АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение ТЭЛА

Приступая к лечению ТЭЛА, врач обязан пытаться предотвратить гибель больного в острой стадии заболевания и развитие хронического легочного сердца в отдаленном периоде.

В задачи лечения входят:

· нормализация гемодинамики;

· восстановление проходимости легочных артерий;

· предотвращение рецидива заболевания.

Тяжесть клинических проявлений ТЭЛА и прогноз ее течения непосредственно зависят от объема эмболического поражения легочного сосудистого русла и выраженности гемодинамических расстройств в малом и большом кругах кровообращения.

При постановке диагноза ТЭЛА необходимо:

1. Исключить из программы лечения препараты, вызывающие снижение ЦВД за счет венозной вазодилатации (морфин, диуретики, нитроглицерин);

2. Обеспечить адекватный приток крови к правым отделам сердца посредством инфузии растворов с высокой молекулярной массой, способствующих улучшению реологических свойств крови;

3. Проведение тромболитической терапии (не позднее 10 суток от начала заболевания) в течение 1-3 дней;

4. Назначение прямых антикоагулянтов (гепарина, низкомолекулярных гепаринов) в течение 7 дней;

5. За двое суток до отмены прямых антикоагулянтов необходимо назначить непрямые антикоагулянты на период не менее 3-6 месяцев.

Инфузионная терапия растворами на основе декстранов, благодаря их высокому онкотическому давлению, способствует удержанию жидкой части крови в сосудистом русле. Уменьшение гематокрита и вязкости крови улучшает текучесть крови, способствует эффективному прохождению крови через измененное сосудистое русло малого круга кровообращения, снижает постнагрузку для правых отделов сердца.

Тромболитическая терапия является основным стандартом при ТЭЛА и показана с целью максимально быстрого восстановления кровотока через окклюзированные легочные артерии, уменьшения давления в легочной артерии и снижения постнагрузки для правого желудочка. Механизм действия тромболитиков - активация неактивного комп­лекса плазминогена в активный комплекс плазмин, являющийся естественным фибринолитиком.

В клинической практике при лечении ТЭЛА используют две группы тромболитических препаратов:

1. Не обладающие сродством к фибрину (стрептокиназа, урокиназа, АПСАК- анизоилированный плазминоген - стрептокиназный активаторный комплекс), создающие системный фибринолиз;

2. Обладающие сродством к фибрину тромба (ТАП - тканевый активатор плазминогена, альтеплаза, проурокиназа), которые «работают» только на тромбе, за счет наличия Sh радикала, афинного к фибрину.

Противопоказанием для проведения тромболитической терапии являются:

· возраст >80 лет;

· мозговые инсульты, перенесенные накануне; внутричерепная опухоль; недавняя травма головы;

· язвы ЖКТ;

· хирургическое вмешательство, процедура биопсии в течение предыдущих 10 дней;

· обширные травмы;

· активное или недавнее внутреннее кровотечение;

· тромбоцитопения или коагулопатия;

· неконтролируемая артериальная гипертония;

· эпизод сердечно-легочной реанимации. Тромболитическая терапия:

Стрептокиназа - вводится болюсом внутривенно 250000 Ед на 50мл 5% раствора глюкозы в течение 30 минут, затем постоянная инфузия из расчета 100000 Ед/час, или 1500000 Ед в течение 2-х часов;

Урокиназа - вводится болюсно 100000 Ед в течение 10 мин, затем 4400 Ед/кг/час в течение 12-24 часов;

ТАП - 15 мг болюсно в течение 5 минут, затем 0,75 мг/кг за 30 мин., далее 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза 100 мг.

После окончания тромболитической терапии проводится гепаринотерапия в течение 7 дней из расчета 1000 Ед в час.

При отсутствии тромболитиков лечение ТЭЛА необходимо начинать с внутривенного введения гепарина в дозе 5000-10000 Ед болюсно, затем с последующей внутривенной инфузией из расчета 1000-1500 Ед в час в течение 7 дней. Контроль адекватности гепарино-терапии осуществляется определением активированного парциального тромбопластинового времени (AПTB-N=28-38 сек.), которое должно быть в 1,5-2,5 раза выше нормаль­ных значений.

При лечении гепарином возможно появление гепарин-индуцированной тромбоцитопении, сопровождающейся рецидивом венозных тромбов. Поэтому необходимо контроли­ровать уровень тромбоцитов в крови, а при снижении менее 150000/мкл необходимо отме­нить гепарин.

С учетом побочных эффектов гепарина в последние годы при лечении ТЭЛА с успехом используют низкомолекулярные гепарины (НМГ), которые вводят подкожно 1-2 раза в сутки в течение 10 дней: надропарин - 0,1 мл на 10 кг массы тела больного, дальтепарин по 100 МЕ/кг, эноксапарин - по 100 МЕ/кг.

За 1-2 суток до отмены прямых антикоагулянтов необходимо назначить непрямые антикоагулянты в течение не менее 3-6 месяцев под контролем MHO в диапазоне 2,0-3,0. MHO - международное нормализованное отношение = (ПВ_{6ольного} / ПВ _{стандартной плазмы})^мин, где ПВ - протромбиновое время, МИЧ - международный индекс чувствительности, соотносящий активность тканевого фактора из животных источников со стандартом тканевого фактора у человека.

Использование MHO рекомендовано ВОЗ для достижения более точного контроля при лечении непрямыми антикоагулянтами и сравнимости результатов лечения.

В связи с выраженной сердечно-легочной недостаточностью параллельно назначают кардиальную и респираторную терапию. Антибиотики широкого спектра действия нужны для лечения пневмонии и профилактики гнойно-септических осложнений больных с имплантированными фильтрующими устройствами в нижнюю полую вену. Во всех случаях необходима эластическая компрессия нижних конечностей с целью улучшения венозного оттока.

После завершения курса тромболитической терапии лечение осуществляют антикоагулянтами по обычной схеме. Эффективность медикаментозной терапии оценивают дина­мическим измерением уровня давления в малом круге кровообращения. После окончания лечебного тромболизиса повторно выполняют ангиопульмонографию или перфузионное сканирование легких.

Существует опасность фрагментации тромбов - источников эмболизации на фоне лечебного тромболиза, но вероятность рецидива ТЭЛА при этом не столь велика. В связи с этим прибегать к чрезкожной имплантации кава-фильтров перед началом тромболитической терапии необходимо строго аргументировано, при наличии протяженных эмболоопасных тромбов. Оптимальным методом предотвращения рецидивирующей ТЭЛА является непрямая чрезвенозная имплантация кава-фильтра на заключительном этапе первич­ного ангиографического исследования или после завершения тромболитической терапии. После эндоваскулярного вмешательства обязательно назначают антитромбогенные сред­ства, чтобы избежать тромбообразования на фильтре и в супраренальном отделе нижней полой вены.

Показаниями к имплантации кава-фильтра являются:

1. Рецидивирующая ТЭЛА (даже при отсутствии доказанных источников тромбоза вен).

2. Наличие флотирующих тромбов в илиокавальном сегменте.

3. Распространенный или прогрессирующий тромбоз глубоких вен.

4. Сочетания процедуры имплантации с хирургической или катетерной эмболэктомией.

5. Тяжелая легочная гипертензия или cor pulmonale.

6. Наличие осложнения антикоагуляционной терапии (гепарининдуцированная тромбоцитопения).

7. Планируемая интенсивная химиотерапия злокачественной опухоли (с ожидаемыми панцитопенией или тромбоцитопенией).

Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 811 | Нарушение авторских прав