АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Опухоли задней черепной ямки (инфратенториальные)

ДД, включающий также и неопухолевые поражения, см. Поражения ЗЧЯ, с.883.

Клинические проявления

В отличие от супратенториальных опухолей припадки при этих опухолях наблюдаются редко (обычно припадки возникают из-за раздражения мозговой коры).

1. большинство опухолей ЗЧЯ проявляются ­ ВЧД в результате ГЦФ. Сюда относятся:

A. Г/Б (см. с.389)

B. Т/Р: могут быть связаны или с повышенным ВЧД в результате ГЦФ или с прямым давлением на ядро блуждающего нерва или на постремальную область (рвотный центр)

C. отек диска зрительного нерва: расчетная частота ≈50-90% (наблюдается более часто, если опухоль вызывает нарушение ликвороциркуляции)

D. нарушения походки/атаксия

E. головокружение

F. диплопия: может быть связана с параличом VI (отводящего) ЧМН, который может развиться в результате повышения ВЧД даже при отсутствии прямой компрессии нерва («ложно очаговый» симптом): считается, что паралич связан с тем, что VI нерв имеет длинный интракраниальный участок, что делает его чувствительным к повышению ВЧД

2. симптомы объемного образования при различной локализации в ЗЧЯ

A. поражения в области полушарий мозжечка могут вызвать атаксию конечностей, дизметрию, интенционный тремор

B. поражения в области червя мозжечка могут привести к походке с широко расставленными ногами, атаксии туловища, шаткости при ходьбе

C. вовлечение ствола мозга обычно приводит к множественным нарушениям разных ЧМН и проводящих путей; его следует заподозрить при наличии нистагма (особенно ротаторного или вертикального)

Диагностика

При опухолях ЗЧЯ у детей необходимо до операции произвести МРТ поясничного отдела позвоночника для исключения mts (на послеоперацинных томограммах могут быть артефакты от крови).

Лечение сопутствующей гидроцефалии

При наличии ГЦФ в момент обнаружения опухоли некоторые авторы рекомендуют установку ВПШ или НВД до проведения основного вмешательства (отложив его ≈2 нед), что, по их мнению, способствует снижению летальности¹⁶. Теоретический риск использования такого подхода заключается в следующем:

1. установка шунтирующей системы обычно является пожизненной, а далеко не всем пациентам с ГЦФ на почве опухоли ЗЧЯ это требуется

2. возможное обсеменение брюшины злокачественными опухолевыми клетками, напр., медуллобластомы. Подумайте об использовании опухолевого фильтра, хотя это может быть и не очень оправдано, учитывая опасность того, что он может забиться, и низкую частоту возникновения «шунтовых» mts

3. возможно инфицирование шунта еще до проведения основной операции

4. основная операция откладывается, что ведет к увеличению продолжительности нахождения пациента в стационаре

5. при очень большом темпе сброса ЦСЖ может развиться верхнее вклинение (см. с.124)

В общем, приемлемы оба подхода: шунтирование и отсроченная основная операция или условно-экстренное вмешательство на ЗЧЯ. В детском госпитале в Филадельфии в таких случаях начинают с введения дексаметазона, а операцию проводят на следующий день в плановой операционной, если только по тяжести состояния не показано действительно экстренное вмешательство¹⁸.

Многие хирурги начинают операцию с вентрикулостомии. ЦСЖ выводят только после того, как вскрыта ТМО для того, чтобы уровнять давление в супра- и инфратенториальном пространствах. После операции НВД обычно устанавливают на 24 ч на небольшой высоте (≈10 см ниже НСП), а потом ´ следующих 48 ч с тем постепенно поднимают его с тем, чтобы удалить через ≈72 ч.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 627 | Нарушение авторских прав