимпанитом. В этих случаях перфорация чаще наступает на месте сосковидного выпячивания. При выделении гноя через перфорацию контуры самой перфорации, как правило, не видны, но обнаруживается так называемый пульсирующий рефлекс — гной маленькими каплями выделяется через перфорацию синхронно пульсу. Это объясняется тем, что экссудат барабанной полости передает пульсацию сосудов слизистой оболочки через перфоративное отверстие. При остром воспалении барабанная полость заполняется не только экссудатом, но и сильно увеличенной в объеме слизистой оболочкой. Иногда утолщенная слизистая оболочка выпадает через перфорацию наружу в виде грыжи, которая напоминает грануляцию (кругловатое красное образование). При остром отите перфорация редко бывает обширной. Ясно видимая большая перфорация указывает на тяжесть основной инфекции и наблюдается при скарлатине, туберкулезе, а также при травмах (разрывах барабанной перепонки). При ликвидации воспаления гиперемия барабанной перепонки постепенно уменьшается, и появляется обычный блеск ее. Малая перфорация заживает путем регенерации всех трех слоев, не оставляя никаких следов. При большой перфорации средний слой не регенерирует, и тогда остаются атрофические участки. Иногда на месте перфорации образуется рубцовая ткань с отложением в ней известковых солей. Если перфорация не закрывается, то слизистый слой барабанной перепонки срастается по краю с эпидермисом, и образуется стойкая перфорация. Нередко остаются фиброзные изменения и в самих структурах среднего уха — явления адгезивного процесса. Большое влияние на ход болезни оказывают особенности строения слизистой оболочки — складки и карманы, которыми так изобилует барабанная полость. Вследствие этих особенностей нередко происходит отграничение отдельных участков, например аттика, от остальной барабанной полости. В последнем случае особенно часто наблюдается переход процесса в хроническую форму. Диагноз обычно не представляет затруднений, если в наружном слуховом проходе нет образований, мешающих осмотру барабанной перепонки (стриктуры, экзостозы и т. д.). Всегда следует помнить о необходимости отоскопии и наблюдения за слухом при тяжелых общих инфекциях (тиф, пневмония, скарлатина), при которых общая тяжесть заболевания может затушевать симптомы со стороны уха. Лечение острых отитов. В острой стадии — постельный режим и полный покой. Диета, богатая витаминами. Из общих лечебных средств назначаются сульфаниламиды (4—6 г) или пенициллин (400 000—600 000 ЕД) в сутки. При малой эффективности пенициллина он заменяется стрептомицином, биомицином и т. д. Желательно предварительно испытать чувствительность бактерий к антибиотикам методом дисков. На агаровую культуру накладывают кружки фильтровальной бумаги, смоченной антибиотиками определенной концентрации; о силе действия на бактерии судят по ширине зоны (вокруг кружков), где не наблюдается роста бактерий. Внутрь — седативные, болеутоляющие, жаропонижающие. При сильных болях — теплый 5—10% раствор карболглицерина в ухо. Во избежание прижигающего действия раствор следует готовить на безводном глицерине. Капли применять обычно не больше 3 дней, так как они могут вызвать мацерацию барабанной перепонки, что затрудняет дальнейшую оценку ее состояния. Прижигающее действие карболовой кислоты проявляется особенно отчетливо в присутствии влаги, поэтому при пропотевании экссудата через барабанную перепонку (ложный прорыв), а тем более при настоящем прорыве ее применение карболглицерина следует немедленно прекратить. Б. В. Верховский настоятельно подчеркивал значение болеутоляющих средств, которые не только облегчают тягостные ощущения, но и благотворно влияют на воспалительный процесс благодаря ослаблению патологически усиленных рефлексов. Очистка слухового прохода от чешуек эпидермиса, серы и гноя должна проводиться осторожно путем протирания или, реже, промывания слабой струей теплого раствора борной кислоты. Наружно применяют тепло в виде согревающих компрессов. По миновании острых явлений — прогревание лампой соллюкс, что действует болеутоляюще и способствует разрешению процесса. При бурных воспалительных явлениях применяется холод в виде пузыря со льдом. В настоящее время холод применяется реже, так как бурное развитие заболевания обычно может быть задержано применением антибиотиков. В острой стадии