АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая симптоматика

Симптомы периодической ишемии. У больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей при физической нагрузке на мышцы ног (быстрая ходьба, бег) обычно возникают проявления недостаточности мышечного кровообращения, так называемая «перемежающаяся хромота». В связи с появлением интенсивной боли в мышцах голени, больной вынужден остановиться. Через несколько минут боль исчезает и он может снова пройти такое же расстояние.
Постоянная боль (боль покоя) возникает при значительно выраженной недостаточности кровообращения в ногах в состоянии функционального покоя. Боль бывает настолько интенсивной, что её не удается купировать и требуется использование наркотических анальгетиков. Ночью они усиливаются. Больной спит с опущенными ногами, или же в течение дня и ночи сидит с согнутыми в коленных суставах конечностями. После 10-14 дней постоянного пребывания в сидячем положении развивается отек голеней и стоп. Кожа пальцев стопы бледная или мраморная с синюшным фоном, холодная.
Деструктивные изменения дистальных отделов конечностей следует считать окончательным проявлением тяжелой ишемии тканей. Она может проявляться как очаговыми некрозами, трофическими язвами, так и гангреной пальцев или стопы. Развитию таких изменений предшествует продолжительный период заболевания, с перемежающейся хромотой, изменением цвета и температуры кожи и трофическими расстройствами в виде атрофии мышц стопы и голени, выпадения волос, дистрофии и нарушения роста ногтей. Некротические изменения сначала, как правило, возникают на пальцах стоп. Перед этим у большинства больных наблюдается пятнистая синюшность кожи, которая не изменяет своего цвета от возвышенного положения конечности.
Для определения хронической артериальной недостаточности проводят следующие функциональные пробы:
Проба Ратшова. Больной лежит на спине с выпрямленными и поднятыми под углом 45⁰ ногами. В этом положении ему рекомендуют на протяжении 2 мин. делать сгибательно-разгиба-тельные движения в голеностопных суставах. При нарушении артериального кровообращения конечности через 5-10 сек. возникает бледность кожи стопы и пальцев. Больному предлагают встать. Если кожа после этого приобретает свой предыдущий цвет или через 2-3 сек. возникает ее гиперемия и через 5-6 сек. наполняются подкожные вены, то нарушения кровообращения в конечности незначительны. Во всех других случаях, при увеличении времени наполнения, можно говорить о нарушении кровоснабжения тканей нижних конечностей (рис..1.).

Рис.1. Хронический ишемический синдром: проба по Ратшову.

а — вращательные движения стопами при поднятых до 45° ногах в положении лежа. Подошвенная поверхность стопы на больной стороне бледнеет раньше, б—при опущенных ногах здоровая стопа принимает нормальную окраску через 5 с и напол­нение вен происходит через 12 с. Больная стопа остается бледной наполнение вен отсутствует; в—больная стопа окрашивается сильнее здоровой. Если окраска и наполнение вен происходит более чем за 30 с, то имеется тяжелый ишемический синдром

Ощущение усталости (проба Гольдфлама ) или боли (проба Левис-Прысик) в мышцах голени, а также онемение стопы поднятой ноги с нагрузкой является важным симптомом ишемии. Появление боли в мышцах голени при движениях в голеностопном суставе через 20 сек. указывает на распространенную окклюзию сосудов нижних конечностей, через 40 сек. — среднюю степень окклюзионного поражения сосудов, 60 сек. — ограниченную окклюзию и более 60 сек. — частичную окклюзию артерий.
Проба Леньель-Лавестина. Одновременно и с одинаковой силой нажимают на симметричные участки обоих конечностей. В норме белое пятно, которое при этом возникает, удерживается после прекращения давления в течение 2-4 сек. Удлинение этого времени указывает на замедление капиллярного кровообращения.
Проба Ипсена основывается на сопоставлении температуры и интенсивности окраски кожи. При сужении артериол и расширении капилляров и венул кожа холодная и цианотичная. При расширении артериол и капилляров — теплая и гиперемированная, при расширении артериол и сужении капилляров — теплая и бледная.
Синдром Лериша — окклюзия терминального отдела брюшной аорты или общих наружных подвздошных артерий (тип А₁) — клинически характеризуется появлением перемежающейся хромоты и судорог мышц пораженных ног (ягодицы, тазобедренные суставы, поясницы, бедра и голени). При этой патологии отсутствует пульсация на всех артериях нижних конечностей. У 10-20 % больных диагностируют расстройства эрекции. Обтурация одной из наружных или общих подвздошных артерий вызывает односторонний синдром Лериша. В этом случае названные симптомы возникают на стороне поражения.
Атеросклеротическая окклюзия на уровне бедренных артерий (тип В) характеризуется появлением перемежающейся хромоты с судорогами мышц голени и болью в коленных суставах. При обтурации обеих бедренных артерий перемежающаяся хромота проявляется судорогой мышц бедер. При таком варианте патологии проявления ишемии голени и стопы выражены значительно больше, чем при окклюзии только бедренной артерии.
Для атеросклеротической окклюзии на уровне берцовых и подколенных артерий (тип С) характерны клинические проявления перемежающейся хромоты и судороги в мышцах голени. При этом больной фиксирует боль на уровне нижней или средней трети голени. Объективные признаки ишемии проявляются на уровне пальцев стопы и нижней трети голени.

