АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, желчевыводящих путей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное образовательное учреждение

Всероссийский учебно-научно-методический Центр по непрерывному

Медицинскому и фармацевтическому образованию

Диагностика основных синдромов и

Заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, желчевыводящих путей

Под редакцией профессора Маева И.В.

Учебно-методическое пособие

Москва

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное образовательное учреждение

Всероссийский учебно-научно-методический Центр по непрерывному

Медицинскому и фармацевтическому образованию

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель Департамента

образовательных медицинских

учреждений и кадровой политики

Н.Н. Володин

2000 г.

Диагностика основных синдромов и

заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, желчевыводящих путей

Под редакцией профессора Маева И.В.

Учебно-методическое пособие

Москва

ББК

УДК: 616.3-07

Рецензенты:

А.Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ; А.И. Парфенов, доктор медицинских наук, профессор, зав. отделением ЦНИИ гастроэнтерологии.

Маев И.В., Самсонов А.А., Вальцова Е.Д., Салова Л.М. Диагностика основных синдромов и заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, желчевыводящих путей. Учебно-методическое пособие./Под редакцией проф. И.В.Маева – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000 - 107 с.

Учебно-методическое пособие по диагностике основных синдромов и заболеваний желудочно-кишечного тракта предназна­чено для самостоятельной работы студентов второго и третьего курсов медицинских вузов, обу­чающихся на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета. Разработано на основе опыта преподавания на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета с курсом гастроэнтерологии МГМСУ (зав. кафедрой – д.м.н., профессор И.В.Маев). В пособии дается подробное описание важнейших клинических симптомов и синдромов, обнаруживаемых при проведении субъективного и объективного обследования больного с патологией желудочно-кишечного тракта, дается объяснение причин их появления, условий диагностики. В пособии рассматриваются важнейшие лабораторные и инструментальные методы исследования больного с патологией органов пищеварения.

© Составители, 2000.

© ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000

ТЕМА: РАССПРОС И ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. ПОВЕРХНОСТНАЯ И ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА, ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

Рекомендуемая литература

1. Василенко В. X. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989, с. 276-282.

2. Маев И.В. Учебно-методическое пособие по методам исследования больного. - МГМСУ, 1999, с. 34-43.

3. Струтынский А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. - М., 1997, с. 143-179.

4. Материалы лекций.

Мотивация занятия

Поверхностная пальпация живота, основанная на сравнении симметричных участков брюшной полости, глубокая пальпация живота, перкуссия, основанная на изменении перкуторного звука, являются важнейшими элементами врачебной техники, необходимыми для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Цель занятия

Научить студентов методике расспроса и осмотра больных, ме­тодике проведения перкуссии, поверхностной и глубокой паль­пации живота по В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско.

Практические навыки

На основании расспроса и данных осмотра, пальпации живота студент должен уметь:

1. Выделить характерные жалобы при заболеваниях органов системы пищеварения.

2. Определить диагностическое значение общего осмотра боль­ных с заболеваниями органов пищеварения.

3. Проводить осмотр полости рта и живота, определить диаг­ностическое значение выявленных изменений.

4. Проводить перкуссию живота и определить диагностическое значение полученных данных.

5. Проводить аускультацию живота и определить диагности­ческое значение полученных данных.

6. Проводить поверхностную ориентировочную пальпацию жи­вота и выявить патологические симптомы.

7. Проводить глубокую методическую скользящую пальпацию по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско и дать характеристику всем отделам кишечника и желудку.

8. Владеть аускультаторной перкус­сией, аускультаторной африкцией и определить их диагностиче­ское значение.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка

1. Знания анатомии и топографии органов пищеварения (ка­федра нормальной анатомии).

2. Знания по физиологии органов пищеварения (кафедра нор­мальной физиологии).

3. Знания по акустике (кафедра физики).

Вопросы для контроля исходных знаний

1. Назовите жалобы, предъявляемые больными с заболева­ниями пищевода.

2. Отличие органической дисфагии от функциональной.

3. Назовите жалобы, предъявляемые больными с заболева­ниями желудка.

4. Отличительные признаки болевого синдрома при поражении желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Признаки желудочного и кишечного диспепсических синдромов.

6. Отличие желудочного кровотечения от легочного.

7. Назовите жалобы, предъявляемые больными с заболева­нием кишечника.

