АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Врожденные пороки сердца. Инфекционный эндокардит

Задача 1

Ребенок 5 месяцев от II беременности с угрозой прерывания в I триместре. Роды срочные, вес при рождении – 2500 г, длина 48 см. Поступил с диагнозом: «ОРЗ, пневмония, врожденный порок сердца?». При поступлении вес – 4600 г, температура тела 36,5° С. Кожные покровы бледные, центрально расположенный сердечный горб. При пальпации – систолическое дрожание в III-IV межреберье слева. Перкуторные границы сердца: левая – передняя подмышечная линия, правая – правая парастернальная линия, верхняя – II ребро. Тоны сердца громкие, выслушивается грубый систолический шум вдоль левого края грудины, Р.max. III – IV межреберье слева. В легких мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон, ЧД 48 в мин., при беспокойстве усиливается одышка. Печень +5,0см из-под края реберной дуги. Селезенка +1,5см. Диурез сохранен.

Вопросы.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Дайте характеристику гемодинамики при данном варианте врожденного порока сердца.

3. Перечислите симптомы, характерные для данного заболевания.

4. Чем обусловлены хрипы в легких?

5. План обследования.

6. План лечения.

7. Укажите возможные сроки оперативного лечения и показания к операции.

8. Какие изменения на ЭКГ и рентгенограмме грудной клетки характерны для данного врожденного порока сердца?

Задача 2

Ребенок 6 месяцев, от II нормально протекавшей беременности, II срочных родов. У мамы оперированный в возрасте 1,5 лет врожденного порока сердца. Вес ребенка при рождении 3000 г., длина 50 см. Три раза перенес ОРЗ, один раз пневмонию. При поступлении: вес ребенка 5800 г., голову держит с 4 месяцев, не сидит. Кожа бледная, ЧД 40 в мин. В легких единичные влажные хрипы в нижних отделах. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от левой передней аксилярной линии, правая – правый край грудины, верхняя – I межреберье. Тоны сердца громкие, ЧСС 140 в мин., пальпаторно определяется систолическое дрожание в I межреберье слева от грудины, выслушивается систолодиастолический шум во II - III межреберье слева, акцент II тона на легочной артерии. Печень +4,0см. Селезенка +1,0см. Отеков, пастозности нет

Вопросы.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Опишите гемодинамику данного врожденного порока сердца

3. Перечислите симптомы, характерные для данного заболевания

4. Обоснуйте степень недостаточности кровообращения.

5. Клинические признаки какого осложнения врожденного порока сердца имеет место у ребенка?

6. План обследования

7. Какие изменения на ЭКГ и рентгенограмме грудной клетки характерны для данного врожденного порока сердца?

8. План лечения, сроки оперативной коррекции

Задача 3

Ребенок 9 месяцев, от III беременности, протекавшей с ОРВИ в первом триместре, III срочных родов, вес при рождении – 2700 г, длина 46 см. У ребенка от II беременности врожденный порок сердца. При поступлении: жалобы на приступы одышки, цианоза, которые в последнее время стали ежедневными. Вес – 8200г, рост 65 см. Цианоз губ, видимых слизистых, кистей, стоп, усиливается при крике. Одышка по типу диспноэ, ЧД 44 в мин. В легких ослабленное дыхание, хрипы не выслушиваются. Область сердца не изменена, перкуторные границы относительной сердечной тупости: левая – на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – II ребро. Тоны сердца громкие, ЧСС 120 в мин., II тон на легочной артерии ослаблен, грубый систолический шум вдоль левого края грудины, эпицентр II-III межреберье слева. Печень +1,0 см.

Вопросы.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Опишите гемодинамику данного врожденного порока сердца

3. Чем обусловлены приступы одышки и цианоза?

4. Какие клинические симптомы позволили поставить диагноз?

5. Какие ЭКГ и рентгенологические изменения характерны для данного врожденного порока сердца?

6. План лечения

7. Лечение одышечно-цианотических приступов

Задача 4

Ребенок 3 лет. От первой физиологически протекавшей беременности, первых срочных родов. Вес при рождении – 3200 г, длина – 50 см. На первом году жизни перенес три раза ОРЗ, один раз – пневмонию. При оформлении в детский сад был выслушан систолический шум. При поступлении на обследование: вес 12 кг, рост 84 см. Кожа умеренно бледная, цианоза нет. ЧД 28 в мин, ЧСС 110 в мин (при небольшой нагрузке ЧД 34 в мин, ЧСС 124 в мин). В легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости: левая – на 1,5 м кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая – правая парастернальная линия, верхняя – верхний край второго ребра. Тоны сердца громкие, выслушиваются единичные (3-6 в минуту) экстрасистолы, систолический шум во II - III межреберье слева (без иррадиации), акцент II тона на легочной артерии. Печень +1,0 см. Отеков, пастозности нет.

