 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Заболевания мочевой системы у детей
Задача 1 Девочку 4 лет привели на прием к врачу с жалобами на возникший энурез, частые позывы к мочеиспусканию, мочеиспускание резко болезненное, небольшими каплями. Заметно изменился запах мочи. Данные жалобы появились после переохлаждения. Температура не повышалась. Общее состояние не страдает. Раннее развитие без особенностей. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ 3 – 4 раза в год. Наследственность по заболеваниям органов мочевой системы не отягощена. При осмотре: состояние удовлетворительное, физическое развитие соответствует норме. Кожные покровы бледные, видимых отеков нет. Температура тела 36,7° С. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация подвздошной области и над лобком болезненна. Артериальное давление 85/50 мм рт. ст. Общий анализ крови: Hb – 120 г/л; эритроциты – 4,6 х1012/л; лейкоциты – 7,1 х109/л; СОЭ – 8 мм/час. Общий анализ мочи: цвет желтый, реакция кислая, относительная плотность 1008, белок – 0,08%о; лейкоциты 10 – 20 в поле зрения; эритроциты 0 – 1 в поле зрения, большое количество переходного эпителия, бактерий и слизи. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 10 тыс. в 1 мл3 мочи, эритроцитов, цилиндров нет. Бактериурия: 1х106 микробных тел/мл3. Посев мочи выявил рост Е. Coli. УЗИ почек: почки и мочеточники без видимых изменений. УЗИ мочевого пузыря: стенки мочевого пузыря утолщены, внутренний контур неровный, небольшое количество взвеси в просвете. После микции – большое количество остаточной мочи.
Вопросы. 1. Оцените изменения в анализах мочи. 2. Какие дизурические явления Вы знаете и есть ли они у ребенка? 3. Можно ли говорить об энурезе у ребенка 4лет? Какие причины ведут к появлению энуреза у детей? 4. Поставьте и обоснуйте диагноз. 5. Проведите дифференциальный диагноз данного клинического случая. 6. Применение каких инструментальных методов требуется для исключения органической и функциональной природы заболевания? Имеются ли показания для их применения в данном случае? 7. Назначьте лечение.
Задача 2 Девочка 2 лет, поступила в отделение по поводу болей в поясничной области, мочеиспускания до 15 раз в сутки. Заболеванию предшествовало ОРВИ. На второй день появилась головная боль, слабость, боль в животе и слева в поясничной области, температура 38,5° С. Катаральных явлений не было. В течение последующих трех дней держалась фебрильная температура тела, появилось частое мочеиспускание, моча стала мутной. Девочка от I беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, угрозой выкидыша. Масса при рождении 3100 г, длина 51 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Перенесенные заболевания: ОРВИ 3 раза за последний год. Наследственность не отягощена. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Обращают на себя внимание стигмы дизэмбриогенеза. Кожные покровы бледные, отеков нет, температура тела 38° С. Пальпация точек левого мочеточника болезненна. Биохимический анализ крови: общий белок – 75 г/л; С-реактивный белок ++; серомукоиды – 0,35 г/л; мочевина – 4,2 ммоль/л, креатинин – 50 мкмоль/л; увеличение γ- и α2-глобулинов. Общий анализ крови: Hb – 135 г/л; эритроциты – 4,0 х1012/л; лейкоциты – 11 х109/л, п/я – 10 %, с/я – 60 %, лимфоциты – 22 %, моноциты – 8 %; СОЭ – 23 мм/час. Общий анализ мочи: реакция нейтральная, относительная плотность 1014; белок – 0,09%о; лейкоциты покрывают сплошь все поле зрения; эритроциты – 2 в поле зрения, соли – оксалаты, бактерии – много, эпителий. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 12 тыс., эритроциты – 150 в 1 мл3. За сутки выделила 750 мл жидкости. Суточная потеря белка – 250 мг/л. Анализ мочи по Зимницкому: дневной диурез 430 мл, ночной диурез 230 мл; относительная плотность мочи 1006 – 1019. Посев мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 500 000 микробных тел/мл3. В мочевом осадке преобладают нейтрофилы. УЗИ почек и мочеточников: почки расположены правильно, левая почка увеличена в размерах. Эхо-сигнал от собирательной системы изменен с обеих сторон, больше слева, расширен. Удвоение мочеточника слева. Цистоскопия: устья мочеточников не расширены.
