АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

И внутренняя картина болезни (ВКБ)

Всякое заболевание человека проявляет себя каким-либо внешним образом, в виде симптомов, объективных и субъективных, то есть определенных изменений в теле человека, в его поведении, в высказываниях. Но любое заболевание также имеет и внутренние, психологические проявления как комплекс ощущений, переживаний больного человека, его отношение к факту болезни, к самому себе как к больному.

Для обозначения этой стороны заболевания используется ряд терминов: аутопластическая картина болезни, внутренняя картина болезни, переживание болезни, позиция к болезни, отношение к болезни. Впервые это понятие внутренней картины болезни было использовано в 1944 году Р.А. Лурией, российским терапевтом. Он указывал, что хорошее знание жалоб, переживаний и изменений характера больного так же важно для постановки диагноза, как и результаты объективного исследования его болезни. Согласно Р.А. Лурии, внутренняя картина болезни – «все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений… его общее самочувствие. Самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».

Наиболее распространенным и общепринятым в последнее время стал именно термин «внутренняя картина болезни» (ВКБ), который мы и будем использовать. Обсуждая проблему внутренней картины болезни, ученые рассматривают вопросы о том, какова роль личности в возникновении заболевания и в выходе из него, в процессе реабилитации, что нового вносит болезнь в личность человека, как она изменяет личность.

Понятие ВКБ производно от понятия «внутренняя картина здоровья» (ВКЗ), которое предложено А.Б. Орловым и введено в клиническую психологию В.Е. Каганом в 1993 году. Он так определяет это понятие: «Человек знает (представляет себе или думает, что знает), что такое здоровье, и соотносит с ним свое актуальное состояние. Это то целостное представление, «для-себя-знание» о здоровье мы и определяем как ВКЗ». Другими словами, под внутренней картиной здоровья понимается созданное человеком представление о том, что такое его собственное здоровье, то есть это установка человека по отношению к собственному здоровью. Она определяет, какое именно его состояние в совокупности ощущений, самочувствия, знаний и представлений, а также возможностей в деятельности составляет состояние здоровья. Другими словами, человек знает, чувствует и убеждает себя в том, что это его состояние и является состоянием здоровья.

Внутренняя картина болезни, полагает В.Е. Каган, представляется как частный случай ВКЗ и в содержательном плане, ибо болезнь практически никогда не воспринимается и не переживается сама по себе, но всегда в контексте жизненного пути личности, то есть в соответствии со здоровьем.

Внутренняя картина здоровья не тождественна представлению человека о здоровье как объективной категории. Картина «здоровье-для-себя» может не совпадать с представлениями о здоровье. Об этом свидетельствует ситуация, когда человек испытывает болезненные ощущения, слабость и др. состояния, при этом считая себя совершенно здоровым и продолжая обычную жизнедеятельность. В то же время совершенно здоровый человек при малейшей усталости может считать себя больным человеком, играть роль больного и требовать к себе соответствующего отношения окружающих, посещать врача и требовать назначения лечения.

Как только состояние человека перестает соответствовать его внутренней картине здоровья, человек начинает считать себя больным.
И тогда у него формируется уже внутренняя картина болезни. Таким образом, ВКЗ и ВКБ являются как бы двумя сторонами одной медали.

Во внутренней картине болезни существует зависимость субъективного и объективного, которая проявляется в том, что в основном тяжесть болезненного процесса и объективного состояния больного соответствует тяжести субъективных переживаний человека, вызванных болезнью. Однако прямая связь большинством исследователей опровергается, и считается, что между объективным состоянием больного и его субъективными переживаниями имеется много промежуточных переменных, которые опосредуют отношения между ними. В одной из работ был даже сделан вывод о том, что между органикой заболевания и количеством жалоб имеется обратно пропорциональная зависимость.

Болезнь как патологический процесс двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни. Во-первых, необычные, нетипичные телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания, и степень участия биологического фактора в формировании ВКБ определяется тяжестью клинических проявлений. Соматические вредности непосредственно приводят к нарушениям в нервно-психической сфере через патогенное влияние на головной мозг (интоксикация продуктами распада, накопление вредных веществ в крови, изменение обмена веществ и т.д.). Во-вторых, болезнь создает особую трудную жизненную ситуацию для больного. У человека в условиях болезни формируется собственное отношение к новым обстоятельствам жизни и к самому себе в этих обстоятельствах.

