АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

В нормальных условиях 80% крови проходит через короткие нефроны, расположенные в корковом слое почек, а 15% через длинные расположенные в ЮГА. Ишемия их приводит к активации ЮГА и повышению выброса высоко активного фермента ренина.

Под влиянием ренина активируется образование в печени из белка ангиотензиногена ангиотензина I (АТ I). АТ I является промежуточным продуктом и под влиянием АПФ расщепляется до ангиотензина II (АТ II), который является мощным вазоконстрикторным фактором. В активации РААС принимает участие также дисфункция сосудистого эндотелия. Это связано с тем, что основная часть АПФ расположена на мембране эндотелиальных клеток. При ХСН повышается активность эндотелиального АПФ, что сопровождается увеличением синтеза АТ II. АТ II с одной стороны повышает спазм сосудов, с другой – стимулирует продукцию альдостерона в клубочковой зоне коры надпочечников. Гиперсекреция альдостерона усиливает реабсорбцию натрия и воды в проксимальных и дистальных почечных канальцах, что приводит к увеличению ОЦК (ОЦК увеличивается также и за счет спазма сосудов – адреналин, норадреналин).

В настоящее время уставноленны особенности активирования миокардиальной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при ХСН.

При ХСН на стадии декомпенсации активация кардиальной РААС происходит преимущественно в интерстициальном пространстве миокарда. На локальном (тканевом) уровне АТ II в основном синтезируется фибробластами, на долю кардиомиоцитов приходится всего лишь 10% рецепторов. В связи с чем важнейший компонент ремоделирования левого желудочка – периваскулярный фиброз коронарных артерий, обнаруживаемый на ранних стадиях ремоделирования.

Длительная гиперактивация РААС приводит к:

o чрезмерное увеличение общего периферического сосудистого сопротивления (за счет спазма артериол), увеличение постнагрузки, снижение перфузии органов и тканей;

o резко выраженная задержка натрия и воды (вследствие значительно увеличенной реабсорбции воды и натрия в почечных канальцах), значительное увеличение ОЦК, формирование отечного синдрома, увеличение преднагрузки;

o повышение чувствительности миокарда к влияниям активированной САС и катехоламинам, в частности увеличение риска возникновения фатальных желудочковых аритмий;

o потенцирование действия САС;

o повышение потребности миокарда в кислороде под влиянием возрастающих постнагрузки и преднагрузки и продолжающейся активацией САС;

o развитие гипертрофии, ремоделирования, апоптоза и фиброза миокарда с последующим снижением сократительной функции миокарда (гипертрофия миокарда и апоптоз кардиомиоцитов стимулируются АТ II, в развитии фиброза миокарда, вследствие стимуляции синтеза коллагена огромную роль играет гиперпродукция альдостерона, в процессах ремоделирования миокарда участвуют одновременно АТ II и альдостерон);

o гипертрофия и ремоделирование сосудов с дальнейшим ростом ОПСС;

o хроническая клубочковая гипертензия с последующим развитием в почках фиброза, гибелью клубочков почек, падением клубочковой фильтрации, развитием ХПН различной степени выраженности;

o стимуляция секреции вазопрессина (антидиуретического гормона), который повышает реабсорбцию воды в почечных канальцах и увеличивает ОЦК и способствует развитию отечного синдрома (продукция вазопрессина ядрами гипоталамуса стимулируется АТ II);

o ингибирование вазодилатирующей кининовой системы (АПФ обладает кининазной активностью).

Необходимо отметить, что повышение секреции альдостерона происходит не только под влиянием АТ II, но и под воздействием вазопрессина, эндотелина, АКТГ. Синтезированный альдостерон попадает в кровь и связывается со специфическими рецепторами стромы и клубочков почек, слюнных желез, коры головного мозга, лейкоцитов, фиброблатов, эндотелиоцитов. Взаимодействие альдостерона с рецепторами фибробластов приводит к усилению синтеза коллагена, развитию фиброза, а взаимодействие с рецепторами эндотелиоцитов – к пролиферации эндотелия, гладкомышечных клеток, ремоделированию сосудов и миокарда.

Рис. Сердечно-сосудистый континуум

Рассмотрим два ключевых звена континуума. Первое из них — гипертрофия миокарда. Выделяют два типа гипертрофии. Концентрическая гипертрофия возникает при перегрузке давлением (артериальная гипертония, стенозы клапанных отверстий) и характеризуется повышением в основном конечного систолического давления в полостях, параллельным добавлением миофибрилл, утолщением стенки сердца при малорасширенных полостях. Эксцентрическая гипертрофия возникает при перегрузке сердца объемом (клапанные регургитации, врожденные аномалии с повышением конечного диастолического давления в полостях (в том числе при ишемическом или воспалительном поражении миокарда), последовательным добавлением миофибрилл, расширением полостей сердца при умеренном утолщении его стенок.

Рис. Развитие разных типов гипертрофии миокарда.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1026 | Нарушение авторских прав