заболевания, когда, несмотря на сильное выпячивание барабанной перепонки, перфорации не наступает, приходится давать выход гною при помощи прокола или разреза барабанной перепонки, т. е. парацентеза. Парацентез чаще применяется у детей, так как детская барабанная перепонка (особенно в грудном возрасте, когда миксоидная ткань еще полностью не рассосалась) толще и больше сопротивляется прорыву, чем у взрослых, а общие симптомы (температура, боли, иногда менингизм) бывают выражены более резко. При определении показаний к парацентезу следует руководствоваться следующими правилами. Парацентез показан, когда налицо имеется повышенное давление гноя в барабанной полости, что сказывается общими симптомами: сильной болью, высокой температурой и другими проявлениями общей интоксикации. Из местных признаков основным является резкое выпячивание барабанной перепонки и болезненность при давлении на сосцевидный отросток. Важное значение имеют и сроки: обычно при остром течении отита перфорация наступает на 2—3-й день болезни. Поэтому если, несмотря на примененное лечение, упомянутые симптомы не уменьшаются, то на 4—5-й день предпринимается парацентез. Больного или родителей ребенка следует предупредить, что парацентез не купирует воспалительный процесс, но, как правило, ведет к уменьшению болей в ухе и падению температуры. Слух от парацентеза не страдает, так как разрез заживает без заметного рубца. Сама операция парацентеза крайне болезненна. Она производится под местным обезболиванием, что достигается прикладыванием к барабанной перепонке на 10 мин ватного шарика, смоченного следующим составом: Ac. carbolici 0,5, Mentholi 2,0, Cocaini hydrochlorici 2,0, Spiritus vini rectificati 10,0 или, в крайнем случае, под оглушением хлорэтилом (или эфиром). Слуховой проход перед этим очищается путем протирания ваткой, смоченной в спирте. Прокол проводится парацентезной иглой под контролем зрения. Больной находится в сидячем или полулежачем положении; голова его укладывается на подушку и фиксируется руками помощника. Парацентез обычно делается в нижних квадрантах, иногда на месте максимального выпячивания, что, как правило, соответствует задним квадрантам. Следует избегать ранения косточек или промонториума. При введении иглы место прокола следует расширить, т. е. превратить его в разрез. После парацентеза слуховой проход прикрывают комочком стерильной ваты или в него вкладывают марлевую ленточку. Вопрос о повторном парацентезе может возникнуть в том случае, если отверстие слишком быстро склеивается и все симптомы повышенного давления гноя (боль, повышенная температура) возникают вновь. С образованием перфорации (искусственной или естественной) начинается вторая фаза острого отита, характеризующаяся гноетечением из уха при отсутствии болей и высокой температуры. При «сухом» способе лечения ограничиваются вкладыванием ленточек или фитилей из марли, способствующих отсасыванию гноя. Их следует менять в слуховом проходе несколько раз в день. Производится систематическая очистка и высушивание кожи путем осторожного вытирания («туалет» уха). Необходимо время от времени смазывать кожу слухового прохода цинковой мазью во избежание мацерации и раздражения ее. При сгущении гноя хорошую услугу оказывает вливание капель, например 3% раствора перекиси водорода или 1% раствора протаргола. Перекись водорода имеет то преимущество, что вместе с пеной выносится гной из глубины слухового прохода, но следует помнить, что иногда (особенно у детей) перекись водорода раздражает кожу. Хорошо отсасывают гной марлевые ленточки, смоченные в 1% растворе ляписа или в спирте; эти вещества не раздражают кожу, а, наоборот, вызывая некоторое уплотнение поверхностного слоя, защищают ее от мацерации гноем. Сильных антисептиков применять на следует, так как они раздражают кожу и все равно через точечную перфорацию не оказывают действия на флору в барабанной полости. Ввиду этого местно применять пенициллин в этих случаях нерационально. Обычно гноетечение через 2—3 недели прекращается и перфорация закрывается, что всегда совпадает по времени с резким улучшением слуха. Иногда гноетечение не прекращается из-за наличия грыжи слизистой оболочки. Если под влиянием спиртовых капель она не сморщивается, ее следует удалить ушной петлей или ушными щипчиками. Естественно, что при остром гнойном отите, так же как и при катаральном сальпингоотите, самое большое внимание должно быть обращено на тщательное лечение заболеваний носа, придаточных пазух и глотки. Если после рубцевания перепонки слух в течение 2 недель не приходит к норме, следует начинать курс осторожных продуваний уха (чтобы не нарушить целости перепонки). Такое типичное течение острого отита может изменяться в зависимости от вирулентности бактерий и реактивности организма. Так, например, при мукозном стрептококке нередко наблюдается вялое течение отита и частые, иногда грозные осложнения в поздние периоды заболеваний. Старческий возраст и истощение также предрасполагают к затяжному течению отита. Виттмаак (Wittmaack) придает исключительное значение местной реактивности слизистой оболочки уха. Он различает нормальную, фиброзно-атрофическую и гиперпластическую слизистые оболочки. При наличии последних 2 типов строения слизистой течение отитов обычно затягивается и чаще развиваются осложнения. Особенно это относится к гиперпластической слизистой с толстым подслизистым слоем, где в течение длительного времени продолжается воспалительный процесс, способствующий образованию грануляционной ткани и переходу болезни в хроническую форму. По мнению Виттмаака, нормальная слизистая обеспечивает наилучшую пневматизацию сосцевидного отростка: при атрофической и гиперпластической слизистой оболочке наблюдается задержка процесса пневматизации. Отклонения от нормальной конституции слизистой оболочки наступают главным образом как следствие латентно протекающих отитов у новорожденных и грудных детей. Большая частота отитов у новорожденных подтверждается и другими авторами. Ошибка Виттмаака состоит в одностороннем и преувеличенном подчеркивании одного, хотя и важного, но не единственного фактора. Реактивность слизистой оболочки не определяется только одним строением ее, а зависит от ряда других местных и общих факторов. Не меньшую роль играет реактивность организма в целом, столь тесно связанная с условиями внешней среды. Поэтому конституция слизистой оболочки барабанной полости и пневматизация отростка не предопределяют возникновения и течения патологического процесса в среднем ухе. Положительной стороной теории Виттмаака является открытая им связь между строением слизистой оболочки и степенью пневматизации отростка, что имеет большую практическую ценность. При хорошо пневматизированном отростке (что легко определяется рентгенографией) чаще наблюдается острое течение отита, при склерозированном — хроническое. Исходы гнойного отита: 1) полное выздоровление; 2) понижение слуха как следствие адгезивного процесса в среднем ухе (анкилоз косточек, фиброз слизистой оболочки); 3) образование сухой перфорации; 4) переход в хроническую форму — хронический гнойный отит; 5) осложнения (переход воспаления на соседние участки или генерализация инфекции). Следует отметить, что описанную выше картину развития отитов сейчас приходится наблюдать реже, так как лечение антибиотиками резко укорачивает течение гнойных отитов и улучшает их исходы.

Острый средний отит у детей. Отиты у новорожденных и у детей грудного возраста встречаются гораздо чаще, чем у взрослых, и имеют ряд особенностей. Инфекция у детей легко проникает в барабанную полость через короткую и прямую евстахиеву трубу и встречает там ряд условий, способствующих развитию отита. К ним относятся не вполне сформированная рыхлая слизистая оболочка среднего уха с остатками миксоидной ткани, бурно реагирующая на любую вредность, и отсутствие приобретенного иммунитета. Нервная система еще не достигла своего полного развития и не может осуществить в той мере, как у взрослого, защитные реакции. У новорожденных воспалительный процесс нередко вызывается попаданием в ухо околоплодной жидкости во время родов. Грудные дети часто страдают катарами слизистой оболочки носа, что способствует легкому инфицированию барабанной полости через евстахиеву трубу, особенно при срыгивании и рвоте. К 3—5 годам наблюдается усиленный рост лимфоидной ткани, а у детей с лимфатической конституцией аденоиды нередко достигают такой величины, что препятствуют нормальной вентиляционной и дренажной функции евстахиевой трубы. Симптомы и диагноз. Чем меньше возраст ребенка, тем труднее распознавание отита. У детей до полугода трудно определить локализацию болей, и только усиленное ворочание головкой наводит на мысль о боли в области уха. Годовалые дети уже нередко хватают ручкой за больное ухо, а более старшие сознательно указывают на место, где ощущают боль. Отит у детей обычно начинается внезапно: ребенок засыпает здоровым и просыпается среди ночи от сильных болей, кричит, беспокоен, температура повышается до 39—40°. К утру боли несколько стихают, так как при хорошей проводимости трубы наблюдается уменьшение количества экссудата, резко улучшается самочувствие. Однако процесс редко на этом заканчивается; при развитии гнойного воспаления симптомы возобновляются с новой силой, наблюдается высокий лейкоцитоз (нередко до 20 000). При тяжелой форме болезни могут наблюдаться менингеальные симптомы: рвота, судороги, запрокидывание головки, резко угнетенное состояние, а иногда и затемненное сознание. Обычно менингит не развивается, и симптомы его быстро проходят после естественного или искусственного прорыва гноя. Нередко, как уже было упомянуто, возникают расстройства функции желудочно-кишечного тракта в виде поноса, рвоты, резкого падения веса. Причинная связь с ухом становится весьма вероятной, если после прободения сразу же наступает улучшение. Явления со стороны кишечника обычно объясняли всасыванием токсинов из полости среднего уха, но, по-видимому, не меньшее значение имеют патологические рефлексы, исходящие из полости среднего уха. Течение острого отита у детей зависит в основном от общего состояния здоровья ребенка: все, что ослабляет сопротивляемость его (неправильное кормление, заболевания желудочно-кишечного тракта, экссудативный диатез, лимфатическая конституция, рахит и т. д.), обычно неблагоприятно сказывается и на течении отита, который затягивается, нередко рецидивирует. Особенностью отитов у детей является и то, что у них чаще, чем у взрослых, излечение может наступить без перфорации перепонки; это зависит от более легкого оттока через трубу и от относительно большей резистентности детской барабанной перепонки. Чем меньше возраст ребенка, тем труднее оценка данных отоскопии. Затруднения возникают от чрезвычайно наклонного положения барабанной перепонки, от узости слухового прохода, от трудности очистки его от чешуек и серы. Нужно помнить, что после чистки уха и даже при крике барабанная перепонка у грудных детей легко краснеет. Поэтому нередки случаи, когда начало отита распознается только при появлении ушной течи. У грудных детей хорошим диагностическим признаком среднего отита является болезненность при надавливании на козелок, которая наблюдается уже в самые ранние сроки болезни. Лечение. У детей старшего возраста лечение такое же, как у взрослых. Грудным детям можно назначить карболглицерин (не крепче 3%), но с осторожностью, так как он может вызвать раздражение кожи. При появлении течи требуется особенно тщательно следить за эвакуацией гноя, чаще высушивать слуховой проход. После туалета кожу смазывают жидким маслом, например рыбьим жиром, миндальным или персиковым маслом. Парацентез у детей приходится делать чаще, чем у взрослых, руководствуясь в основном общими симптомами интоксикации.

Мастоидит. При поражении гнойным процессом слизистой оболочки барабанной полости воспалительный процесс, как правило, распространяется и на систему клеток сосцевидного отростка; это происходит тем более легко, что экссудат через aditus ad antrum имеет свободный доступ к пещере и пневматической системе сосцевидного отростка. Поэтому при гнойных отитах очень часто имеет место воспалительная реакция со стороны выстилки воздухоносных клеток, т. е. начальная стадия мастоидита (в патологоанатомическом смысле). Естественно, что такой переход наиболее легко совершается при развитой пневматической системе. При склерозированном отростке воспалительный процесс реже переходит на кость сосцевидного отростка, а разыгрывается в основном в гиперпластической слизистой оболочке барабанной полости с переходом его иногда на костные стенки барабанной полости. При диплоэтическом отростке воспаление относительно редко переходит на отросток. Если же развивается мастоидит, то воспаление носит в основном характер остеомиелита, так как главную роль играет реакция со стороны костномозговых полостей, а не воспаление клеточной системы (которая плохо развита). Типичный мастоидит патологоморфологически характеризуется вначале воспалением мукопериоста клеток отростка, которое рано захватывает костные перемычки между клетками (остеит), что ведет через известное время (обычно 10—20 дней) к разрушению и расплавлению этих перегородок. Этот процесс более сильно выражен в больших терминальных клетках, где создаются особенно неблагоприятные условия для оттока гноя вследствие того, что узкие выводные отверстия заполняются полипозно утолщенным мукопериостом или грануляционной тканью. В конце концов весь отросток может превратиться в одну общую полость, лишенную перегородок и наполненную гноем (эмпиема отростка). Благодаря перфорации барабанной перепонки и свободному оттоку гноя воспалительные явления со стороны выстилки клеток могут затихнуть, и наступит выздоровление. Небольшие деструктивные изменения кости не всегда служат препятствием к самостоятельному выздоровлению. При лечении антибиотиками нередко наблюдается заживление этих очагов без оперативного вмешательства. Только большие участки расплавления, а тем более эмпиема, как правило, требуют оперативного лечения. Течение и симптомы. При неосложненном гнойном отите через 2—3 недели обычно резко уменьшается количество гнойных выделений. Если же к этому времени увеличивается гноетечение, то это является признаком образования нового очага воспаления, который, сообщаясь с барабанной полостью, служит источником образования гноя. На «мастоидитный» характер гноя указывает изменение его вида и консистенции — он делается однородным и сливкообразным. При этом возобновляется пульсация гноя, т. е. тот симптом, который наблюдается после прорыва барабанной перепонки. Возникновение мастоидита часто сопровождается новым подъемом температуры, что особенно заметно на фоне нормальной температуры, которая устанавливается во втором периоде отита (после прорыва). Температура чаще держится на уровне субфебрильных цифр, но иногда доходит и до 38°. В лейкоцитарной формуле появляется сдвиг влево, отмечается небольшой лейкоцитоз, наблюдается постепенное ускорение РОЭ. Одновременно ухудшается и общее состояние больного, понижается аппетит. Возобновляются боли, которые не столь резки, как перед прорывом барабанной перепонки, имеют тупой характер. Некоторые наблюдательные больные указывают на изменение локализации боли: она ощущается не в глубине слухового прохода, а перемещается кзади, иррадиируя в область затылка. Типична болезненность при надавливании или постукивании на отросток; наиболее чувствительные точки соответствуют проекции пещеры, верхушки сосцевидного отростка и месту выхода emissarium mastoideum. Характерно для мастоидита ощущение пульсации внутри уха. Барабанная перепонка иногда приобретает медно-красный цвет. Эти признаки имеют особо важное значение, если они появляются в конце 2—3-й недели заболевания. Одним из наиболее надежных симптомов мастоидита является припухлость наружной поверхности сосцевидного отростка. Покровы его делаются отечными, пастозными (при ощупывании ощущается тестообразная консистенция). При выраженной припухлости появляется оттопыренность ушной раковины, которая особенно отчетливо выступает, если поставить больного к себе спиной и сравнить обе стороны. Нередко появляется характерный отоскопический симптом — нависание задне-верхней стенки костного слухового прохода. Абсолютным признаком мастоидита является прорыв гноя через наружный кортикальный слой под кожу (так называемый субпериостальный абсцесс). При этом на сосцевидном отростке появляется флюктуирующая припухлость. Важным методом распознавания мастоидита является рентгенография. Большую помощь при чтении рентгенограмм оказывает сравнение больного и здорового уха. Даже при начальных стадиях воспаления, например в стадии инфильтрации мукопериоста клеток, может обнаруживаться незначительная завуалированность клеток пораженной стороны, однако ячеистая структура при этом еще сохраняется. Чем дальше идет разрушение костных стенок между клетками, тем интенсивнее становится завуалированность, причем границы между отдельными клетками начинают стушевываться. При деструкции костного вещества и заполнении разрушенных участков гноем появляются очаги разрежения. Очень важно иметь ряд последовательно сделанных рентгенограмм, так как по ним легче проследить динамику патологических изменений. Обычно производят снимки сосцевидного отростка; и полостей среднего уха по Шюллеру и Майеру.

