АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аномалии развития женских половых органов

Эмбриональное развитие половых органов происходит в тесной взаимосвязи с раз-

витием мочевыводящих путей и почек. Поэтому аномалии развития этих двух систем час-

то встречаются одновременно. Почки развиваются по стадиям: предпочка (головная поч-

ка), первичная почка (вольфово тело) и окончательная почка. Все эти образования проис-

ходят из нефрогенных тяжей, располагающихся вдоль позвоночника.

Предпочка быстро исчезает, превращаясь в мочевой пузырь – впоследствии вывод-ной проток (вольфов ход) первичной почки (вольфово тело). Вольфовы тела в виде вали-ков располагаются вдоль позвоночника, изменяясь по мере развития и превращаясь в другие образования. Их остатки в виде тонких канальцев сохраняются в широкой (междутру-бой и яичником), воронко тазовой связках и в боковых отделах шейки матки и влагалища(гартнеровский ход). Из этих остатков могут впоследствии развиваться кисты. Редукция вольфовых тел и ходов совершается параллельно развитию окончательной почки, происходящей из нефрогенного отдела коитального тяжа. Вольфовы ходы превращаются в мочеточники.

Развитие яичников происходит из эпителия брюшной полости между зачатком почки и позвоночника, занимая область от верхнего полюса до каудального конца вольфова тела. Затем вследствие дифференцировки клеток полового валика возникает зародышевый эпителий. Из последнего выделяются крупные клетки, превращающиеся в первичные яйцеклетки – огонии, окруженные фолликулярным эпителием. Из этих комплексов затем образуются примордиальные фолликулы в сформированном корковом слое яичников. По мере формирования яичники постепенно опускаются в малый таз вместе с зачатком матки.

Матка, трубы и влагалище развиваются из мюллеровых ходов, которые возникают

в области мочеполовых складок, быстро от них обособляясь (4–5-я неделя внутриутробного развития). В складках вскоре образуются полости. Мюллеровы ходы, располагаясь вдоль вольфовых протоков, опускаются в мочеполовую пазуху. Срастаясь с ее вентральной стенкой, они образуют холмик – зачаток девственной плевы. Средние и нижние отделы мюллеровых ходов сливаются, срастаются и образуют единую полость (10–12-я неделя внутриутробного периода). В итоге из верхних обособленных отделов образуются трубы, из слившихся средних – матка, а из нижних – влагалище.

Наружные половые органы развиваются из мочеполовой пазухи и кожных покро-

вов нижнего отдела тела зародыша. Внизу туловища зародыша образуется клоака, куда

впадают конец кишки, вольфовы ходы с развивающимися в них мочеточниками, а также

мюллеровы ходы. Перегородкой клоака делится на дорзальный (прямую кишку) и вен-тральный (мочеполовую пазуху) отделы. Из верхнего отдела мочеполовой пазухи образу-

ется мочевой пузырь, из нижнего – мочеиспускательный канал и преддверие влагалища.

Мочеполовая пазуха отделяется от прямой кишки и разделяется на анальный (в нем

образуется заднепроходное отверстие) и урогенитальный (в нем образуется наружное от-

верстие уретры) отделы, а часть между ними является зачатком промежности. Спереди от

клоачной мембраны образуется половой бугорок – зачаток клитора, а вокруг него – поло-

вые валики – зачатки больших половых губ. На задней поверхности полового бугорка об-

разуется желобок, края которого превращаются в малые половые губы.

Пороки развития половых органов возникают обычно в эмбриональном периоде,

редко – в постнатальном. Частота их возрастает (2–3%), что особенно было отмечено в

Японии через 15–20 лет после ядерных взрывов в Хиросиме и Нагасаки (до 20%). Причи-6

нами аномального развития половых органов считаются тератогенные факторы, дейст-

вующие в эмбриональный, возможно, в фетальный и даже постнатальный периоды.

Тератогенные факторы можно разделить на внешние и внутренние. К внешним от-

носятся: ионизирующие излучения; инфекции; лекарственные средства, особенно гормо-

нальные; химические; атмосферные (недостаток кислорода); алиментарные (нерациональ-

ное питание, дефицит витаминов) и другие, нарушающие процессы метаболизма и кле-

точного деления. К внутренним тератогенным воздействиям относятся все патологические

состояния материнского организма, особенно способствующие нарушениям гормонально-

го гомеостаза, а также наследственные.

Классифицировать пороки развития женских половых органов можно по степени

тяжести: легкие, не влияющие на функциональное состояние половых органов; средние,

нарушающие функцию половых органов, но допускающие возможность деторождения;

тяжелые, исключающие возможность выполнения детородной функции. В практическом

плане более приемлема классификация по локализации.

Пороки развития яичников, как правило, обусловлены хромосомными нарушения-

ми и сопровождаются или способствуют патологическим изменениям всей репродуктив-

ной системы, а нередко – и других органов и систем. Наиболее частой из таких аномалий

является дисгенезия гонад в различных формах (чистая, смешанная и синдром Шерешев-

ского–Тернера). Это тяжелые пороки, требующие специального лечения и пожизненной

заместительной гормонотерапии.

В эту группу относится также синдром Клайнфельтера, когда организм формирует-

ся по мужскому типу, но с некоторыми признаками интерсексуализма, проявлениями ко-

торого может быть, например, гинекомастия. Полное отсутствие одного или обоих яич-

ников, а также наличие добавочного третьего (хотя в литературе и упоминается) практи-

чески не встречается. Недостаточное анатомическое и функциональное развитие яичников

может быть первичным или вторичным и обычно сочетается с недоразвитием других от-

делов половой системы (варианты полового инфантилизма, гипофункции яичников).

Аномалии развития труб, матки и влагалища являются наиболее частыми и практи-

чески важными, могут быть в виде средних и тяжелых форм. Из аномалий труб можно

отметить их недоразвитие, как проявление генитального инфантилизма. К редким анома-

лиям относятся их аплазия, рудиментарное состояние, добавочные отверстия в них и до-

бавочные трубы.