Традиционное представление о болезни, о заболевании – это представление о чем-то, безусловно, негативном. Стереотипное представление заключается в том, что болезнь – это что-то плохое. Действительно, болезнь привносит в жизнь человека множество неприятных ощущений, переживаний, задает ограничения в деятельности, в свободе организации жизни, в отношениях с окружающими. Однако при более внимательном рассмотрении оказывается, что болезнь может иметь и положительную, приятную для больного сторону, предоставляет ему определенные выгоды. Например, болезнь избавляет человека от необходимости решать сложные жизненные проблемы, принимать ответственные решения, заботиться о других людях. Больной человек получает больше внимания от окружающих, он начинает ощущать интерес к себе, к своему состоянию, которого, возможно, не имел до заболевания, у него появляется время для отдыха. Таким образом, отношение человека к болезни в целом является амбивалентным.

Какими факторами обусловлена внутренняя картина болезни? Существует большое число факторов: характер заболевания, его острота и темп развития, обстоятельства, в которых протекает болезнь, представления о заболевании, имеющиеся у больного, особенности лечения, эффективность лечения, отношение к заболеванию родственников больного, особенности личности больного человека до заболевания, его возраст, пол, профессия, занимаемое в обществе положение и другие.

Структура внутренней картины болезни включает следующие компоненты:

* чувственный (ощущения, вызванные болезнью);

* эмоциональный (эмоциональные состояния, связанные с болезнью, эмоциональная реакция на отдельные симптомы, на заболевание в целом);

* информативный, или интеллектуальный (знания и представления о болезни, ее симптомах, способах лечения и исходах);

* регулирующий, или поведенческий (действия больного, направленные на излечение).

Таким образом, внутренняя картина болезни представляет собой тот пласт самосознания человека, в котором отражается образ себя в ситуации болезни.

Знание особенностей внутренней картины больного человека необходимо в практическом плане прежде всего потому, что специалисты должны направлять усилия человека на преодоление болезненного состояния, вызывать у него желание выздороветь или научить человека жить с болезнью, если она не поддается излечению.

В клинической психологии созданы различные типологии внутренней картины болезни.

1. По типу эмоционального отношения к болезни описываются
2 типа: нозофильный и нозофобный типы ВКБ. Нозофильный обозначает «любить болезнь», нозофобный – «бояться болезни».

2. По степени осознания факта заболевания и его тяжести выделяют четыре типа ВКБ:

* анозогнозический – отсутствие понимания, полное отрицание своей болезни;

* гипонозогнозический – недостаточное понимание, неполное признание факта болезни у самого себя;

* гипернозогнозический – преувеличение тяжести заболевания, приписывание себе болезни, избыточная эмоциональная напряженность в связи с болезнью;

* прагматический – реальная оценка своего заболевания, адекватные эмоции по отношению к ней.

3. Классификация типов отношения к болезни по нескольким признакам:

а) нормальный тип – субъективное состояние и отношение соответствует объективному состоянию;

б) пренебрежительный тип – недооценка серьезности болезни, больной не лечится и не бережет себя, необоснованный оптимизм;

в) отрицающий тип – больной не обращает внимания на болезнь, не обращается к врачу;

г) нозофобный тип – больной боится болезни, слишком опасается ее;

д) ипохондрический тип – больной догадывается или убежден в том, что страдает тяжелым заболеванием, но не говорит о своих опасениях, так как боится быть смешным или боится подтверждения;

е) нозофильный тип – больному очень нравится болеть, он лелеет свою болезнь;

ж) утилитарный тип – как высшее проявление нозофилии: получение сочувствия и внимания в ситуации болезни, получение материальных выгод, возможность с помощью болезни выйти из неприятной ситуации.

Подробная и развернутая классификация типов ВКБ представлена в методике «Личностный опросник Бехтеревского института»[1].

Лекция 4
Психосоматическая проблема в клинической психологии. Психогенные заболевания и психосоматические расстройства

Появление термина «психосоматический» связано с работами Хайнрота (1818 г.), а термина «соматопсихический» – с исследованиями Якоби (1822 г.), но сами вопросы соотношения соматического (телесного) и психического (духовного) являются одними из древнейших в философии, психологии, медицине. Еще в древнемедицинских трактатах можно найти представления о тесной связи между психическими процессами и соматическими нарушениями. Например, считалось, что неудовлетворенное желание женщины иметь ребенка приводит к движениям матки, и женщина ощущает боли внизу живота. Это состояние было названо истерией. В Новое время учение о связи соматических заболеваний и психических процессов назвали психосоматикой.
В середине ХХ века появилась даже новая отрасль медицинской науки и практики, которая была названа психосоматической медициной.

