АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ревматическая лихорадка. Заболевания суставов

Задача 1

В кардиоревматологическое отделение 1 октября поступила Ира К. 10 лет с жалобами на боли в суставах, повышение температуры, слабость. С 12 сентября перенесла фолликулярную ангину. 28 сентября повысилась температура до 38,5° С, появились сильные боли и отечность в коленных суставах. 30 сентября боли в коленных суставах уменьшились, но появились боли в правом локтевом суставе.

При осмотре в стационаре выявлена бледность кожных покровов. Правый локтевой сустав отечный, кожа над ним гиперемирована и горячая. Движения резко ограничены. Другие суставы внешне не изменены. Левая граница сердца на 0,5 см кнаружи от средне-ключичной линии. Тоны значительно приглушены, на верхушке выслушивается дующий систолический шум, который проводится влево и усиливается стоя.

ЧСС 116 в минуту. АД 100/55мм рт.ст. ЧД 26 в минуту. Печень у края реберной дуги. Стул и диурез нормальный.

Общий анализ крови: лейкоциты – 10,3 х10⁹/л; СОЭ – 40 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 80 г/л, альбумины – 44,8 %, глобулины: α₁ – 8 %, α₂ – 12,4 %, γ – 24,6 %. Титр антистрептолизина-О – 1: 2000 (норма – 1: 250). С-реактивный белок – резко положительный.

На ЭКГ – синусовая тахикардия, интервал PR – 0,20сек., низкий вольтаж комплексов QRS.

На ЭхоКГ с доплеромдоплеровским мониторированием – утолщение и прогиб передней створки митрального клапана, снижение систолической функции левого желудочка (фракция выброса 55%), митральная регургитация.

Вопросы.

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.
2. Назовите большие диагностические критерии данного заболевания, имеющиеся у ребенка.
3. Назовите малые диагностические критерии заболевания, имеющиеся у ребенка.
4. Связь с какой инфекцией необходимо подтвердить для установления диагноза.
5. Каковы особенности кардита при этом заболевании.
6. Каковы особенности полиартрита.
7. Проведите дифференциальный диагноз суставного синдрома.
8. Перечислите этапы лечебного процесса.

9. Определите комплекс лечебных мероприятий для данного больного.

Задача 2

Ребенок 8 лет перенес ангину. Через две недели появились слабость, утомляемость, головная боль, одышка, сердцебиение, боли за грудиной, боли в животе, артралгии, повысилась температура до 39° С.

При осмотре в стационаре выявлена бледность, кольцевидная эритема на ногах, расширение границ относительной сердечной тупости на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии, глухость сердечных тонов, дующий систолический шум на верхушке. Во II-III межреберьях слева от грудины определяется дополнительный шум, напоминающий треск. ЧСС – 120 в мин., АД – 90/50 мм рт.ст. ЧД – 28 в минуту. Живот вздут. Печень на 2,5 см ниже края реберной дуги, болезненна при пальпации. Определяется пастозность голеней.

Общий анализ крови: лейкоциты – х10⁹/л; СОЭ – 48 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 85 г/л; альбумины – 44,2 %, глобулины: α₁ – 8 %, α₂ – 12 %, γ – 24,4 %; титр антистрептолизина-О – 1:2000 (норма – 1:250); серомукоиды – 0,860 мг/л (норма – 0,200 мг/л); С-рективный белок – резко положительный.

На ЭКГ – низкий вольтаж QRS, PR – 0,22с, синусовая тахикардия, инверсия сегмента ST, значительное снижение зубца Т.

На Эхо-КГ: утолщение и разрыхленность створок митрального клапана, митральная регургитация, снижение систолической функции левого желудочка (фракция выброса 54%), жидкость в полости перикарда шириной до 10 мм.

На рентгенограмме органов грудной клетки выявлено увеличение сердечной тени, преимущественно влево.

Вопросы.

1. Сформулируйте развернутый диагноз.
2. Какие признаки позволяют с достоверной точностью диагностировать острую ревматическую лихорадку (ОРЛ) у данного ребенка.
3. Перечислите большие диагностические критерии ОРЛ.
4. Перечислите малые диагностические критерии ОРЛ.
5. Каковы причины развития данного заболевания?
6. Какова длительность активного периода ОРЛ.
7. Можно ли в настоящее время говорить о приобретенном пороке сердца у данного ребенка? Почему?
8. Определите комплекс лечебных мероприятий для данного больного.
9. Какова длительность проведения противовоспалительной терапии.

