АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клинические проявления. • Симптомы нарушения жирового обмена определяют кушингоидную внешность: •• Лунообразное лицо (отложение жира на лице) •• Отложение жировой ткани на шее

Прочитайте:
  1. Cовременные взгляды на атопические болезни как на системные заболевания. Алергические заболевания, класификация, клинические примеры.
  2. I. Определение инфекционного процесса и формы его проявления.
  3. II Общие признаки проявления инфекционного заболевания
  4. II. Болезни, при которых деменция сопровождается другими неврологическими проявлениями, но нет явного наличия другого заболевания
  5. II. КЛИНИЧЕСКИЕ КЛАССИФИКАЦИИ.
  6. II. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ДУШЕВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
  7. III. — Проявления призрака.
  8. IX. Клинические задачи и тестовый контроль
  9. IX. Клинические задачи и тестовый контроль.
  10. V. Основные клинические симптомы переломов костей конечностей.

• Симптомы нарушения жирового обмена определяют кушингоидную внешность: •• Лунообразное лицо (отложение жира на лице) •• Отложение жировой ткани на шее («бизоний горб») и верхней части туловища (особенно заметное над ключицами), но не на конечностях («колосс на глиняных ногах»).

• Симптомы нарушения углеводного обмена — стероидный диабет или снижение толерантности к глюкозе с быстро нарастающей гипергликемией и/или глюкозурией.

• Симптомы нарушения белкового обмена: •• Мышечная слабость — стероидная миопатия: у больных возникают затруденения при подъёме по лестнице, вставании с низкого стула, поднятии рук •• Полосы растяжения (стрии) красно-фиолетового цвета на коже живота, груди и бёдер •• Предрасположенность к возникновению экхимозов (в связи с повышенной ломкостью капилляров) •• Замедленное заживление ран •• Предрасположенность к инфекциям вследствие иммунодефицита.

• Симптомы нарушения водно-электролитного обмена: увелчиние ОЦК вследствие задержки воды и натрия.

• Наличие АКТГ-продуцирующей аденомы гипофиза (в рамках болени Иценко–Кушинга) проводит к появлению офтальмологических расстройств, головных болей, галактореи и других нарушений (см. Аденома гипофиза).

• Другие нарушения: •• Артериальная гипертензия (выявленная впервые или прогрессирующая) •• Нарушения липидного обмена (увеличение синтеза как ЛПВП, так и ЛПНП, триглицеридов) способствуют быстрому прогрессированию атеросклероза коронарных артерий и развитию ИБС •• Петические язвы, иногда бессимптомные, особенно у пациентов, получающих высокие дозы ГК •• Остеопения и остеопороз (вплоть до остеопоретических переломов); также возможен аваскулярный некроз бедренной кости •• Расстройства гормональной регуляции половой сферы (дисменорея, аменорея, бесплодие) •• Акне, гирсутизм •• Образование трофических язв и гнойничковых поражений кожи (вследствие развития вторичного иммунодефицита) •• Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (эффект АКТГ), обычно в местах трения кожи — важный дифференциально-диагностический признак для выявления избыточной продукции АКТГ •• Эмоциональная лабильность, депрессия, когнитивные расстройства •• У детей — задержка роста.

Надпочечниковый (адреналовый) криз. Неотложное состояние; может возникнуть у больных с синдромом Иценко–Кушинга вследствие резкого прекращения приёма ГК, а также в том случае, если при развитии у пациента какого-либо острого заболевания не увеличить дозу ГК. Кроме того, возникает в послеоперационном периоде после удаления АКТГ- или ГК-продуцирующей опухоли.

Клинически проявляется артериальной гипотензией, болями в животе, рвотой и нарушениями сознания. Лабораторные изменения включают гипогликемию, гипонатриемию, гиперкалиемию и метаболический ацидоз.