Облитерирующий атеросклероз брюшного отдела аорты и магистральных артерий живота может осложняться острым тромбозом, развитием аневризм и гангренами.
Клинические проявления аневризмы брюшной аорты зависят от течения заболевания. Не осложненные формы характеризуются триадой симптомов: тупая, ноющая боль в животе, наличие пульсирующего образования в брюшной полости и систолический шум над ним. Асимптомные аневризмы не достигают больших размеров. Первым их признаком является возникновение осложнений. При угрозе разрыва аневризмы наблюдают интенсивную, иногда сильную боль, которую не удается купировать даже наркотическими средствами. Она бывает, локализованной по средней линии живота, чаще с левой стороны, и иррадиирует в поясничную область и промежность. При клиническом обследовании обращает на себя внимание болевое пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Разрыв аневризмы брюшной аорты является очень опасным осложнением с плохим прогнозом.
Острый тромбоз магистральных артерий развивается на фоне существующего, на протяжении нескольких лет хронического нарушения кровообращения конечности. В процессе развития этого осложнения возникает боль в конечности, интенсивность её постепенно возрастает. Кожа в начале острой окклюзии бледная, со временем появляется цианоз, и её окраска приобретает мраморный характер. Одновременно снижается температура кожи, появляются нарушение чувствительности, сначала - болевой и тактильной, а со временем - и глубокой. При развитии некротических изменений в тканях можно отметить ригидность и контрактуру мышц, болезненность при пальпации и пассивных движениях, субфациальный отёк. В случаях несвоевременной и неквалифицированной хирургической помощи возникает реальная угроза гангрены или же хронической артериальной недостаточности пораженной конечности.
Гангрена конечности развивается при прогрессирующем нарастании ишемии тканей. При этом возникают темно-синие пятна, которые постепенно становятся темно-коричневыми. Над ними появляются пузыри, а потом язвы с незначительными серозно-гнойными выделениями неприятного запаха. Отёк стопы нарастает и быстро распространяется на голеностопный сустав и голень. Функция суставов нарушена. Некроз пальцев переходит на ткани стопы. Развивается интоксикационный синдром.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики.
1 Общий анализ крови.
2 Общий анализ мочи.
3 Биохимический анализ крови с определением показателей липидного обмена, общего холестерина, триглицеридов.
4 Коагулограмма.
5 Капилляроскопия.
6 Реовазография.
7 Осциллография.
8 Аортоартериография.

