АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

История болезни

Прочитайте:
  1. Cовременные взгляды на атопические болезни как на системные заболевания. Алергические заболевания, класификация, клинические примеры.
  2. F07 Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга
  3. I. Иммунология. Определение, задачи, методы. История развитии иммунологии.
  4. I. Инфекционные болезни
  5. II. Болезни эндокринной части поджелудочной железы (ЭЧПЖ).
  6. II. Болезни, при которых деменция сопровождается другими неврологическими проявлениями, но нет явного наличия другого заболевания
  7. II.История народной медицины на Руси
  8. III ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
  9. III. Анамнез болезни
  10. III. Болезни щитовидной железы.

(Больная В., 52 года)

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Вколоченный вальгусный перелом шейки правой бедренной кости.

Осложнения основного заболевания: Нет.

Сопутствующие заболевания:

 

 

Куратор: студент 4 курса

лечебного факультета 4 группы

Рогачёв А.С.

 

 

Архангельск

Ф. И. О.: Воронина В. В.

Возраст: 52 года

Социальный статус: работающая

Место жительства: г. Архангельск, Исакогорский район

Дата поступления: 14.01.2013

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Вколоченный вальгусный перелом шейки правой бедренной кости.

Осложнения основного заболевания: Нет.

Сопутствующие заболевания:

Жалобы: При поступлении пациентка предъявляла жалобы на боли в области правого ТБС, на затруднение движений нижней конечности. На момент курации активно жалоб не предъявляет.

 

An. morbi: Вечером 12.01.2013 пациентка упала, поскользнувшись выходя из магазина, на правую ногу. В момент травмы появились боли в области ТБС. Движения верхней конечности после травмы стали ограничены. Муж пациентки помог ей дойти до машины и отвёз домой. Вечер и ночь 12.01 и весь день 13.01 пациентка лежала дома, 14.01 обратилась в травмпункт, где был предположен диагноз перелома большеберцовой кости и наложена гипсовая лонгета по Волковичу, откуда была направлена в 7 ГКБ для госпитализации и лечения. В стационаре на основании рентгенографии был поставлен диагноз «вальгусный вколоченный перелом шейки правой бедренной кости». Пациентке был назначен постельный режим, правая нога уложена на шину Белера.

An. vitae: Родилась в Архангельске. Училась в школе с 7 лет. Окончила 8 классов, после чего работала на 2 лесозаводе. Перед выходом на пенсию работала диспетчером. С 2003 года пенсионерка.

Перенесенные заболевания: гипертоническая болезнь II ст. III риск 4, ОРЗ редко. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Оперативные вмешательства: миомэктомия в 1999 г., холецистэктомия в 2009г.

Травмы: перелом хирургической шейки левой плечевой кости в 2006 г.

Гинекологический анамнез: Менструации с 11 лет, обильные по 5-6 дней, болезненные. Беременностей – 7, родов – 2, выкидышей – 1, абортов -4. Последние менструации – в 1997 году.

Курение и употребление алкоголя отрицает.

Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощены.

 

Общий осмотр:

St. praesens: Общее состояние пациентки удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Питание избыточное. ИМТ – 23,4 кг/м^2 (рост – 164 см, вес – 63 кг). Температура тела 36,7 С. Кожный покров обычной окраски, чистый, без шелушения, умеренной влажности; тургор кожи сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита достаточно. Отеков не выявлено.

Лимфатическая система: Подчелюстные, подбородочные, околоушные, затылочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, лимфоузлы не пальпируются. Пальпируется по одному паховому узлу справа и слева.

Мышечная система: Мышцы при пальпации безболезненны, тонус сохранен. Мышечная сила в норме.

Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы, тип дыхания грудной. Частота дыхания – 16 в минуту. Дыхание ритмичное. Пальпаторно грудная клетка безболезненная, эластичная.

Высота стояния верхушек легких: спереди – 4 см над уровнем ключицы, сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких: окологрудинная линия – прав. – 5 межреберье; среднеключичная линия – прав. - 6 ребро; передняя подмышечная – прав. и лев. – 7 ребро; средняя подмышечная – прав. и лев. – 8 ребро; задняя подмышечная – прав. и лев. – 9 ребро; лопаточная – прав. и лев. – 10 ребро; околопозвоночная – уровень остистого отростка 11 грудного позвонка.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипы не выслушиваются. Бронхофония с обеих сторон отрицательная.