10. Что такое вторичная профилактика ОРЛ?

Задача 3

В кардиоревматологическое отделение поступил Саша Н. 11 лет с жалобами на слабость, одышку при физической нагрузке. Мальчик часто болеет ангинами, ОРЗ. У матери – ревматический митральный порок сердца. В возрасте 8 лет Саша заболел скарлатиной. Тогда же впервые появились боли в суставах. Отмечались тахикардия, приглушение тонов, систолический шум. Была диагностирована острая ревматическая лихорадка, лечился в стационаре. В последующем постоянного врачебного наблюдения не было. В возрасте 9 и 10 лет перенес две атаки повторной ревматической лихорадки. В последние 3 недели самочувствие мальчика ухудшилось. Появились одышка, слабость, сердцебиение, артралгии.

При осмотре определяется бледность кожных покровов. Отстает в физическом развитии. ЧД 24 в мин., ЧСС 104 в мин. Левая граница сердца на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены. На верхушке определяется интенсивный дующий систолический шум, который проводится влево. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Отеков нет.

Общий анализ крови: лейкоциты –6,7 х10⁹/л; СОЭ – 21 мм/час.

Титр антистрептолизина-О – 1:500 (норма – 1:250); серомукоиды – 0,220 г/л;

Вопросы.

1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. В чем недостатки предшествующего ведения больного?
4. Что такое вторичная профилактика ревматической лихорадки?
5. Какие препараты используются для вторичной профилактики, длительность введения этих препаратов?
6. Какое обследование нужно провести этому пациенту?
7. Наметьте план лечения.

Задача 4

На приеме у кардиоревматолога девочка 12 лет, наблюдающаяся с возраста 7 лет по поводу хронической ревматической болезни сердца. Трижды отмечалась повторная ревматическая лихорадка (последний раз – год назад). Получает круглогодичную профилактику пролонгированными препаратами пенициллина. Болеет редко.

При осмотре больная пониженного питания. Кожа бледная. В зеве явления хронического тонзиллита. Множественный кариес зубов. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Во II межреберье слева от грудины акцент II тона. На верхушке – систолический шум дующего характера. В V точке и над аортой определяется диастолический шум дующего тембра. ЧСС 90 в минуту, ЧД 20 в минуту (при небольшой физической нагрузке ЧСС 130 в минуту, ЧД 28 в минуту). Артериальное давление 120/30мм рт.ст.

При лабораторном исследовании патологии не выявлено.

Вопросы.

1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте степень недостаточности кровообращения.
3. Можно ли в настоящее время говорить об активном воспалительном процессе (повторной ревматической лихорадке)?
4. Что явилось причиной формирования данного состояния?
5. Определите лечебную тактику.

Задача 5

На приеме у невролога девочка 13 лет. За месяц до обращения к врачу перенесла ОРЗ. Антибактериальная терапия не проводилась. Стала уставать, появилась раздражительность, бледность кожных покровов, тени под глазами, что было расценено как проявление постинфекционной астенизации на фоне вегетативной дистонии пубертатного периода. Лечение (витамины, глицин, адаптогены) не принесло эффекта. Появились непроизвольные подергивания мимической мускулатуры, затем конечностей, неустойчивая походка, изменился почерк. Стали беспокоить одышка, сердцебиение.

При осмотре бледная. Отмечаются беспорядочные гиперкинезы, много лишних, размашистых движений. Сухожильные рефлексы оживлены. Мышечная гипотония и снижение силы мышц, больше слева. Положительные симптомы дряблых плеч, языка, глаз, Черни. Пальце-носовую и коленно-пяточную пробы выполняет неуверенно. Речь невнятная, скандированная. Границы сердца в пределах нормы. Тоны приглушены. На верхушке и в V точке выслушивается мягкий систолический шум, усиливающийся после нагрузки. ЧСС 90 в минуту. АД 105/65 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. В зеве явления хронического тонзиллита.

Общий анализ крови: лейкоциты – 9,0 х10⁹/л; СОЭ – 18 мм/час.

Титр антистрептолизина-О – 1:500 (норма – 1:250); С-реактивный белок +.

Вопросы.

