АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Атопические заболевания. Атопический дерматит. Аллергический ринит. Бронхиальная астма

Острая крапивница. Анафилактический шок.

Задача 1

Ребёнок 14 лет имеет длительный стаж заболевания бронхиальной астмой, болен с 2 лет. Неоднократно госпитализировался в связи с обострениями бронхиальной астмы. Получает базисную терапию нерегулярно – серетид в дозе 50/100 мкг 2 раза в день, однако в последние два месяца часто (до 6 раз в день) пользуется карманным ингалятором (сальбутамол 100 мкг). Настоящее ухудшение состояния наступило пять часов назад после начала ремонта в квартире (строительная пыль, краска). Появился приступ удушья. Повторное трехкратное использование ингалятора в течение часа не привело к уменьшению бронхоспазма. Наросли бледность, возбуждение, тахикардия. Бригадой скорой помощи произведена ингаляция пульмикорта через небулайзер в дозе 500 мкг. Ребенок был доставлен в стационар.

При осмотре: ребёнок в вынужденном положении, ловит воздух ртом, речь затруднена (слова), акроцианоз, экспираторная одышка в покое, ЧД 40 в минуту с участием вспомогательных мышц грудной клетки. Пульс 140 ударов в минуту, артериальное давление 130/90 мм, SaO₂ 89%. Перкуторно – коробочный звук. Сужение границ относительной сердечной тупости. При аускультации – сухие свистящие хрипы над всей поверхностью грудной клетки, дыхание проводится мозаично, сердечные тоны приглушены, акцент II тона над лёгочной артерией.

Вопросы.

1. Поставьте диагноз и оцените тяжесть обострения бронхиальной астмы.
2. Назовите критерии тяжести приступа бронхиальная астма.
3. Какое лечение должно проводиться в стационаре?
4. О чем свидетельствует снижение уровня сатурации?
5. Какие осложнения характерны для приступного периода бронхиальной астмы?
6. Какое дополнительное обследование показано в послеприступном периоде бронхиальной астмы?
7. С чем связана низкая комплаэнтность лечения и какие мероприятия можно применить для ее повышения?
8. Какие критерии контроля базисной терапии у больных бронхиальной астмой вы знаете? Перечислите.
9. «Шаги» увеличения базисной терапии для данного пациента.
10. Показано ли данному пациенту назначение анти-IgE препарата (ксолара)?

Задача 2

Девочка 5 лет проснулась ночью в связи с появлением затруднённого дыхания «со свистом». При осмотре – возбуждена, сидит на кровати, опершись руками. Выдох затруднён. Пульс – 120 ударов в минуту, частота дыханий – 45 в мин. В лёгких коробочный звук, ослабленное дыхание, сухие свистящие хрипы над всей поверхностью лёгких. До года у ребёнка имелись признаки пищевой аллергии, затем присоединилась лекарственная аллергия, аллергический ринит. Состояние возникло впервые. При сборе анамнеза установлено, что семь дней назад в квартире появился котенок. Наследственность девочки отягощена: отец страдает нейродермитом.

Вопросы.

1. Ваш предварительный диагноз. Его обоснование.

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

3. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

4. Какое лечение необходимо назначить в данный момент?

5. Какие меры профилактики показаны данному пациенту?

Задача 3

Мальчик М., 5 лет, осмотрен аллергологом по направлению педиатра в связи с жалобами на выделения из носа и чихание.

Анамнез заболевания: ребенок заболел два года назад, когда в апреле появились сильный зуд и жжение глаз, слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы. Позднее к описанным клиническим проявлениям присоединились зуд в области носа и носоглотки, заложенность носа, затрудненное дыхание. Некоторое облегчение приносили антигистаминные препараты, гормональные мази и капли местно. В середине июня симптомы заболевания прекратились.

Из семейного анамнеза известно, что мать ребенка страдает экземой, у самого больного детская экзема отмечалась до 3 лет.

При осмотре: мальчик астенического телосложения. Кожные покровы чистые, сухие. Дыхание через нос затруднено, больной почесывает нос, чихает. Из носа обильные водянистые выделения. Веки отечны, конъюнктива гиперемирована, слезотечение. Частота дыхания 22 в мин. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, громкие. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Общий анализ крови: Hb – 112 г/л; эритроциты – 3,0 х10¹²/л; лейкоциты – 50 х10⁹/л, п/я – 3 %, с/я – 34 %, эозинофилы – 12 %, лимфоциты – 50 %, моноциты – 1 %; СОЭ – 5 мм/час.