Зарождение психосоматической медицины связывают с работами Фрейда: это направление (точнее, доминирующие в нем концепции) начинается с истории болезни Анны О., в которой впервые было представлено возникновение физического симптома по механизму конверсии. Хотя сам Фрейд никогда ни в одной из своих работ не использовал термина «психосоматическая медицина», в дальнейшем, по результатам работы группы учеников и последователей Фрейда в Америке в 30–40-е гг. и европейских исследователей в послевоенные годы, понятие психосоматической медицины получило широкое распространение, в частности, благодаря открытию центров психосоматической медицины и изданию специальных журналов.

Содержанием психосоматического подхода, по Стоквису, является привлечение психологических данных для лучшего понимания физических симптомов и патофизиологических процессов, для лучшего понимания и лечения психических расстройств. Дойч разработал концепцию органных неврозов, в которой большое значение придается слабости органа, обусловленной предшествующим болезненным процессом. Наиболее заметной фигурой в психоаналитической трактовке психосоматической проблемы является Ф. Александер. Он приехал в США из Германии уже сложившимся психоаналитиком и в 1939 г. основал Чикагский психоаналитический институт, где положил начало первым систематическим исследованиям психосоматических взаимоотношений. Он изучал роль психических факторов в возникновении желудочно-кишечных, дыхательных, а потом и сердечно-сосудистых расстройств.
В 1934 г. Ф. Александер сформулировал принципы, которые легли в основу концепции специфичности:

1. Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отношение пациента к окружению или к собственной личности.

2. Сознательные психологические процессы пациента играют подчиненную роль в причинах соматических симптомов, пока такие сознательные эмоции и тенденции могут быть свободно выражены. Подавление эмоций и потребностей вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов.

3. Актуальные жизненные ситуации пациента обычно оказывают только ускоряющее воздействие на расстройства. Понимание причинных психологических факторов может основываться лишь на знании развития личности пациента, так как только оно может объяснить реакцию на острую травмирующую ситуацию.

По Александеру, 3 фактора важны в этиологии психосоматических расстройств: унаследованная или рано приобретенная органная или системная недостаточность, психологические паттерны конфликта и формируемая в раннем детстве защита, актуальные жизненные ситуации.

Первоначально было выделено 7 специфических психосоматических заболеваний, которые образно были названы «святая семерка». К ним отнесены: язва двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, язвенный колит, бронхиальная астма, нейродермит, гипертензия и тиреотоксикоз. В дальнейшем круг психосоматических заболеваний был расширен, и в настоящее время к ним относятся также сахарный диабет, гастроэнтерит, онкологические заболевания, ожирение, нервная анорексия и булимия и другие.

Сегодня под психосоматическими расстройствами понимают прежде всего соматические заболевания, в этиологии которых существенную роль играют психические процессы и функции. Это симптомы и синдромы нарушений различных органов и систем организма, обусловленные индивидуально-психологическими особенностями человека и связанные со стереотипами его поведения, реакциями на стресс и способами переработки внутриличностного конфликта.

К психосоматическим относяттакие заболевания, при которых имеется какой-либо органический дефект. А соматические симптомы, которые нельзя в достаточной степени объяснить наличием органических симптомов и которые по этой причине называются функциональными расстройствами, стали называть «соматоформные расстройства» (функциональный – преходящий, обратимый, не являющийся орга-ническим, соматоформный – соматический по форме проявления).

Согласно одной из современных позиций, психосоматическая медицина рассматривается как личностно ориентированный подход ко всем заболеваниям. Психосоматическая проблема в клинической психологии рассматривается в контексте проблемы реагирования личности на стресс. Концепция стресса изложена в работах Г. Селье. Представим ее общие положения.

Активность человека направлена на удовлетворение его разнообразных потребностей. Однако не всегда потребности удовлетворяются без проблем: в процессе их удовлетворения человек может встретиться с внешними или внутренними препятствиями, что вызывает необходимость приспособления, или адаптации. Стрессор – это то, что вызывает стресс, который, в свою очередь, требует адаптации.

Стрессор – неблагопритяное, значительное по силе и продолжительности внешнее и внутреннее воздействие, ведущее к возникновению стрессовых состояний. Стресс рассматривается как результат действия стрессора.

Стресс – это термин, который используется для обозначения обширного круга состояний человека, возникающих в ответ на разнообразные экстремальные воздействия (стрессоры).

Человек должен направлять свои усилия на преодоление стресса, которые называются стратегиями копинга, или копинг-стратегиями
(от англ. copying – совладание).

Существуют различные виды стрессоров, которые различаются по следующим признакам:

· значимость для человека;

· продолжительность действия;

· наличие кумулятивного (накопительного) эффекта;

· контролируемость / неконтролируемость;

· разрешаемость;

· одновременность действия нескольких стрессоров.

