АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика и лечение. lew 13 ?1 5.0 s ■аЛ 70 кЧ 130 i St

Рис. 19. Парамедианная грыжа межпозвоночного диска L_V—S_I с левосторонней латерализацией, возникшая на фоне циркулярной протрузии примерно за 3 года до исследования. а — тонкая стрелка — грыжа диска, толстая стрелка — обызвествление протрузии в области левого межпозвоночного отверстия, создающее неблагоприят­ные условия для корешка L₅. б — стрелка — краевое обызвествление грыжи.

ка. На КТ-изображениях это проявляется на­личием аналогичного выпячивания на уровне тела выше- и (или) нижележащего позвонка (рис. 17).

Недавно возникшие грыжи имеют относи­тельно однородную структуру, плотность 60—80 Н, не всегда четкие контуры (рис. 18), длительно существующие — неоднородную структуру, плотность до ПО Н, с элементами краевого обызвествления плотностью >120 Н,

Рис. 20. Левосторонняя фораминальная грыжа, раз­вившаяся на фоне циркулярной протрузии межпо­звоночного диска L_V—SI. Стрелками указаны места поражения корешков соседних гомолатеральных сег­ментов L₅иS1. Корешок S1 слева вследствие воспали­тельных изменений припаян к диску и плохо визуали­зируется.

с четкими и фестончатыми краями (рис. 19). К сожалению, попытки отличить выпавшее пульпозное ядро от разорванного фиброзного кольца по плотностным показателям несосто­ятельны.

КТ позволяет определить форму грыжи диска, ширину ее основания, а следовательно, и риск секвестрации. Грыжи каплеобразной формы с узким основанием имеют наиболь­ший риск отделения от диска (см. рис. 18).

Грыжи межпозвоночного диска деформи­руют эпидуральную жировую клетчатку. Дор­сальные грыжи смещают корешки назад и ла-терально. Пораженный корешок вследствие венозного стаза может быть отечен и утолщен. В то же время вследствие местного воспали­тельного процесса спинномозговой корешок может быть припаян к грыже диска, тогда его визуализация крайне затруднена (рис. 20).

Парамедианные грыжи с сильной латерали-зацией могут поражать корешки двух соседних гомолатеральных сегментов. При этом выявля­ется не только смещение корешка Нажотта, но и проникновение грыжи в межпозвоночное от­верстие. Поражение гомолатеральных сегмен­тов возможно и при развитии парамедианной грыжи на фоне циркулярной протрузии меж­позвоночного диска (см. рис. 19).

Взаимоотношение фораминальных грыж со спинномозговым корешком менее демонстра­тивно, так как корешок не меняет своего по­ложения. Однако когда грыжа диска визуали­зируется на уровне верхнего этажа межпозво­ночного отверстия, а граница между диском и

Рис. 21. Левосторонняя восходящая фораминальная грыжа межпозвоночного диска L_IV—L_V. a — стрелка — вос­ходящий компонент грыжи, n — спинальный нерв. б — грыжа на уровне межпозвоночного диска.

Рис. 22. Левосторонняя латеральная грыжа межпозвоночного диска L_V—SI. а, б — на последовательных сканах: стрелка — грыжа диска, g — натянутый грыжей спинальный нерв L₅.

корешком не определяется, можно достоверно говорить о компрессии последнего (рис. 21).

Дополнительную информацию могут давать сагиттальные и парасагиттальные реконструк­ции аксиальных изображений. Они убедитель­но демонстрируют величину и распространен­ность грыжи, а также взаимоотношение диска со спинальным корешком на его протяжении. Фронтальные реконструкции применяются только для дорсальных грыж и несут меньшую информацию, чем сагиттальные. Латеральные и вентральные формы грыж

межпозвоночных дисков крайне редки и чаще связаны с травмой позвоночника. При этом существенное клиническое значение имеют лишь латеральные грыжи. В редких случаях они способны натягивать спинальные нервы и их передние ветви и вызывать невропатию.

КТ-семиотика латеральных и вентральных грыж подобна дорсальным (рис. 22, 23). В дан­ном случае фронтальные реконструкции наи­более информативны и помогают визуализировать контакт латеральных грыж со спинно­мозговыми нервами.

Рис. 23. Вентральная и дорсальная грыжи межпозвоночного диска L_v—S,. На последовательных сканах выявля­ется "вакуум-феномен " диска и обеих грыж. Вентральная грыжа (стрелка) превышает размеры дорсальной парамедианной, однако не имеет клинического значения.

Грыжи часто сочетаются с циркулярными протрузиями межпозвоночных дисков (см. рис. 19). Фораминальная или парамедианная грыжа, развившаяся на фоне циркулярной протрузии, нередко поражает спинальные ко­решки двух смежных гомолатеральных сегмен­тов (см. рис. 20). При КТ определяется нерав­номерное циркулярное выпячивание диска, которое на уровне тела позвонка становится локальным и имеет неправильную полуоваль­ную форму.

Рис. 24. Грыжа Шморля. 1 — участок внедрения пуль-позного ядра межпозвоночного диска в губчатое ве­щество тела позвонка, 2 — зона остеосклероза.

Интракорпоральные грыжи (Шморля) об­разуются вследствие внедрения пульпозного ядра межпозвоночного диска в губчатое вещество тела позвонка с разрушением его замыкательной пластины. При этом вокруг грыжи образуется зона остеосклероза.

Грыжи Шморля свидетельствуют о выра­женности дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночном сегменте в целом, однако часто не имеют существенного кли­нического значения. Тем не менее, не следует забывать о возможном осложнении интра-корпоральных грыж — отеке костного мозга позвонка, который сопровождается местным, но нередко достаточно интенсивным боле­вым синдромом.

На КТ-изображениях грыжа Шморля вы­глядит как очаг в губчатом веществе тела по­звонка неправильной округлой формы, приле­жащий к замыкательной пластине, различных размеров, относительно однородной структу­ры, пониженной до 50—60 Н плотности, окру­женный ободком шириной 2—3 мм повышен­ной до 200—300 Н плотности (рис. 24). К сожа­лению, отек костного мозга позвонка никак не отражается на компьютерных томограммах.

Подробное изучение истории болезни об­следуемого, его клинической симптоматики и сопоставление этих данных с компьютерны­ми томограммами позволяет в подавляющем большинстве случаев точно установить мор­фологические причины корешковых расст­ройств.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 819 | Нарушение авторских прав