8. Как отличить кровотечение из верхних и нижних отделов кишечника?

9. Какое положение больного и врача должно быть при про­ведении пальпации живота?

10. Порядок поверхностной пальпации живота для выявления патологии.

11. Какие результаты вы ожидаете получить при проведении поверхностной ориентировочной пальпации?

12. Каков порядок выполнения и основные моменты глубокой пальпации?

13. Назовите области живота для пальпации различных отде­лов кишечника (сигмовидной кишки, слепой, восходящей, нисхо­дящей, поперечно-ободочной, подвздошной) и желудка.

14. Каким методом можно определить границу большой кри­визны желудка?

15. Какой звук определяется при перкуссии живота?

16. С какой целью проводится перкуссия живота?

17. Как определить наличие жидкости в брюшной полости: свободной и осумкованной?

18. Какая диагностическая ценность симптома флюктуации?

19. В чем заключается диагностическая ценность метода аускультации брюшной полости?

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

I. Проведите расспрос больного и выявите жалобы,

характерные для заболеваний пищевода:

Дисфагия: это нарушение глотания, которое может носить как функциональный, так и органический характер. Функциональная дисфагия возникает в молодом возрасте в результате невроза и вызвана спазмом гладкой мускулатуры пи­щевода, периодична. Органическая дисфагия носит стойкий и нарастающий характер, возникает вследствие наличия опухоли, рубцового сте­ноза. Выделяют, кроме того, параэзофагеальную дисфагию, вызываемую поражением органов, соседствующих с пищеводом (дилатированное левое предсердие при митральном стенозе сдавливает пищевод).

Боль при глотании: характерна для эзофагитов, рака пище­вода.

Пищеводная рвота: связана с застоем пищи в пищеводе при его сужении (рак, рубцовый стеноз, дивертикул пищевода).

Отрыжка газом (воздухом), пищей: возникает в результате регургитации содержимого желудка при его поражениях: гастрит, язва, рак, грыжа пищевод­ного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальный рефлюкс при рефлюксной болезни.

Икота: возникает при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы в результате рефлюкс эзофагита, при раке кардии, пищевода, возникает при раздражении диафрагмального и блуждающих нервов.

Слюнотечение: частый симптом эзофагита и ахалазии кардии (нарушения раскрытия кардии), стеноза пищевода, возникает при раздражении блуждающего нерва.

Кровотечение: из пищевода часто наблюдается из варикозно расширенных вен у больных циррозом печени, при синдроме Меллори-Вейса (продольных надрывах слизистой кардии и пище­вода, возникающих при интенсивной рвоте, чаще при злоупотреблении алкоголем).

Жалобы, характерные для заболеваний желудка

Боли в подложечной области и их характер: боли в подложечной области и ощущение тяжести связаны с заболеваниями желудка, печени, поджелудочной железы, наличием грыжи белой линии живота и другими заболеваниями брюшной полости. Боли в подложечной области при заболеваниях желудка (гастрит, язва) возникают вследствие растяжения желудка или спазма мускулатуры, имеют, как правило, висцеральное происхождение. При глубоком поражении стенки желудка может наблюдаться висцерально-соматический (иррадиация болей) или даже соматический болевой синдром (рак желудка, пенетрирующая язва). Ощущение тяжести в эпигастрии чаще возникает после приема пищи и связано с понижением тону­са гладкой мускулатуры желудка (острый, поверхностный гастрит), либо больной может ощущать чувство тяжести постоянно – при повышении тонуса его мускулатуры (функциональная патология, синдром неязвенной диспепсии, компенсированный стеноз привратника).

Приступообразные, спастические, режущего характера, периодические боли в подложечной или пилородуоденальной зонах возникают при спазме привратника и чаще наблюдаются при язве двенадцатиперстной кишки, дуодените.

Ноющие, тупые боли в эпигастрии возникают из-за перерастяжения желудка (дистенсионные боли), появляются, как правило, сразу после приема пищи и типичны для обострения хронического гастрита, язвы кардии, малой кривизны желудка, рака желудка высокой локализации, без прорастания стенки органа.