Реакция личности на стресс зависит от характера самого стрессора (который определяется по всем выделенным признакам), а также от личностных особенностей человека и сложившихся в его прошлом опыте способностей совладания со стрессом.

Предпринимались попытки каким-либо способом измерить стрессогенность различных событий, значимых для человека. Составлены различные шкалы, общим названием которых является «Шкала стресса».
В таких шкалах перечислены значимые события, и каждому из них приписывается определенное числовое значение. Если человек набирает общее количество балов большее, чем критическое, то вероятность возникновения у него психосоматического заболевания является очень высокой. Например, в «Методике определения стрессоустойчивости и социальной адаптации» Холмса и Рея такая сумма равна 300 баллам (это означает реальную угрозу психосоматического заболевания). Обратите внимание на то, что и «хорошие», и «плохие» события в равной степени являются стрессогенными факторами.

Таблица 1 – Методика определения стрессоустойчивости и социальной адаптации

На основе способов реагирования личности на стресс были определены уровни реагирования личности на стресс:

– нормативный уровень – зрелая личность, способная преодолеть последствия действия стрессора, использующая эффективные копинг-стратегии, а также зрелые механизмы психологической защиты;

– невротический уровень – при формировании реакции на стресс задействована нервная система, поэтому у человека наблюдаются различные невротические расстройства, проявляющиеся в фактах отклонений в поведении, а также в возникновении соматических симптомов, не имеющих органической природы (тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные и соматоформные расстройства);

– психосоматический уровень, на котором возникают психосоматические расстройства и заболевания; этот уровень реагирования на стресс появляется тогда, когда человек «не может позволить себе» иметь симптомы отклонений в поведении, которые типичны для предыдущего уровня (например, грызть ногти или иметь какие-то фобии);

– психотический уровень – если стрессор является непереносимым для человека, он превышает возможности психики справиться с ним, у человека возникает психическое расстройство, например, острый психоз.

Психосоматическая медицина различает три группы психосоматических расстройств:

· Конверсионные симптомы – в соответствии с МКБ-10 обозначаются как диссоциативные (конверсионные) расстройства и разновидности соматоформных расстройств.

· Функциональные синдромы – в соответствии в МКБ-10 обозначаются как соматоформные расстройства. При наличии соматических по форме симптомов органический дефект в органах и системах организма не обнаруживается.

· Психосоматические заболевания (психосоматозы) – классические психосоматические заболевания, при которых имеется органический дефект, в возникновении которого существенное значение имеет психологический фактор.

Логика развития исследований в области психосоматической проблемы в клинической психологии привела к выводу о том, что психические факторы оказывают влияние на возникновение практически любого заболевания. При этом вклад психических факторов в зависимости от характера заболевания (расстройства) будет разным. Поэтому все существующие заболевания можно условно расположить на шкале: на одном полюсе будут помещаться психосоматические заболевания и расстройства, при которых вклад психических факторов максимальный, а на другом полюсе – те заболевания (расстройства), вклад психических факторов в этиологию которых является минимальным или почти отсутствует.

°---------------------------------------------------------------------------°

Психосоматические Ортопедическая

расстройства патология

Рисунок 4 – Шкала заболеваний

На левом полюсе шкалы располагаются психосоматические заболевания, вклад в возникновение которых психологических факторов расценивается как максимальный. На правом полюсе располагаются ортопедическе заболевания – это заболевания костно-мышечного аппарата, в том числе травмы, вклад психологических факторов в возникновение которых минимален. Однако даже в этом случае можно обнаружить действие психологического фактора. По мнению ученых и практиков, у человека существует преднастройка двигательного аппарата, которая сама по себе относится к психологическим факторам, и качественная преднастройка позволяет избежать травм, например, связанных с падением.

Что же относится к психологическим факторам, способным сыграть существенную роль в возникновении психосоматических расстройств? Поиск этих факторов ведется еще со времен классических работ Ф. Александера. В своей книге «Психосоматическая медицина» он ввел понятие специфичности и определял его как «физиологические ответы на эмоциональные стимулы, нормальные или болезненные, которые разнятся природой эмоционального состояния. Эти вегетативные ответы на различные эмоциональные стимулы отличаются качеством эмоций». Под руководством Ф. Александера было установлено, что при ряде заболеваний сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, эндокринной, мышечной и кожной систем физиологические ответы на различные эмоциональные напряжения были индивидуально постоянны и различны у больных, отнесенных к каждой группе заболеваний. Кроме того, вегетативные дисфункции, возникающие при внутреннем эмоциональном конфликте, были связаны со специфическими физиологическими ответами.