Лабораторные данные. Основная цель — определение гиперпродукции ГК в организме больного с одновременным определением содержания АКТГ (условие достоверных результатов — отсутствие у больного острого заболевания). Первый шаг — оценка зависимости/независимости проявлений от АКТГ • Для выявления гиперпродукции ГК необходимо обнаружение повышенного содержания в крови самого кортизола или в моче его самого либо его метаболитов (повышение суточной экскреции с мочой свободного кортизола или 17-оксикортикостероидов [17-ОКС]) •• Повышение концентрации кортизола в крови в ночное время (предпочтительно ближе к полуночи) более 7,5 мкг% — достоверный признак синдрома Иценко–Кушинга. Ещё более достоверным считают выявление повышенного содержания в крови кортизола в течение нескольких дней подряд. В настоящее время разработы методики определения содержания кортизола в слюне (сбор слюны в домашних условиях), одноко их применение ограничено вследствие дороговизны • Повышение уровня АКТГ в плазме до 20 пг/мл (наиболее достоверно ночное повышение) — важный дифференциально-диагностический признак •• При глюкостероме вследствие чрезмерной продукции кортизола секреция АКТГ гипофизом подавляется, что приводит к снижению его уровня в плазме (менее 5 пг/мл) •• При синдроме эктопической продукции АКТГ или АКТГ-серетирующей аденомы гипофиза его концентрация составляет 10–20 пг/мл и выше.

Тем не менее для выявления синдрома Иценко–Кушинга обычно применяеют два скрининговых теста (более удобны).

• Тест суточной экскреции кортизола. Это наиболее достоверный тест для выявления суточной гиперпродукции ГК. Повышение более чем в 3–4 раза (относительно верхней границы нормы) свидетельствует о несомненном диагнозе синдрома/болезни Иценко–Кушига, тогда как при повышении в 2–3 раза необходимо проводить дифференциальную диагностику с псевдосиндромом Иценко–Кушинга. При проведении теста следует убедиться, что больной правильно собирал суточную мочу — для этого нужно определить в той же суточной моче количество креатинина.

• Ночной тест подавления дексаметазоном — тест первичной диагностики при подозрении на болезнь или синдром Иценко–Кушинга (введение экзогенного ГК в норме приводит к снижению выработки АКТГ и, следовательно, котризола). Больной принимает 1 мг дексаметазона внутрь в 11 ч вечера, а на следующее утро в 8 ч определяют содержание кортизола сыворотки •• Концентрация кортизола сыворотки крови менее 1,8 мкг% указывает на нормальное подавление АКТГ и кортизола дексаметазоном и позволяет исключить диагноз синдрома Иценко–Кушинга. В этом случае тест считают чувствительным, необходимости в дальнейшем уточнении диагноза нет •• У больных с болезнью или синдромом Иценко–Кушинга концентрация кортизола при проведении данного теста превышает 1,8 мкг% (обычно 5–10 мкг%). При получении подобных результатов тест не считают достаточно специфичным, поскольку возможны ложноположительные результаты (ожирение, алкоголизм, стресс, ХПН, анорексия, булимия; приём фенобарбитала, содержащегося, например, в препаратах типа «Корвалол», «Валокордин», тамоксифена, рифампицина).

При необходимости дальнейшего обследования применяют следующие тесты.

• Стандартный тест подавления дексаметазоном — надёжный тест диагностики синдрома/болезни Иценко–Кушинга, хотя чувствительность и специфичность данного теста составляют примерно 70%. Подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы исследуют при введении дексаметазона в низких дозах (0,5 мг дексамтезона, разделённого на 8 доз, каждые 6 ч внутрь в течение 2 дней) с измерением концентрации кортизола в сыворотке и уровня 17-ОКС в моче на второй день (ожидается снижение). В настоящее время перспективным считают сочетание стандартного теста подавления дексаметазоном с дополнительным введением кортиколиберина (1 мкг/кг в/в через 2 ч после приёма восьмого приёма дексаметазона). При проведении теста также возможно определение снижения экскреции 17-ОКС более чем на 50%.

• Ночной тест подавления большой дозой дексаметазона удобнее в исполнении, чем стандартный тест. Его применяют, когда содержание АКТГ промежуточное между 5 и 10 пг/мл. Концентрацию кортизола сыворотки крови определяют в 8 ч утра в течение двух дней подряд, в 11 ч вечера первого дня принимают 8 мг дексаметазона. Падение уровня кортизола сыворотки более чем на 50% на второй день указывает гипофизарное происхождение избыточного АКТГ в большей степени, чем на эктопическую продукцию АКТГ или первичную надпочечниковую патологию.

