АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Причинные факторы экзогенного аллергического альвеолита

Условием для развития ЭАА является ин­галяция антигенного материала опреде­ленных размеров в достаточной дозе и в течение определенного времени. Для того чтобы произошла депозиция антигена в альвеолах, антиген должен иметь размеры не более 5 мкм. Большинство людей, под­вергшихся экспозиции антигенного мате­риала, не заболевают, что предполагает участие эндогенных факторов (генетичес­ких, индивидуальной реактивности чело­века) в развитии заболевания. Но они пока изучены недостаточно. В настоящее время установлено, что в патогенезе ЭАА участвует, по крайней мере, 3 типа иммунных механизмов 1) механизм продукции антител с образованием иммунных комплексов, 2) клеточно-опосредованный ответ с активацией Т-лимфоцитов, 3) локальный механизм иммунного ответа, отличающийся значительной автономией, и, по-видимому, первым вступающий в па­тогенез, так как бронхиальные пути яв­ляются местом вхождения антигена, а лег­кие - первым органом-мишенью.

Рассматривают два ведущих типа им­мунных реакций - 3-й и 4-й. Иммунные реакции 3-го типа опосредованы IgG- и lgM-антителами, способными к образова­нию иммунных комплексов с антигеном. Отмечается также немалая патогенетичес­кая значимость опосредованных лимфо­цитами клеточных иммунных реакций - 4-й тип.

Вследствие развивающихся иммуноло­гических реакций возникает острый воспа­лительный процесс в легких, который на ранних стадиях характеризуется нейтрофильной и мононуклеарной периваскулярной инфильтрацией, внутриклеточным и внеклеточным обнаружением фрагмен­тов комплемента (СЗ) и иммуноглобули­нов. Выделяют 3 типа течения ЭАА: острое, подострое, хроническое.

Острая форма развивается после мас­сивной экспозиции антигена в производственных условиях. Острый ЭАА проявляется через 4-12 часов гриппоподобным состоянием: лихорадкой, ознобом, слабостью, тяжестью в грудной клетке, кашлем, одышкой, болями в мыш­цах и суставах. Мокрота бывает редко, а если и присутствует, то скудная, слизис­тая. Частым симптомом являются голов­ные боли. При осмотре выявляются циа­ноз, тахикардия, при аускультации легких - крепитация, более выраженная в базальных отделах, свистящие хрипы. Эти симп­томы разрешаются через 24-72 часа, но часто появляются вновь после нового кон­такта с антигеном. Одышка при физичес­кой нагрузке, слабость сохраняются не­сколько недель. Острый альвеолит не все­гда переходит в хронический. Примером острого течения является «легкое ферме­ра», когда симптомы появляются через несколько часов после контакта с заплес­невевшим сеном. Но ЭАА диагностируется редко, часто протекает под маской вирус­ной или микоплазменной пневмонии.

Подострая форма проявляется одыш­кой при физической нагрузке, быстрой утомляемостью, слабостью, кашлем со сли­зистой мокротой, редко лихорадкой в на­чале заболевания. В легких выслушивает­ся мягкая крепитация. Характерный при­мер - «легкое любителя птиц».

Хроническая форма развивается при длительной ингаляции антигена, но доза этого антигена невысока. Хроническое те­чение ЭАА может наблюдаться без пред­шествующего острого периода и прогрес­сировать после прекращения контакта с вызвавшим его антигеном. Нераспознан­ный или нелеченный подострый ЭАА также может перейти в хроническую форму. Ти­пична прогрессирующая одышка при фи­зическом напряжении, сопровождающая­ся анорексией и выраженным снижением массы тела, тахипноэ, крепитацией. При вовлечении мелких дыхательных путей в патологический процесс слышны свистя­щие хрипы. При хроническом течении на­блюдаются изменение концевых фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде "часовых стекол». Рентге­нологически диагностируется интерстициальный фиброз. Развиваются легочное сердце, дыхательная и сердечная недо­статочность.

Дифференциальный диагноз зависит от формы течения. При остром варианте течения дифференцируют с острым и хроническим бронхитом, бронхопневмонией, гриппом, острыми респираторными заболеваниями. При дифференциальной диагностике ЭАА с пневмонией инфекцион­ного происхождения необходимо учиты­вать связь с простудой, рентгенологичес­кие данные и особенности лабораторных исследований (анализ крови, мокроты).

При хроническом течении проводят дифференцировку с миллиарным туберкулезом, саркоидозом, канцероматозом, идио­матическим фиброзирующим альвеолитом другими альвеолитами.

