АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос 70. Физиология системы свертывания крови

1. Образование тромбоцитарного тромба Образование тромбоцитарного тромба начинается с травмы сосуда. В результате проявляется функциональная активность тромбоцитов:
Адгезия тромбоцитов - способность их прилипать к поврежденной стенке сосуда.
Факторы, способствующие адгезии:
АДФ, освобождающиеся из поврежденной ткани;
Ca ^2+;
фибриноген;
фактор Вилли-Бранда (составляет часть VIII плазменнного фактора) - при его недостатке - гемофилия типа А;
обнажение коллагеновых волокон и базальной мембраны сосудистой стенки;
изменение заряда стенки.
В результате тромбоциты (часть их) разрушаются и начинается I фаза - первичная реакция освобождения из тромбоцитов АДФ, БАВ, факторов свертывания крови.
Агрегация тромбоцитов - образование скоплений тромбоцитов, за счет образования между ними S-S мостиков. Происходит одновременно с адгезией. Факторы, способствующие агрегации:
АДФ;
Ca²⁺;
тромбин;
фибриноген;
простагландины Е 2, Е 2 - образуются из арахидоновой кислоты мембраны тромбоцитов.
тромбоксан А - производные арахидоновой кислоты, сильный агрегант, очень быстро превращается в тромбоксан В, обеспечивающий процесс дезагрегации.
Агрегация может быть:
1) обратимая - возможен распад агрегатов (например, при увеличении скорости кровотока);
2) необратимая - не поддается обратному развитию. Для того, чтобы агрегация стала необратимой, необходим белок тромбин.
Вязкий метаморфоз тромбоцитов - изменяются морфологические, биохимические, функциональные свойства тромбоцитов. Растворяется мембрана тромбоцитов внутри агрегата, образуется единая тромбоцитарная структура.
При разрушении мембран тромбоцитов происходит II фаза реакции освобождения - выходят различные вещества, обеспечивающие спазм сосудов, участвующие в свертывании крови (образование фибриновых нитей), способствующие образованию тромба.
Уплотнение и сокращение тромбоцитарной структуры - под действием белка, тромбостенина, АТФ, Ca²⁺ (эти вещества освобождаются из тромбоцитов). В результате - сокращение тромбоцитарной структуры, внутри сосуда - прочные тромбы Стенки сосуда еще больше сближаются.
В сосудах макроциркуляции в результате активации системы свертывания крови образуются фибриновые нити, которые опутывают агрегаты тромбоцитов, что приводит к образованию фибрино-тромбоцитарной структуры. В нитях фибрина застревают эритроциты и образуется кровяной тромб.

2. Коагуляционный механизм гемостаза Коагуляционный механизм гемостаза - заключается в процессе свертывания крови. Сущность этого процесса: превращение растворимого в плазме фибриногена в нерастворимые нити фибрина.
(1861 г. Шмидт). Свертывание крови - это ферментативный процесс, который осуществляется в 2 фазы и в котором участвуют 4 основных вещества - акцелераторы: фибриноген, протромбин, тканевой тромболастин, Ca²⁺.
По современным представлениям свертывание крови - это каскадный ферментный процесс, в котором участвуют физико-химические реакции. В свертывании крови участвуют более, чем 4 фактора, которые находятся в плазме, форменных элементах крови, тканях. В свертывании участвуют вещества, препятствующие свертыванию крови (антикоагулянты, ингибиторы).
Свертывание крови - матричный процесс, т. е. факторы свертывания крови адсорбируются на матрицах с образованием комплексов. В таком виде факторы долго поддерживаются в активном состоянии и, благодаря наличию матриц, свертывание крови - локальный процесс. Матрицами являются фосфолипиды, которые освобождаются при разрушении клеточных мембран.
В зависимости от источника матриц различают внутренний и внешний механизм.
Внешний механизм - матрицей являются фосфолипиды тканей, окружающих сосуд, сосудистой стенки, макрофагов.
Внутренний механизм - фосфолипиды мембран форменных элементов. Основная роль принадлежит 3-му тромбоцитарному фактору (Р3 - мембранный фосфолипидный фактор).