Рис..2. Артериография

9.Доплерография.
10 Термография.
11. ЭКГ.
Дифференциальный диагноз.
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и таза необходимо дифференцировать с облитерирующим эндартериитом, ишиорадикулитом, диабетической нейропатией, грыжей Шморля, неспецифическим аортоартериитом. При облитерирующем эндартериите возраст больных до 40 лет, отсутствует пульсация на артериях стоп и подколенной артерии. На бедренной артерии пульс удовлетворительных качеств. При окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий боль в ягодице (ягодицах) может симулировать ишиорадикулит. Но боль в ягодице у больных облитерирующим атеросклерозом возникает при физической нагрузке (ходьбе) и отсутствует в состоянии покоя (сидя, лежа). При ишиорадикулите боль имеет постоянный характер, не связана с физической нагрузкой, не исчезает в состоянии покоя. При диабетической нейропатии боль беспокоит больного в состоянии покоя и при физической нагрузке, ощущение зябкости или жара, онемения, потеря чувствительности стоп и пальцев, пульсация артерий сохранена на всех сегментах. При грыже Шморля парестезии и боль в нижних конечностях, не обусловлены физической нагрузкой, они имеют постоянный характер, пульсация сохранена во всех сегментах, на рентгенограмме — грыжа Шморля. Неспецифический аортоартериит характерен для молодого возраста, проявляется болью в ногах, перемежающейся хромотой при физической нагрузке, импотенцией, отсутствием или ослаблением периферической пульсации артерий. На ангиограммах очерчивается окклюзионно-стенотическое поражение инфраренального отдела брюшной аорты её висцеральных и подвздошных артерий (или без поражения последних) с хорошо развитым коллатеральным кровообращением. Дифференциальный диагноз облитерирующего атеросклероза с облитерующим эндартериитом, болезнью Бюргера, болезнью Рейно представлены в таблице 1.

Табл. 1. Дифференциальная диагностика облитерирующего эндартериита.

Лечебная тактика и выбор метода лечения.
Консервативное лечение целесообразно при І-ІІ степенях хронической ишемии, а также у больных с высоким риском развития осложнений и атеросклеротическим поражением артериальной системы нижних конечностей, которые не подлежат оперативному лечению.
Ликвидацию ангиоспазма достигают использованием сосудисто-расширяющих препаратов (папаверин, платифилин, галидор), ганглиоблокаторов (бензогексоний, пентамин, димеколин), спазмолитических препаратов, которые действуют на холинэргические системы (мидокалм, андекалин, депо-падутин, диброфен).
Стимуляцию развития коллатерального кровообращения осуществляют с помощью специальных упражнений, массажа, физиопроцедур или подкожного введения по наружной поверхности бедра физиологического раствора с 0,5% раствором новокаином до 400 мл.
Улучшение микроциркуляции обеспечивается назначением препаратов, расширяющих сосуды и улучшающих трофику тканей (никотиновая кислота, ксантинол, тиклид, вазопростан, трентал, солкосерил, сермион, цинаризин, реополиглюкин). Кроме того, целесообразными могут быть препараты, направленные на нормализацию нейротрофических и обменных процессов (витамины групп В, С, Е, гормонотерапия, тестостерон пропионат, амбосекс).
Используют также средства, которые влияют на атерогенез: препараты, которые снижают оседание холестерина (холестерамин); тормозящие синтез холестерино-липидных комплексов (мисклерон, клофибраит); ускоряющие вывод липидов из организма (арохиден). Возможно применение методов снижающих содержание холестерина и липидов в плазме крови (гемо-, лимфосорбция, плазмаферез).
Положительное влияние имеют препараты, которые улучшают реологические свойства крови: антиагреганты (курантил, аспирин, реополиглюкин); непрямые антикоагулянты (фенилин, омефин, пелентан) и прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан и др.).
Физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение (баротерапия, гипербарическая оксигенация, лазеротерапия, магнитотерапия, токи Бернара, радоновые ванны, диетотерапия и т.п.) в этом плане следует рассматривать как активно действующие средства.
Комплекс терапевтических мероприятий дает возможность замедлить прогрессирование атеросклеротического процесса и благодаря этому снизить /или отсрочить/ инвалидизацию больных. В случаях безуспешности консервативной терапии или появления осложнений применяют хирургическое лечение.
Хирургическое лечение.
Показания к реконструктивным операциям определяют в зависимости от тяжести ишемии тканей конечностей, местных изменений, степени риска операции. Реконструкцию сосудов проводят при ІІ-ІІІ степенях, иногда — IV степени ишемии. Оценку критериев оперативного лечения проводят на основании результатов аорто-артериографии, ультразвукового обследования магистральных сосудов и интраоперационной ревизии сосудов. Оптимальным условием для реконструкции аорто-бедреного сегмента является сохранение проходимости одной или обеих бедренных артерий. При комбинации аорто-подвздошных (тип А₁) и бедренно-подколенно-берцовых (тип В и С) окклюзий реконструкцию аорто-бедренного сегмента проводят при условии проходимости одной из двух бедренных артерий или же дополняют реконструкцией магистральных артерий бедра. К такому типу операций относят шунтирование и протезирование.
При изолированных, сегментарных, ограниченных окклюзиях аорты и бифуркации общих подвздошных и других магистральных артерий выполняют эндартериоэктомию. Эндартериоэктомию можно выполнять полуоткрытым, открытым и эверсионным методами. Её также можно выполнить с помощью ультразвуковой и лазерной техники. Независимо от метода проведения, эндартериоэктомию заканчивают боковой пластикой артериальной стенки с помощью аутовенозной заплаты.
Для улучшения кровоснабжения ишемизированных тканей нижних конечностей большое значение имеет эндартериоэктомия глубокой артерии бедра с последующей профундопластикой. Последнюю начинают с артериотомии в месте отхождения глубокой бедренной артерии и после устранения облитерации атеросклеротическими бляшками завершают аутовенозной боковой пластикой.
У больных с некротическими изменениями конечностей следует отдавать предпочтение аутопластическим методам реконструкции (эндартериоэктомия, аутовенозное шунтирование), избегая при этом синтетических сосудистых протезов, которые всегда являются опасными в плане инфицирования.
У больных преклонного и старческого возраста при наличии тяжелых сопутствующих забо-леваний реконструкция аорто-бедренного сегмента связана с риском развития осложнений и высокой летальностью. Сохранение конечности при угрозе ампутации у больных с тяжелой ишемией (Ш, IV степеней) можно достичь путем применения менее травматичных операций. Среди них чаще используют надлобковое артерио-бедрено-бедренное или артерио-подпахово-бедренное шунтирование.