Для исследования проблемы специфичности психосоматических расстройств обычна постановка следующих вопросов:

ü Предрасположены ли лица, обладающие определенной личностной структурой, к определенному психосоматическому заболеванию?

ü Приводят ли определенные конфликтные и общие жизненные ситуации к определенному психосоматическому заболеванию?

ü Существует ли взаимосвязь между поведенческими особенностями человека и риском заболевания определенным психосоматическим заболеванием?

Наибольшее число работ, выполненных как клиническим, так и экспериментально-психологическими методами, посвящено поискам «профиля личности», специфичного для того или иного психосоматического расстройства. В англо-американской литературе разных лет описывались характерные личностные профили для больных грудной жабой, гипертонической болезнью, бронхиальной астмой, язвенной болезнью желудка, ревматоидным артритом, мигренью и др.

Общим итогом этих исследований явилось, скорее, отрицание личностных структур, характерных для отдельных заболеваний. Многие авторы склонны отказаться от поиска профилей личности, заменить этот аспект исследований описанием особенностей личности психосоматического больного вообще, рассматривая в качестве базисной характеристики наличие инфантильной личностной структуры, невротической жизненной позиции, поскольку соматическое выражение эмоциональных переживаний является инфантильной формой их выражения.

Что же касается специфических конфликтных и жизненных ситуаций, то поиски их также не увенчались успехом. В конечном счете, подчеркивает Стоквис, совсем не важно, что переживает человек, гораздо важнее, как он перерабатывает пережитое, поэтому не сами конфликты, а лишь тип и характер их переработки могут обнаружить сходство, и только в этом отношении и можно было бы говорить об их специфике.

Таким образом, психический фактор в случаях психосоматических расстройств выступает в виде личностной предрасположенности, выборе специфических способов переработки конфликтов и традиционных характерологических стилей поведения во фрустрирующих ситуациях.

Приведем примеры описаний личностных профилей при разных заболеваниях.

«Поведение типа А» характерно для больных с сердечно-сосудистой патологией: высокий темп жизни, высокая мотивация достижения, склонность к соревнованию, стремление сохранить за собой лидерство, даже когда другие лучше справляются с задачей, их высокая самооценка постоянно нуждается в подтверждении. Постоянная тревога, так как больной не может «почивать на лаврах». Такие люди требуют от себя новых успехов; стремление к достижению значимых целей в ущерб собственному благополучию.

Гипертоническая болезнь: трудолюбие, приверженность долгу, общительность, большое чувство ответственности, возникновение внутренних и внешних конфликтов, от которых человек не может отстраниться, установка на личную скромность. Отказ от своих потребностей в пользу других людей, хронически подавляемая агрессивность.

«Поведение типа С» – личность, склонная к онкологическим заболеваниям: депрессия, выученная беспомощность, недостаточная эмоциональная экспрессивность, подавление негативных эмоций, отсутствие социальной поддержки. М. Селигман – автор «теории выученной беспомощности» – определяет как опыт субъекта, который состоит в том, что его действия никак не влияют на ход событий и не приводят к желательным результатам, что усиливает неподконтрольность субъекту результатов действия.

Бронхиальная астма: психологическая метафора бронхиальной астмы «затруднение выживания, неспособность дышать полной грудью», склонность подавлять депрессию и агрессию, сдерживание реакций на фрустрирующее воздействие: «не может выпускать свой гнев на воздух», что порождает приступы удушья, стремление к близости с другими людьми сочетается с боязнью близости; в раннем возрасте запрещалось открытое выражение чувств («не плачь, перестань кричать»), сниженная самооценка, непосильные (завышенные требования к себе и тягостное осознание своей несостоятельности).

Одна из основных проблем при изучении психосоматических расстройств – это объяснение механизмов возникновения психосома-тических заболеваний. Как можно объяснить, почему мысли человека, образы и эмоции, неразрешенные внутренние конфликты и т.д. могут привести к соматическому заболеванию? Как психическое может привести к органическому дефекту? Существует несколько концепций про-исхождения психосоматических заболеваний.

Теория кортико-висцеральных взаимодействий (отечественная психология): нарушение кортикальных функций рассматривается как причина развития висцеральной патологии. Все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Существует также корковый центр висцерального анализатора, позволяющего человеку ощущать свои внутренние органы. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы опосредуется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами. При возникновении внутриличностного конфликта, который отражается в сознании человека, кора способна влиять на состояние внутренних органов через лимбическую, вегетативную и эндокринную системы.

