АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Заболевания почек, щитовидной железы, сахарный диабет и беременность

Цель занятия: Ознакомить студентов с физиологическими изменениями в мочевыделительной системе, особенностями изменений функции щитовидной железы, обмена глюкозы и инсулина во время беременности, взаимным влиянием патологии мочевыделительной системы, заболеваний щитовидной железы, сахарного диабетаи беременности, критическими периодами в течение гестационного процесса при данных видах экстрагенитальной патологии, тактикой ведения беременности и родов, противопоказаниями к беременности при указанных заболеваниях, научить определять степень акушерского рискау беременных с заболеваниями почек, щитовидной железы, сахарным диабетом, противопоказания к беременности, ориентироваться в тактике ведения беременности и родоразрешения.

Место проведения занятия: отделение патологии беременных, родильное отделение, отделение физиологии родильного дома.

Оснащение: таблицы по теме занятия «Тактика ведения беременности и родоразрешения при гломерулонефрите», «Тактика ведения беременности и родоразрешения при пиелонефрите», «Тактика ведения беременности и родоразрешения при заболеваниях щитовидной железы», «Тактика ведения беременности и родоразрешения при сахарном диабете», «Истории родов» беременных, рожениц и родильницс экстрагенитальной патологией.

План занятия (распределение учебного времени):

Входной контроль (20 мин.)

Контрольные вопросы:

1) Каковы физиологические изменения уродинамики и почечной гемодинамики во время беременности?

2) Каково влияние беременности на течение пиелонефрита?

3) Охарактеризовать основные клинические формы гломерулонефрита.

4) Какое влияние оказывает беременность на течение гломерулонефрита?

5) Каковы физиологические изменения функции щитовидной железы во время беременности?

6) Какое влияние оказывают гормоны щитовидной железы и йодной недостаточности на плод?

7) Какое влияние оказывает беременность на течение заболеваний щитовидной железы?

8) Каково влияние беременности на обмен глюкозы и инсулина?

9) Каковы критерии определения степени тяжести сахарного диабета? Охарактеризуйте типы сахарного диабета.

10) Каково влияние беременности на течение сахарного диабета?

11) Каковы причины стимуляции функции поджелудочой железы плода при сахарном диабете у матери?

Содержание занятия (60 мин.)

Среди патологических процессов в почках, наблюдаемых у беременных и родильниц, наиболее частой (10-20%) клинической формой является пиелонефрит -неспецифический воспалительный процесс, в который вовлекается интерстициальная ткань почки и чашечно-лоханочная система.

Многолетние исследования показали, что пиелонефрит оказывает неблагоприятное воздействие на течение беременности и плод. Это выражается в частом присоединении гестоза (30-40%), самопроизвольном прерывании беременности (15-20%), развитии гипотрофии плода (12-15%), хронической плацентарной недостаточности (30-35%), высокой перинатальной смертности (25-100%).

В свою очередь беременность нередко (в 10-15% случаев) способствует обострению пиелонефрита, ухудшению функционального состояния почек.

Лечение инфекции мочевыводящих путей у беременных и родильниц должно быть комплексным:

1. Восстановление нарушенного пассажа мочи.

2.Антибактериальная терапия (эмпирическая и этиотропная).

3.Инфузионная терапия (переливание альбумина, низкомолекулярных декстранов).

4.Лечение нарушений процессов гемокоагуляции.

5.Симптоматическая терапия, малые дозы салуретиков.

6.При необходимости - эфферентные методы детоксикации.

7.Коррекция выявленных нарушений в системе мать-плацента-плод.

8.Профилактика рецидивов и обострений заболевания.

Гломерулонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и особенно на состояние плода

По клиническому течению различают острый и хронический гломерулонефрит. Острый гломерулонефрит чаще принимает циклическую форму, реже встречается ациклическая форма.

Во время беременности острый гломерулонефрит встречается не часто. У больных острым гломерулонефритом беременность редко завершается благополучно. Острый гломерулонефрит, не вылеченный в течение года, считают перешедшим в хронический нефрит.