Рис..3. Варианты шунтирования (схема).

Реконструктивные операции на аорте и магистральных артериях у 6,5-18,9 % больных часто является причиной послеоперационных осложнений.
Осложнения:
І. В операционной ране:
1. инфильтрат;
2. нагноение:
а) поверхностное;
б) глубокое;
3. лимфорея;
4. кровотечение:
а) капиллярное;
б) из крупного сосуда вследствие несостоятельности сосудистого шва или арозии.
II. На оперированной конечности:
1. субфасциальный постишемический отёк;
2. тромботическая реоклюзия артерии;
3. острый тромбоз магистральных вен;
4. гангрена.
III. В жизненно важных органах:
1. миоглобинурический нефроз (ренальный синдром);
2. эмболия почечных артерий;
3. эмболия брыжеечных артерий;
4. эмболия мозговых артерий;
5. эмболия артерий, неоперированных конечностей;
6. тромбоэмболия легочной артерии.

Среди осложнений следует выделить тромбозы и кровотечения, требующие неотложного хирургического вмешательства. Может возникать инфицирование аллопротеза (шунта), и также диктует активную хирургическую тактику. При развитии гангрены выполняют ампутацию конечности. Вопросы о сроках проведения такой операции и её объеме решаются индивидуально.
Реабилитация.
При I стадии работающие в благоприятных условиях профессионально трудоспособны. Для профилактики обострения решением ЛКК поликлиники определяются ограничения в работе, которые не ведут к снижению квалификации.
Люди физического труда должны быть переведены на легкую работу, а если это ведет к снижению квалификации, то определяется III группа на период переподготовки.
Во II стадии трудоспособны лишь люди умственного труда и административно-хозяйственные служащие. Лицам неквалифицированного физического труда определяется III группа инвалидности. II группа определяется больным с ампутацией (бедра, голени) одной и при поражении во II стадии – другой конечности.
В III стадии все признаются инвалидами III группы, при необходимости нуждаются в уменьшении объема производственной деятельности. Частые обострения болезни дают основание определить II группу инвалидности.
В IV стадии – определяют II группу, а при поражении обеих ног І группу инвалидности.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1072 | Нарушение авторских прав