Нормы: креатинин в крови. До 10 лет: 40-60 мкмоль/л, >10 лет: 70-100 мкмоль/л.Мочевина в крови: 7 ≤ммоль/л. Общ. Белок в крови 65-82 г/л, альбумин 37-55 г/л. Серомукоид (до 0,2 Ед). Экскреция белка в сутки в среднем до 0,2 г, общий ан.мочи- 0,033%о; оксалаты в моче-до 17 мг/сутки. Относительная плотность мочи. Грудной возраст: 1002-1005; 2-3 г.; 1010-1017; >5 лет: 1012-1025.
Вопросы.
1. Оцените фильтрационную и концентрационную функцию почек у ребенка. 2. Ваш диагноз? Обоснование диагноза? 3. Укажите вероятный путь проникновения кишечной палочки в мочевую систему ребенка? Что будет способствовать проникновению? 4. Каковы наиболее вероятные причины развития инфекционного процесса в мочевыводящей системе ребенка? 5. Каковы возрастные различия в клинической картине данного заболевания у детей? 6. Укажите план обследования ребенка. 7. Назначьте лечение. 8. В какие сроки от начала заболевания патологический процесс можно расценить как хронический?
Задача 3 Мальчик 9 лет, поступил в стационар с жалобами на боли в животе. Известно, что за пять дней до поступления появилась боль в правой поясничной области, повышение температуры тела до 38,0°С. По данным анамнеза, развивался по возрасту. Со второго года жизни часто болел ОРВИ. Впервые изменения в общем анализе мочи были выявлены в возрасте 5 лет (лейкоциты 5 – 7, эритроциты 6 в поле зрения). В возрасте 7 лет, на фоне ОРВИ, сопровождающейся длительным субфебрилитетом, у ребенка была обнаружена оксалатно-кальциевая кристаллурия, лейкоцитурия. Рекомендации врача не соблюдались, наблюдения за состоянием не проводилось. Семейный анамнез: у дедушки по линии отца мочекаменная болезнь, у двоюродного дяди по линии отца – рецидивирующая гематурия, артериальная гипертензия, желчекаменная болезнь. Состояние ребенка при поступлении в стационар средней тяжести. Кожные покровы чистые, отеков нет, обращает на себя внимание бледность кожных покровов, "синева под глазами". В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС – 80 в мин.; артериальное давление 105/65. Живот мягкий, безболезненный. Стул не нарушен. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное. За последние сутки выделил 1000 мл мочи. Рост мальчика 137 см. Общий анализ крови: Hb – 110 г/л; эритроциты – 4,5 х 1012/л; лейкоциты – 13 х 109/л, п/я – 6 %, с/я – 70 %, лимфоциты – 18 %, моноциты – 5 %; СОЭ – 21 мм/час. Общий анализ мочи: белок – 0,2%о; лейкоциты 25 – 30 в поле зрения; эритроциты 6 в поле зрения; относительная плотность – 1029; слизь. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 13000, эритроциты – 1000 в мл3. Бактериологический анализ мочи: получен рост E.Coli в количестве 250000 микробных тел/мл3. Анализ мочи по Зимницкому: дневной диурез 450 мл, ночной диурез 550 мл, относительная плотность1015-1025; Биохимический анализ крови: общий белок – 71 г/л, альбумины – 57%, α1-глобулины – 3%, α2-глобулины – 1%, β2-глобулины – 10%, γ-глобулины – 18%; мочевина – 5,3 ммоль/л; креатинин – 55 мкмоль/л, калий – 3,8 ммоль/л, натрий – 137 ммоль/л. СКФ: 91 мл/ мин/1,73 х м2. Биохимический анализ мочи: фосфор – 30 ммоль/сут (норма 19 – 32 ммоль/сут), оксалаты – 200 мкмоль/сут (норма 90 – 135 мкмоль/сут), кальций – 9 ммоль/сут (норма 1,5 – 4 ммоль/сут), мочевая кислота – 6,1 ммоль/сут (норма 0,48 – 6,0 ммоль/сут). УЗИ почек: центральный эхокомплекс почек уплотнен, контур почек ровный.
