Приложение 5. Страховой медицинский полис:
Страховой медицинский полис:
СНИЛС:
Паспорт РФ:
Медицинская карта №
Стационарного больного
Дата и время поступления
Дата и время выписки_______________________________________________________
Отделение: Палата №
Переведен в отделение______________________________________________________
Проведен койко-дней_______________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может иди (подчеркнуть)
Группа крови_________________Резус принадлежность__________________________
Побочное действие лекарств (непереносимость)_________________________________
__________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия Имя Отчество:___________________________________________________
2. Пол: 3. Возраст (полных лет)
4. Постоянное место жительства:
___________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственниов,№ телефона)
5. Место работы, профессия или должность:
___________________________________________________________________________
(для учащихся- место учебы, для детей название детского учреждения, школы;
__________________________________________________________________________________________
Для инвалидов- род и группа инвалидности, ИОВ да/нет подчеркнуть)
___________________________________________________________________________________________
6. Кем направлен больной:_____________________________________________________
7. Госпитализирован
8. Диагноз направившего учреждения:___________________________________________
____________________________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении:___________________________________________________
____________________________________________________________________________
10. Диагноз клинический Дата установления
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
11. Диагноз заключительный клинический
а) основной:________________________________________________________________
Приложение 6
Код формы по ОКУД______________________
Код учреждения по ОКПО_________________
|
Министерство здравоохранения РФ
| Медицинская документация
Форма № 095/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 № 1030
| Наименование учреждения
|
СПРАВКА
О временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,
Профессионально-технического училища, о болезни,
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 600 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|