Аплазия влагалища, aplasia vaginae (синдром Рокитанского–Кюстера) – одна из час-

тых аномалий является следствием недостаточного развития нижних отделов мюллеровых

ходов. Она сопровождается аменореей (как истинной, так и ложной). Половая жизнь при

этом нарушена или невозможна. Лечение хирургическое: бужирование из нижнего отде-

ла; создание искусственного влагалища из кожного лоскута, участков тонкой, сигмовид-

ной кишки. В последнее время его формируют из тазовой брюшины. Создается влагалище

в искусственно сформированном канале между прямой кишкой, мочеиспускательным ка-

налом и дном мочевого пузыря. Нередко аплазия влагалища сочетается с признаками за-

держки развития матки, труб и яичников. Другие варианты аномалии влагалища сочета-

ются с пороками развития матки.

Пороки развития матки встречаются наиболее часто среди пороков гениталий. Из

пороков матки, развивающихся в постнатальном периоде, можно отметить гипоплазию,

инфантилизм, которые сочетаются и с аномальным положением этого органа – гиперан-

тефлексией, или гиперретрофлексией. Матка с такими пороками отличается от нормаль-7

ной матки меньшими размерами тела и более длинной шейкой (инфантильная матка) или

пропорциональным уменьшением тела и шейки.

В норме на тело матки приходится 2/3, а на шейку – 1/3 объема матки. При инфан-

тилизме и гипоплазии матки в зависимости от степени выраженности могут быть амено-

рея или альгодисменорея. Последний симптом особенно часто наблюдается при сочетании

этих пороков с гиперфлексией. Лечение проводится аналогично таковому при гипофунк-

ции яичников, с которой эти пороки сочетаются. Альгодисменорея нередко исчезает при

выпрямлении угла между шейкой и телом матки с помощью расширителей Гегара. К по-

рокам матки, сформировавшимся в эмбриональном периоде вследствие нарушений слия-

ния мюллеровых ходов, относятся комбинированные пороки матки и влагалища. Наибо-

лее выраженной формой является наличие совершенно самостоятельных двух половых

органов: двух маток (каждая с одной трубой и одним яичником), двух шеек и двух влага-

лищ (uterus didelphus).

Это крайне редкий порок Чаще встречается такое удвоение при наличии связи ме-

жду стенками матки (uterus duplex et vagina duplex). Этот вид порока может сочетаться с

другими. Например, при частичной атрезии одного из влагалищ образуется haematocolpos.

Иногда полость одной из таких маток слепо заканчивается, а ее шейка и второе влагалище

отсутствуют – имеется удвоение матки, но одна из них в виде рудимента.

При наличии разделения в области тела матки и плотного соединения в области

шейки образуется двурогая матка – uterus bicornis. Она бывает с двумя шейками (uterus

bicornis biccollis), а влагалище имеет обычное строение или в нем существует частичная

перегородка (vagina subsepta). Двурогость может быть выражена незначительно, лишь в

области дна, где образуется углубление, – седловидная матка (uterus arcuatus).

Седловидная матка может иметь полную перегородку, распространяющуюся на

всю полость (uterus arcuatusseptus) или частичную, в области дна или шейки (uterus

subseptus). В последнем случае наружная поверхность матки может быть обычной. Удвое-

ния матки и влагалища могут не давать симптомов. При их хорошем развитии (с обеих

или с одной стороны) менструальная, половая и детородная функции могут быть не нару-

шены.

В таких случаях лечение не требуется. В случае препятствий, которые в родах мо-

гут представлять перегородки влагалища, последние рассекаются. При атрезии одного из

влагалищ и скоплении в нем крови показано оперативное лечение. Особую опасность

представляет беременность в рудиментарной матке (вариант внематочной беременности).

При запоздалой диагностике происходит ее разрыв, сопровождающийся массивным кро-

вотечением. Такая патология требует срочного оперативного лечения.

Диагностика аномалий развития яичников, матки, труб и влагалища осуществляет-

ся по данным клинических, гинекологических и специальных (УЗИ, рентгенография, гор-

мональные) исследований. Гинатрезии – нарушение проходимости полового канала в об-

ласти девственной плевы (atresia hymenalis), влагалища (atresia vaginalis) и матки (atresia

uterina). Считается, что они могут быть врожденными и приобретенными в постнатальный

период. Основной причиной врожденных и приобретенных аномалий является инфекция,

вызывающая воспалительные заболевания гениталий, а также не исключается возмож-

ность их развития вследствие дефектов мюллеровых ходов.

Атрезия девственной плевы проявляется обычно в период половой зрелости, когда

менструальная кровь скапливается во влагалище (haematocolpos), матке (haematometra) и

даже в трубах (haematosalpinx). В сроки менструаций возникают схваткообразные боли и

недомогание. Болезненные ощущения могут быть постоянными за счет сдавливания «кро-8

вяной опухолью» соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря). Лечение – кресто-

образный разрез плевы и удаление содержимого половых путей.

Атрезии влагалища могут локализоваться в различных отделах (верхний, средний,

нижний) и иметь различную протяженность. Сопровождаются той же симптоматикой, что

и атрезия девственной плевы, включая отсутствие выхода менструальной крови и недомо-

гание в сроки менструаций (moliminamenstrualia). Лечение – хирургическое.

Атрезия матки обычно возникает вследствие зарастания внутреннего зева шеечно-

го канала, обусловленного травматическими повреждениями или воспалительными про-

цессами. Симптомы аналогичны, как при гинатрезиях более низких отделов. Лечение

также хирургическое – раскрытие цервикального канала и опорожнение матки.

Пороки развития наружных половых органов проявляются в виде гермафродитиз-

ма, который может быть истинным и ложным. Истинный гермафродитизм – это когда в

половой железе существуют функционирующие специфические железы яичника и семен-

ника (ovotestis). Однако даже при наличии такого строения половых желез обычно эле-

менты мужской железы не функционируют (отсутствует процесс сперматогенеза), что

фактически почти исключает возможность истинного гермафродитизма.

Псевдогермафродитизм – это аномалия, при которой строение половых органов не

соответствует половым железам. Женский псевдогермафродитизм характеризуется тем,

что при наличии яичников, матки, труб и влагалища наружные половые органы по строе-

нию напоминают мужские (разной степени выраженности).