Теория Г. Селье об общем адаптационном синдроме. Общий адаптационный синдром рассматривается как сумма неспецифических системных реакций организма, которая возникает в результате длительного стресса. Система гипоталамус–гипофиз–надпочечники реагирует на стресс чрезмерной секрецией кортизола, что вызывает структурные изменения в различных системах организма. Нейрофизиологические пути, при прохождении которых формируется стрессовая реакция: кора головного мозга – лимбическая система – гипоталамус – мозговое вещество надпочечников – симпатическая и парасимпатическая нервная система.

Конверсионная модель З. Фрейда. Под конверсией понимается смещение психического конфликта и попытка разрешить его через различные симптомы в области тела – соматические, моторные или чувственные. Либидо отделяется от бессознательных, вытесненных представлений, и его энергия преобразуется в соматический симптом.
С появлением соматического симптома пациент испытывает эмоциональное облегчение благодаря смягчению гнета бессознательного конфликта.

Психосоматический симптом как результат использования незрелых психосоматических защит (модель двухэшелонной линии обороны Митчерлиха). Психосоматический процесс развивается в такой последовательности:

1. Человек пытается справиться с конфликтом с помощью исключительно психологических средств на психосоциальном уровне:

а) достаточно зрелая личность пытается разрешить конфликт при помощи обычных средств социального взаимодействия (обсуждение проблем и конфликтов) или посредством зрелых механизмов защиты (вытеснение, сублимация);

б) когда использование нормальных механизмов защиты недостаточно, подключаются невротические (патологические) защитные механизмы (невротическая депрессия, навязчивые мысли и действия, страхи, фобии);

в) бывают ситуации, когда защитные механизмы включают поведение личности в целом, в этих случаях говорят о невротическом развитии личности, или неврозе характера.

2. Если человеку по каким-либо причинам не удается справиться с угрожающим собственному существованию конфликтом чисто психологическими средствами, то есть не срабатывает первая линия обороны, подключается защита второго эшелона – соматизация, которая со временем может привести к структурным изменениям в том или ином органе, например, к язве желудка. Это защита уже на психосоматическом уровне.

3. Уровень психотического симптомообразования: у пациентов возникают психозы как острая реакция на стресс. Но как только у психотических пациентов заканчивается обострение психотического состояния, у него тут же появляются психосоматические расстройства.

Концепция алекситимии. Термин «алекситимия» введен в
1972 году P.E. Sifneos для обозначения определенных личностных особенностей пациентов с психосоматическими расстройствами. Алекситимия в переводе с латинского обозначает: а – отсутствие, лексус – слово, тимос – эмоции, то есть отсутствие слов для обозначения эмоций. Этот термин обозначает трудности нахождения подходящих слов для описания собственных чувств, обеднения фантазии, утилитарном способе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях. Пациенты с психосоматическими расстройствами часто проявляют трудности в вербальном и символическом выражении своих эмоций. Алекситимия определяется следующими когнитивно-аффективными особенностями:

Ø трудности в определении (идентификации) и описании собственных чувств;

Ø типичная неспособность выражать переживаемые чувства;

Ø трудности в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями («то ли мне грустно, то ли есть хочется»);

Ø снижение способности к символизации, бедность фантазии и других проявлений воображения;

Ø фокусирование в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

Как считает С.А. Кулаков, характерной особенностью больных с психосоматическими расстройствами является то, что при заметной бедности фантазии и конкретно-предметном мышлении они проявляют определенную «душевную слепоту». Происходит как бы отщепление, блокировка чувств, необходимых для функционирования психологической защиты, способность к символизации ограничена. Мышление у больных становится как бы механистичным: они говорят только о конкретных и актуальных предметах, например, о своей машине или о погоде. Выявляется также бедность сновидений, мечтаний, обеднение межличностных взаимодействий, связанное с сухостью вербального общения. Алекситимия появляется в семейной среде, где нет места выражению чувств, вызванных реальной жизнью, где эти чувства подавляются. Эта позиция может затем закрепиться при многолетней установке на ригидное следование общественным нормам.

Для диагностики алекситимии используется «Торонтская алекситимическая шкала»[2].

ЛЕКЦИЯ 5
Невротические, обусловленные стрессом и соматоформные расстройства

В предыдущей лекции мы рассматривали понятие стресса, реакцию личности на стресс, а также уровни реагирования на стресс. На втором уровне реагирования личности на стресс включается нервная система человека, поэтому на этом уровне возникают так называемые невротические расстройства. Невротические расстройства проявляются в различных формах: это отклонения в поведении в виде навязчивых действий и привычек, это повышенная тревога и связанные с ними фобии, это соматические по форме расстройства, на самом деле вызванные нарушениями в работе нервной системы и не имеющие органических симптомов нарушений органов и систем. Данная группа расстройств обозначает, что человек выражает свои психологические проблемы на языке симптомов поведения и языке симптомов тела, что адаптация к стрессовым ситуациям осуществляется на уровне включения нервной системы, но еще не на уровне соматических заболеваний.