Нормы. Креатинин в крови. До 10 лет: 40-60 ммоль/л, >10 лет: 70-100 ммоль/л.Мочевина в крови: 7 ≤ммоль/л. СКФ, мл/мин/1,73 м2. 1 неделя жизни- 15-30; > 1 года: 90-120. Общ. Белок в крови 65-82 г/л, альбумин 37-55 г/л Белковые фракции: альбумины 40-60 %; глобулины:
Вопросы. 1. Оцените изменения в анализах мочи и функциональное состояние почек. 2. Сформулируйте развернутый клинический диагноз. 3. Что способствовало развитию заболевания? 4. Опишите патогенез заболевания. 5. Назначьте этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение. 6. Какие ранние проявления характерны для данной патологии? 7. Какое заболевание может развиться у ребенка во взрослом состоянии?
Задача 4 Девочка 9 лет поступила с жалобами на боли в поясничной области, слабость. Анамнез: масса при рождении 2400 г, длина 48 см. Часто болеет ОРВИ. В 2 года выявлены высокие титры IgG к цитомегаловирусу, далее не обследовалась. Впервые заболела в возрасте двух месяцев, когда отмечалось повышение температуры тела до 39° С, в анализе мочи – лейкоцитурия (сплошь все поле зрения). Получала антибактериальную терапию в связи с пиелонефритом. В возрасте 1 года был диагностирован, а затем прооперирован, двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс IV степени. В дальнейшем неоднократно выявлялась лейкоцитурия, бактериурия, подъемы температуры тела, периодически появлялись боли в животе в сочетании с редкими мочеиспусканиями. Регулярного лечения не получала. С 8,5 лет стали появляться анемия, подъемы артериального давления, белок в анализах мочи (до 1,5 г/сут). При осмотре: небольшое отставание в физическом развитии, стигмы дизэмбриогенеза. Кожные покровы бледные, сухие. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, систолический шум на верхушке. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Симптом поколачивания положительный слева. Общий анализ крови: Hb – 98 г/л; эритроциты – 3,4 х1012/л; лейкоциты – 9 х 109/л, п/я – 5 %, с/я – 54 %, эозинофилы – 1 %, лимфоциты – 35 %, моноциты – 5 %; СОЭ – 38 мм/час. Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность полная; pH – 6,0; глюкоза отсутсвует; белок – 0,39%о, лейкоциты 60 – 30 в поле зрения, эритроциты 5 – 10 в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 45 тыс., эритроциты – 1500 тыс., цилиндры – 0 в 1 мл3. Бактериурия: 900000микр. тел в 1 мл3. Посев мочи: рост Proteus spp., Enterococcus faecalis, Саndida. Проба Зимницкого: дневной диурез 420 мл, ночной диурез 1300 мл, колебания относительной плотности 1001 – 1007. Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л; холестерин – 5,0 ммоль/л; мочевина - 12 ммоль/л, креатинин - 170 ммоль/л, калий - 4,6 мэкв/л, СКФ 50 мл/ мин/1,73 х м2. УЗИ. Контур левой почки неровный, размеры увеличены, паренхима уплотнена, диффренцировка слоев нарушена, эхогенность повышена. Лоханки расширены. Левый мочеточник прослеживается в верхней трети, утолщен. Правая почка с неровным контуром, уплотнена. Правый мочеточник утолщен. Микционная цистография: выявлен заброс рентгеноконтрастного вещества, больше слева.
Нормы. Креатинин в крови. До 10 лет: 40-60 ммоль/л, >10 лет: 70-100 ммоль/л.Мочевина в крови: 7 ≤ммоль/л. СКФ, мл/мин/1,73 м2. 1 неделя жизни- 15-30; > 1 года: 90-120. Общ. Белок в крови 65-82 г/л, альбумин 37-55 г/л. Кальций общ. 2,3-2,87 ммоль/л. Калий 3,5 – 5,5 ммоль/л. Натрий 132-156 ммоль/л. Хлор – 95-105 ммоль/л. Экскреция белка в сутки в среднем до 0,2 г, общий ан.мочи- 0,033%о;. Относительная плотность мочи. Грудной возраст: 1002-1005; 2-3 г.; 1010-1017; >5 лет: 1012-1025.