Выделяют, кроме того, периодичность болевого синдрома, в зависимости от приема пищи или длительности состояния натощак:

а) ранние боли, возникающие через 10-15 мин. после еды с последующим усилением через 1-1,5 часа, характерны для гастрита, язвенной болезни с локализацией в теле желудка, раке кардии, тела желудка;

б) поздние боли, через 1,5-4 часа после прие­ма пищи, характерны для язвы 12-перстной кишки, дуоденита;

в) ночные и “голодные” боли, как правило, соче­таются с гиперсекрецией соляной кислоты и пепсина в желудке, легко купируются приемом антацидов и небольшого количе­ства пищи, характерны для язвы 12-перст­ной кишки;

г) весенне-осенний характер появления болевого синдро­ма.

Желудочное кровотечение: появляется в виде кровавой рвоты или дегтеобразного стула. Если кровотечение продолжительное, то под действием соляной кислоты образуется соляно-кислый гематин - содержимое желудка (рвотные массы) приобретает цвет кофейной гущи. Это на­блюдается при кровоточащей язве желудка, раке желудка. Содержание алой крови - при­знак повреждения крупного сосуда - при язвенной болезни, раке, полипах желудка. При кровотечении из варикознорасширенных вен пищевода цвет крови темный (венозная кровь, чаще со сгустками)

Нарушение аппетита: понижение его вплоть до полной потери (анорексия) наблюдается при атрофии слизистой желудка (атрофический гастрит типа А, язва тела желудка, рак тела желудка). Повышение аппетита характерно для язвенной болезни с локализацией язвы в 12-перстной кишке, может наблюдаться при сахарном диабете и при инсульте. Извращение аппетита чаще наблюдается при ахлоргидрии, отвраще­ние к мясу наблюдается у больных с раком желудка и входит в так называемый “синдром малых признаков”

Отрыжка: обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном сфинктере, что вызывает заброс содержимого желудка в пищевод до полости рта. Различают физиологическую отрыжку (прием газированных напитков, переедание) и патологическую - при недостаточности кардиального сфинктера желудка, гастрите, язве желудка, раке тела желудка. Отрыжка тухлым свидетельствует о застое пищи в желудке, разложении ее (нарушение эвакуации пищи из желудка, ахлоргидрия, ахилия).

Изжога - чувство жжения в проекции пищевода (возможна на разных уровнях) возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе, эзофагите, вызывающем рефлекторное сокращение гладкой мускулатуры пищевода с ограничением заброса. Изжога ча­ще наблюдается при повышенной кислотности желудочного сока, но может возникать и при снижении желудочной секреции. Иногда изжога возникает при отсутствии органической патологии пищевода или желудка, носит функциональный характер и возникает при приеме какой-либо раздражающей (очень индивидуально) пищи.

Тошнота: возникает при острых, хронических гастритах, раке желудка, нередко при секреторной недостаточности (подпороговое раздражение рвотного центра).

Рвота: бывает нервного (центрального), желудочного происхождения, рефлекторного, а также гематогенно-токсическая. Рвота цент­рального происхождения возникает внезапно, без предшествую­щих диспепсических расстройств, она многократна и не приносит облегчения, возникает при поражении ЦНС. Рвота желудочного происхождения вызывается раздражением рецепторов слизистой оболочки желудка, воспалительным процессом (острый гастрит, хронический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка). Гематогенно-токсическая рвота возникает при уремии и других заболеваниях внутренних органов. Рефлекторная рвота наблюдается при виде визуальных картин, вызывающих сильный стресс, иногда при обонятельных реакциях.

Определите характер рвоты:

По времени: Рвота натощак характерна для хронического га­стрита, часто наблюдается у алкоголиков, рвота через 10-15 мин после еды характерна для язвенной болезни желудка и рака кардиального отдела желудка, острого гастрита. Рвота через 2-3 часа, в разгар пищеварения, характерна для рака и язвы желудка (тела). Рвота через 4-6 часов после еды характерна для язвы привратника или 12-перстной кишки. Рвота пищей, съеденной накануне и даже через 1-2 дня, характерна для стеноза привратника. Рвота, возникающая на вы­соте болевого синдрома и приносящая облегчение, характерна для язвенной болезни желудка.

По запаху: Рвотные массы при желудочной рвоте чаще имеют кисловатый запах. Гнилост­ный запах характерен для процессов гниения в желудке. Кало­вый - при каловом свище, высокой кишечной непроходимости.