Сердечно-сосудистая система: Верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеклюичной линии, не высокий, умеренной силы и резистентности. Пульсация обеих лучевых артерий синхронная, ритмичная, не напряженная. Частота пульсации – 72 уд\мин. Пульсация тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии сохранена. Пульс на сонных, височных артериях также прослеживается.

Границы относительной сердечной тупости: левая – 5 межреберье слева, на 1 см кнутри от среднеключичной линии; правая – 4 межреберье, правый край грудины; верхняя – на уровне 3 ребра по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости: левая – 5 межреберье слева, на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости; правая – 4 межреберье, левый край грудины; верхняя – на уровне 4 ребра по левой парастернальной линии.

Ширина сосудистого пучка – 5 см.

При аускультации тоны сердца ясные. Шумы в сердце не выслушиваются. Артериальное давление 110\80 мм рт. ст.

Пищеварительная система: Слизистая ротовой полости обычной окраски, язык влажный, чистый. Десны не кровоточат, миндалины не увеличены и не гиперемированы.

Живот плоской формы, симметричный, пальпаторно мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Слепая кишка, сигмовидная, поперечная, восходящая, нисходящая ободочные не пальпируются.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Печень и селезенка не пальпируются.

Размеры печени по Курлову: 1 размер – 10 см; 2 размер – 8 см; 3 размер – 7 см. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси отрицательны.

При аускультации перистальтика выслушивается во всех отделах. Стул кашицеобразный, обычного цвета. Дефекация регулярная.

Эндокринная система: Вторичные половые признаки развиты по женскому типу. Внешний вид пациентки соответствует возрасту. Отложение жира преимущественно в абдоминальной области.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена, пальпация безболезненна.

Нервная система: Сознание ясное, адекватна, ориентирована во времени и пространстве. Речь нормальная. Сон спокойный. Лицо симметрично. Зрачки одинакового размера, реагируют на свет. Веки смыкаются одновременно.

Мочевыделительная система: Поясничная область при осмотре не изменена, при пальпации безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное. Моча светло-желтой окраски. Почки не пальпируются. Надлобковая область при осмотре не изменена, при пальпации безболезненна.

 

St. ortopedicus: Голова при внешнем осмотре правильной формы. Видимой деформации нет. Волосяной покров сохранен. Линии, проведенные через наружные углы глаз, мочки ушей и углы рта параллельны между собой и горизонтальной плоскостью. Наружный слуховой проход находится на линии, соединяющей подбородок и затылочный бугор.

Основные размеры Справа, см Слева, см
От козелка уха до наружного угла глаза    
От козелка уха до наружного угла рта    
От козелка уха до подбородка    

 

Окружность головы (по линии, проходящей через лобные и затылочный бугры) – 57 см.

Продольный размер (от середины лба до затылочного бугра) – 27 см.

Поперечный размер (между наиболее выступающими точками теменных бугров) – 14 см.

Шея. Грудинно-ключично-сосцевидные мышцы выражены с обеих сторон удовлетворительно, хорошо контурируют при повороте головы в противоположную сторону. Ассиметрии шейно-плечевых треугольников и болезненности при пальпации не выявлено.

Окружность шеи (по линии, проведенной через яремную вырезку и остистый отросток VII шейного позвонка) – 46 см.

Длина шеи (от большого затылочного бугра до остистого отростка VII шейного позвонка) – 14 см.

Лопатки расположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы лопатки плотно прижаты к задней поверхности грудной клетки, находятся на уровне между VII и VIII грудными позвонками. Движения сохранены в полном объеме.

Ключицы одинаковой S-образной конфигурации. Длина ключицы (от грудинно-ключичного до акромиально-ключичного сустава) – 13 см. Расстояние от угла лопатки до остистого отростка соответствующего позвонка – 12 см. Патологической подвижности ключиц не наблюдается.

Туловище и позвоночник. Линии, проведенные через обе ключицы, симметричные точки реберных дуг, передне-верхние ости подвздошных костей и вертелы бедер параллельны между собой и горизонтальной плоскостью.

Линии, проведенные через акромиальные концы лопаток, верхние и нижние углы лопаток, задне-верхние ости подвздошных костей параллельны между собой и горизонтальной плоскостью.

Грудная клетка правильной формы, соответствует нормостеническому типу телосложения, обе ее половины симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, симметрично с обеих сторон. Эпигастральный угол ≈ 900. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки не расширены. Болевые точки отсутствуют. Втягивания или западения одной из сторон грудной клетки не наблюдается. Окружность грудной клетки в покое – 114 см, при глубоком вдохе – 122 см, при выдохе – 106 см.