Вопросы. 1. Оцените изменения в анализах мочи и состояние концентрационной и фильтрационной функций почек. 2. Сформулируйте предварительный диагноз. 3. Опишите патогенез инфекционного процесса в мочевыводящих путях у ребенка. 4. Каков патогенез артериальной гипертензии у ребенка? 5. Какова тактика дальнейшего обследования? 6. Назначьте лечение. 7. Какие исходы могут быть у основного заболевания? Возможно ли его спонтанное исчезновение у ребенка?
Задача 5 В отделение поступил мальчик 6 лет с жалобами на головную боль, отсутствие аппетита, появление отеков на лице и уменьшение диуреза, покраснение мочи. Вес при рождении 3100 г, длина 51 см. Развитие по возрасту. Прививки согласно календарю. Заболевания: ветряная оспа, ОРВИ редко. Наследственность не отягощена. Две недели назад перенес ангину. Лечился амбулаторно, принимал амоксициллин в течение 5 дней, симптоматическая терапия включала в себя полоскание горла растворами соды. На фоне проведенного лечения отмечалось улучшение. Накануне госпитализации у ребенка появились боли в поясничной области, мама заметила, что он реже стал мочиться, а к вечеру появилось потемнение мочи, цвет «мясных помоев», небольшая отечность в области век и голеней. В анализе мочи выявлен белок (1,32 г/л), лейкоциты (10 – 12) в поле зрения, эритроциты (сплошь покрывают все поле зрения). При поступлении: состояние мальчика средней тяжести. Отмечается слабость, мальчик жалуется на головную боль. Выявлены одутловатость лица, отеки век, голеней. Кожные покровы бледные, чистые, повышенной влажности. Артериальное давление 125/95 мм рт. ст. При аускультации сердца отмечается приглушенность тонов, ЧСС 110 в мин. Живот при пальпации мягкий. За сутки выделил 500 мл мочи. Общий анализ крови: Hb – 115 г/л; эритроциты – 3,3 х1012/л; тромбоциты – 495 х 109; лейкоциты – 10,1 х109/л, п/я – 3 %, с/я – 75 %, эозинофилы – 2 %, базофилы – 3 %, лимфоциты – 21 %, моноциты – 7 %; СОЭ – 27 мм/час. Ht – 23 %. Общий анализ мочи: белок - 1,2 %о; глюкозы нет; лейкоциты 7 – 10 в поле зрения; эритроциты – сплошь все поля зрения. Анализ мочи по Зимницкому: дневной диурез составляет 1/3 от ночного диуреза, относительная плотность 1010 – 1025. Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, альбумины –53%, глобулины:
Нормы биохимического анализа крови. Общ. белок в крови 65-82 г/л, альбумин 37-55 г/л. Белковые фракции: альбумины 40-60 %; глобулины: α1 – 2-5 %; α2 -7-13 %, β -8-15%, γ – 12-22(17) %.Креатинин в крови. До 10 лет: 40-60 мкмоль/л, >10 лет: 70-100 мкмоль/л.Мочевина в крови: 7 ≤ммоль/л. Холестерин – 3,7-6,5 ммоль/л. Калий 3,5 – 5,5 ммоль/л. Натрий 132-156 ммоль/л. Экскреция белка в сутки в среднем до 0,2 г, общий ан.мочи- 0,033%о; оксалаты в моче-до 17 мг/сутки.. Формула Шварца (2-15 лет). СКФ = Р,см х 40 / креатинин мкмоль/л. СКФ, мл/мин/1,73 м2. 1 неделя жизни- 15-30; > 1 года: 90-120.Относительная плотность мочи. Грудной возраст: 1002-1005; 2-3 г.; 1010-1017; >5 лет: 1012-1025.
Вопросы.