1. Сформулируйте диагноз.
2. На основании каких критериев поставлен диагноз?
3. Назовите патогенетические механизмы развития заболевания.
4. Перечислите основные симптомы поражения ЦНС при этом заболевании.
5. С какими болезнями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
6. Какие дополнительные исследования нужно провести пациенту?
7. Наметьте план лечения.
8. Какие виды профилактики данного заболевания Вам известны?

Задача 6.

Мальчик 10 лет поступил в неврологическое отделение с жалобами на непроизвольные подергивания в конечностях, слабость, утомляемость. В возрасте 5 лет находился на лечении в неврологическом отделении по поводу гиперкинетического синдрома, когда отмечались хореиформные гиперкинезы, мышечная слабость, гиперрефлексия, эмоциональная лабильность. В анализах крови воспалительной активности не было, титр АСЛ-О 1:250 (норма – до 1:250). Получал пенициллин в/м, преднизолон коротким курсом. В дальнейшем специалистами не наблюдался. После перенесенных ОРЗ периодически отмечались эпизоды слабо выраженных гиперкинезов.

При осмотре: рост 128 см, вес 26 кг, отмечается бледность кожных покровов. Имеются слабо выраженные гиперкинезы в конечностях, умеренное повышение сухожильных рефлексов, мышечная гипотония. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, тоны сердца умеренно приглушены, выслушивается громкий дующий систолический шум с Р max на верхушке и в V точке, усиливающийся при физической нагрузке, проводящийся влево. ЧСС 96 в минуту, ЧД 25 в минуту. Печень + 1,5см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: эритроциты – 8,6 х10¹²/л; СОЭ – 20 мм/час.

Титр антистрептолизина-О – 1:500 (норма – 1:250); серомукоиды – 0,300 г/л (норма – до 0,200 г/л), С-реактивный белок +.

ЭКГ: легкая синусовая тахикардия, интервал PR – 0,19 с, повышение электрической активности левого предсердия и левого желудочка.

Эхо-КГ: умеренное расширение левого предсердия, систолическая функция левого желудочка умеренно снижена (фракция выброса 57%), створки митрального клапана уплотнены, выраженная митральная регургитация.

Вопросы.

1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие причины привели к развитию данного состояния?
3. Перечислите большие диагностические критерии острой ревматической лихорадки (ОРЛ).
4. Перечислите малые диагностические критерии ОРЛ.
5. Перечислите симптомы ревматической хореи.
6. Может ли ревматическая хорея протекать с нормальными лабораторными показателями?
7. Наметьте план лечения.
8. Перечислите этапы лечебного процесса.
9. Какие виды профилактики ревматической лихорадки Вы знаете.
10. Что такое вторичная профилактика ревматической лихорадки?

Задача 7

В кардиоревматологическое отделение поступила Ира К. 12 лет с направляющим диагнозом: «Реактивный артрит? Острая ревматическая лихорадка?» В течение последних двух месяцев отмечается утомляемость, слабость. В течение недели высоко лихорадит. Три дня назад появились боли в правом тазобедренном суставе, сегодня – в голеностопных суставах.

При осмотре кожа бледная. Аппетит снижен. Температура тела 38,2° С. Пальпируются задне- и переднешейные, подчелюстные, подмышечные, кубитальные, паховые лимфоузлы, множественные, безболезненные, подвижные, диаметром 0,5-1,0 см. Суставы внешне не изменены, отмечается болезненность и ограничение движений в тазобедренных и голеностопных суставах, болезненность при пальпации голеней.

Левая граница сердца на 0,5 см кнаружи от средне-ключичной линии, тоны слегка приглушены, на верхушке выслушивается негромкий систолический шум. Печень +4 см из-под края реберной дуги, селезенка +2 см. ЧСС 104 в минуту, ЧД 24 в минуту.

Общий анализ крови: в течение недели показатель Hb снизился со 110 г/л до 93 г/л – г/л; тромбоциты – 180 х 10⁹; лейкоциты – 25,4 х10⁹/л; СОЭ – мм/час.

Титр антистрептолизина-О – 1:125 (норма – 1:250); С-реактивный белок +++.

ЭКГ: синусовая тахикардия, нарушение процесса реполяризации (сглаженность зубцов Т). Интервал PR – 0,14 с.

Вопросы.