Различают следующие основные клинические формы хронического гломерулонефрита: 1)злокачественную; 2) смешанную; 3) нефротическую; 4) гипертоническую; 5) латентную; 6) терминальную.

Гипертензия больше отягощает прогноз для женщины и внутриутробного плода, чем хроническая недостаточность белка. Именно гипертензия является основным фактором, ведущим к антенатальной гибели плода. Дефицит белка, хотя и способствует развитию гипотрофии плода, не так опасен для жизни ребенка, как гипертензия.

Нарушение функции щитовидной железы приводит к серьезным осложнениям беременности: выкидышам, мертворождению, аномалиям развития плода. Гормоны щитовидной железы участвуют в росте и развитии плода, процессах оссификации, формировании лёгочной ткани, миелогенезе головного мозга.

Щитовидная железа вырабатывает два гормона: в 3-5 раз более активный трийодтиронин и менее активный тироксин (Т4); тироксина секретируется в 10-20 раз больше, чем трийодтиронина. Оба гормона находятся в основном в связанном состоянии с белком тиреоглобулином. Беременность практически не влияет на уровень тиреотропного гормона гипофиза в сыворотке. Определение показателя ТТГ может дать первые указания на наличие гипер- или гипотиреоза. При гипотиреозе ТТГ повышен, при гипертиреозе -понижен. Нормальные показатели ТТГ исключает оба эти заболевания.

Щитовидная железа плода начинает функционировать сравнительно рано - на 12-16 неделе внутриутробного развития, к моменту родов гипофизарно-тиреоидная система плода находится в функционально активном состоянии. У женщин с ранних сроков беременности активность щитовидной железы возрастает (для тироксина-на 40%).

Сахарный диабет - заболевание, характеризующееся недостаточностью инсулина в организме: абсолютной, когда поджелудочная железа вырабатывает малое количества гормона, или относительной, когда ткани больного человека невосприимчивы к инсулину, хотя секреторная функция поджелудочной железы не нарушена. Распространённость болезни составляет 0,5% на общее количество родов, причём число беременных, больных диабетом ежегодно увеличивается. Беременность рассматривается как диабетогенный фактор. Нормальная беременность характеризуется снижением толерантности к глюкозе, снижением чувствительности к инсулину, усиленным распадом инсулина и увеличением свободных жирных кислот.

Изменения углеводного обмена связаны с влиянием плацентарных гормонов: плацентарного лактогена, эстрогенов, прогестерона, а также кортикостероидов.

Выделяют два типа сахарного диабета: 1- инсулинзависимый, 2 - инсулиннезависимый и диабет беременных (гестационный)

Инсулинзависимый сахарный диабет обычно бывает средней и тяжелой формы, а инсулиннезависимый-легкой или средней.

Во время беременности течение сахарного диабета существенно изменяется. Можно выделить 3 стадии этих изменений.

В связи с такой динамикой патологического процесса целесообразно госпитализировать больных для коррекции доз инсулина в следующие сроки беременности: 1) в первые недели, как только беременность будет диагностирована, для оценки тяжести течения болезни и тщательной компенсации диабета. 2) в 20-24 недели, когда ухудшается течение болезни. 3) в 32 нед. - для компенсации сахарного диабета и решения вопроса о сроке и методе родоразрешения.

Контрольные вопросы усвоения материалов темы. (40 мин.)

Контрольные вопросы:

1) Какие изменения во время беременности способствуют восходящему инфицированию мочевыводящих путей?

2) Требует ли лечения бессимптомная бактериурия во время беременности?

3) К какой степени акушерского риска относится беременная с хроническим пиелонефритом, существовавшим до беременности?

4) Какие осложнения у плода и новорожденного наиболее типичны при наличии пиелонефрита у беременной?

5) Каковы основные лечебные мероприятия во время беременности при обострении пиелонефрита?

6) Всегда ли прогрессирование симптомов гломерулонефрита связано с обострением заболевания во время беременности?

7) Каковы особенности течения позднего гестоза при гломерулонефрите?

8) Какой степени акушерского риска соответствует нефротическая форма хронического гломерулонефрита? Определите акушерскую тактику.