В МКБ-10 в данном разделе выделены следующие диагностические категории:

F 40 – тревожно-фобические расстройства.

F41 – другие тревожные расстройства, в том числе тревожно-депрессивные расстройства.

F42 – обсессивно-компульсивное расстройство.

F43 – реакция на тяжелый стресс и адаптационные расстройства.

F44 – диссоциативные (конверсионные) расстройства.

F45 – соматоформные расстройства.

F48 – другие невротические расстройства.

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства объединены в одну большую группу в силу их исторической связи с концепцией неврозов, а также ввиду связи с психогенными этиологическими факторами. Далее охарактеризуем некоторые из расстройств, включенных в данную рубрику.

Тревожно-фобические расстройства. Эта группа объединяет расстройства, при которых тревога вызывается определенными внешними ситуациями или объектами, в настоящий момент времени не представляющими опасности. В результате человек характерным образом избегает подобных ситуаций либо переносит их, переживая страх. Фобическая тревога и депрессия часто сосуществуют. Ранее существовавшая фобическая тревога неизбежно усиливается во время эпизода депрессии, а некоторые депрессивные эпизоды сопровождаются переходящей фобической тревогой. Большинство фобических расстройств, за исключением социальных фобий, являются более распространенными среди женщин.

Обсессивно-компульсивное расстройство. Основной чертой при этом расстройстве являются повторяющиеся обсессивные мысли и компульсии (навязчивые мысли и действия). Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или побуждения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти всегда неприятны, поскольку по содержанию являются агрессивными или непристойными, но и воспринимаются как бессмысленные, и человек пытается безуспешно сопротивляться им. Обсессии не навязываются извне, а являются продуктом собственного сознания человека, хотя они и воспринимаются как помеха. Типы обсессий: боязнь загрязнений, боязнь причинить вред себе или окружающим, патологические сомнения.

Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяемые вновь и вновь стереотипные формы поведения или более завуалированные умственные процедуры (счет, чтение молитв, произнесение определенных слов). Их функция состоит в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий, часто связанных с предполагаемым вредом, который якобы может быть нанесен больному или причинен им самим. Подобное поведение расценивается больным как бессмысленное или бесплодное, и он снова и снова пытается сопротивляться ему; при долговременных расстройствах это сопротивление уменьшается до минимума. Человек понимает неразумность своего поведения, но не в силах его контролировать. Типы компульсий: очистка, проверка, повторение, упорядочивание –обустраивание, счет.

98 % пациентов испытывают одновременно обсессии и компульсии, а компульсии рассматриваются как ответ на обсессии. Выполнение компульсивного действия или ритуальной последовательности действий обычно приносит чувство удовлетворения и снижения напряжения. Обсессивно-компульсивное расстройство описывается как болезнь «а что если…»: человек испытывает постоянное беспокойство из-за возможности ужасного события[3].

Дисморфофобическое расстройство тела рассматривается как вариант обсессивно-копмульсивного расстройства. Больной одержим мнимым расстройством своего тела, мнимым физическим недостатком, причем недостаток может касаться любой части тела (волосы, нос, глаза, ноги, подбородок, грудь и т.д.). Больные из-за убежденности наличия физического недостатка не могут выходить из дома, избегают встреч с людьми, особенно противоположного пола, часами приводят себя в порядок, маскируют мнимые дефекты одеждой или косметикой, могут дойти даже до проведения пластических операций. Все окружающие при этом утверждают, что данный физический недостаток у человека отсутствует, пытаются убедить в этом больного, но он остается при своем мнении.

Частота этого расстройства является одинаковой среди мужчин и женщин, начало расстройства обычно наблюдается в детстве и молодости. Обсессивно-компульсивное расстройство редко проходит полностью, хотя с помощью медикаментозных средств и психотерапии можно уменьшить степень выраженности и частоту проявлений обсессий и компульсий.