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз.
3. Какое дополнительное обследование нужно провести ребенку.
4. Какие результаты обследования подтвердят предположительный диагноз.
5. Проведение какой терапии возможно в настоящее время.
6. Можно ли назначить глюкокортикоиды в настоящий момент? Почему?

Задача 8

Мальчик Саша, 8 лет, поступил в стационар 1 октября с жалобами на боли в суставах, повышение температуры тела 37,5° С.

Ранний анамнез без особенностей. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ в дошкольном возрасте, ветряная оспа. Прививки по возрасту. Две недели назад перенес заболевание, протекающее с высокой температурой, болями в животе, разжиженным стулом в течение трех дней. Два раза была рвота.

Анамнез настоящего заболевания. Заболел остро 28 сентября. Повысилась температура тела до 38° С, появились сильные боли и отечность в левом голеностопном сустав. С 30 сентября стал болеть правый коленный сустав. Не мог ходить. Была вызвана «скорая помощь» и ребенок был госпитализирован.

При осмотре состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Бледен, кожные покровы чистые, тени под глазами. В зеве явления хронического тонзиллита. Умеренная лимфополиадения.

Походка резко нарушена. Правый коленный сустав увеличен в объеме, отечность мягких тканей, определяется небольшой выпот, движения резко болезненные, ограничены. Левый голеностопный сустав отечен, движения ограничены, болезненные. Другие суставы внешне не изменены, движения не нарушены. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны ритмичные, отчетливые. Пульс 92 в мин., артериальное давление 105/65 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется ниже края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме.

Общий анализ крови: Hb – 110 г/л; эритроциты – 4,5 х10¹²/л; лейкоциты – 8,0 х10⁹/л, п/я – 4 %, с/я – 75 %, эозинофилы – 1 %, лимфоциты – 15 %, моноциты – 5 %; СОЭ – 35 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 75 г/л, альбумины – 40 %, глобулины: α₁ – 4 %, α₂ – 12 %, β – 16 %, γ – 19 %; титр антистрептолизина-О – 1:125 (норма – 1:250); С-реактивный белок 0,035 г/л (норма –до 0,003 г/л).

ЭКГ: синусовая тахикардия.

Вопросы.

1. Какая болезнь предшествовала настоящему заболеванию?
2. Какие исследования надо провести, чтобы уточнить диагноз?
3. Дать характеристику суставного синдрома.
4. Какие отклонения от нормы отмечаются со стороны внутренних органов?
5. Какие отклонения от нормы в лабораторных данных?
6. Предположительный диагноз?
7. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
8. Какое лечение необходимо назначить?
9. Прогноз в данном случае?

Задача 9

Девочка Катя 6 лет поступила в стационар 1 марта с жалобами на высокую температуру, боли в суставах, одышку при физической нагрузке.

Ранний анамнез без особенностей. На первом году отмечались явления экссудативного диатеза, прививки получала в соответствии с прививочным календарем. Болела редко.

Настоящее заболевание с 15 февраля, когда повысилась температура до 38,5 - 39° С, стала жаловаться на боли в ногах. На фоне высокой температуры на коже отмечалась нестойкая пятнисто-папулезная сыпь. Два дня назад состояние ухудшилось. Появилась одышка, слабость, не могла встать на ноги, ходить.

При поступлении состояние тяжелое. Высоко лихорадит. Принимает вынужденное положение. Кожа бледная, на боковой поверхности грудной клетки неяркая пятнисто-папулезная сыпь линейного характера. Зев чистый. Жалуется на боли в лучезапястных, коленных, голеностопных суставах. Эти суставы дефигурированы за счет экссудативно-пролиферативных явлений, в коленных суставах выпот, в области лучезапястных суставах – бурситы. Движения в этих суставах ограничены,болезненные. Выражена утренняя скованность. Лимфоузлы подмышечные, паховые множественные, размерами до1,0 см. Границы сердца расширены влево, тоны глухие, тахикардия (ЧСС до104 в мин). Систолический шум на верхушке, шум трения перикарда вдоль грудины. В легких жесткое дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 2,5 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки. Стул и диурез в норме.