Харак­терный признак экзогенного аллергичес­кого альвеолита - появление в сыворотке преципитирующих антител, обычно IgG. Их легко выявить с помощью простого и хорошо воспроизводимого метода двой­ной радиальной иммунодиффузии. Одна­ко присутствие в сыворотке преципитиру­ющих антител к какому-либо антигену не является абсолютным доказательством участия этого антигена в патогенезе забо­левания. Преципитирующие антитела выявляются у 90 % больных с «легким фермера» (вариант экзогенного аллергического альвеолита) в острой ста­дии. Затем, в большинстве случаев, они исчезают из сыворотки. Эти антитела об­наруживаются в сыворотке 50 % здоровых, постоянно контактирующих с тем или иным аллергеном, вызывающим экзогенный аллергический альвеолит. Более чувстви­тельные методы обнаружения преципити­рующих антител - иммуноэлектрофорез и иммунофлюоресценция. Отсутствие пре­ципитирующих антител не исключает ди­агноз экзогенного аллергического альве­олита, поскольку выявить антиген, послу­живший причиной заболевания, удается не всегда, а в сыворотке некоторых боль­ных экзогенным аллергическим альвеолитом преципитирующие антитела вообще отсутствуют.

Большое значение для определения ак­тивности заболевания имеет содержание неклеточных компонентов БАЛ, таких как иммуноглобулины, альбумин, проколаген-3-пептид, фибронектин, витронектин, му­цин-антигены (KL-6), протеины сурфактанта SP-A, SP-D.

Морфологическая картина экзогенного аллергического альвеолита, вызванного разными антигенами, одинакова. Исклю­чение составляют случаи заболевания, вызванные грибами и пробковой пылью. На ранней стадии в легких откладываются иммунные комплексы, и активируется ком­племент. Это проявляется васкулитом мел­ких сосудов легких с выпадением фибри­на и инфильтрацией стенок альвеол нейтрофилами, эозинофилами, лимфоцита­ми и моноцитами. У 25-100 % больных наблюдается острый бронхиолит. На по­здних стадиях заболевания формируются гранулемы без казеозного некроза (как при саркоидозе) и развивается картина интерстициальной пневмонии с инфильт­рацией ткани легких лимфоцитами и мо­ноцитами. Спустя несколько месяцев гра­нулемы исчезают, на первый план выходят пневмосклероз и облитерирующий брон­хиолит, эмфизема. У части больных в тка­ни легких можно обнаружить антиген, послуживший причиной заболевания, IgG, IgA и IgM, направленные против этого антигена.

Если четкой связи между появлением - симптомов за­болевания и контактом с органической пылью нет, проводят провокационные про­бы. Для ингаляции используются экстрак­ты антигенов пыли и жидкостей, с которы­ми больной контактирует в быту и на про­изводстве, эти же экстракты применяют в реакции иммунодиффузии. Для провока­ционных проб используются только очи­щенные экстракты антигенов. Поскольку ингаляция антигена может привести к рез­кому ухудшению состояния, которое по­требует госпитализации и внутривенного введения кортикостероидов, провокаци­онные пробы проводятся только в специ­ализированных лабораториях.

Изменения на рентгенограммах легких могут варьировать от нормальной карти­ны в случае острых и подострых клиничес­ких форм до картины выраженного пневмосклероза и «сотового легкого». При острых и подострых формах наиболее частыми находками являются изменения в виде снижения прозрачности легочных полей по типу «матового стек­ла» распространенных узелково-сетчатых затемнений. Размеры узелков обычно не превышают 3 мм и могут вовлекать все зоны легких. Часто свободными от узелко­вых поражений остаются верхушки легких и базальные отделы. Рентгенологические изменения при ост­ром течении ЭАА обычно разрешаются в течение 4-6 недель при отсутствии по­вторного контакта с "виновным» аллерге­ном. Как правило, улучшение рентгеноло­гической картины предшествует норма­лизации функциональных тестов, такого, в частности, как диффузионная способность легких. При хроническом альвеолите чаще выявляют хорошо очерченные линейные тени, выраженные интерстициальные из­менения, узелковые затемнения, умень­шение размеров легочных полей, при да­леко зашедших стадиях - картину "сотово­го легкого".

Компьютерная томография (КТ) являет­ся более чувствительным методом визуа­лизации ЭАА. КТ позволяет выявлять не­видимые при обычной рентгенографии узелковые затемнения, зоны «матового стекла», «сотовые изменения».

Во время острых атак ЭАА в лаборатор­ных анализах крови выявляется умерен­ный лейкоцитоз, в среднем до 12-15 х 10³ на 1 мл. Иногда лейкоцитоз может дости­гать 20-30 х 10³ на 1 мл. Часто отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Эозинофилия выявляется редко и если имеется, то часто незначительная. У боль­шинства пациентов отмечаются нормаль­ные значения СОЭ, однако в 31 % случаев этот показатель достигает 20-40 мм/ч и в 8 % - более 40 мм/ч. Часто выявляют повышенные уровни общих IgG и IgM, иногда также повышен уровень общего IgA. У некоторых больных также обнару­живают умеренное повышение активнос­ти ревматоидного фактора. Довольно ча­сто отмечают повышение уровня общей ЛДГ, что может отражать активность вос­палительного процесса в паренхиме лег­ких.