Позвоночник имеет 2 физиологических лордоза (шейный и поясничный) и 2 физиологических кифоза (грудной и крестцовый). Линия остистых отростков позвонков расположена вертикально вниз, болезненности при пальпации остистых отростков не выявлено. При проведении теста с нагрузкой на шейный отдел позвоночника (осуществляется давление на голову), на грудной и поясничный отделы (давление на надплечья) локальной болезненности не выявлено.

Объем движений: в саггитальной плоскости при сгибании позвоночника в шейном отделе подбородок касается рукоятки грудины, при закидивании головы назад затылочная кость устанавливается перпендикулярно оси позвоночника. Во фронтальной плоскости при наклоне головы вправо и влево мочки ушей касаются внутренней части надплечья. Патологическая подвижность позвоночника не наблюдается.

Объем движений в грудном и поясничном отделе: пациентка свободно производит наклоны туловища во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Таз расположен перпендикулярно длинной оси туловища. Передне-верхние, задне-верхние ости и гребни подвздошных костей расположены симметрично между собой и перпендикулярно к средней линии тела. При пальпации безболезненны, кожа над ними не изменена, припухлости нет. При пальпации таза в передне-заднем направлении (нагрузка на задние отделы таза) и в сагиттальной плоскости (нагрузка на передние отделы) локальной болезненности не выявлено. Сдавление гребня подвздошной кости и седалищного бугра справа и слева безболезненно. При осмотре лона видимых изменений и деформаций нет, пальпация безболезненна.

Длина туловища спереди (от края яремной вырезки до нижнего края лобкового симфиза) – 60 см.

Длина туловища сзади (от остистого отростка VII шейного позвонка до верхушки копчика) – 64 см.

Верхняя конечность. Ось левой верхней конечности проходит через центр головки плечевой кости, центр головки лучевой и локтевой кости. Ось правой верхней конечности не удалось определить из-за невозможности полностью разогнуть конечность в локтевом суставе.

Размер Измерение Справа, см Слева, см
Относительная длина конечности От акромиального конца ключицы до III пальца кисти    
Длина плеча От большого бугорка плечевой кости до наружного надмыщелка плеча    
Длина предплечья От локтевого до шиловидного отростка локтевой кости    
Окружность плеча В наиболее объемной области    
Окружность локтевого сустава На уровне верхушки локтевого отростка    
Окружность запястья Дистальнее шиловидных отростков    

 

Объемы движений в суставах верхних конечностей, град.:

Сустав Сгибание Разгибание Отведение Приведение
Правый Левый Правый Левый Правый Левый Правый Левый
Плечевой             - -
Локтевой     - - - - - -
Лучезапястный 70 (лад. сгиб.) (лад. сгиб.) 60 (тыльн. сгиб.) 70 (тыльн. сгиб.)        

 

Нижняя конечность. Ось нижней конечности проходит через верхнюю переднюю ость подвздошной кости, внутренний край надколенника и межпальцевой промежуток между 1 и 2 пальцами.

Стопа: ось заднего отдела стопы проходит через середину ахиллова сухожилия в центр бугра пяточной кости.

Размер Измерение Справа, см Слева, см
Относительная длина От передне-верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки    
Длина бедра От большого вертела бедренной кости до суставной щели коленного сустава    
Длина голени От суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки    
Окружность бедра В наиболее объемной области    
Окружность голени В наиболее объемной области    

 

Размеры стопы. Длина (от верхушки пяточного бугра до дистального конца большого пальца) справа и слева – 23 см.

Наибольшая ширина (на уровне I и V плюсне – фаланговых сочленений) справа и слева – 9 см.

Наименьшая ширина (на уровне лодыжек) – 7 см.

Высота стопы (от наружной лодыжки до основания пяточной кости) – 6 см.

Объемы движений в суставах нижних конечностей, град.:

Сустав Ротация Сгибание Разгибание Отведение Приведение
  кнаружи кнутри
  Правый Левый Правый Левый Правый Левый Правый Левый Правый Левый Правый Левый
Тазобедренный -   -   -   -   -   -  
Коленный - - - - -   -   - - - -
Голеностопный - - - - -   -   - - - -

 

St. localis: Правая нога на шине Белера. Пациентка отмечает лёгкую болезненность при пальпации в области правого ТБС. Отека нет. Изменений кожного покрова нет. Пульсация бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы сохранена. Стопа теплая, чувствительность сохранена.