Задача 6 Больной 6 лет, поступил в клинику на третий день болезни с жалобами на Настоящее заболевание началось через 15 дней после перенесенной Общий анализ крови: Hb – 125 г/л; эритроциты – 4,3 х 1012/л; лейкоциты – 12,3 х109/л, п/я – 5 %, с/я – 60 %, эозинофилы – 5 %, лимфоциты – 24 %, моноциты – 6 %; СОЭ – 20 мм/час. Общий анализ мочи: цвет красный, прозрачность неполная, реакция щелочная, относительная плотность – 1023; эпителий 1 – 2 в поле зрения; измененные эритроциты покрывают все поля зрения; лейкоциты – 2-3 в п/з; зернистые цилиндры 3 – 4 в поле зрения; белок – 0,99%о. Суточная потеря белка 1,6 г/л/сут. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты – 4 тыс., лейкоциты – 250, цилиндры – 2 тыс. в 1 мл3. Биохимический анализ крови: белок – 69 г/л; мочевина – 17,2 ммоль/л, креатинин – 187 мкмоль/л; калий – 5,21 ммоль/л; натрий – 141,1 ммоль/л; холестерин – 6,0 ммоль/л. Титр антистрептолизина-О не повышен.. УЗИ: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка без патологии. Почки распложены обычно, размеры не увеличены, паренхима не изменена. Чашечно-лоханочная система имеет обычное строение.
Нормы биохимического анализа крови. Общ. белок в крови 65-82 г/л, альбумин 37-55 г/л.Креатинин в крови. До 10 лет: 40-60 мкмоль/л, >10 лет: 70-100 мкмоль/л.Мочевина в крови: 7 ≤ммоль/л. СКФ, мл/мин/1,73 м2. 1 неделя жизни- 15-30; > 1 года: 90-120. Серомукоид (до 0,2 Ед). Холестерин – 3,7-6,5 ммоль/л. Калий 3,5 – 5,5 ммоль/л. Натрий 132-156 ммоль/л. Экскреция белка в сутки в среднем до 0,2 г, общий ан.мочи- 0,033%о; оксалаты в моче-до 17 мг/сутки.. Формула Шварца (2-15 лет). СКФ = Р,см х 40 / креатинин мкмоль/л. СКФ, мл/мин/1,73 м2. 1 неделя жизни- 15-30; > 1 года: 90-120. Относительная плотность мочи. Грудной возраст: 1002-1005; 2-3 г.; 1010-1017; >5 лет: 1012-1025.
Вопросы. 1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз и обоснуйте его. 2. Этиологические факторы заболевания? 3. Объясните появление цилиндрурии в анализах мочи. Является ли появление цилиндров в моче патологическим явлением? 4. Объясните появление эритроцитурии в анализах мочи. 5. С чем связано появление артериальной гипертензии при данной форме заболевания? 6. Дифференциальный диагноз артериальной гипертензии в детском возрасте? 7. Какие осложнения возможны при данной форме заболевания? Их клинические проявления? 8. Какой режим следует назначить ребенку? 9. Можно ли надолго ограничивать белки и соль в диете ребенка? Назначте диету. 10. Назначьте медикаментозное лечение.
Задача 7 Мальчик 9 лет страдает пищевой и лекарственной аллергией, часто болеет ОРВИ. Перенес грипп А, после чего на 20-й день появились бледность, отеки век по утрам, усталость, снижение аппетита, головная боль. В анализах мочи были выявлены эритроциты до 10 в поле зрения, белок до 1,0%о. Ребенок был госпитализирован с диагнозом «острый нефритический синдром». В течение недели, несмотря на проводимую терапию, состояние не улучшалось, слабость нарастала, появилась моча цвета «мясных помоев», плотные отеки на голенях, артериальное давление 100/67мм рт.ст., нарастала азотемия. В дальнейшем была проведена биопсия почки, морфологическая картина биоптата соответствовала экстракапиллярному нефриту с 55% «полулуний». Ребенку была назначена иммуносупрессивная терапия (преднизолон, циклофосфан), на фоне которой состояние стабилизировалось. Состояние ухудшилось спустя месяц, когда ребенок вновь перенес ОРВИ. Отеки появились на лице и ногах. При обследовании в стационаре (3-й месяц от начала заболевания): рост 130 см., артериальное давление 150/100 мм.рт.ст; за сутки выделил 750 мл мочи, белка – 180 мг (норма – до 200 мг/л) Общий анализ крови: Нв – 90 г/л, СОЭ – 37 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1007; белок – 0,43%о; лейкоциты 10 – 15 в поле зрения; эритроциты 50 – 60 в поле зрения; цилиндры эпителиальные, эритроцитарные, восковидные до 3 – 8 в поле зрения; включения жира. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 2750, эритроциты 92000, цилиндры 700 в мл3. Анализ мочи по Зимницкому: 1004 –1008, никтурия. Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, альбумины – 35 г/л; диспротеинемия; мочевина – 14,5 ммоль/; креатинин 248 мкмоль/л; калий – 7,2 ммоль/л; натрий – 144 ммоль/л; фосфор – 2,2 ммоль/л. Титр антистрептолизина-О не повышен. Коагулограмма: высокий уровень фибрина в крови.