Общий анализ крови: Hb – 95 г/л; лейкоциты – 10,0 х10⁹/л, п/я – 3 %, с/я – 78 %, лимфоциты – 12 %, моноциты – 7 %; СОЭ – 60 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 85 г/л, альбумины – 50 %, глобулины: α₁ – 8 %, α₂ – 14 %, β – 16 %, γ – 21 %; титр антистрептолизина-О – 1:125 (норма – 1:250); С-реактивный белок 1,002 г/л (норма – до 0,003 г/л).

Анализы мочи в пределах нормы.

Вопросы.

1. Дать характеристику суставному синдрому.

2. Оценить изменения со стороны внутренних органов

3. Есть ли отклонения лабораторных данных от нормы?

4. Какой диагноз можно поставить в данном случае?

5. Провести дифференциальную диагностику суставного синдрома при ревматической лихорадке, реактивном артрите, ювенильном ревматоидном артрите.

6. Дифференциальная диагностика изменений в сердце при ревматической лихорадке, ювенильном ревматоидном артрите.

7. Принципы терапии у данного пациента.

Задача 10

К врачу обратилась мать с мальчиком 5 лет с жалобами на боли в правом тазобедренном суставе и хромоту.

Мальчик от II беременности, протекавшей с токсикозом в 1 половине. Роды в срок, вес 3250, рост 51 см, закричал сразу. Ранний анамнез без особенностей. Перенесенные заболевания: редко ОРВИ, кишечная инфекция в 3,5 года.

Мальчик болен в течение трех месяцев, когда при быстрой ходьбе впервые появились сильные боли в правом тазобедренном суставе, которые прошли к концу дня. Подобные эпизоды отмечались несколько раз. В последние 1,5 месяца стала отмечаться хромота, мальчик стал быстро уставать.

При осмотре мальчик правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа чистая. Аденоиды II степени. В области наружной поверхности правого тазобедренного сустава отмечается некоторое уплотнение мягких тканей. Отведение, внутренняя и наружная ротация бедра справа ограничены и слегка болезненны. Другие суставы внешне не изменены, движения в полном объеме. Выражена атрофия мышц правого бедра (окружность меньше на 1,2 см по сравнению с окружностью левого бедра), атрофия ягодичной мышцы справа. При ходьбе припадает на правую ногу. Отмечается нарушение осанки, плоскостопие. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца отчетливые, систолический шум в 5 точке функционального характера. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме.

Лабораторные показатели в пределах возрастной нормы,

На рентгенограммах тазобедренных суставов выявлены уплотнение мягких тканей в области правого тазобедренного сустава, остеопороз костей тазобедренного сустава и верхненаружного отдела суставной впадины, неоднородность структуры параэпифизарной зоны шейки бедра, узура на границе эпифиза и шейки, уплощение эпифиза, расширение суставной щели справа.

Вопросы.

1. Оцените данные клинической картины и лабораторно-инструментального обследования.

2. Между какими заболеваниями необходимо вести дифференциальный анализ?

3. Дать анализ клинической картины соответственно каждому заболеванию.

4. Ваш диагноз?

5. Какова тактика врача?

6. Какое лечение необходимо назначить?

7. Какой прогноз при данном заболевании?

Задача 11

В глазное отделение детской больницы поступила девочка 2,5 лет. Ранний анамнез без особенностей. Полгода назад при ходьбе стала щадить левую ногу, нарушилась походка. При осмотре в поликлинике была выявлена отечность левого коленного сустава, боль и ограничение движений в нем. Был поставлен диагноз реактивного артрита, назначен нимесулид (найз), на фоне которого было отмечено улучшение. Три недели назад при диспансеризации в детском саду была выявлена анизокария, неправильная форма зрачка слева и девочка была направлена в стационар.

При поступлении девочка правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа чистая. Походка нарушена. Левый коленный сустав дефигурирован, за счет экссудативно-пролиферативных явлений, движения ограничены, сгибательная контрактура, максимальное сгибание болезненно. Другие суставы внешне не изменены, движения в полном объеме. По органам без особенностей.

Зрение снижено, слева – до 0,1, справа до – 0,65. Отмечается запотелость эндотелия, серые преципитаты, радужка мутная, круговые синехии, больше слева. Слева под передней капсулой хрусталика помутнение.

Вопросы.

1. Ваш диагноз. Обоснуйте.

2. Перечислите диагностические критерии заболевания.

3. Каков патогенез поражения глаз?

4. Принципы лечения.

5. Прогноз.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 2254 | Нарушение авторских прав