Различают наружный, внутренний и полный (наружный и внутренний) женский

псевдогермафродитизм. Наружный женский псевдогермафродитизм характеризуется ги-

пертрофией клитора и наличием сращения больших половых губ по средней линии напо-

добие мошонки при выраженных яичниках, матке, трубах и влагалище. При внутреннем

гермафродитизме наряду с выраженными внутренними половыми женскими органами

существуют вольфовы ходы (выводные протоки семенников) и парауретральныс железы –

гомологи предстательной железы.

Сочетание этих двух вариантов представляет полный женский гермафродитизм,

который встречается крайне редко. Выделяют еще пороки, при которых прямая кишка от-

крывается в область преддверия влагалища ниже девственной плевы (anus vestibularis) или

во влагалище (anus vaginalis). Из пороков мочеиспускательного канала редко отмечаются

гипоспадия – полное или частичное отсутствие уретры, и эписпадия — полное или час-

тичное расщепление передней стенки клитора и уретры. Коррекция пороков наружных

половых органов достигается только хирургическим путем, причем не всегда с полным

эффектом.

Генитальный эндометриоз у подростков

Эндометриоз – патологический процесс, характеризующийся доброкачественным

разрастанием ткани, морфологически и функционально подобной слизистой оболочке те-

ла матки (эндометрию), за пределами ее обычного расположения.

Эндометриоидная ткань состоит из эпителиального и стромального компонентов,

однако анатомически и морфологически гетеротопии не всегда идентичны тканям эндо-

метрия. Несмотря на то, что часто эндометриоз проявляет макроскопические признаки

опухоли, согласно решению ВОЗ его принято классифицировать не как опухоль, а как

опухолевый процесс. 9

Эпидемиология:

Эндометриоз считается одним из наиболее распространенных заболеваний у женщин ре-

продуктивного возраста. Это заболевание встречается у 22–27% подростков в возрасте

моложе 20 лет.

Классификация

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий различают:

Генитальный эндометриоз:

– наружный (при расположении гетеротопий на яичниках, маточных трубах, связочном

аппарате матки и труб, брюшине малого таза и т.д.);

– внутренний (в толще маточных стенок и интрамуральных отделах маточных труб);

– экстрагенитальный эндометриоз (не связанный с органами репродуктивной системы).

При наружном генитальном эндометриозе тяжесть заболевания оценивают по балльной

системе с учетом расположения гетеротопий, глубины поражения, распространенности

процесса, наличия и характера спаек.

Согласно классификации выделяют 4 степени тяжести заболевания:

– минимальная (I степень распространения) – 1–5 баллов;

– легкая (II степень распространения) – 6–15 баллов;

– умеренная (III степень распространения) – 16–40 баллов;

– тяжелая (IV степень распространения) – более 40 баллов.

Внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз) разграничивают на:

– узловой;

– диффузный:

I степень – прорастание слизистой оболочки на глубину одного поля зрения при малом

увеличении микроскопа;

II степень – до середины толщи стенки матки;

III степень – в патологический процесс вовлечен весь мышечный слой.

У подростков наиболее часто встречаются малые формы наружного генитального эндо-

метриоза (I, реже II степени распространения), являющиеся причиной стойкого болевого

синдрома, и гораздо реже, чем у взрослых, можно наблюдать аденомиоз или эндометрио-

идные кисты яичников.

Этиология и патогенез:

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению различных ас-

пектов эндометриоза, этиология и патогенез этого заболевания до конца неясны. В на-

стоящее время существует более 10 теорий возникновения эндометриоза, в т.ч.:

– теория эмбрионального происхождения;

– имплантационная теория;

– теория метапластического происхождения эндометриоза.

Однако ни одна из этих теорий не может полностью объяснить причины возникно-

вения этого заболевания и многообразие локализаций очагов. Определенная роль в воз-

никновении эндометриоза отводится следующим факторам:

– конституционально наследственному;

– изменениям иммунного статуса (нарушения Т-клеточного иммунитета, аутоиммунные

реакции).

Несмотря на множество теорий возникновения эндометриоза, установлено, что ве-

дущим звеном в патогенезе данного заболевания является нарушение функции гипотала-10

мо-гипофизарно-яичниковой системы.

Отмечено, что при малых формах эндометриоза в преовуляторном периоде уровень

лютеинизирующего гормона в сыворотке крови и фолликулярной жидкости снижен. В то

же время у пациенток с эндометриоидными кистами яичников наблюдается резкое повы-

шение содержания фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови на фоне по-

вышенной базальной секреции лютеинизирующего гормона, а также увеличение концен-

трации эстрадиола и недостаточная функциональная активность желтого тела.

При эндометриозе нарушаются процессы фолликулогенеза, что ведет к формиро-

ванию овоцитов с пониженной способностью к оплодотворению.

Клинические проявления и симптомы наружного генитального эндометриоза включают:

– дисменорею (основной симптом у подростков);

– хронические тазовые боли, имеющие цикличный характер (появляются за 2–3 дня до

предполагаемой менструации, плохо купируются обезболивающими и спазмолитически-

ми ЛС, самостоятельно проходят к 4–5му дню цикла);

– диспареунию;

– первичное бесплодие у сексуально активных пациенток.

Клинические проявления внутреннего эндометриоза:

– длительные и/или обильные менструации, приводящие к анемии;

– боли в нижних отделах живота накануне и в первые дни менструации;

– увеличение размеров матки, особенно выраженное во вторую фазу менструального цик-

ла;

– межменструальные водянистые выделения из половых путей (редко).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования:

Предположить генитальный эндометриоз у пациенток, не живущих половой жиз-

нью, можно на основании клинико-анамнестических данных и результатов бимануального

ректоабдоминального исследования. При подозрении на генитальный эндометриоз ос-

мотр необходимо проводить как в первую фазу менструального цикла, так и накануне

менструации. В предменструальные дни при эндометриозе отмечаются отечность и бо-

лезненность тканей в области внутренних половых органов, напряжение и резкая болез-

ненность (пронизывающая острая боль) крестцово-маточных связок, брюшины в области

широких связок матки и позадиматочного пространства. Могут быть болезненные потяги-

вания за шейку матки, матка малоподвижна, при внутреннем эндометриозе (аденомиозе)

размеры матки могут быть значительно увеличены. При исследовании в первую фазу мен-

струального цикла (на 5–7й день) данная симптоматика исчезает.