На ЭКГ: вертикальное положение электрической оси сердца, Р «pulmonale», неполная блокада правой ножки пучка Гиса, глубокие S v₄-v₆, единичные суправентрикулярные экстрасистолы. На рентгенограмме органов грудной клетки усиление сосудистого рисунка по артериальному типу, увеличение правого предсердия и правого желудочка, кардиоторакальный индекс 0,56.

Вопросы.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Опишите гемодинамику данного врожденного порока сердца

3. Перечислите симптомы, характерные для данного врожденного порока сердца.

4. Дайте заключение по инструментальному обследованию.

5. Какие осложнения наиболее вероятны при данном врожденном пороке сердца.

6. Тактика лечения.

Задача 5

Ребенок 6 лет. Ранний анамнез без особенностей. На диспансерном осмотре отмечено артериальное давление 120/60 мм рт. ст. Поступил на обследование. При осмотре: телосложение диспропорциональное – хорошо развит плечевой пояс и верхние конечности, окружность головы 51 см; снижено развитие нижних конечностей. Жалобы на быструю утомляемость в ногах при ходьбе. Кожа обычной окраски. Артериальное давление на руках 125/60 мм рт. ст., артериальное давление на ногах 100/80 мм рт. ст. Пульс на бедренных артериях определяется с трудом. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Область сердца не изменена, при пальпации усилен верхушечный толчок, границы относительной сердечной тупости расширены влево. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумы не выслушиваются. Выслушивается грубый систолический шум в межлопаточной области. Одышки, тахикардии нет. Печень у края реберной дуги. При нагрузке периодически отмечаются боли в животе.

Вопросы.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Опишите гемодинамику данного врожденного порока сердца

3. Перечислите клинические диагностические симптомы

4. Какие изменения на ЭКГ и рентгенограмме органов грудной клетки характерны для этого врожденного порока сердца?

5. Каковы наиболее частые осложнения данного врожденного порока сердца

6. Тактика лечения

Задача 6

Ребенку 5 лет с врожденным пороком сердца (тетрада Фалло), в возрасте 9 месяцев была проведена паллиативная операция из-за частых и тяжелых одышечно-цианотических приступов. Поступил в отделение с жалобами на повторные носовые кровотечения, субфебрильную лихорадку, усилившуюся за последнее время одышку. Месяц назад была проведена аденотомия.

При осмотре: температура 37,4° С. Кожа и слизистые оболочки цианотичные, единичные петехии на конечностях. В легких дыхание ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, систолический шум р.max. II-III межреберье слева, короткий диастолический шум в III межреберье слева. ЧСС 110 ударов в минуту, ЧД 32 в минуту. Печень +3 см. Селезенка +2,5см из-под края реберной дуги. Отеков, пастозности нет.

Общий анализ крови: Hb – 148 г/л; эритроциты – 5,5 х 10¹²/л; лейкоциты – 8 х10⁹/л, п/я – 5 %, с/я – 72 %, лимфоциты – 19 %, моноциты – 4 %; СОЭ – 15 мм/час.

Биохимический анализ крови: С-реактивный белок – 0,08 ммоль/л (норма до 0, 005 ммоль/л)

Вопросы.

1. С чем связано ухудшение состояния ребенка?

2. Перечислите симптоматику одышечно-цианотических приступов.

3. В чем заключается паллиативная операция при тетраде Фалло?

4. Перечислите симптомы, на основании которых поставлен диагноз

5. Оцените общий анализ крови

6. Какие необходимо провести дополнительные исследования?

7. План лечения

8. В чем заключается профилактика инфекционного эндокардита?

Задача 7

Ребенок 4 лет. Ранний анамнез без особенностей. В течение последнего года три раза перенес гнойный отит. За два месяца до поступления оперирован по поводу гнойного лимфаденита.

Поступил с жалобами на фебрильную лихорадку в течение двух недель, слабость, анорексию, потерю веса, артралгии, выраженную потливость.

При осмотре: кожа и видимые слизистые бледные, единичные петехии, катаральных явлений нет, суставы внешне не изменены; температура 38,0° С, ЧД 36 в минуту, ЧСС 128 в минуту. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости расширены влево, тоны сердца приглушены, ритмичные; выслушивается мягкий диастолический шум, усиливающийся в положении стоя, особенно при наклоне туловища вперед – р.max. в III-IV межреберье. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3,5 см, селезенка +3 см. Диурез сохранен.