Особенности мастоидита у детей. У новорожденных и детей грудного возраста сосцевидный отросток отсутствует, и гнойный процесс из среднего уха распространяется только до антрума. Поэтому воспалительный процесс в пещере и окружающей кости лучше называть антритом. Второй особенностью является то, что у детей такого возраста субпериостальные абсцессы образуются очень легко, иногда даже без разрушения костного вещества, когда гной проникает через незаросшие щели (например, sutura squamo-mastoidea или fissura tympano-mastoidea). После заращения этих щелей и формирования сосцевидного отростка мастоидит у детей протекает в основном так же, как и у взрослых. Насколько легким бывает диагноз мастоидита с типичным течением, настолько трудной может оказаться диагностика латентных форм. Эти трудности в последнее время сильно возросли из-за маскирующего действия сульфаниламидов и антибиотиков. Прогноз при мастоидитах в общем благоприятный, но следует, однако, помнить, что воспаление отростка может служить источником внутричерепных и септических осложнений. Лечение. Консервативные методы терапии состоят в применении сульфаниламидов и антибиотиков, а также в применении тепла (например, лампы соллюкс). Хирургическое лечение состоит в оперативном вскрытии пораженных клеток сосцевидного отростка,— мастоидотомия или мастоидэктомия, смотря по радикальности удаления пораженной кости. Так как при этой операции обязательным является вскрытие пещеры, то она не вполне точно называется еще и антротомией, а также трепанацией сосцевидного отростка. Показания к операции считаются безусловными, если имеется субпериостальный абсцесс, свищ или симптомы внутричерепных или септико-пиемических осложнений. При этих осложнениях трепанация отростка служит только начальным этапом для более обширных вмешательств. В прежнее время считалось достаточным поводом для мастоидотомии наличие определенных симптомов мастоидита, таких, как боль, повышенная температура, пастозность покровов, а главное наличие доказанных костных изменений. Однако иногда приходилось убеждаться (например, при отказе пациента от операции) в том, что некоторые больные даже с описанными явлениями выздоравливали без операции. Поэтому более правильно ставить показания к оперативному вмешательству не на основании комплекса симптомов в момент осмотра, а по прослеживании их во времени (принцип динамики). При этом руководствуются изменениями во времени таких симптомов, как температура больного, количество гнойных выделений, сила болевых ощущений, степень понижения слуха, данные гемограммы и рентгеновских снимков. Если большинство из симптомов меняется в благоприятном смысле, с операцией можно повременить, и, наоборот, сдвиги в сторону нарастания симптомов дают право предложить оперативное вмешательство. В эту схему следует внести две поправки. Первая — это «возраст» мастоидита, т. е. срок болезни, исчисляемой от начала гнойного отита. Известно, что результаты лечения при ранних вмешательствах (например, в первые 2 недели) менее благоприятны, чем на 3—4-й неделе, когда наблюдается уже отчетливая барьеризация процесса; поэтому для раннего оперирования показания ставятся не столь широко. Наоборот, если «возраст» мастоидита большой (например, более 8 недель), когда относительно часто наблюдаются осложнения, показания к операции ставятся более широко (например, даже тогда, когда динамика симптомов отсутствует). Другая поправка вносится тяжестью процесса: если имеются признаки, указывающие на особую тяжесть процесса (сильная вирулентность возбудителя, нарушение иммунобиологического статуса больного, например наличие диабета), то в таких случаях решение об операции должно приниматься без длительного выжидания. Особенно ценным оказалось применение принципа динамики на фоне лечения мастоидитов антибиотиками. В этих случаях даже при относительно больших гнездах деструкции кости наблюдался благоприятный исход болезни без операции. Поэтому производить мастоидотомию в настоящее время приходится крайне редко. Однако следует помнить, что благодаря маскирующему действию антибиотиков можно пропустить благоприятные сроки операции и неожиданно встретиться с опасными осложнениями. При таких сложных обстоятельствах только тщательное прослеживание симптомов во времени может внести ясность. Если, например, несмотря на достаточно большой «возраст» мастоидита, даже энергичное применение соответствующих антибиотиков не дает заметного сдвига в сторону улучшения, то следует применить оперативное лечение. В этих случаях хирургическая обработка воспалительного очага имеет все преимущества перед консервативным лечением. Мастоидотомия представляет меньшую опасность, чем длительное лечение антибиотиками, и к тому же дает лучший функциональный результат в отношении слуха.

