О случае профессионального заболевания
от "____"_________________года
1. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)
Дата направления извещения____________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения, юридический адрес)
Заключительный диагноз _______________________________________________
Наименование организации _____________________________________________
(полное наименование, отраслевая принадлежность,
_________________________________________________________________________
Форма собственности, юридический адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)
Наименование цеха, участка, производства _____________________________
Профессия, должность__________________________________________________
Общий стаж работы_____________________________________________________
Стаж работы в данной профессии________________________________________
Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и неблагоприятных
Производственных факторов _______________________________________________
_________________________________________________________________________
(виды фактически выполняемых работ в особых условиях, не указанных в
трудовой книжке, вносятся с отметкой "со слов работающего")
_________________________________________________________________________
Дата начала расследования____________________________________________
Комиссией в составе
Председателя __________________________________________________________ и
(Ф.И.О., должность)
Членов комиссии _________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
_________________________________________________________________________
Проведено расследование случая профессионального заболевания ____________
_________________________________________________________________________
(диагноз)
и установлено:
Дата (время) заболевания ____________________________________________
(заполняется при остром профессиональном заболевании)
Дата и время поступления в центр государственного
Санитарно-эпидемиологического надзора извещения о случае
Профессионального заболевания или отравления ___________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о
Трудоспособности ________________________________________________________
(трудоспособен на своей работе, утратил трудоспособность,
_________________________________________________________________________
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 689 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|