Зимой были проведены скарификационные тесты: резко положительные (+++) с аллергенами пыльцы ольхи, орешника; аллергия к пыльце полыни, которая клинически еще не проявилась.

Вопросы.

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назовите медиаторы ранней и поздней фазы аллергического ответа при данном заболевании.

5. Приведите классификацию данного заболевания в соответствии с программой ARIA.

6. Основные принципы лечения больного.

7. Дополнительные исследования, подтверждающие диагноз.

Задача 4

Девочка 6 лет. Участковый врач посетил ребенка на дому по активу, полученному от врача неотложной помощи. Жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание.

Девочка от первой физиологически протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3400 г, длина 52 см. Период новорожденности - без особенностей. На искусственном вскармливании с 2 месяцев. До 1 года жизни страдала детской экземой. Пищевая аллергия: шоколад, клубника, куриное яйцо (кожные высыпания). Семейный анамнез: у матери – рецидивирующая крапивница, у отца – бронхиальная астма. В возрасте 3 и 4 лет, в мае месяце, на даче у девочки возникали приступы удушья, которые самостоятельно купировались при переезде в город. Настоящий приступ возник во время представления в цирке, после номера с участием лошадей. Появился кашель и учащённое дыхание. Врачом неотложной помощи проведены экстренные мероприятия. Приступ купирован. Передан актив участковому врачу.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, синева под глазами. На щеках, за ушами, в естественных складках рук и ног сухость, шелушение, расчесы. Язык "географический". Дыхание шумное, свистящее, слышное на расстоянии. Выдох удлинен. ЧД 28 в мин. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно: масса сухих свистящих хрипов по всей поверхности легких. Границы сердца: правая - на 1 см кнутри от правого края грудины, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны приглушены. ЧСС 110 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный.

Общий анализ крови: Hb – 118 г/л; эритроциты – 4,3 х10¹²/л; лейкоциты – 5,8 х10⁹/л, п/я – 1 %, с/я – 48 %, эозинофилы – 14 %, лимфоциты – 29 %, моноциты – 8 %; СОЭ – 3 мм/час.

Общий анализ мочи: количество 100,0 мл; относительная плотность – 1016, слизи нет, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроцитов нет.

Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.

Вопросы.

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
2. Приведите классификацию основного заболевания.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Нуждается ли ребенок в дальнейшей терапии после купирования приступа? Если да, то какое лечение следует назначить.
5. Какие неотложные мероприятия должен был оказать врач скорой помощи? В каком случае необходима госпитализация больного?
6. Чем обусловлена тяжесть состояния ребёнка?
7. План диспансерного наблюдения за больным.
8. Факторы риска возникновения заболевания у ребёнка.

Задача 5

Больной В., 2 лет 8 месяцев, поступил в приемное отделение с жа­лобами на кашель, повышение температуры тела до 37,5^о С, одышку. Из анамнеза жизни известно, что ребёнок от I беременности, протекавшей с токсикозом второй половины, родился недоношенным. Раннее искусственное вскармливание. Пищевая аллергия на коровье молоко. До года были проявления атопического дерматита. С 2 лет ребенок посещает детский сад. Прививки проведены по графику. В возрасте 10 месяцев перенес пневмонию с явлениями бронхообструкции, получал ингаляции беродуала. Семейный анамнез не отягощен.

Анамнез заболевания: болен в течение 3 дней, когда на фоне повышения температуры до 37,8^о С появился сухой кашель и насморк. Мама лечила ребенка самостоятельно (жаропонижающие препараты и отхаркивающие травы). Через два дня состояние его ухудшилось, появилась экспираторная одышка, свистящее дыхание, беспокойство, в связи с чем родители обратились к врачу. Подобное состояние третий раз в жизни, на фоне ОРЗ. Ребенок получал ингаляции беродуала без выраженного эффекта.

Объективно состояние средней тяжести. Ребе­нок возбужден. Кожные покровы чистые, температура тела 37,2^о С. Цианоз носогубного треугольника, гиперемия зева. Грудная клетка обычной формы, заметно участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение межрёберных промежутков, ярёмной ямки. Дыхание свистящее, выдох удлинен, перкуторный звук с коробочным оттенком, ЧД 42 в мин. Аускультативно на фоне удлиненно­го выдоха выслушиваются диффузные сухие свистящие хрипы с обеих сторон, разнокалиберные (средне- и крупнопузырчатые) влажные хрипы по всем полям. Границы сердца не расширены, тоны ритмичные, приглушен­ные, ЧСС до 130 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выс­тупает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Стул оформлен, регу­лярный, диурез свободный.