Хронический гнойный отит. Чаще всего хронический отит возникает как продолжение острого, гнойного отита, который не излечивается в течение длительного времени. Тогда острый процесс переходит в подострый, а в дальнейшем и в хроничскую стадию. Нередко причиной задержки выздоровления являются настолько глубокие патологические изменения в слизистой оболочке, слуховых косточках и стенках среднего уха, что полное восстановление структуры и функции уже невозможно. Эти изменения могут зависеть от вирулентности, и характера инфекции, а также от ослабления реактивности организма и понижения общей сопротивляемости, наблюдаемых при болезнях крови и обмена, при наличии хронических инфекций, нарушениях питания и т. д. Большое значение имеют строение самой слизистой оболочки среднего уха, а также связанная с последней структура височной кости (степень пневматизации). Неблагоприятно на течении отитов сказывается патологическое состояние верхних дыхательных путей, например аденоиды, ринопатии, синуиты и т. д., особенно, если эти заболевания вызывают функциональные нарушения (например, проходимости носа, евстахиевой трубы и др.). Эти неблагоприятные условия относительно часто имеют место у детей, особенно при экссудативном диатезе, и поэтому начало хронического процесса нередко наблюдается в детском возрасте. При совпадении нескольких из упомянутых выше факторов воспалительный процесс в ухе может иметь настолько вялый и невыраженный характер, что остается не замеченным даже родителями. В этих случаях не приходится говорить о переходе острого воспаления в хроническое, а следует считать, что воспаление с самого начала возникновения имело все черты хронического; у таких детей барабанная перепонка уже при первом осмотре имеет вид, характерный для хронического воспаления. Иногда же хронический процесс развивается постепенно вследствие частых рецидивов острого воспаления. Последние могут зависеть от повторного действия неблагоприятных условий, а также от повышенной чувствительности уха, которая остается после перенесения острого отита. По-видимому, острый отит оставляет в нервной системе известный след, и рецепторы среднего уха начинают реагировать даже на раздражители небольшой силы, сама же ответная реакция делается менее выраженной. В зависимости от патоморфологических изменений, клинической картины и тяжести заболевания хронические отиты делятся на две основные формы: 1) мезотимпанит — характеризующийся относительно благоприятным течением, с преимущественным поражением слизистой оболочки среднего уха; 2) эпитимпанит — хронический отит более тяжелым течением, с поражением костных образований уха, образованием холестеатомы и локализацией преимущественно в аттике. Общими симптомами для обеих форм являются: понижение слуха и оторрея. Оторрея имеет непостоянный характер, количество выделений меняется в разные периоды болезни в широких пределах, а иногда гноетечение совсем прекращается. Понижение слуха чаще медленно прогрессирует, но может надолго оставаться на одном и том же уровне. При одностороннем процессе больные иногда не замечают тугоухости, а жалуются только на гноетечение. При двустороннем процессе пациенты, как правило, замечают свою тугоухость, а при понижении слуха на звуки речевой зоны больше чем на 30—40 дб они жалуются в основном на плохой слух.

Мезотимпанит. Воспаление слизистой оболочки барабанной полости наиболее выражено в ее средних и нижних отделах и в области устья евстахиевой трубы. Это объясняется тем, что процесс чаще всего поддерживается именно патологическим состоянием носоглотки и носовой полости, вследствие чего создаются условия постоянного инфицирования среднего уха, а также нарушаются вентиляционная и дренажная функции трубы. Выделения из уха в этих случаях носят слизистый или слизисто-гнойный характер и обычно не имеют запаха. Наиболее характерным признаком мезотимпанита является наличие постоянной центральной или ободковой перфорации, которая может располагаться в разных местах натянутой части барабанной перепонки, иметь разную величину и форму — круглую, овальную, почкообразную. Иногда отверстие занимает почти всю площадь барабанной перепонки, оставляя только узенький ободок по окружности. Через большое отверстие видна стенка промонториума, покрытая утолщенной гиперемированной слизистой оболочкой или грануляциями. Слух при мезотимпаните понижен по типу поражения звукопроводящего аппарата. При длительном гноетечении могут появиться признаки поражения рецепторного аппарата; последнее наступает вследствие попадания в лабиринт через мембрану круглого окна продуктов воспаления и токсинов (латентные индуцированные формы лабиринтитов). Степень понижения слуха зависит не столько от величины перфорации, сколько от сохранности цепи слуховых косточек, от степени нарушения их