• Тест стимуляции кортиколиберином. Парентерально вводят кортиколиберин и через 15 мин измеряют уровень АКТГ и кортизола. При болезни Иценко–Кушинга показатели обычно повышены (для кортизола — более 1,4 мкг%), отсутствие ответа свидетельствует об эктопическом или надпочечниковом генезе гиперкортицизма.

Другие критерии • Нейтрофильный лейкоцитоз (иногда более 11´109/л) • Гипергликемия и глюкозурия • Гиперлипидемия • Гипокалиемия • Лимфопения • Эозинопения.

Инструментальные данные. Применение специальных методов исследования необходимо предварять тщательным лабораторным обследованием.

• Рентгенография черепа позволяет выявить макроаденомы гипофиза (10% случаев), рентгенография поясничного отдела позвоночника — остеопороз. Тем не менее для диагностики синдрома и болезни Иценко–Кушинга данный метод в настоящее время считают малоинформативным.

• При подозрении на болезнь Иценко–Кушинга (гипофизарное происхождение избыточной продукции АКТГ) необходимо проведение визуализирующих исследований головы •• КТ головы с введением контраста позволяет выявить около 50% аденом гипофиза •• МРТ с гадолиновым контрастом — метод выбора — повзоляет выявить около 75% таких опухолей •• Зачастую даже при МРТ не обнаруживают никаких изменений вследствие микроаденом очень небольшого размера или диффузной гиперплазии соотвествующих гипофизарных клеток. В этом случае полезно раздельное определение содержания АКТГ в крови из нижнего каменистого синуса и периферических вен. Забирают пробы крови из периферических вен и (путём катетеризации) из нижнего каменистого синуса твёрдой мозговой оболочки. Соотношение уровня АКТГ в крови синуса к уровню АКТГ в периферических венах больше 2,0 наблюдают при болезни Иценко–Кушинга, тогда как соотношение менее 1,5 характерно для синдрома эктопической продукции АКТГ.

• При подозрении на потологию надпочечников проводят следующие диагностические процедуры •• КТ брюшной полости, позволяющую выявить увеличение надпочечников (при их размерах более 4–6 см в первую очередь следует исключить карциному, для чего возможно проведение прицельной аспирационной биопсии под контролем КТ). Равномерное увеличение обоих надпочечников предполагает болезнь Иценко–Кушинга или синдром эктопической продукции АКТГ. Увеличение одного надпочечника при наличии соответствующей клиники предполагает глюкостерому • Радиоизотопное исследование с использованием 19-йодхолестерина, меченного радиоактивным йодом, выявляет двустороннюю гиперплазию в случае болезни Иценко–Кушинга или синдрома эктопической продукции АКТГ, при глюкостероме — несимметричное поглощение препарата.

• При подозрении на синдром эктопической продукции АКТГ: •• КТ грудной и брюшной полостей •• Сцинтиграфию с меченным октреотидом (клетки нейроэндокринных опухолей имеют рецепторы к соматостатину).

Диагностическая тактика. Заподозренный на основании анамнестических и клинических данных синдром Иценко–Кушинга после исключения экзогенного поступления ГК (даже ингаляционного или внутрисуставного) нуждается в верификации с помощью тщательного лабораторного обследования, преследующего цель выявления источника гиперпродукции ГК и зависимости состояния от АКТГ. Специальные инструментальные методы исследования (головы, надопочечников или грудной полости) назначают для окончательной верификации диагноза после того, как сформулировано обоснованное лабораторными находками предположение о причине синдрома Иценко–Кушинга.

Дифференциальная диагностика • Функциональный гиперкортицизм при алкоголизме (в настоящее время его обзначают термином «алкоголь-индуцированный псевдосиндром Иценко–Кушинга») и при беременности • Депрессивные расстройства — зачастую они проявляются в том числе изменениями функций гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с гиперпродукцией ГК и вторичным развитием умеренно выраженного синдрома Иценко–Кушинга. С другой стороны, синдром Иценко–Кушинга может проявляться эмоциональной лабильностью и депрессией, поэтому сочетание обоих состояний требует тащателного поиска первопричины • Ожирение, протекающее с артериальной гипертензией и нарушениями углеводного обмена • Адреногенитальный синдром.

 


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 530 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)