Общий анализ крови: Hb – 118 г/л; эритроциты – 4,1 х10¹²/л; лейкоциты – 3,8 х10⁹/л, п/я – 3 %, с/я – 29 %, эозинофилы – 2 %, лимфоциты – 51 %, моноциты – 50 %; СОЭ – 15 мм/час.

Рентгенограмма органов грудной клетки: отмечается повышение прозрачности легочной ткани.

Вопросы.

1. Поставьте предварительный диагноз. Назначьте обследование для исключения бронхиальной астмы.

2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назначьте лечение.

5. Объясните патогенез выявленных синдромов у больного.

6. Какие анатомофизиологические особенности детей раннего возраста предрасполагают к возникновению бронхообструкции и прогрессированию процесса?

Задача 6

Оля К., 7 месяцев, поступает в стационар с жалобами на зуд и мокнутие ко­жи на лице, высыпания на туловище и конечностях, беспокойство, плохой сон.

Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, проте­кавшей на фоне токсикоза 2 половины беременности. Роды в срок, с массой 3600. Закричала сразу. Вакцинация БЦЖ сделана в роддоме. Мама работает медсест­рой. Аллергия в виде сыпи на витамин В₆. Отец здоров. У бабушки по линии матери – полиартрит, аллергический ринит, астма.

Ребенок находится на искусственном вскармливании с 2 месяцев. После введения смеси "Малютка" впервые появились покраснение, высы­пания на коже щек, разжиженный стул. В настоящее время получает цельное коровье молоко. Девочке назначено местное лечение мазями и примочками без эффекта. Кож­ные изменения усилились. Ребенок направлен на стационарное ле­чение.

При объективном исследовании: состояние ребенка средней тя­жести. Девочка правильного телосложения, питание снижено. Кожа конечнос­тей сухая, кожа живота гиперемирована, везикуло-папулезные высыпания, ко­рочки, трещины на разгибательной поверхности конечностей. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы ве­личиной 1,5 х 0,5 см, подвижные. Видимые слизистые оболочки чис­тые, язык "географический". Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичны. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Живот мягкий, умеренно вздут, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, желтый с примесью слизи. Мочеиспускание не нарушено.

При обследовании получены следующие данные:

Общий анализ крови: Hb – 110 г/л; эритроциты – 3,5 х10¹²/л; лейкоциты – 15,0 х10⁹/л, п/я – 30 %, с/я – 39 %, эозинофилы – 15 %, базофилы – 1 %, лимфоциты – 57 %; СОЭ – 12 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1012, белок – отрицательный, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты – 0-1 в п/з, эпителий 6-8 в п/з.

Копрология: непереваренная клетчатка +, лейкоциты 15 в п/зрения, слизь ++; яйца гельминтов не обнаружены, жирные кислоты отриц., эозинофилы 6-8 в поле зрения, нейтральный жир отриц. Общий IgE - 220 мкЕд/л (норма – до 20 мЕд/л). Титр антител IgE к казеину коровьего молока (4+) методом RAST.

Вопросы.

1. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назначьте лечение.

5. Прогноз заболевания.

Задача 7

Девочка Р., 10 лет, поступила в ОРИТ с диагнозом БА, тяжелый приступный период.

Ребенок от I беременности, протекавшей с артериальной гипертензией, I срочных родов. Масса тела при рождении – 2630 г, длина – 47 см, диагностирована задержка внутри утробного развития плода. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. На грудном вскармливании находилась до двух недель, далее на искусственной вскармливании. Проявлений атопического дерматита не отмечалось. Семейный анамнез: у матери – экзема, артериальная гипертензия; у двоюродного дедушки – нейродермит; сведений об отце нет, брак не зарегистрирован. Привита по возрасту. С рождением ребенок является пассивным курильщиком.

Из перенесенных заболеваний – повторенная пневмония (в 6 месяцев и 1 год), частые ОРЗ (более 4 раз в год). Бронхиальная астма диагностирована в возрасте 2 лет и 6 месяцев,Т.Е.на фоне пневмонии? неоднократно госпитализировалась (6 раз) в отделение интенсивной терапии в связи с астматическим статусом. Базисную терапию не получала.