Основным методом диагностики малых форм наружного генитального эндометриоза яв-

ляется лапароскопия с последующим морфологическим исследованием биопсийного ма-

териала.

Диагноз считается верифицированным при наличии в биопсийном препарате эндо-

метриоидного эпителия, или эндометриоидных желез, или эндометриоидной стромы. Для

диагностики внутреннего и ретроцервикального эндометриоза (крайне редко встреча-

ется у подростков), а также эндометриоидных кист яичников кроме бимануального рек-

то-абдоминального исследования у подростков, не живущих половой жизнью, использу-

ют:

– УЗИ органов малого таза;

– МРТ (особенно важна для дифференциальной диагностики аденомиоза и миомы матки, 11

степени распространения ретроцервикального эндометриоза, диагностики нарушения ар-

хитектоники органов малого таза за счет возможного спаечного процесса, дифференци-

альной диагностики эндометриоидных кист яичников с другими опухолевидными образо-

ваниями органов малого таза и истинными опухолями яичников);

– Гистеросальпингография – при подозрении на наличие внутреннего эндометриоза (ред-

ко применяется у подростков);

– Гистероскопия.

Характерные ультразвуковые признаки внутреннего эндометриоза:

– аномальные кистозные полости в миометрии;

– увеличение размеров матки, особенно переднезаднего, при общей округлости формы;

– изменение размеров матки в зависимости от фазы менструального цикла (увеличение

размеров матки во вторую фазу менструального цикла).

В случае эндометриоза яичников при УЗИ в их проекции выявляют гладкостенные

кистозные полости с мелко и среднедисперсной несмещаемой взвесью. Гистероскопию

проводят в первую фазу менструального цикла (7–9й день), что иногда позволяет увидеть

эндометриоидные ходы. К косвенным признакам диффузного аденомиоза по данным гис-

тероскопии относятся расширение полости матки и изменение рельефа ее стенок: поверх-

ность базального слоя эндометрия приобретает грубый складчатый характер с неровными

контурами (феномен «волнообразования»).

Дифференциальный диагноз:

наружного генитального эндометриоза при доминирующем болевом синдроме необхо-

димо проводить в первую очередь с хроническим воспалительным процессом в области

придатков матки и дисменореей, обусловленной гиперпростагландинемией Е.

Хронический воспалительный процесс в придатках матки характеризуется:

– отсутствием связи возникновения боли с фазой менструального цикла;

– одинаковыми данными бимануального ректоабдоминального исследования у подрост-

ков, не живущих половой жизнью, независимо от фазы менструального цикла, в которую

проводится исследование;

– отсутствием характерной резкой болезненности в местах типичного расположения эн-

дометриоидных гетеротопий (крестцово-маточные, широкие связки матки, брюшина по-

задиматочного пространства).

Клинические рекомендации:

Основные задачи лечения:

– устранение выраженного болевого синдрома (за счет временной полной/частичной бло-

кады репродуктивной системы) и предотвращение развития на его фоне тяжелых невроло-

гических нарушений;

– предотвращение распространения эндометриоза в смежные органы;

сохранение репродуктивного потенциала и репродуктивной функции девушек.

Хирургическое лечение:

Показания к хирургическому лечению генитального эндометриоза:

– эндометриоидные кисты яичников – лапароскопия, энуклеация кисты с последующей

эндокоагуляцией ее лож, или резекция яичников в пределах здоровых тканей при невоз-

можности отсепарования капсулы от ткани яичников;

– наружный эндометриоз – лапароскопия, эндокоагуляция эндометриоидных гетерото-

пий с последующим промыванием брюшной полости и контрольной ревизией брюшины12

малого таза;

– ретроцервикальныйэндометриоз – иссечение очага эндометриоза;

– наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии.

Гормональная терапия:

Ввиду необходимости сохранения репродуктивной функции, основное значение в лечении

эндометриоза у подростков принадлежит фармакотерапии.

У детей моложе 18 лет предпочтительно использование агонистов ГнРГ и КПК.

Лекарственные средства выбора:

– Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут с 1–2го дня менструального цикла

непрерывно, 3–6 мес., или

– Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 суток со 2-го дня менстру-

ального цикла, 3–6 мес., или Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 суток со 2-го дня менст-

руального цикла, 3–6 мес., или Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 суток со 2-го дня мен-

струального цикла, 3–6 мес.

Альтернативные ЛС:

– Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го дня менструального цикла, непрерывно 6 мес.

На последнем месяце применения агониста ГнРГ пациенткам с генитальным эндометрио-

зом возможно назначение низкодозированных КПК с последующим применением этих

ЛС до момента приобретения сексуального опыта и решения вопроса о деторождении:

– Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сутки с 1-го по 21-й день менстру-

ального цикла, или

– Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сутки с 1-го по 21-й день мен-

струального цикла, или

– Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сутки с 1-го по 21-й день менстру-

ального цикла, 6–12 мес.

– Терапия противовоспалительными и седативными ЛС

– Дополнительно для купирования боли и предотвращения неврологических нарушений

на фоне применения низкодозированных КПК назначают:

– Ибупрофен/питофенон/фенпивериния бромид внутрь 1 табл. 3 р/сутки за 4 дня до, и в

1-й день менструации, или Нимесулид внутрь 1 табл. 3 р/сутки за 4 дня д, и в 1-й день

менструации + Валерианы корневища с корнями, настойка, 15 капель 3 р/сутки, 6 мес.,

или Пустырника трава, настойка, внутрь 15 капель 3 р/сутки, 6 мес.

Оценка эффективности лечения:

Эффект лечения оценивается на основании степени достижения поставленных целей.

При длительном (более 6 месяцев) применении агонистов ГнРГ возможно развитие син-

дрома гиперторможения яичников. На фоне длительного приема КПК могут наблюдаться

некоторое повышение массы тела и все побочные эффекты, характерные для назначаемых

ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения:

Применение всей вышеописанной гормональной терапии у подростков возможно лишь

после морфологической верификации диагноза генитального эндометриоза.