Особое значение при ЭАА имеет обна­ружение специфических преципитирую­щих антител к «виновному» антигену. Чаще всего используют методы двойной диф­фузии по Оухтерлони, микро-Оухтерлони, встречного иммуноэлектрофореза и иммуноферментные методы (ELISA, ELIEDA). Преципитирующие антитела обнаружива­ются у большинства пациентов, особенно при остром течении заболевания. После прекращения контакта с антигеном анти­тела обнаруживаются в сыворотке в тече­ние 1 -3 лет. При хроническом же течении преципитирующие антитела часто не вы­являются. Возможны и ложноположительные результаты; так, у фермеров, не име­ющих симптомов ЭАА, антитела обнару­живают в 9-22 % случаев, а среди «любите­лей птиц» - в 51 %.

У пациентов с ЭАА уровень преципитирующих антител не кор­релирует с активностью заболевания и может зависеть от многих факторов: на­пример у курильщиков он существенно ниже. Таким образом, присутствие специ­фических антител не всегда подтвержда­ет диагноз ЭАА, а их отсутствие не исклю­чает наличие заболевания. Однако обна­ружение преципитирующих антител мо­жет помочь в диагностике ЭАА, когда име­ется предположение о наличии ЭАА, пост­роенное на клинических данных, а приро­да «виновного» агента неясна.

Для достижения адекватного контроля необходимы система производственной гигиены, включающая использование масок, фильтров, изменение окружающей среды и привычек. Рас­познавание и ранняя диагностика ЭАА очень важны, потому что прогрессирование за­болевания можно предотвратить. При со­хранении контакта с антигеном возможно развитие серьезного и необратимого хро­нического заболевания. При острых, тяже­лых и прогрессирующих формах заболевания рекомендовано назначение глюкокортикостероидов.

Базисная терапия острого (при среднетяжелом течении) ЭАА - кортикостероидами в дозе 1 мг на кг массы для внутривен­ного введения в течение 1-3 дней и 15-30 мг внутрь с последующим снижением дозы в течение 1-2 недель. Длительность лече­ния при остром ЭАА - до 1 месяца, при подостром ЭАА - до 3 месяцев, препара­том выбора является флунизолид дозированный ингаляционный. При хронических формах рекомендуется сочетание ингаля­ционного и таблетированного применения поддерживающих доз. Перспективным яв­ляется применение экстракорпоральных методов: плазмаферез, гемосорбция, иммуносорбция. Контрольное обследование при ЭАА назначается через 1,5-3-4 меся­ца. Критерием снижения дозы кортикостероидов или их отмены является положи­тельная динамика клинических и рентгено­логических проявлений. Наличие на рент­генограммах усиленного легочного рисун­ка за счет интерстициальной ткани свидетельствует о неполном выздоровлении или переходе в фиброзирующую форму альве­олита. При резистентности заболевания к кортикостероидам, особенно в стадию фиброза, иногда назначают Д-пеницилламин и колхицин, однако эффективность такой терапии не доказана. У пациентов с дока­занной гиперреактивностью дыхательных путей может быть полезно использование ингаляционных бронходилататоров. Получены обнадеживающие результаты исполь­зования циклоспорина и ингибиторов липоксигеназы при экспериментальном ЭАА на моделях животных. При появлении осложнений проводится симптоматическая терапия: кислород при дыхательной недо­статочности, антибиотики при бактериаль­ном бронхите, диуретики при застойной сердечной недостаточности. Для улучше­ния микроциркуляции и повышения диф­фузионной способности, легких больным показана антикоагуляционная терапия ге­парином внутривенно и ингаляционно с длительным приемом препаратов ацетил­салициловой кислоты.

Прогноз

Пациенты с экзогенным аллергическим апьвеолитом представляют собой слож­ную категорию больных в плане диагности­ки, лечения и прогноза. Сложность часто бывает обусловлена поздней диагности­кой заболевания, не распознанного на ран­них стадиях, когда патологический про­цесс в легких еще может быть обратимым в результате соответствующей терапии. Поздняя диагностика ведет к неправиль­ной лечебной тактике, что обусловливает прогрессирование заболевания и усугуб­ляет прогноз. Если контакт с аллергеном устранен, и лечение кортикостероидами начато до появления необратимых измене­ний, прогноз благоприятный. При острой форме заболевания в отсутствие последу­ющего контакта с антигеном функция внеш­него дыхания восстанавливается полнос­тью. При хроническом экзогенном аллер­гическом альвеолите на момент обраще­ния к врачу в большинстве случаев уже имеются пневмосклероз и дыхательная недостаточность, поэтому лечение обычно малоэффективно.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 662 | Нарушение авторских прав