подвижности, обусловленной сращениями, и, наконец, от степени ограничения подвижности пластинки стремени и мембраны круглого окна. В период затишья у больного нет жалоб, особенно, если гноетечение прекратилось и осталась лишь сухая перфорация. При благоприятных условиях и соответствующем лечении небольшие перфорации могут зарубцеваться (образуются атрофические рубцы). При обострении мезотимпанита увеличивается количество выделений, повышается температура, иногда появляется ощущение пульсации в ухе, слабые боли; ушные шумы, как правило, отсутствуют. Обострение отита легко возникает под влиянием вспышки воспалительных процессов в носу и глотке, а также в результате попадания воды в наружный слуховой проход. Отоскопически при обострении наблюдается инфильтрация и покраснение остатков барабанной перепонки, рисунок короткого отростка и рукоятки молоточка стушевывается. Диагноз хронического гнойного мезотимпанита ставится на основании отоскопической картины (ободковая стойкая перфорация), анамнеза и течения процесса. Труднее всего исключить одновременное поражение аттика, так как небольшие реактивные явления в нем имеются даже при неосложненном воспалении слизистой оболочки нижних этажей барабанной полости, и название «мезотимпанит» указывает лишь на преимущественную локализацию процесса. Однако иногда воспаление в аттике вследствие многочисленных карманов и других условий, затрудняющих отток, захватывает костные стенки и слуховые косточки, и тогда говорят уже о мезоэпитимпаните. Поражение аттика сказывается тем, что появляются зловонные выделения, образуются грануляции, обнаруживаемые у верхнего края отверстия, при ощупывании зондом определяются участки кариеса. Такие формы являются переходными к чистым эпитимпанитам. При этих формах патологического процесса дефект барабанной перепонки чаще доходит до костного края (краевая перфорация), а нередко барабанная перепонка оказывается полностью разрушенной (тотальный дефект). Исходы мезотампанитов: либо продолжение хронического воспалительного процесса, либо выздоровление с образованием сухой перфорации со стойким прекращением течи или зарастание перфорации (с образованием атрофического рубца). При этих исходах, как правило, в барабанной полости наблюдаются сращения между косточками, между ними и стенками., рубцовые изменения в области окон и т. д. В редких случаях (особенно при мезоэпитимпанитах) при обострении отита могут развиться внутричерепные осложнения. Лечение. Основное внимание должно быть обращено на санацию носа, придаточных полостей носа и глотки. Лечение проводят при помощи консервативных и хирургических методов (аденотомия, удаление полипов, устранение искривлений носовой перегородки, операции на придаточных пазухах и т. д.). Местное лечение процесса в барабанной полости заключается в применении капель и промывании вяжущими и дезинфицирующими растворами: (протаргол и ляпис 1%; Sol. Zinci sulfurici 0,25%; растворы риванола, борной кислоты, пенициллина 1:10 000; Liq. aluminii acetici 2,0, Aq. destill. 20,0; Hydrogenii peroxydati 3% и др.). При достаточно большой перфорации рекомендуются присыпки лекарств в виде пудры. Применяются: борная кислота, сульфаниламидные препараты или фурацилин. Следует вдувать малые количества пудры и следить за тем, чтобы не образовалось корочек из порошка, которые могут затруднить отток гноя. Важное значение имеют общие мероприятия, как-то: рациональное питание (с достаточным содержанием витаминов), закаливание, пребывание на чистом воздухе, солнце, климатическое лечение. Антибиотики следует применять только в периоды обострения. Если под влиянием консервативных мер и после санации носа и глотки гноетечение не прекращается, следует искать причину его в местных очагах поражения костных стенок барабанной полости, в особенности аттика и слуховых косточек. В этих случаях возникает необходимость производить мелкие оперативные вмешательства внутриушным путем, например удаление кариозных косточек, грануляций и полипов, образующихся на стенках барабанной полости, лишенных слизистой оболочки. Если и этим путем не удается прекратить гноетечение и имеется подозрение, что источником гноя является аттик, то показана оперативная ревизия полостей среднего уха. Методом выбора в этих случаях служит аттикоантротомия, чаще с применением тимпанопластики. Как правило, после этого гноетечение прекращается и остается лишь сухой дефект барабанной перепонки, а при удачной тимпанопластике наблюдается закрытие дефекта. Таким образом, большое количество больных, страдающих мезотимпанитом, выздоравливает после консервативного или оперативного лечения, однако с большим или меньшим поражением слуха, обусловленным расстройством звукопроведения.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1711 | Нарушение авторских прав