Прогноз:

Благоприятный при своевременно назначенной терапии. 13

Заболевания молочных желез у подростков

Молочные железы закладываются у зародыша в 6-ую неделю развития. У плода 5

месяцев эпителиальные тяжи закладки начинают ветвиться на концах, формируется синус

соска. В дальнейшем развитие молочных желез происходит неравномерно. Периоды ин-

тенсивного развития сменяются периодами замедленного развития. В детстве отмечается

2 периода увеличения количества железистых структур – в возрасте 4 и 9 лет.

Рост молочных желез, как правило, начинается в возрасте 10–12 лет. Наибольшая актив-

ность маммогенеза происходит в периоде активации роста и развития женского организма

и приходится на возраст от 11 до 25 лет. Первый импульс к развитию молочных желез в

этом периоде развертывается в 12–14 лет, второй – через 2–3 года, затем через 5–7 лет.

Замечено, что если 2-й импульс отсутствует, то степень развития желез очень низкая.

В период полового созревания молочные железы формируются за счет развития фиброз-

но-жировой стромы и паренхимы железы. На первых порах интенсивнее развивается фиб-

розно-жировая строма. Она состоит из двух разновидностей: опорной стромы и периглан-

дулярной стромы. Развитие молочных желез начинается с разрыхления соединительной

ткани вокруг протоков и обогащения ее клеточными элементами. Появляются многочис-

ленные капилляры. Количество протоков увеличивается. Железистая ткань активнее рас-

тет по периферии органа; Наиболее интенсивен ее рост в возрасте 22–25 лет, что выража-

ется в формировании многочисленных боковых разветвлений стенок протоков. Усилива-

ется пролиферация эпителия, которая ведет к образованию так называемых капиллярных

структур. Увеличиваются объем и секреторная активность эпителия протоков. Эти изме-

нения осуществляются под влиянием гормонов, характер взаимодействия которых и опре-

деляет маммогенный эффект. У девушек старше 15 лет количество железистых элементов

по сравнению с предыдущим возрастом увеличивается в 10–11 раз, появляются тубуляр-

ные дольки, более многочисленные на периферии желез. Процесс формирования долек

очень сложен и происходит под влиянием многих факторов, в том числе наследственно-

конституциональных особенностей организма. Можно полагать, что нарушение гормо-

нальных взаимоотношений в пубертатном периоде может способствовать появлению па-

тологии желез. В появлении патологии молочных желез у девушек большое значение име-

ет дисбаланс между эстрогенами и прогестероном. У девочек наблюдается различная па-

тология молочных желез. Это возрастные нарушения развития (преждевременное и запо-

здалое), нарушение симметричности роста правой и левой молочной железы, гипо- и ги-

пермастия, мастопатия, кисты молочной железы. Преждевременное развитие молочных

желез связано с повышением уровня эстрогенов в крови или повышенной чувствительно-

стью молочной железы к эстрагенам. Запоздалое развитие желез чаще наблюдается при

эстрогенной недостаточности яичников. Асимметрия развития молочных желез не столь

редкая патология пубертатного периода. К концу пубертата у большинства таких девочек

эти явления сглаживаются или становятся менее выраженными.

Гипер- или макромастия наблюдаются редко. При этой патологии обнаруживают

пролиферацию молочных протоков, гиперплазию эпителия их, разрастание соединитель-

ной ткани. Гормональный фон не изменен. Значительно чаще наблюдается гипомастия,

при которой высота молочных желез (расстояние от соска до основания железы) у девочек

16–18 лет составляет менее 4–5 см. Полагают, что гипомастия – это порок, сцепленный с

полом.

Кисты молочной железы обнаруживают у 6 % девочек. Частота их одинакова как у

здоровых девочек допубертатного и пубертатного возраста, так и у девочек с нарушения-14

ми уровня половых гормонов. Этот факт показывает, что появление кист молочной желе-

зы не связано с гормональными нарушениями. Мастопатией принято называть расшире-

ние протоков молочных желез с образованием кист, разрастанием соединительной ткани и

эпителия протоков. Больную беспокоят боли в молочной железе, усиливающиеся перед

менструацией и иногда отдающие в руку, уплотнение в железе, изредка – выделения из

соска. Мастопатия может быть диффузной (распространённой) или узловой. Ее считают

дисгормональным заболеванием, так как у женщин с мастопатией, как правило, отмечают

недостаточность II фазы цикла. Девочки пубертатного возраста с нарушенным ритмом

менструациий и различными менструальными нарушениями составляют группу риска по

развитию патологии молочных желез. Наибольшее число диффузных и очаговых измене-

ний молочных желез обнаружено у девочек с гиперэстрогенией. Учитывая большую час-

тоту патологии молочных желез, необходимо проводить осмотр и пальпацию желез всем

девочкам, обращающимся к гинекологу детского и подросткового возраста. 15

Травмы половых органов в детском возрасте

Травмы половых органов у девочек наблюдаются преимущественно в возрасте от 2

до 11 лет, в основном в результате падения на тупые и острые предметы, реже встречают-

ся насильственные, ятрогенные и транспортные травмы.

Тяжесть травм бывает различной: от небольших ссадин до ранения соседних орга-

нов и повреждений, проникающих в брюшную полость. Нередко повреждаются наружные

половые органы (разрывы малых половых губ, клитора, стенок влагалища, гематомы на-

ружных гениталий). Разрыв задней спайки может ограничиваться кожей, но может и рас-

пространяться на мышцы промежности с нарушением целостности наружного сфинктера

и слизистой оболочки прямой кишки. Разрыв малых половых губ иногда захватывает об-

ласть клитора и мочеиспускательного канала. Травмы половых органов могут сочетаться с

повреждениями уретры, мочевого пузыря и переломами костей таза.

Повреждения половых органов, как правило, сопровождаются кровотечениями, хо-

тя бывают травмы без нарушения целости слизистой оболочки и кожи с возникновением

гематом различной величины. Гематома может не нарастать, а при повреждении артерии

увеличиваться. Большие гематомы с наружных половых органов могут распространяться

на бедра, ягодицы, переднюю брюшную стенку.

Травма мочеполовых органов – одно из наиболее тяжелых повреждений. В боль-

шинстве случаев такая травма не представляет серьезной угрозы для жизни, но постоян-

ное выделение мочи или кала из генитального свища и отсутствие самостоятельного мо-

чеиспускания при стриктурах уретры вызывают тяжелые физические страдания, наруша-

ют менструальную и репродуктивную функции, создают сложную обстановку в быту, уг-

нетают психику пациенток. Облитерации влагалища, приводя к формированию гемато-

кольпосаи (или) гематометры, нередко требуют срочного оперативного вмешательства, а в

случае присоединения инфекции и развития пиокольпоса – радикальной операции с утра-

той репродуктивной функции.

