АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лікування загострення бронхіальної астми у стаціонарі

Перевага віддається лікуванню інгаляційними β₂-агоністами у високих дозах і системними ГКС. Якщо інгаляційних β₂-агоністів немає, слід вводити внутрішньовенно теофілін.

Початкова оцінка (табл.1): анамнез, фізикальне обстеження (аускультація, участь допоміжних м’язів у диханні, частота серцевих скорочень, частота дихання, ПОШВ або ОФВ₁, SatO₂, у вкрай тяжких хворих – гази артеріальної крові, за показаннями – інші аналізи).

Початкова терапія

· Інгаляційний β₂-агоніст швидкої дії, бажано через небулайзер, одна доза кожні 20 хвилин протягом 1 години.

· Інгаляція кисню до досягнення SatO₂ > 90% (у маленьких дітей – 95%).

· При відсутності негайної відповіді, або якщо пацієнт нещодавно приймав пероральні ГКС, або за наявності тяжкого приступу – системні ГКС.

· При загостренні седативна терапія протипоказана.

Повторити оцінку тяжкості. ПОШВ, SatO₂, за необхідності – інші аналізи.

Інші види терапії:

- препарати магнію (магнію сульфат внутрішньовенно крапельно одноразово) при загостренні астми можна вводити додатково, якщо попередня терапія неефективна за клінічними даними і ПОШВ не підвищується більш ніж на 60% від належного значення після першої години лікування;

- при загостренні астми заборонене застосування седативної терапії у зв’язку з пригніченням функції дихального центру;

- муколітики при тяжких загостреннях краще вводити невеликими порціями внутрішньовенно, якщо у дитини багато харкотиння (особливо у дітей раннього віку);

- антибіотики (у разі пневмонії, гнійного синуситу або лихоманки з гнійним харкотинням);

- інфузійну терапію проводять для підтримки балансу рідини в організмі, при ознаках ексикозу у зв’язку з розвитком значного зневоднення, а також для швидкого потрапляння медикаментів до мікроциркуляторного русла.

4.3. Задовільний (прийнятний) контроль за перебігом БА у дітей визначають за такими критеріями:

- мінімальна виразність або відсутність хронічних симптомів захворювання, у тому числі нічних;

- мінімальні (не часті) загострення;

- мінімальне застосування β₂-агоністів швидкої дії за потреби або відсутність потреби у засобах невідкладної допомоги;

- нормальні або близькі до них показники ПОШВ;

- добові коливання ПОШВ < 20%;

- Мінімальні прояви або відсутність небажаних ефектів медикаментозної терапії.

При лікування кожного хворого базисна терапія повинна бути спрямована на досягнення повного контролю за перебігом астми.

До критеріїв повного контролю належать:

- повна відсутність денних і нічних симптомів та загострень хвороби;

- ПОШВ > 80% від належної величини щодня;

- Відсутність невідкладних станів та звернень за швидкою допомогою впродовж щонайменше 7 із 8 послідовних тижнів;

- Відсутність побічних ефектів лікування та зумовленої ними зміни терапії.

Контроль за перебігом астми і покращанням якості життя дитини досягається за рахунок:

- елімінації тригерних факторів з оточуючого дитину середовища;

- оптимальної фармакотерапії загострень і періоду ремісії (базисна терапія);

- проведення специфічної алерговакцинації (САВ), специфічної імунотерапії (СІТ).

4.4. Засоби, що забезпечують контроль за перебігом БА (базисна терапія)

Препарати, що контролюють перебіг бронхіальної астми (профілактичні, превентивні, підтримуючі), включають протизапальні засоби і бронхолітики тривалої дії.

ІГКС є препаратами вибору в терапії дітей з персистуючою астмою будь-якого ступеня тяжкості (табл.3,4).

Таблиця 2. Вибір інгаляційного пристрою залежно від віку

Системні глюкокортикостероїди – СГКС (препарати вибору – преднізолон, метил преднізолон) застосовують для купірування середньо тяжких і тяжких приступів астми та для контролю найбільш тяжкої астми (ІУ ступеня) подовженими курсами (один раз на добу щоденно або через день). В останньому разі відміна СГКС і перехід на ІГКС здійснюються якомога раніше.

Інгаляційні β₂–агоністи тривалої дії (салметерол) застосовують у терапії середньо тяжкої персистуючої астми (ІІІ ступеня) і для профілактики бронхоспазму, спричиненого фізичним навантаженням.

Терапія фіксованою комбінацією є найбільш ефективною у досягненні повного контролю за перебігом астми незалежно від його тяжкості. Комбінованим інгаляційним препаратом β₂–агоністів тривалої дії (салметеролу) і ГКС (флютиказону пропіонату) є Серетид.