Вопросы.

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Какие симптомы позволили заподозрить данное заболевание?

3. Чем может быть обусловлена аускультативная симптоматика со стороны сердца?

4. Имеются ли у пациента симптомы недостаточности кровообращения и если да, то какой степени?

5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

6. Какие обследования следует провести для уточнения диагноза?

Задача 8

Ребенок 4 лет поступил в стационар с подозрением на инфекционный эндокардит.

В результате обследования получены следующие данные.

Общий анализ крови: Hb – 100 г/л; лейкоциты – 20,2 х10⁹/л, п/я – 6 %, с/я – 74 %, эозинофилы – %, базофилы – %, лимфоциты – 16 %, моноциты – 4 %; СОЭ – 32 мм/час.

Биохимический анализ крови: α₂-глобулины – 12 %, γ-глобулины – 23 %; Титр антистрептолизина-О – 1:250 (норма); серомукоиды – 0,624 мг/л; ревматоидный фактор отрицательный; ЦИК – 474 Ед (норма – до 200 Ед). Прокальцитониновый тест 5 пкг/мл (при норме менее 0,5).

В двух посевах крови из трех получен рост золотистого стафилококка

ЭКГ: синусовый ритм, электрическая ось сердца отклонена влево, вольтаж комплексов QRS снижен, диффузные нарушения обменных процессов в миокарде

ЭХО-КГ: умеренное увеличение полости левого желудочка, сепарация листков перикарда 6 мм, гипокинезия межжелудочковой перегородки, аортальный клапан двустворчатый, створки утолщены, на одной из них лоцируется подвижное образование с диаметром 2-3 мм, на аортальном клапане регургитация 2+.

Вопросы.

1. Сформулируйте диагноз.

2. С каким заболеванием прежде всего необходимо проводить дифдиагноз в данном случае?

3. Перечислите DUKE-критерии диагностики инфекционного эндокардита.

4. Оцените состояние аортального клапана.

5. Какие инфекционные агенты наиболее часто этиологически связаны с этим заболеванием?

6. Назначьте и обоснуйте терапию.

Задача 9

Ребенок 1 месяца поступил в тяжелом состоянии, масса 3200 г., прибавил за первый месяц 200 г. Беспокоен, неактивно берет грудь, быстро устает при кормлении. Сегодня состояние резко ухудшилось: вялый, срыгивает, кожные покровы бледные, ЧД 52 в мин, ЧСС 164 в мин. В легких дыхание жесткое, выслушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. Область сердца визуально не изменена, перкуторные границы в пределах возрастной нормы, Тоны звучные, ритмичные, тахикардия, выслушивается небольшой систолический шум слева от грудины, проводится в межлапаточную область. Резко ослаблен пульс на a.femoralis c обеих сторон, АД правая рука 115/70 мм рт.ст, правая нога 75/35 мм рт.ст. На ЭКГ регистрируются изменения ST-T в стандартных и левых грудных отведениях. Отмечается повышение уровня мочевины в сыворотке крови до 12 ммоль/л. StO₂ 74%.

Вопросы.

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Опишите особенности гемодинамики при этом врожденном пороке сердца.

3. Какие клинические симптомы являются наиболее убедительными для диагностики данного врожденного порока сердца?

4. С чем может быть связано резкое ухудшение состояния ребенка с данным врожденным пороком сердца?

5. Какой признак является наиболее неблагоприятным прогностически у данного пациента?

6. Какое обследование необходимо незамедлительно провести?

7. Какое лечение следует назначить?

Задача 10

Ребенок 5 дней, переведен в отделение патологии новорожденных. Доношенный, вес при рождении 3500 г., длина 50 см, закричал сразу. Через несколько часов после рождения появился выраженный цианоз кожи, слизистых, ЧД 60-66 в мин. ЧСС 160-180 в мин. В настоящее время вялый, плохо держит температуру, шум в сердце не выслушивается. Сатурация кислорода при проведении 5 минутного теста оксигенотерапии 70% (положительная динамика отсутствует); рН: 7,24; ВЕ: - 8,5 ммоль/л. ЭКГ соответствует возрастной норме.

Вопросы.

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Оцените данные лабораторного исследования.

3. Какое обследование должно быть проведено незамедлительно?

4. Опишите гемодинамику данного порока сердца?

5. Наличие каких сердечных коммуникаций является условием выживания детей с этим врожденным пороком сердца?

6. Какое лечение следует назначить?

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1194 | Нарушение авторских прав