Клиника. Последствия травмы мочеполовых органов весьма разнообразны, что

обусловлено локализацией повреждения (влагалище, уретра, мочевой пузырь), структур-

но-анатомической формой патологии (стриктуры, свищи), а также сопутствующей пато-

логией. Как правило, пациентки со стриктурами уретры и (или) мочеполовыми свищами

жалуются на подтекание мочи из влагалища и отсутствие самостоятельного мочеиспуска-

ния. Девочек пубертатного возраста с облитерациями влагалища беспокоят циклически

повторяющиеся, усиливающиеся боли внизу живота, связанные с формированием гемато-

кольпоса и (или) гематометры. С течением времени у пациенток с мочеполовыми свища-

ми в результате раздражения мочой слизистой оболочки влагалища развиваются тяжелые

формы кольпита, иногда с образованием мочевых камней в области свища.

Диагностика травмы половых органов основана на результатах комплексного об-

следования, включающего данные анамнеза, осмотра наружных половых органов, пальпа-

ции и перкуссии живота, вагиноскопии. Если трудно определить локализацию и обшир-

ность повреждения, то обследование проводят под наркозом. Катетеризация мочевого пу-

зыря позволяет уточнить травму мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При

ректально-абдоминальном исследовании определяют целостность прямой кишки, состоя-

ние костей таза, наличие гематом. Вагиноскопия дает представление о состоянии стенок

влагалища и сводов. Рентгенологическое исследование производят при подозрении на пе-

реломы костей таза, проникающее ранение брюшной полости. При травмах в результате

изнасилования особенно детально описывают данные гинекологического исследования, 16

определяют тяжесть и локализацию повреждений. С вульвы и из влагалища берут мазки

на гонококк, сперматозоиды. Одежду и белье девочки передают следственным органам.

УЗИ после урогенитальных повреждений помогает диагностике простых форм не-

проходимости влагалища – изолированных низких стриктур влагалища с обязательным

гематокольпосом. Однако точно определить локализацию и протяженность дефекта вла-

галища без гематокольпоса по данным УЗИ не удается. В такой ситуации показана маг-

нитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза. Информации о расположе-

нии генитальных свищей и стриктур уретры не дает как УЗИ, так и МРТ. Одновременное

использование вагино- и цистоуретроскопии позволяет выявить практически все формы

урогенитальной патологии. Достаточно высока информативность и цистоуретровагино-

графии, с помощью которой удается диагностировать не только мочеполовые свищи, но и

сопутствующую патологию — уменьшение вместимости и деформацию мочевого пузыря,

пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Лечение. На начальном этапе проводят первичную обработку раны по общеприня-

той методике. Объем помощи зависит от тяжести повреждения. При поверхностных сса-

динах половые органы обрабатывают антисептиками. При прогрессирующей гематоме

назначают холод на область гематомы, а затем рассасывающую терапию. Большую гема-

тому с образованием полостей следует вскрыть, удалить сгустки, наложить швы на крово-

точащий сосуд с последующим дренированием полости.

Ушивание разрывов влагалища, промежности, прямой кишки, мочевого пузыря,

наложение первичного шва уретры и пластику генитальных свищей в «остром» периоде

после травмы нельзя считать оправданными ввиду их низкой эффективности. Эти опера-

ции не приводят к желаемому результату и заканчиваются рубцовыми облитерациями и

стенозами влагалища и уретры, повторным формированием генитальных свищей. Несо-

мненно, что каждая повторная безуспешная операция на промежности снижает, а нередко

сводит к минимуму возможность реконструкции влагалища или уретры в дальнейшем –

из-за обилия рубцов и неизбежного дефицита тканей в зоне предстоящей операции. В

«остром» периоде после массивных разрушений мочеполовых органов (в результате авто-

травмы или падения с высоты) размозжение тканей препятствует наложению первичного

шва, поэтому операции на влагалище и уретре целесообразны после завершения форми-

рования рубцов. После ятрогенной травмы в «остром» периоде возможно ушивание раз-

рывов влагалища, уретры и мочевого пузыря, так как сшиваются ткани с нормальными

репаративными возможностями, что обеспечивает хорошее заживление дефекта. Послед-

ствия урогенитальных повреждений можно устранить в один или несколько этапов. Одно-

этапные операции показаны при изолированных повреждениях и множественных травмах,

если реконструкция влагалища упрощает пластику мочевых путей. Если одноэтапная ре-

конструкция при множественных урогенитальных повреждениях слишком травматична,

то их устраняют в два этапа. При коррекции последствий урогенитальных повреждений

соблюдают принципы пластической хирургии: иссечение рубцов и соединение здоровых

тканей, устранение натяжения путем мобилизации и фиксации сшиваемых участков, ис-

пользование атравматичного шовного материала. Особое значение придают максималь-

ному удлинению линии анастомозов.

После реконструкции половых путей во влагалище вводят тампон с вазелиновым

маслом и водным раствором хлоргексидина на 3–5-е сут, который меняют ежедневно в

течение 3–4 дней, одновременно проводя санацию влагалища растворами антисептиков. С

6–7-го дня нужно обрабатывать линию швов фолликулиновой мазью, с 10–12-х суток вы-

полнять профилактическое бужирование влагалища. После коррекции стриктур уретры и17

мочеполовых свищей в мочевой пузырь вводят уретральный катетер либо накладывают

цистостому на срок от 3 до 16 суток (в зависимости от вида операции).

При значительной кровопотере показано переливание компонентов крови и крове-

заменителей, а в дальнейшем проводится общеукрепляющая терапия.

Эффективность и прогноз. Приведенные способы обследования и оперативного

лечения эффективны у 91,2% пациенток и создают предпосылки для восстановления мен-

струальной и репродуктивной функций, а также для социальной адаптации больных.