Нормы биохимического анализа крови. Общ. белок в крови 65-82 г/л, альбумин 37-55 г/л.Креатинин в крови. До 10 лет: 40-60 мкмоль/л, >10 лет: 70-100 мкмоль/л.Мочевина в крови: 7 ≤ммоль/л. СКФ, мл/мин/1,73 м2. 1 неделя жизни- 15-30; > 1 года: 90-120. Серомукоид (до 0,2 Ед). Калий 3,5 – 5,5 ммоль/л. Фосфор 1,2- 1,8 ммоль/л. Натрий 132-156 ммоль/л.Экскреция белка в сутки в среднем до 0,2 г, общий ан.мочи- 0,033%о; оксалаты в моче-до 17 мг/сутки.. Формула Шварца (2-15 лет). СКФ = Р,см х 40 / креатинин мкмоль/л. СКФ, мл/мин/1,73 м2. 1 неделя жизни- 15-30; > 1 года: 90-120. Относительная плотность мочи. Грудной возраст: 1002-1005; 2-3 г.; 1010-1017; >5 лет: 1012-1025.
Вопросы. 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. 2. Как подразделяются воспалительные гломерулопатии в зависимости от сроков заболевания? Исходы воспалительных гломерулопатий? 3. Какие заболевания могут приводить к быстрому прогрессированию поражения почек? 4. В каких случаях при остром нефритическом синдроме требуется обязательное проведение биопсии? 5. Лечение, особенности диеты. 6. Прогноз при заболевании ребенка?
Задача 8 Мальчик 4 лет поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки. Анамнез: физическое и нервно-психическое развитие по возрасту. Наследственность не отягощена. Ребенок заболел через 17 дней после перенесенной ОРВИ. Появился отечный синдром, вялость, бледность. В течение месяца отеки нарастали, снизился диурез. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Артериальное давление 95/45 мм рт.ст. ЧСС 82 в мин. Вес 23 кг, рост 107 см. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – +1 по левой среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи. Общий анализ крови: Hb – 160 г/л; эритроциты – 5,2 х 1012/л; тромбоциты – 416 х 109; лейкоциты – 9,8 х 109/л, п/я – 3 %, с/я – 36 %, эозинофилы – 7 %, лимфоциты – 52 %, моноциты – 2 %; СОЭ – 37 мм/час. Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, относительная плотность – 1028, реакция нейтральная, белок – 6,0 г/л; лейкоциты 0 –1 в поле зрения; эритроциты 0 – 1 в поле зрения; эпителий, бактерии – мало. Анализ мочи по Зимницкому: ночной диурез равен ночному, относительная плотность 1013 – 1028. Биохимический анализ крови: общий белок – 47 г/л; белковые фракции: α1 – 4 %, α2 –14 %, β –18 %, γ – 17 %; холестерин – 16 ммоль/л; калий – 3,81 ммоль/л; натрий – 137,5 ммоль/л; мочевина – 5,1 ммоль/л; креатинин – 59 мкмоль/л; триглицериды, β-липопротеиды повышены. СКФ 99 мл/мин/1,73 м2. Коагулограмма: фибриноген – 4,5 г/л, протромбин –130%. Биохимический анализ мочи: белок – 3,5 г/сут УЗИ: почки расположены в типичном месте, увеличены в размерах, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно снижена.