Лабораторные и инструментальные исследования:

ОАК от 1.03.2011: эритроциты – 4,7*10^12 /л

Hb – 156 г/л

лейкоциты – 4,4*10^9 /л

тромбоциты – 162*10^9 /л

Биохимическое исследование крови от 1.03.2011: глюкоза – 6,31 г/л; белок – 68,1 г/л; билирубин – 13,7; АСТ – 32,5; АЛТ – 27,8.

Определение группы крови и резус-фактора от 1.03.2011: A (II) Rh+.

Коагулограма от 4.04.2011: протромбиновое время – 12,3 сек; АЧТВ – 38,5 сек.

ОАМ от 25.04.2011: цвет – желтый, реакция кислая, удельный вес – 1030. Глюкоза, белок, кетоновые тела не выявлены. Лейкоциты – 25 в п. з.

ЭКГ от 29.04.2011: Ритм синусовый, правильный, ЧСС – 75 уд/мин, электрическая ось сердца отклонена влево.

Рентгенография правого плечевого сустава:

28.02.2011: Перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением. Дистальный отломок смещен медиально на ¼ поперечника кости.

1.03.2011: Небольшое смещение дистального отломка кнутри.

3.03.2011: Отломок смещен по длине с захождением отломков и по ширине медиально.

5.03.2011: Смещение отломков по длине и по ширине несколько уменьшилось.

9.03.2011: Положение отломков удовлетворительное.

16.03.2011: Положение отломков удовлетворительное.

22.03.2011: Небольшое угловое смещение отломков, угол открыт кпереди. Диастаз между отломками от 4 до 10 мм.

11.04.2011: Положение отломков удовлетворительное. Линия перелома прослеживается.

25.04.2011: Положение отломков удовлетворительное. Линия перелома прослеживается нечетко.

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Вколоченный вальгусный перелом шейки правой бедренной кости.

Осложнения основного заболевания: Нет.

Сопутствующие заболевания:

 

Лечение: При вколоченных переломах без смещения, а у пожилых людей – и с умеренным смещением применяют консервативный метод лечения. Ногу, согнутую в тазобедренном суставе на угол 30-45 градусов, подвешивают на повязке «змейке», подложив валик в подмышечную ямку. Со 2-го дня производят движения в лучезапястном суставе, с 5-го – в локтевом, с 8-10-го дня – в плечевом суставе. Обычно такие переломы срастаются в течение 1 месяца.

При вколоченных переломах со смещением показана репозиция. В норме угол между головкой и диафизом плечевой кости 135 градусов. Если этот угол меньше 90 градусов (аддукционный перелом) или больше 180 градусов (абдукционный перелом), это является показанием к репозиции, так как сращение перелома в таком положении приведет к ограничению отведения плеча.

При аддукционных переломах репозиция может быть достигнута при помощи скелетного вытяжения за локтевой отросток на отводящей шине. При этом плечо отведено на 90 градусов, согнуто на 30 градусов, предплечье – в среднем положении между супинацией и пронацией. Через 5-6 недель шину снимают и приступают к разработке движений в плечевом суставе.

При абдукционных вколоченных переломах со смещением руку подвешивают на повязке «змейке» или на косынке, подложив валик в подмышечную ямку. Под действием тяжести верхней конечности угловая деформация области перелома обычно самостоятельно устраняется. Если этого не произойдет, показано наложение скелетного вытяжения на отводящей шине, но плечо должно быть в положении отведения на 30-40 градусов. На 15-20-е сутки скелетное вытяжение должно быть снято, конечность на 2 недели иммобилизуют косыночной повязкой.

Для лечения переломов шейки плеча со смещением может быть использован и метод одномоментной репозиции под наркозом. Больного укладывают на стол на спину, плечо должно находиться на краю стола.

При аддукционном переломе помощник берет руку больного за согнутое до прямого угла предплечье и производит тракцию по оси плеча. Хирург одной рукой фиксирует головку, а другой вместе с помощником отводит плечо до 90 градусов, одновременно выводя его кпереди от фронтальной плоскости на 30-40 градусов и ротируя кнаружи на 60-90 градусов. При невколоченном переломе смещение по ширине устраняют давлением на внутреннюю поверхность дистального отломка. После репозиции конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой или помещают на отводящую шину с вытяжением за локтевой отросток.