Под травмой или повреждением половых органов девочек подразумеваются, как

правило, насильственные нарушения целости и, следовательно, функционального состоя-

ния гениталий. Существует разделение повреждений по этиологическому признаку на ме-

ханические, термические (тепловые ожоги и отморожения), химические, электрические,

радиационные. Специалисты по гинекологии детей и подростков чаще имеют дело с про-

явлением механической травмы.

К бытовым травмам относятся все повреждения у детей и подростков, возникаю-

щие в домашней обстановке, во дворе, в детских дошкольных учреждениях и школах (ис-

ключая занятия физкультурой). Характерно, что несчастные случаи с детьми в возрасте до

5–6 лет возникают преимущественно в домашней обстановке, а старше 6 лет – вне дома.

После 11 лет возрастает удельный вес спортивных травм, особенно во время занятий так

называемым неорганизованным спортом. Все авторы указывают на значительно меньшую

(в 2–4 раза) подверженность травмам девочек, нежели мальчиков.

Травма наружных половых органов и промежности составляет у девочек по отно-

шению к травмам других локализаций 3–4 % Согласно данным отечественных авторов,

травмы половых органов констатированы у 0,8% девочек раннего и дошкольного возрас-

та. У девочек школьного возраста травматизм гениталий достигает 4,7 %. По материалам

исследований, в структуре гинекологической заболеваемости девочек травмы составляют

не менее 6 %.

Среди факторов, способствующих возникновению травм, в том числе половых ор-

ганов у детей, большое значение имеют анатомо-физиологические и психологические

особенности, а также отсутствие надлежащего присмотра. Из анатомо-физиологических

особенностей, обусловливающих опасность повреждения, следует назвать следующие:

1) недостаточная выраженность подкожной жировой клетчатки,

2) рыхлое соединение покровного эпителия с подлежащими тканями,

3) тонкий эпидермальный пласт, который плохо выполняет роль механической защиты.

К психологическим особенностям детей относятся любознательность, подвиж-

ность, импульсивность, несовершенство координации, отсутствие бытовых навыков,

склонность к шалостям. В большинстве случаев повреждения локализуются в области

срамных губ, клитора и промежности. Девственная плева и стенки влагалища травмиру-

ются реже; внутренние гениталии – исключительно редко.

Травмы наружных половых частей влагалища связаны преимущественно с падени-

ем на острые или тупые объекты (выступы мебели, сучки, ограждения, предметы игровых

площадок, спортивные снаряды и т. п.). Иногда травма бывает вызвана мастурбацией,

введением инородных тел (чаще – это колпачки от авторучек, ключи, заколки, шпильки,

булавки), изнасилованием или, что случается крайне редко, неумелым проведением гине-

кологического исследования либо какими-то криминальными действиями.

Симптомы, сопровождающие повреждение гениталий: наружное или внутреннее

кровотечение различной силы, боли в травмированной области – возникают сразу после

нанесения травмы. На промежности и в области больших срамных губ возникают отек и18

гематома, поскольку эта область обильно снабжается кровью и богата лимфатическими

сосудами. Клиническая картина может дополниться острой анемией, шоком, гематурией,

расстройством мочеиспускания, непроизвольным отхождением газов и кала (в частности,

при ранениях, проникающих в прямую кишку), лихорадкой (резорбция, нагноение гема-

томы, перитонит). Нельзя забывать, что при запоздалом обращении к врачу многие субъ-

ективные симптомы могут исчезнуть или усилиться.

Диагностика. Диагноз устанавливается, во-первых, по результатам подробного

опроса девочки (надо помнить, что дети порой склонны скрывать происшествие), родите-

лей и других сопровождающих лиц и, во-вторых, на основании тщательного обследова-

ния: осмотра, использования зондирования (оно особенно информативно при подозрении

на инородное тело), а также на основании данных вагиноскопии. При насильственном по-

вреждении гениталии вагиноскопии отводится решающая диагностическая роль.

В зависимости от силы, с какой произошло механическое воздействие, и вида предмета,

которым травма нанесена, могут возникнуть следующие группы повреждений: ушибы,

кровоподтеки, ссадины, раны. В тяжелых случаях наблюдаются сочетания этих групп.

Относительно кровоподтека следует помнить о его способности со временем менять цвет:

багровый, синий, зеленый, желтый. Величина кровоподтека не соответствует (превышает)

размеру предмета, посредством которого нанесена травма. Гематомы – ограниченные

скопления крови и лимфы в тканях – приобретают большие размеры, деформируя наруж-

ные половые части – половая щель смещается в неповрежденную сторону. Открытые по-

вреждения выглядят как линейные, почти не кровоточащие раны со слипающимися края-

ми. Если ранение захватывает область клитора, то наблюдается сильное, иногда струйное,

кровотечение. Вслед за вагиноскопией под продолжающимся наркозом производят лечеб-

ные манипуляции: удаление инородного тела, зашивание разрывов.

Диагноз может базироваться и на данных специальных дополнительных методов

исследования: цистоскопии, ректороманоскопии, пальцевого исследования прямой киш-

ки, рентгенографии полостных органов и костей таза. На обзорной рентгенограмме можно

обнаружить тень инородного тела. В случае «рентгенопрозрачности» инородного тела

применимо заполнение контрастом влагалища с целью выявления контуров введенного

предмета. Кроме того, дополнительные методы приходится использовать при подозрении

на травму соседних органов. Заполняя историю болезни в случаях травмы половых ор-

ганов, гинеколог не должен забывать о том, что он выполняет функции судебно-

медицинского эксперта. Он может столкнуться со злонамеренными манипуляциями на

половых органах девочки. В трех случаях мы наблюдали последствия перевязки больших

срамных губ 10–13-летних девочек пучками волос. При этом ткани, расположенные дис-

тальнее места перевязки, выглядят отечными, цианотичными или уже некротизированны-

ми.

Если травма вызвана попытками к половому сношению или изнасилованием, то

вульва имеет довольно характерный вид из-за множественных разрывов, не ограничи-

вающихся девственной плевой, а также ссадинами кожи на некотором удалении от вуль-

вы. Впрочем, разрывы могут и отсутствовать.