9) С чем связано частое досрочное родоразрешение женщин со 2, 3 степенью акушерсого риска при гломерулонефрите?

10) Какие лечебные мероприятия приемлемы у беременных с гломерулонефритом в отношении экстрагенитальной патологии?

11) Каковы причины повышения уровня тиреоидных гормонов во время беременности, понятие «гипертиреоз без тиреотоксикоза»?

12) Какое влияние оказывают антитиреоидные препараты на плод?

13) С чем связана необходимость тщательной коррекции функции щитовидной железы при гипотиреозе?

14) Какие гормональные изменения способствуют реализации диабетогенных свойств беременности?

15) Перечислите противопоказания к беременности при сахарном диабете.

16) Каковы сроки плановой госпитализации беременных с сахарным диабетом?

17) С чем связано колебание уровня глюкозы крови во время родов?

18) Каково влияние сахарного диабета на плод?

19) Каковы показания к кесареву сечению при сахарном диабете?

20) Каковы основные принципы терапии сахарного диабета во время беременности?

Ситуационные задачи:

1) Первобеременная 27 лет, срок беременности 28-29 недель, обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли в пояснице, больше справа, озноб, повышение температуры до 38-39 гр.С. Матка в нормотонусе, положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин. Выделений из половых путей нет. Симптом Пастернацкого положителен справа. Отеков нет, АД -120/80. В моче- большое количество лейкоцитов.

Диагноз? Тактика врача, лечение?

2) Первобеременная 24 года, беременность 34 нед. Из анамнеза выявлено, что в детстве болела скарлатиной, часто ангинами, гломерулонефрит - с 18 лет. В 28 недель лечилась в стационаре по поводу обострения гломерулонефрита. При обращении в женскую консультацию выявлено: АД 140/90 мм рт. ст., 130/80 мм рт. ст., отёки нижних конечностей, матка в повышенном тонусе. Беременная направлена на госпитализацию в роддом. При обследовании беременной обнаружено: положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 132 уд/мин. По данным УЗИ: СЗРП 1 степени, многоводие. При влагалищном исследовании: шейка матки диффузно размягчена, укорочена до 1см, цервикальный канал пропускает 2 см за внутренний зев. Плодный пузырь цел. Лабораторные данные: в общем анализе мочи белок - 4,2 г/л, эритр.- 20-30 в п/з, лейк.- 8-16 в п/з, в биохимич. анализе крови общий белок- 52г/л.

Диагноз? Тактика ведения беременной, метод родоразрешения?

3) Беременная 20 лет, поступила в род. отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота в течение 2 часов, срок беременности – 35 недель.При обследовании выявлено матка шаровидной формы, ОЖ – 105 см, ВДМ – 42 см.Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 168 уд. в 1 мин. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 3-4 см, плодный пузырь цел, напряжён. Головка подвижна над входом в малый таз. Из анамнеза: страдает сахарным диабетом 1 типа с детства. Беременность 1, осложнилась угрозой прерывания в 16 и 24 нед., проводилось стац лечение. Лабораторно: глюкоза крови – 8,2 г/л, НВ – 106 г/л, L -12 г/л, п -10, в ан. мочи – ацетон (++).

Диагноз? Тактика родоразрешения? Возможные осложнения в родах?

Литература:

1. М.М. Шехтман «Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных», Москва «Триада-Х», 1999г.

2. М.М. Шехтман «Неотложная помощь при эктрагенитальной патологии у беременных», Москва «МЕДпресс», 2001г.

3. В.В. Панкратова, А.М. Чулкова «Экстрагенитальная патология и беременность». Учебно-методическое пособие для студентов 4, 6 курсов лечебного факультета, клинических интернов и ординаторов. Краснодар, ООО «Просвещение- Юг», 2005г.

4. «Клинические лекции по акушерству и гинекологии» под редакцией А.Н. Стрижакова, Л.Д. Белоцерковцевой. Москва, «Медицина», 2004г.

Дата добавления: 2015-03-04 | Просмотры: 1122 | Нарушение авторских прав