Настоящее заболевание началось сегодня вечером, когда появились жалобы на боль в горле, повышение температуры, экспираторная одышка. При осмотре врача состояние тяжелое. В сознании. Одышка экспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, ЧД 28 в мин. Навязчивый сухой кашель. В легких жесткое дыхание, большое количество сухих хрипов. Тоны громкие, тахикардия. Живот мягкий, печень выступает на 2 см ниже края реберной дуги по среднеключичной линии. После ингаляции беродуала и пульмикорта 500 мкг состояние с некоторой положительной динамикой. От госпитализации родители отказались. Однако, в 23 часа резкое ухудшение состояния, фебрильная лихорадка, резко выраженое беспокойство. Наросла экспираторная отдышка, навязчивый непродуктивный кашель. В приемном отделении состояние расцветено как очень тяжелое. Ортопноэ. В легких дыхание местами ослаблено, сухие свистящие хрипы. На рентгенограмме органов грудной клетки усиление легочного рисунка, очаговые тени за счет периваскулярных изменений, пневматоракс слева.

PO₂ 45 мм рт. ст., PCO₂ 60 мм рт. ст. SaO₂ 74%, Ht 0,55, ph 7,2.

При поступлении состояние агональное, без сознания, атония, арефлексия, артериальная гипотензия, тотальный цианоз, единичные вздохи. В легких дыхание практически не проводится, Тоня сердца глухие. Начаты реанимационные мероприятия.

Вопросы.

1. Сформулируйте полный диагноз.
2. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка?
3. Какое осложнение возникло в ходе течение астматического статуса? Укажите экстренные меры борьбы.
4. Оцените показатели газового состава крови.
5. Каковы причины возникновения настоящего обострения?
6. С чем связана тяжесть течения бронхиальной астмы у ребенка?
7. Какие реанимационные мероприятия показаны данному пациенту?

Задача 8

Ребёнок 4 лет поступил в стационар в 8.00. с резко выраженной одышкой. Болен бронхиальной астмой в течение одного года, находится на базисной, противовоспалительной терапии сингуляр 4 мг ежедневно. Дневные приступы затрудненного дыхания возникают редко, после бега, не чаще 1 раза в неделю. Ночные пробуждения 1-2 раза в неделю связаны с кашлем и купируются самостоятельно или после ингаляции беродуала.

Семь дней назад квартиру, где проживал ребенок затопили соседи. Последний приступ развился сегодня утром в 5 часов. Мать сделала ингаляцию беродуала, дала ⅓ таблетки эуфиллина per os. Скорая помощь доставила ребёнка в стационар.

Объективно: положение в постели вынужденное. ЧСС 122 в мин., ЧД 32 в мин., пиковая скорость выдоха при оценке с помощью пикфлоуметра менее 80% от лучшего индивидуального показателя. Грудная клетка эмфизематозно вздута, при перкуссии определяется коробочный звук, при аускультации – масса сухих рассеянных свистящих и разнокалиберных влажных хрипов на фоне жёсткого дыхания. Кашель непродуктивный.

Вопросы.

1. Оцените тяжесть течения бронхиальной астмы.
2. Оцените тяжесть приступа
3. Какое дополнительное обследование необходимо назначить?
4. В какой последовательности должна быть назначена неотложная терапия?
5. Предположительные причины обострения бронхиальной астмы.

Задача 9

10 мая во время прогулки в парке у девочки 8 лет развился приступ затруднённого дыхания. Из анамнеза известно что, в предыдущие годы весной у ребёнка отмечались явления риноконъюнктивита. Обследование и лечение не проводилось.

При осмотре: Экспираторное дыхание, шумная экспираторная одышка до 32 дыхательных движений в минуту, тахикардия. Конъюнктивит, ринит.

Вопросы.

1. Сформируйте диагноз.
2. Какое лечение следует сразу же назначить.
3. Какое обследование следует назначить.
4. Обоснуйте тактику дальнейшего лечения.

Задача 10

Ребёнок 5 лет страдает бронхиальной астмой в течение двух лет, поступил в стационар с выраженной экспираторной одышкой, сухими рассеянными свистящими хрипами в лёгких, втяжением межрёберных промежутков при дыхании. Дома родители сделали две ингаляции раствора беродуала по 10 капель на 2 мл физиологического раствора с интервалом в 10 минут через небулайзер без положительного эффекта. Вызвана бригада скорой помощи.

Вопросы.

Какова должна быть тактика врача скорой помощи?

1. Атропин подкожно.

2. Ингаляция β2-агониста короткого действия через небулайзер.

3. ИГКС (пульмикорт) через небулайзер.

4. ГКС (преднизолон) в/в или per os.

5. Госпитализация больного в отделение реанимации.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1486 | Нарушение авторских прав