При изнасиловании или подозрении на него необходимо взять мазки на гонококки

из уретры и влагалища, мазки для исследования на сперму. О случившемся врач обязан

дать телефонограмму дежурному представителю милиции. Одежда девочки должна быть

оставлена для передачи следственным органам. Самым подробным образом следует описать характер повреждений, наличие признаков насилия, так как запись врача служит одним из основных исходных юридических документов. При любом виде поражений гени-19

талий врач допустит серьезную ошибку, если, помимо местного исследования, не произведет обследование других органов и систем, в частности органов брюшной полости

(пальпация, перкуссия).

Осмотр (включая вагиноскопию) девочки с травмой половых органов и обработка раны производится в малой операционной под общим обезболиванием. Общееобезболивание является обязательным при обширных повреждениях, а у маленьких девочек – независимо от обширности раны. У старших девочек (старше 11–12 лет) при условии небольших и неглубоких повреждений можно ограничиться местной инфильтрационной анестезией. Лечение. Не подлежит сомнению, что травме половых органов сопутствует первичное инфицирование. В то же время раны половых органов у девочек, как правило, поверхностны. Производят туалет кожи вульвы и промежности, удаление волос, прикрыврану стерильным материалом. После этого рану отграничивают стерильным полотенцем, орошают стерильными индифферентными или бактерицидными растворами, удаляют сгустки крови. Наконец, приступают к зашиванию раны, тщательно соблюдая топографию.

Если рана не загрязнена, а с момента травмы прошло не более 12–24 ч, то накладывают

первичный шов (одиночные узлы кетгутом – на слизистые, шелковые или капроновые –

на кожу). Начинают зашивание с труднодоступных участков, например с проксимального

угла раны стенки влагалища. По возможности восстанавливают целость hymen. При необ-

ходимости проводить лигатуры вблизи уретры – следует на время зашивания оставлять в

ней катетер, а при манипуляциях на задней стенке влагалища рекомендуется введение в

прямую кишку расширителя Гегара (№ 10–14) с последующим контролем пальцем.

В дальнейшем, в случае обнаружения воспаления, швы подлежат снятию, создается

дополнительный путь для оттока, устанавливается дренаж.

Запоздалое (более чем через 24 ч) обращение к врачу или наличие несомненныхпризнаков воспаления (боли в ране, местная гиперемия, отек, флюктуация, повышение

температуры тела, тахикардия и др.) диктуют иную тактику введения. Так, после ликвидации затеков, карманов, удаления некротизированных участков, создают хороший отток.

При этом можно либо наложить отсасывающую повязку с гипертоническим раствором

натрия хлорида, либо избрать открытое ведение раны. После очищения раны, появления

грануляций и при наличии подвижных краев накладывают ранний вторичный шов (без

иссечения грануляций). Такая возможность появляется обычно через 7–14 дней.

В результате первичного осмотра может быть обнаружена не открытая рана, а

лишь гематома. На небольшую гематому накладывается давящая повязка и в первые часы

применяется холод (прикладывание пузыря со льдом по 15 мин через каждые 10 мин).

Большая или нарастающая гематома подлежит рассечению с последующим удалением

свертков и лигированием кровоточащего сосуда. Нередко оставляют дренаж. При недостаточной эффективности гемостаза (наличие диффузного капиллярного кровотечения) можно прибегнуть к орошению поврежденной поверхности адроксоном или прикладыванию салфеток, смоченных этим препаратом. Если во время лечения было трудно остановить кровотечение, следует обратиться за консультацией к гематологу.

Во время вагиноскопии, предпринятой в связи с травмой гениталий, нередко обна-руживается инородное тело, которое следует немедленно удалить. Однако, если оно находится в половых путях давно и поддерживает реактивное воспаление, то прежде всего проводят начальное противовоспалительное лечение. Лишь после стихания острых явлений инородное тело удаляют. 20

При поисках инородного тела следует помнить, что оно иногда располагается не во, а вторично перемещается в цервикальный канал либо внедряется в паракольпос, задний свод и т. д. В этих случаях, если предмет железный, несомненную помощьоказывает электромагнит, используемый окулистами. Госпитализировать приходится каждую вторую девочку, обратившуюся в приемный покой по поводу травмы гениталий. Почти во всех случаях требуется профилактикастолбняка. Дальнейшее наблюдение должно быть нацелено на раннее выявление анаэробной инфекции, а также внутреннего кровотечения. Довольно часто при зашивании разрыва приходится осуществлять противошоковую терапию. Антибиотики применяются в редких случаях. В дальнейшем (в среднем через 5–7 суток), если не возникает осложнений, ребенка переводят на амбулаторное лечение и наблюдение. Под наблюдение гинеколога может поступить выздоравливающая девочка с такими осложнениями, как чрезмерное рубцевание, образование свищей; при рубцевании показан курс электрофореза с лидазой и новокаином. У девочек дошкольного возраста ликвидацию свищей и реконструктивные операции на половых органах рекомендуется откладывать до 8–10-летнего возраста. Иногда ребенок нуждается в консультации психиатра по поводу резвившихся в связи с травмой – невроза или реактивного состоя-ния. Прогноз благоприятный. Когда девочка станет взрослой, некоторые затруднениямогут возникнуть в родах в связи с рубцеванием влагалища, вульварного кольца, промежности. 21

Использованная литература

1. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. – М.: Медицинское информационное

агентство, 2000 – 332 с.

2. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. – С-Пб: ИКФ «Фолиант», 2000 – 574 с.

3. Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков. – М.:

Медицина, 1988 – 285 с.

Дополнительная литература

1. Вольф А.С. Атлас детской и подростковой гинекологии. Под ред. Кулакова В.И. - М:

Геотар-медиа, 2006 – 304 с.

2. Дедов И.И., Семенова Т.В., Переркова В.А. Половое развитие детей и подростков:

норма и патология - М Колор ИТ Студио, 2002 – 480 с.

3. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков. – М.: Инфор-

матик, 2007.

4. Коколина В.Ф. Ювенильные маточные кровотечения. – М.: Информатик, 2005 – 112 с.

5. Кулаков В.И., Кузнецова М.Н., Мартыш Н.С. Ультразвуковая диагностика в гинеколо-

гии детского и подросткового возраста. – М.: Медицина, 2004.

6. Кулаков В.И., Уварова Е.В. Стандарты и принципы обследования и лечения детей и

подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушением полового развития –

Триада-Х, 2007 – 456 с.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1398 | Нарушение авторских прав