Нормы биохимического анализа крови. Общ. белок в крови 65-82 г/л, альбумин 37-55 г/л. Белковые фракции.α1:2-5%, α2: 6-11%), β: 8-14%, γ:12-20%.Креатинин в крови. До 10 лет: 40-60 мкмоль/л, >10 лет: 70-100 мкмоль/л.Мочевина в крови: 7 ≤ммоль/л. Холестерин – 3,7-6,5 ммоль/л. Калий 3,5 – 5,5 ммоль/л. Натрий 132-156 ммоль/л.Экскреция белка в сутки в среднем до 0,2 г, общий ан.мочи- 0,033%о; Формула Шварца (2-15 лет). СКФ = Р,см х 40 / креатинин мкмоль/л. СКФ, мл/мин/1,73 м2. 1 неделя жизни- 15-30; > 1 года: 90-120. Относительная плотность мочи. Грудной возраст: 1002-1005; 2-3 г.; 1010-1017; >5 лет: 1012-1025.
Вопросы.
Задача 9 На приеме мальчик 12 лет. Из анамнеза известно, что в 9 лет после острой респираторной инфекции в течение 5 дней моча была красного цвета; в анализах мочи определялся белок (до 0,2%о), эритроциты (до 30 – 40 в поле зрения), эритроцитарные цилиндры, соли (оксалаты). Наследственность не отягощена. В течение последующих трех лет наблюдались рецидивы гематурии, как правило, на фоне ОРВИ, УФ-облучения, тяжелой физической нагрузки. Заметных на глаз отеков не было, протеинурия не превышала 500 мг/л/сутки. Артериальное давление до 110/80, однократно зафиксировано повышение до 130/90 мм.рт.ст, после чего наблюдался очередной эпизод макрогематурии. В 12 лет была проведена биопсия, выявившая увеличение клеток, внеклеточного матрикса и накопление IgA в мезангиуме. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 1000, эритроциты – 7000 в 1 мл3. Биохимический анализ крови: креатинин 65 мкмоль/л; электролиты в норме; общий белок 70 г/л; небольшое снижение альбуминов и увеличение α2- и γ-глобулинов; холестерин, липопротеиды в норме. Уровень IgA в сыворотке крови 3,8 г/л (норма 0,4 – 3,5 г/л). Содержание С3-компонента комплемента в норме. Суточная потеря белка: 260 г/л/сут.
Нормы биохимического анализа крови. Общ. белок в крови 65-82 г/л, Креатинин в крови. До 10 лет: 40-60 мкмоль/л, >10 лет: 70-100 мкмоль/л. Экскреция белка с мочой в сутки в среднем до 0,2 г, общий ан.мочи- 0,033%о; оксалаты в моче-до 17 мг/сутки.. Формула Шварца (2-15 лет). СКФ = Р,см х 40 / креатинин мкмоль/л. СКФ, мл/мин/1,73 м2. 1 неделя жизни- 15-30; > 1 года: 90-120. Относительная плотность мочи. Грудной возраст: 1002-1005; 2-3 г.; 1010-1017; >5 лет: 1012-1025. Вопросы.
Задача 10 Мальчик 9 лет поступил в больницу с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, головную боль, появление мочи красноватого цвета. Анамнез: вес при рождении 3500 г., рост 54см., до 6 лет развитие по возрасту, перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ до 6 раз в год, гнойный отит 8 месяцев назад. У ребенка наблюдалась реакция на АКДС, пищевая аллергия, лекарственная аллергия на антибиотики пенициллинового ряда (крапивница); последние шесть месяцев беспокоит нарушение зрения. Наследственность: у матери бронхиальная астма, нейродермит; у деда по линии отца – гипертония. Болен с 6 лет. Заболевание возникло через две недели после ОРВИ: появились отеки, олигурия, протеинурия, эритроцитурия, анемия, артериальное давление 150/90. После проведенной терапии, включающей преднизолон, состояние улучшилось, наступила клинико-лабораторная ремиссия, затем иногда в анализах выявлялись эритроциты до 3 – 4 в поле зрения, белок – до 0,5 %о. В последнее время выделял до двух литров светлой мочи, жаловался на жажду. Настоящее обострение началось после перенесенной ОРВИ. При осмотре: состояние ближе к тяжелому, лунообразное лицо, отеки в области поясницы и передней брюшной стенки, голеней. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД - 28 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, границы расширены, систолический шум на верхушке. ЧСС - 92 уд/мин. Артериальное давление 150/100 мм рт.ст. Диурез 350 мл в сутки. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +3 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Рост 120 см. Общий анализ крови: Hb – 95 г/л; эритроциты – 3,2 х 1012/л, цв.показатель – 0,9; лейкоциты – 6,5 х 109/л, п/я – 8 %, с/я – 66 %, эозинофилы – 1 %, базофилы – 1 %, лимфоциты – 19 %, моноциты – 5 %; СОЭ – 56 мм/час. Общий анализ мочи: цвет бурый, реакция щелочная, относительная плотность – 1003; белок – 1,6%о; лейкоциты 3 – 5 в поле зрения; зернистые цилиндры; эритроциты сплошь покрывают все поле зрения. Анализ мочи по Зимницкому: дневной диурез составляет 1/3 ночного диуреза, относительная плотность 1002 – 1012. Биохимический анализ крови: общий белок – 51 г/л, альбумины – 50%, глобулины: α1 – 3 %; α2 – 12,7%; β – 10 %; γ – 24 %; холестерин – 12 ммоль/л; калий – 6,0 ммоль/л; натрий – 145 ммоль/л; фосфор – 1,8 ммоль/л; мочевина – 8,4 ммоль/л; креатинин – 90 мкмоль/л; СКФ 53 мл/мин х 1,73 м2. Биохимический анализ суточной мочи: белок – 4,2 г/л/сут (норма – до 0,2 г), оксалаты - 199 мг/сут (норма – до 17 мг).
Нормы биохимического анализа крови. Общ. белок в крови 65-82 г/л, альбумин 37-55 г/л. Белковые фракции: альбумины 40-60 %; глобулины: α1 – 2-5 %; α2 -7-13 %, β -8-15%, γ – 12-22(17) %.Креатинин в крови. До 10 лет: 40-60 мкмоль/л, >10 лет: 70-100 мкмоль/л.Мочевина в крови: 7 ≤ммоль/л. СКФ, мл/мин/1,73 м2. 1 неделя жизни- 15-30; > 1 года: 90-120. Серомукоид (до 0,2 Ед). Холестерин – 3,7-6,5 ммоль/л. Триглицериды- 0,1,86 ммоль/л. Кальций общ. 2,3-2,87 ммоль/л. Калий 3,5 – 5,5 ммоль/л. Фосфор 1,2- 1,8 ммоль/л. Натрий 132-156 ммоль/л. Хлор – 95-105 ммоль/л.Экскреция белка в сутки в среднем до 0,2 г, общий ан.мочи- 0,033%о; оксалаты в моче-до 17 мг/сутки.. Формула Шварца (2-15 лет). СКФ = Р,см х 40 / креатинин мкмоль/л. СКФ, мл/мин/1,73 м2. 1 неделя жизни- 15-30; > 1 года: 90-120. Относительная плотность мочи. Грудной возраст: 1002-1005; 2-3 г.; 1010-1017; >5 лет: 1012-1025.
Вопросы. 1. Ваш клинический диагноз и его обоснование? 2. Дополните план обследования. 3. Что могло способствовать развитию заболевания у ребенка? 4. Какие синдромы появляются при прогрессировании хронической болезни почек у детей и есть ли они в рассматриваемом случае? 5. Как изменяется картина УЗИ почек соответственно стадиям хронической болезни почек? 6. Какие электролитные изменения характерны для разных стадий хронической болезни почек? Как изменяется диурез? 7. Появление каких симптомов будет свидетельствовать о начале 5 (терминальной) стадии хронической болезни почек? 8. Прогноз заболевания у ребенка? 9. Назначьте режим, диету и лечение.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1253 | Нарушение авторских прав |
α1 – 2-5 %; α2 -7-13 %, β -8-15%, γ – 12-22(17) %.Кальций общ. 2,3-2,87 ммоль/л. Калий 3,5 – 5,5 ммоль/л. Натрий 132-156 ммоль/л. Хлор – 95-105 ммоль/л. Экскреция белка в сутки в среднем до 0,2 г, общий ан.мочи- 0,033%о;. Относительная плотность мочи. Грудной возраст: 1002-1005; 2-3 г.; 1010-1017; >5 лет: 1012-1025.