Соматоформные расстройства. Это группа состояний, которые подразумевают соматические жалобы или жалобы на недееспособность, которые не сопровождаются какой-либо видимой соматической патологией, способной объяснить эти жалобы. Главной чертой соматоформных расстройств является повторяющееся предъявление соматических симптомов наряду с постоянными требованиями провести медицинское обследование вопреки многократному получению отрицательных результатов и заверениям врачей об отсутствии физической, органической основы для симптоматики. Если и обнаруживаются какие-либо соматические нарушения, то они не объясняют характера и степени выраженности симптоматики или тяжести состояния больного и проявляемой им озабоченности. Даже если возникновение и продолжение симптомов состоят в тесной связи с неблагоприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, пациент обычно сопротивляется попытке обсудить возможность психогенного происхождения расстройств. Трудности в достижении взаимопонимания относительно соматической или психологической обусловленности симптомов часто приносят огорчение и фрустрацию и пациенту, и врачу. У пациентов часто наблюдается поведение, ориентированное на поиск внимания к своей персоне, особенно при неудавшихся попытках убедить врачей в наличии у себя самого соматического заболевания. Соматоформные расстройства являются выражением психологических проблем пациента на «телесном языке» соматического симптома. Страдающие пациенты не занимаются простой симуляцией симптомов и обманом окружающих, они искренне верят в то, что с их организмом происходит что-то ужасное[4].

Выделено несколько разновидностей соматоформных расстройств.

Соматизированное расстройство. Основным признаком являются множественные, повторно возникающие и часто видоизменяющиеся соматические симптомы, которые наблюдаются, по крайней мере, в течение нескольких лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру. У больных уже накоплено множество негативных результатов различных обследований, некоторые из них перенесли даже бесполезные операции с диагностической целью. Симптомы соматизированного расстройства могут относиться к любой части тела или системе органов, однако к числу наиболее распространенных относятся неприятные ощущения со стороны желудочно-кишечного тракта, аномальные кожные ощущения, появление пятен на коже, сексуальные и менструальные нарушения. Дебютирует в возрасте до 30 лет, в 10 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Ипохондрическое расстройство. Может дебютировать в возрасте старше 30 лет. Жалобы больного не обязательно фокусируются на каком-либо определенном наборе симптомов, главное – это фокусировка на идее, что пациент серьезно болен. Пациент предъявляет многочисленные и упорные жалобы на возможное соматическое заболевание. То есть основной признак расстройства заключается в стойкой озабоченности возможностью наличия тяжелого соматического заболевания (одного или более) с прогрессирующим течением. Больной постоянно предъявляет соматические жалобы или выражает беспокойство по поводу своего соматического состояния или внешности. Вызывающие страх соматическое заболевание или дефект тела могут прямо указываться пациентом, тем не менее, степень убежденности в наличии заболевания и акцентирование внимания на одном конкретном расстройстве обычно изменяются от консультации к консультации. Пациент признает возможность, что у него могут существовать и дополнительные физические нарушения помимо того, которому он придает особое значение. Больные регулярно читают научно-популярные медицинские журналы, занимаются поиском информации медицинского характера в Интернете, они ставят себе любопытные диагнозы, не существующие в реальности. Эти больные являются главными потребителями новейших медицинских препаратов, особенно рекламируемых, ведут регулярно дневники, в которых описывают свое состояние. При этом они уверены, что никогда не поправятся, хотя и пребывают в объективно хорошей физической форме. Ипохондрическое расстройство дает больным так называемую «вторичную выгоду»: они получают законное освобождение от ответственности, от обязанностей, так как искренне считают себя больными, не являясь таковыми в действительности.

Хроническое соматоформное болевое расстройство. Больные предъявляют жалобы на боли достаточной продолжительности и силы, которые серьезно осложняют жизнь пациента. Боли существуют на фоне отсутствия объективных данных, позволяющих говорить о болезни.Ощущение боли всегда субъективно, это сугубо индивидуализированное ощущение. Его нельзя измерить объективно, но о боли можно судить по поведению человека. При болевом соматоформном расстройстве субъективное ощущение боли и физическая дисфункция не коррелируют между собой. Люди с психогенным болевым расстройством могут вести себя как инвалиды. Они ходят к врачам, как на работу, надеясь получить объективное подтверждение своей боли и лекарство для облегчения страданий. В результате может появиться пристрастие к болеутоляющим средствам, больные также могут добиваться ненужных, калечащих операций.

Все виды невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств требуют вмешательства специалистов психотерапевтического профиля. Хотя последние уверены, что именно эта группа расстройств тяжелее всего поддается коррекции. Это объясняется тем, что пациентам психологически выгодно иметь данное расстройство, решая таким способом свои психологические и иные проблемы.

Лекция 6 «Клинико-психологическая характеристика шизофрении
и маниакально-депрессивного психоза»

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1673 | Нарушение авторских прав