При абдукционном переломе хирург четырьмя пальцами правой руки фиксирует головку со стороны подмышечной ямки, а левой рукой вместе с помощником приводит руку к туловищу до угла 30 градусов, одновременно выводя её вперед от фронтальной плоскости на 30-40 градусов. После репозиции конечность укладывают на повязку «змейка» с валиком в подмышечной ямке. Проводят контрольную рентгенографию.

Большие возможности для репозиции отломков проксимального отдела плечевой кости имеет скелетное вытяжение на балканских рамах с использованием вправляющих петель.

У молодых пациентов при не полностью устраненном смещении отломков показано оперативное лечение (открытая репозиция и погружной остеосинтез). В качестве фиксаторов используют спицы, винты, или, что предпочтительнее, специальные пластины.

Фиксация перелома может быть проведена внутрикостным штифтованием. Гвоздь вводят под контролем глаза в головку плеча через небольшой разрез, сделанный в области прикрепления дельтовидной мышцы.

При аваскулярном некрозе головки при отсутствии образования анкилоза и наличии болей показан артродез плечевого сустава. Удаляется хрящ суставных поверхностей, а трансплантат, взятый с большеберцовой кости, соединяет шейку плеча с суставной впадиной лопатки. Другой способ состоит в комбинации интра- и экстраартикулярного артродеза, осуществляемого погружением освеженного акромиального отростка в наружную часть головки плеча. Плечо должно быть фиксировано в положении легкого сгибания спереди, легкой наружной ротации и отведения плеча под углом 40-50 градусов от лопатки. Необходимо проследить, чтобы конечность не была фиксирована в излишней степени отведения, так как впоследствии ее трудно будет приблизить к туловищу.

 

Проведенный метод лечения (скелетное вытяжение) целесообразен, но увеличение груза для вытяжения до максимального необходимо производить в течение первых часов после наложения системы скелетного вытяжения для более эффективного и быстрого устранения смещения отломков. Кроме того, учитывая массу тела пациентки (120 кг), максимальный груз для тяги по оси должен составлять 10 кг.

 

Медикаментозное лечение: Анальгетическое средство – кетонал 1,0 внутримышечно при болях; гипотензивная терапия – лозап 1 мг, индопамид 1,5 мг.

 

Эпикриз: Воронина В.В., 52 года, с 14.01.2013 лечилась по поводу бытовой травмы в травматологическом отделении 7 ГКБ с диагнозом:

Основное заболевание: Вколоченный вальгусный перелом шейки правой бедренной кости.

Осложнения основного заболевания: Нет.

Сопутствующие заболевания:

Получала лечение: шина Белера; анальгетики,.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

ОАК от 1.03.2011: эритроциты – 4,7*10^12 /л; Hb – 156 г/л; лейкоциты – 4,4*10^9 /л; тромбоциты – 162*10^9 /л.

Биохимическое исследование крови от 1.03.2011: глюкоза – 6,31 г/л; белок – 68,1 г/л; билирубин – 13,7; АСТ – 32,5; АЛТ – 27,8.

Определение группы крови и резус-фактора от 1.03.2011: A (II) Rh+.

Коагулограма от 4.04.2011: протромбиновое время – 12,3 сек; АЧТВ – 38,5 сек.

ОАМ от 25.04.2011: цвет – желтый, реакция кислая, удельный вес – 1030. Глюкоза, белок, кетоновые тела не выявлены. Лейкоциты – 25 в п. з.

ЭКГ от 29.04.2011: Ритм синусовый, правильный, ЧСС – 75 уд/мин, электрическая ось сердца отклонена влево.

 

Рентгенография правого плечевого сустава:

14.02.2011: Перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением. Дистальный отломок смещен медиально на ¼ поперечника кости.

25.04.2011: Положение отломков удовлетворительное. Линия перелома прослеживается нечетко.

Прогноз: Благоприятный. Полное восстановление функции конечности.

Рекомендации: Наблюдение у травматолога в поликлинике по месту жительства; физиотерапия; ЛФК.

 

 

Литература

1. Травматология и ортопедия под ред. Г. М. Кавалерского – М.: Издательский центр «Академия», 2008.

2. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов (пер. с англ.). – М.: Медицина, 1972.

3. Травматология и ортопедия под ред. В. М. Шаповалова – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2004.

 


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 2136 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.017 сек.)