З метилксантинів (теофілін, амінофілін, еуфілін) для контролю за перебігом астми (зокрема нічних симптомів), застосовують перорально теофілін сповільненого вивільнення (тривалої дії). Його використовують також як додатковий бронхолітик у хворих на тяжку астму. Невеликі дози теофіліну можна призначати пацієнтам із легкою астмою і як додаткову терапію до низьких і середніх доз ІГКС. У зв’язку з ризиком побічних дій теофілін вважається препаратом резерву для випадків недостатньої ефективності ІГКС та інгаляційних β₂– агоністів тривалої дії.

Пероральні β₂–агоністи тривалої дії (салметерол, тербуталін, бамбутерол) корисні для контролю нічних симптомів астми та як додаток до ІГКС при недостатній ефективності останніх.

Антилейкотрієнові пероральні препарати (антагоністи рецепторів до цистеїніл-лейкотрієну – монтелукаст, пранлікаст, зафірлукаст) менш ефективні, ніж ІГКС та інгаляційні β₂–агоністик тривалої дії; можуть бути додатком до базисної терапії ІГКС у хворих на астму середнього і тяжкого ступенів.

Базисну терапію проводять щоденно, тривалим курсом, поетапно, залежно від ступеня тяжкості астми, індивідуальних особливостей дитини, ефективності і переносимості медикаментів, а також із застосуванням ступеневого підходу – «сходинка вгору» і «сходинка вниз».

«Сходинка вгору» - такий варіант базисної терапії, який відповідає ступнею тяжкості на початку лікування. У разі її неефективності протягом 2-3 тижнів збільшують добову дозу препарату або замінюють його на більш ефективний.

«Сходинка вниз» передбачає початкове призначення медикаментів більш інтенсивної дії для досягнення швидкого ефекту з поступовим зниженням дози, а в період стійкої ремісії – заміну препаратів. Перехід на наступний ступінь показаний, якщо контролю за перебігом астми не досягнуто і є впевненість щодо правильного застосування препарату.

Метою ступеневого підходу є досягнення повного контролю за перебігом астми із застосуванням найменшої кількості медикаментів. З огляду на це комбіновані засоби ІГКС з інгаляційними β₂-агоністами тривалої дії (Серетид) у дітей із середньо тяжкою і тяжкою астмою є препаратами вибору. При легкій персистуючій астмі (ІІ ступеня) їх застосування є альтернативою подвоєння дози ІГКС.

Специфічна алерговакцинація (САВ). Проводиться лише лікарем-алергологом у спеціально обладнаному для цього кабінеті. Використовують стандартизовані і стабілізовані препарати водно-сольових екстрактів лікувальних вакцин без домішок баластних речовин. Починати САВ необхідно в період ремісії (через 3-4 тижні після закінчення загострення хвороби). Враховуються потенційна тяжкість астми, передбачувані ефективність, коштовність, тривалість і зручність САВ, ризик розвитку побічних дій, доступність та якість екстрактів алергенів. САВ проводять упродовж року (при алергії до побутового пилу, кліщів, епідермальних алергенів), передсезонно (при інсектній і пилковій алергії) чи сезонно. САВ призначають тільки після того, як було вжито всіх заходів щодо ліквідації провокуючих факторів з оточуючого середовища, а також у тому разі, якщо фармакотерапія не забезпечила повний контроль за перебігом астми у конкретного хворого.

Показання для проведення САВ у дітей, хворих на атопічну астму:

- БА переважно легкого і середньо тяжкого ступенів;

- Прогнозований кращий ефект лікування;

- Неможливість повного припинення контакту хворого з алергеном;

- Підтвердження IgE –залежного механізму сенсибілізації (підвищення рівня загального IgE у крові);

- Чітке підтвердження ролі алергену у розвитку астми за даними зіставлення анамнезу і результатів специфічної алергодіагностики (шкірних тестів, алерген специфічних IgE сироватки крові);

- Обмежений спектр причинно-значущих алергенів (не більше 3);

- Вік 5 років і старше.

Протипоказання для проведення САВ у дітей, хворих на БА:

- період загострення хвороби (дозволяється через 3-4 тижні після його закінчення);

- значна тривалість астми і наявність тяжких її ускладнень (емфіземи легень, пневмосклерозу, легеневого серця з явищами хронічної недостатності функції зовнішнього дихання і кровообігу);

- анафілактичні реакції та анафілактичний шок в анамнезі;

- гострі інфекційні захворювання і загострення хронічних вогнищ інфекції (дозволяється через 2-3 тижня після одужання);

- хронічні інфекції (туберкульоз) та аутоімунні захворювання;

- Тяжкі захворювання внутрішніх органів (гепатит, цироз печінки, ревматизм, гострий і хронічний гломерулонефрит і пієлонефрит), нервової та ендокринної систем (цукровий діабет, тиреотоксикоз);

- Системні хвороби крові та пухлини;

- Психічні захворювання в стадії загострення.

Критерії ефективності САВ:

- полегшення перебігу БА;

- покращання показників функції зовнішнього дихання;

- зниження бронхіальної гіперактивності;

- зменшення шкірної гіперчутливості до причинно-значущих алергенів;

- поступове зниження рівнів сироваткового загального і специфічних IgE у сироватці крові.

Не медикаментозне лікування:

ЛФК, масаж – після упірування загострення БА.

Додаткове лікування:

- застосування інших медикаментів, не зазначених у схемі ступеневої терапії, таких як антагоністи лейкотрієнів, кетотифен, антигістамінні препарати ІІ і ІІІ поколінь;

- мукосекретолітики – у періоді загострення, під час інтеркурентних інфекцій;

- антибіотико терапія (найдоцільніше – цефалоспорини, макроліти, фторхінолони) – під час загострення астми за наявності ознак інфекційного процесу, гнійного ендобронхіту, після бронхоскопії, при загостренні хронічного вогнища інфекції;

- про кінетики – незалежно від періоду хвороби, при доведеній патології гастроезофагельної зони.

Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

· розв’язання тестів, задач, ретроспективний аналіз історій хвороб,

· робота у відділенні: визначення груп крові, робота із хворими на бронхіальну астму з метою засвоєння принципів проведення диференціальної діагностики у пацієнтів з легеневою патологією,

· на основі роботи з хворими вміти: а) встановлювати ступень тяжкості БА; б) вказувати можливий чинник, який призвів до розвитку БА; в) оперувати даними клініко-лабораторних та інструментальних методів обстеження; г) призначати лікування; д) пропонувати профілактичні заходи.

Матеріали для самоконтролю:

А. Тести для самоконтроля:

1. Хлопчик 8 років звернувся до дільничного лікаря в післяприступному періоді бронхіальної астми середньої тяжкості. Який препарат найбільш доцільно призначити дитині з метою профілактики приступів?

A. Тайлед

B. Тавегіл

C. Еуфілін

D. Дітек

E. Задітен

5. У хлопчика 13 років, хворого на атопічну форму бронхіальної астми легкого перебігу, після контакту з алергеном (бібліотечний пил) виник напад ядухи. Який препарат найбільш доцільно використати з метою зняття нападу в першу чергу?

A. Сальбутамол інгаляційно

B. Недокроміл натрію інгаляційно

C. Адреналіну гідрохлорид підшкірно

D. Преднізолон всередину

E. Ефедрину гідрохлорид підшкірно

6. Хворий Д, 10 років, страждає на бронхіальну астму легкого ступеня. При диспансерному спостереженні треба рекомендувати:

A. Заборонити вживання алергізуючі продукти харчування

B. Заборонити загартування

C. Заборонити заняття в спортивних секціях

D. Заборонити санаторне лікування

E. Заборонити поїздки до моря

7. Хлопчику 4 роки. Скарги на задишку та напади сухого кашлю, які непокоять 1-2 рази на місяць протягом останніх 6 місяців. Напади частіше виникають вночі після контактів з тваринами. Над легенями перкуторно - тимпаніт, аускультативно - багато сухих свистячих хрипів з обох сторін. Ваш діагноз?

A. Бронхіальна астма

B. Гостра пневмонія

C. Гострий обструктивний бронхіт

D. Кашлюк

E. Екзогенний алергічний альвеолі

8. У приймальне відділення дитячої лікарні поступила дитина 8 років із скаргами на утруднене дихання. Об’єктивно – страх в очах, вимушене положення тіла з фіксацією плечового поясу, дихання з подовженим видихом, дистанційні свистячі хрипи. Цей стан виникає втретє Ваш діагноз?

A. Приступ бронхіальної астми

B. Стороннє тіло дихальних шляхів.

C. Загострення рецидивного обструктивного бронхіту

D. Екзогенний алергічний альвеолі

E. Гостра пневмонія

Б. Задачі для самоконтроля:

У приймальне відділення дитячої лікарні поступила дитина 8 років із скаргами на утруднене дихання. Об’єктивно – страх в очах, вимушене положення тіла з фіксацією плечового поясу, дихання з подовженим видихом, дистанційні свистячі хрипи. Цей стан виникає втретє.

Завдання: 1. Поставте попередній діагноз.

2. Які обстеження треба провести з метою уточнення діагнозу.

3. Призначте лікування.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 778 | Нарушение авторских прав