По реакции: Кислая реакция характерна для желудочной рво­ты при гиперхлоргидрии, нейтральная или щелочная реакции характерны для ахилии.

По примесям: Наличие свежей крови характерно для эрозив­ного гастрита и язвенной болезни. Наличие желчи - для дуодено-гастрального рефлюкса, дуоденостаза, заболеваний желчевыводящих путей.

Жалобы, характерные для заболеваний кишечника:

Боли:

Ноющие, которые носят стойкий характер, усиливаются при кашле, возникают при воспалительных заболеваниях кишечника с частым вовлечением в процесс брыжейки кишечника или брю­шины.

Схваткообразные (по типу кишечных колик) характеризуются короткими повторными приступами, начинаются и кончаются внезапно. Боли локализуются, как правило, вокруг пупка, по ходу толстого кишечника, в основе болей лежат спазмы гладкой мускулатуры кишечника. Данные боли часто наблюдаются при синдроме раздраженной толстой кишки, язвенном колите, болезни Крона, дивертикулах толстой кишки.

Острые боли в левой нижней части живота появляются при непро­ходимости толстой кишки, воспалении сигмовидной кишки, тонкой кишки, раке ободочной кишки.

Тенезмы (болезненные позывы на дефекацию) характерны для вовлечения в патологический процесс прямой кишки, сфинктера и наблюдаются при дизентерии, заболеваниях нисходящей и сигмовидной кишки.

Метеоризм: ощущение пучения, вздутия живота вследствие:

· усиленного газообразования в кишечнике, обусловленного употреблением с пищей растительной клетчатки;

· нарушения двигательной функции кишечника при падении тонуса и непроходимости;

· понижения всасывания газов при их нормальном образовании;

· аэрофагии;

· истерического метеоризма.

Поносы:

Поносы - жидкий стул. Наблюдается при острых и хронических кишечных инфекциях (энтериты, энтероколиты, сигмоидиты, проктиты), при экзогенных (мышьяк, ртуть) и эндогенных интоксика­циях (уремия, диабет, подагра), эндокринных расстройствах.

Поносы возникают вследствие:

· ускоренного продвижения пищевой кашицы;

· нарушения всасывания;

· воспалительных процессов в кишечнике;

· приема слабительных средств.

Выявите отличительные признаки поносов при заболеваниях

тонкого и толстого кишечника:

Поносы, возникающие при поражении толстого кишечника, бы­вают необильными, частыми, более 10-20 раз в сутки. При по­ражении тонкого кишечника поносы обильные, связаны с нару­шением двигательной и всасывающей функций кишечника, их частота 5 - 6 раз в сутки.

Запоры:

Запоры — это длительная задержка кала в кишечнике (более 48 часов), затрудненное опорожнение кишечника, отсутствие чувства облегчения после дефекации. Запоры бывают спастическими и атоническими, обусловлены либо органическими (воспалительный процесс, токсиче­ское поражение, опухоли толстой кишки), либо функциональными нарушениями (алиментарные, неврогенные – “привычные”, при гипокинезии).

Кровотечение:

Появление дегтеобразного стула характерно для язвенного поражения органов пищеварения высокого расположения (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), может быть при опухолях, при тромбозе сосудов брыжейки, алая кровь выделяется с калом при поражении толстого кишечника язвенным неспецифическим колитом, кровоточащих полипах толстой кишки, трещинах заднепроходного отверстия, геморрое.

II. Соберите анамнез заболевания:

Следует обратить внимание на предполагаемую больным при­чину заболевания, динамику симптомов, частоту и длительность обострений, сезонность.

III. Соберите анамнез жизни у больных

с заболеваниями желудочно-кишечного тракта:

Перенесенные заболевания: при сборе анамнеза заболевания следует ознакомиться с перенесенными ранее заболеваниями пищевода (имевшие место ожоги щелочами или кислотами) - перенесенный сифилитический аортит, который приводит к сдавлению пищевода, митральный стеноз, хирургические вмешательства.

Условия питания: качественный и количественный состав пищи, регулярность питания.

Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем и куре­нием способствует развитию язвенной болезни, гастрита.

Прием лекарственных веществ: длительный прием лекарствен­ных веществ (гормональные препараты, ацетилсалициловая ки­слота) ведет к раздражению слизистой желудка и образованию эрозий и язв.

IV. Проведите общий осмотр больного и выявите:

Положение больного: оно может быть активным, пассивным - при раковой кахексии, вынужденным:

· лежа на спине с приведенной к животу одной или двумя ногами принимают больные с сильными болями в животе (во вре­мя приступа аппендицита, холецистита, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, колите);

· лежа на животе занимают больные язвенной болезнью (при локализации язвы на задней стенке желудка);

· коленно-локтевое (положение а1а vache) - при опухоли желудка, поджелудочной железы и других органов брюшной полости.

Питание больного: может быть пониженным, удовлетворительным и повышенным. При тяжелых заболеваниях, длительных нарушениях всасывания наблюдается крайняя степень истощения, вплоть до кахексии.

Отеки: возникают при потере организмом белка и одновременно задержке солей и воды.

Сухость кожных покровов и их шершавость: связана с недостаточным всасыванием железа и анемизацией больного (развитие железодефицитной анемии). Шершавость кожных покровов часто сочетается с трещинами губ, может возникать и за счет авитаминоза, развивающегося при нарушении всасывания в тонком кишечнике.

Лицо Гиппократа: имеет важное диагностическое значение при перитоните и непроходимости кишечника.

V. Проведите осмотр ротовой полости и живота:

При осмотре ротовой полости оцените:

Зубы (количество и состояние их). При отсутствии или нали­чии нездоровых, кариозных зубов отметьте количество и их порядковые номера.

Десны: оцените окраску их слизистой, наличие налетов, изъязвлений.

Язык: оцените его величину, окраску, наличие налетов, выраженность сосоч­ков, влажность. У здорового человека язык розовый, влажный, без каких-либо налетов;

· малиновый язык наблюдается при выраженном гастрите, колите;

· обложенность языка белым, серовато-белым налетом наблю­дается при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, лихора­дочных состояниях, некоторых инфекционных заболеваниях;

· “лакированный” язык с ярко-красной блестящей поверхно­стью, обусловленной атрофией сосочков, может быть у больных с гастритом типа А, при раке желудка, толстого кишечника, глистной инвазии, хроническом колите;

· сухость языка с наличием трещин и темно-коричневого на­лета наблюдается при перитоните, обезвоживании.

Небные миндалины - их величину, форму, окраску слизистой, наличие налетов.

Окраску остальной слизистой ротовой полости, наличие сыпей и налетов на ней.

При осмотре живота оцените:

Изменение величины: увеличен в объеме, может быть за счет чрезмерно развитого подкожного жирового слоя, вздут за счет метеоризма, при асците.

Симметричности: увеличение живота в правом или левом под­реберье или в нижних отделах может быть за счет увеличения печени, селезенки или опухоли.

Формы: в норме форма живота правильная, при перитоните доскообразная, при наличии асцита - “лягушачья” - жидкость собирается в боковых фланках.

Участие в акте дыхания: в норме обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, при наличии аппендицита, холецисти­та симметричность при дыхании обеих половин исчезает.

Изменение пупка: в норме пупок втянут, при асците выбухает, а также при наличии пупочной грыжи.

Рисунок подкожных вен: увеличение рисунка подкожных вен в области пупка характерно для заболеваний печени (портальная гипертензия).

Перистальтика: антиперистальтические движения наблюдают­ся в подложечной области, либо по ходу кишечника, могут на­вести на мысль о наличии препятствия для продвижения каловых масс (кишечная непроходимость).

Следы от применения грелок, послеоперационные рубцы, стрии: по­могают в расшифровке жалоб больных.

VI. Проведите перкуссию живота:

При горизонтальном положении больного сядьте справа от него и, положив палец-плессиметр на переднюю срединную линию на уровне пупка, проведите тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр вправо и влево от срединной линии. Над всей поверхностью живота должен быть тимпанический звук. При появлении тупого звука перкуссию живота следует проводить при различ­ных положениях больного (стоя и лежа, лежа на боку и в коленно-локтевом положении - Тренделенбурга и т. д.). Изменение положения больного произведите таким образом, чтобы участок с тупым перкуторным звуком перемещался в наиболее высокое по­ложение. Свободная жидкость стекает в нижележащие участки брюшной полости, и над зоной тупого звука появляется тимпани­ческий звук. Если тупой звук обусловлен плотным органом брюш­ной полости, а не жидкостью, то при перемене положения боль­ного он не изменяется.

VII. Определите свободно перемещающуюся жидкость

в брюшной полости методом флюктуации:

Исследование проводится в положении больного лежа на спине. Сядьте справа от больного, положите левую руку с вы­прямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на правую боковую область живота, а правой рукой (II-V пальцы ее сомкнуты и полусогнуты) кончиками пальцев сделайте корот­кие отрывистые толчки по симметричной части левой боковой области живота. При этом сосредоточьте внимание на ощущении в левой руке. Если ладонной поверхностью левой руки вы ощу­щаете толчки от правой руки, констатируйте положительный симптом флюктуации. При отсутствии ощущения толчка левой рукой констатируйте отсутствие симптома флюктуации. Симп­том флюктуации является симптомом наличия жидкости в брюшной полости. Необходимо, однако, исключить передачу толчка по брюшной стенке, для чего исследование повторите, но с некоторым дополнением: во время исследования помощник дол­жен положить руку ульнарным ребром кисти на срединную ли­нию живота. При таком проведении исследования исключается передача толчка по брюшной стенке.

VIII. Проведите поверхностную

ориентировочную пальпацию живота:

Определением локальной болезненности и резистентности передней брюшной стенки: больного исследуют в положении лежа на спине на ровной твердой поверхности с низким изголовьем. Руки и ноги вытянуты вдоль туловища, мыш­цы расслаблены. Сядьте справа от больного лицом к нему. Опре­деление резистентности и локальной болезненности живота про­изведите одновременно плавным неглубоким погружением паль­пируемой руки в брюшную полость. Если больной не предъявля­ет жалоб на боли в животе, то исследование произведите в следующем порядке: придайте пальпирующей руке (правой) поло­жение для пальпации (II-V пальцы сомкнуты и выпрямлены), положите руку плашмя продольно на левое бедро так, чтобы кончики пальцев были на левой подвздошной области и кнаружи от прямой мышцы живота. Плавно сгибая II-V пальцы, погру­жайте неглубоко в брюшную полость. В результате такого по­гружения определите степень сопротивления брюшной стенки и наличие болезненности в зоне пальпации. Сравните сопротивле­ние (резистентность) симметричных участков брюшной стенки. После этого положите руку на левый фланк, на 2-3 см выше предыдущего положения, сгибанием пальцев произведите погру­жение в брюшную полость. Вслед за этим руку переместите на симметричный участок правого фланка, произведите аналогичное движение пальцев, сравнивая степень резистентности брюшной стенки этих симметричных участков живота. Так, перемещаясь на 2-3 см вверх, постепенно исследуйте боковые отделы живота вплоть до подреберий. Аналогично исследуйте симметричные участки брюшной стенки над прямыми мышцами, начиная с над­лобковой области и кончая подложечной областью. Если больной предъявляет жалобы на боли в нижней половине живота, то последовательность исследования иная; начинайте исследование с участков, более удаленных от зоны болевых ощущений.

Определением симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга): положите пальпирующую руку плашмя на живот в месте выявления болезненности, сгибая плавно пальцы, погружайте их вглубь брюшной полости, а затем очень быстро поднимайте руку, отнимая ее от живота. Если больной ощутит резкое усиление боли в момент отнятия руки от живота, констатируйте положительный симптом раздражения брюшины (наблюдается, как правило, на фоне повышенной резистентности брюшной стенки).

Определением расхождения прямых мышц живота: положите правую руку (с выпрямленными и сомкнутыми пальцами) ульнарным ее ре­бром над пупком на срединную линию живота исследуемого, слег­ка вдавив ее вглубь живота, затем попросите больного припод­нять голову (прямые мышцы живота при этом напрягаются) и следите за кистью погруженной в живот руки. Если в момент подъема больным головы рука выталкивается из живота, конста­тируйте отсутствие расхождения прямых мышц живота. Если же рука не выталкивается или между напрягшимися валиками пря­мых мышц живота ощущается широкая площадка, по которой возможно движение кисти в стороны, то в этом случае у больного имеется расхождение прямых мышц живота.

Определением грыжевых выпячиваний: проводится в положении больного стоя, сядьте спереди от больного лицом к нему, попросите боль­ного натужиться. Пальпируйте кончиками пальцев участки живо­та, паховые области, область рубцов.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1021 | Нарушение авторских прав