3. Понятие о системе свертывания крови. Факторы свертывания крови Понятие о системе свертывания крови сформировано в 60-е гг. XX в. Маркосяном.
Система свертывания крови состоит из 4 компонентов:
вещества, участвующие в свертывании крови, находящиеся в периферической крови, тканях;
факторы, синтезирующие и утилизирующие эти вещества;
органы, разрушающие эти вещества;
механизмы регуляции.
Вещества, участвующие в свертывании крови - факторы свертывания крови. Они находятся в плазме, форменных элементах крови, тканях. Все они (за исключением Ca²⁺) - белки-глобулины. В основном, образуются в печени, для чего нужен витамин К.
Факторы свертывания крови делятся на следующие группы.

 1 группа. Плазменные факторы - находятся в плазме, в неактивном состоянии, для их активации нужна травма.
1) фибриноген;
2) протромбин (неактивная форма тромбина) - способствует превращения агрегации в необратимую; превращает фибриноген в фибрин;
3) тканевой тромбопластин - та матрица, которая обеспечивает протекание свертывания крови по внешнему механизму;
4) Ca²⁺ - необходим на всех этапах свертывания крови, при его дефиците - нет свертывания крови;
5) проакцелерин - участвует в 1 фазе свертывания крови - в образовании протромбинадного комплекса;
6) малоизвестен;
7) проконвертин - участвует в I фазе свертывания крови;
8) антигемофильный глобулин А - нужен для адгезии тромбоцитов. Если его нет - гемофилия типа А;
9) антигемофильный глобулин В - участвует в I фазе свертывания крови. При его отсутствии - гемофилия типа В;
10) протромбиназа - превращает протромбин в тромбин;
11) предшественник плазменного тромбопластина - антигемофильный глобулин С;
12) фактор Хагемана - активируется при контакте с поврежденной сосудистой стенкой. Пусковой механизм процесса свертывания крови;
13) фибринстабилизирующий фактор (фибриназа) - обеспечивает образование стабильных нитей фибрина.

 2 группа. Тканевые факторы - содержатся во всех тканях, наибольшее содержание - в нервной, мышечной ткани, сосудистой стенке. Эти факторы тесно связаны с клеточными структурами и освобождаются лишь при разрушении ткани.

 3 группа. Факторы форменных элементов - больше всего в тромбоцитах. Факторы лейкоцитов и эритроцитов в основном, адсорбированы из плазмы.

4. Фазы процесса свертывания крови Фазы процесса свертывания крови.
1 фаза - образование активных протромбиназных комплексов: неактивная протромбиназа (X) становится активной (Xа). В зависимости от матрицы 1 фаза может осуществляться по внешнему и внутреннему механизму.

 · Внешний механизм - начинается с повреждения тканей. Из них освобождаются фосфоминиды, которые служат матрицей, на матрице активизируется X плазменный фактор, адсорбируется V плазменный фактор и Ca2+ - это активный протромбиназный комплекс. Это простой механизм, осуществляется быстро, но образуется мало протромбиназных комплексов
на матрице: Xa + Va + Ca²⁺

 · Внутренний механизм - начинается с повреждения сосудов и активации XII плазменного фактора. 3 пути его активации. В результате травмы изменяется заряд сосудистой стенки, обнажаются коллагеновые волокна и базальная мембрана, XII фактор адсорбируется на них и активируется (XIIa). Активация компонентами системы фибринолиза (белок плазмин). Активация компонентами кининовой системы - высокомолекулярный кининоген (фактор Фитуджеральда), прекаллекреин (фактор Флетчера).
XIIa вызывает активацию XI фактора (XIa). Образуется комплекс XIIa + XШa + Ca²⁺, под действием которого активируются VIII и IX факторы. Образуется 2-й промежуточный комплекс: VIIIa + Ixa + Ca²⁺. Эти факторы способствуют образованию комплекса Va + Xa + Ca2+ на матрице, которой чаще всего является 3-й тромбоцитарный фактор (Р3).
2 фаза - превращение протромбина (II) в тромбин (IIa). Эта фаза является ферментативной. Фермент - активный протромбиназный комплекс, обеспечивающий протеолитическое действие и отщепляющий от протромбина полипептиды (1 и 2), в результате чего образуется тромбин.
3 фаза - образование фибриновых нитей.
Протекает в 3 этапа: