В диагностике различных заболеваний печени
Печеночные клетки содержат многочисленные ферменты, регулирующие происходящие в печени обменные процессы. Поражение гепатоцитов приводит к увеличению поступления в кровь одних ферментов и к уменьшению выработки других. Изменение активности ферментов в сыворотке крови используется с диагностической целью.
1. Проведите исследование аспарагиновой и аланиновой трансаминаз крови: ACT, АЛТ.
В сыворотке здорового человека ACT - до 40 ед, АЛТ - до 40 ед. Обратите внимание на повышение трансаминаз у больных острым гепатитом, при обострении хронического гепатита и цирроза, особенно АЛТ. Повышение трансаминаз Вы можете наблюдать еще в безжелтушный период острого гепатита, что имеет значение в ранней диагностике болезни Боткина. Повышение активности трансаминаз является неспецифическим признаком, т. к. оно наблюдается при повреждениях миокарда, почек, поджелудочной железы. Все это Вы должны учесть при анализе биохимических показателей крови. Обратите внимание на то, что при поражении печени преимущественно повышается АЛТ, тогда как при поражении миокарда - ACT. Для выявления острого гепатита предложен коэффициент де Ритис (отношение ACT к АЛТ) в дополнение к абсолютным значениям активности аминотрансфераз. При заболеваниях печени коэффициент ниже 1. Снижение коэффициента также Вы можете проследить у больных с острым холестазом.
2. ЛДГ. Анализируя биохимический анализ крови, помните, что выделяют 5 фракций ЛДГ с помощью электрофореза, в печени содержится пятая фракция фермента, в связи с этим при заболеваниях печени (острый гепатит, обострение хронического гепатита, цирроза) повышается ЛДГ —- 5 фракция (в норме 8 - 18 % от других фракций).
3. Альдолаза сыворотки крови. В норме активность ее 1,47- 7,82 МЕ/л. или 0,09 - 0,57 ммоль/ч.л. Проследите повышение ее при остром гепатите (в преджелтушный период!), при обострении хронического гепатита. По изменению альдолазы сыворотки крови отдифференцируйте паренхиматозную и механическую желтухи (при паренхиматозной желтухе активность альдолазы повышается, при механической - альдолаза в норме).
4. Щелочная фосфатаза (ЩФ). Фермент образуется преимущественно вне печени, но выделяется этим органом. Выявите повышение ЩФ у больных с механической желтухой (особенно на почве злокачественной опухоли), внутрипеченочным холестазом, первичным билиарным циррозом (64 - 306 ед).
5. Глютаматдегидрогеназа (ГлДГ) относится к индикаторным ферментам. Она локализована в митохондриях клеток, и ее наибольшая активность определяется в ткани печени. У здоровых людей активность фермента в сыворотке отсутствует или определяется в следовых количествах (0-1,5 ME). Так как ГлДГ локализована в митохондриях печеночных клеток, повышение ее наблюдается чаще при некрозах. Выявите повышение ГлДГ у больных острым вирусным гепатитом, в период обострения хронического гепатита и цирроза, особенно при тяжелом повреждении печеночных клеток, при метастатическом поражении печени у больных с механической желтухой.
Отдифференцируйте паренхиматозную и обтурационную желтухи по соотношению АЛТ и ГлДГ (при обструкции желчных ходов повышается активность ГлДГ).
6. Холинэстераза относится к секреторным ферментам. Проанализируйте анализы больного острым вирусным гепатитом и обратите внимание на то, что активность холинэстеразы падает в начальных стадиях острого гепатита, а у больных с тяжелой формой — на протяжении всего желтушного периода, поэтому исследование активности данного фермента имеет значение для прогноза заболевания. При хронических заболеваниях печени снижение активности холинэстеразы указывает на печеночно-клеточную недостаточность, т. е. на тяжесть процесса. Дайте заключение о течении процесса у данного больного, анализы которого Вы анализируете, как прогноз заболевания. Активность фермента снижается при первичном раке, эхинококкозе, когда поражаются большие участки печеночной ткани. Поэтому судить о процессе, происходящем в печени, только по одному ферменту сложно, необходимо учитывать весь ферментативный спектр.
7. Лейцинаминопептидаза — ЛАП — это протеолитический фермент, гидрализирует аминокислоты, быстрее всего реагируя с лейцином, имеется во всех тканях, но наиболее высокая активность в печени, где он локализуется в желчном эпителии. Является ферментом холестаза. Основным его преимуществом является специфичность. Просмотрите анализы больных желтухой, и Вы увидите, что повышение активности ЛАП более 450 ед. свойственно внепеченочной обструкции, но иногда встречается при желтухе внутрипеченочного происхождения.
8. Гамма-глютамилтранспептидаза (гаммаГТ) катализирует приход глютамилгруппы от гаммаглютамилпептидов к альфа-аминокислотам и др. пептидам. У здоровых людей активность фермента составляет: у мужчин - 11-64 ед. у женщин - 9-39 ед. Активность ГТ повышается при заболеваниях печени и желчевыводящих путей с явлениями холестаза наряду с ЩФ, ЛАП, но ГТ более чувствительна, чем ЩФ, ЛАП при определении повреждения печени. Основное значение данного фермента — для диагностики холестаза.
Оцените дезинтоксикационную функцию печени:
Кровь воротной вены, поступающая из желудочно-кишечного тракта, содержит различные токсические вещества, для которых печень служит барьером, где они не только задерживаются, но и обезвреживаются. В печени происходит обезвреживание токсических веществ путем превращения их в нетоксические соединения и выведения из организма с помощью ферментов, осуществляющих окисление, восстановление, дезаминирование, гидролиз, метилирование и т. д.
Для оценки обезвреживающей функции печени проведите пробу Квика-Пытеля с нагрузкой бензойнокислым натрием. Препарат, принятый внутрь, соединяется в печени с глицином под влиянием гиппуразы, образуя гиппуровую кислоту, которая выводится с мочой. Натощак больной принимает 6 г бензойнокислого натрия в 50 мл воды, после чего каждые 4 часа собирает мочу, в которой определяется количество гиппуровой кислоты. В норме выделяется не менее 3 г кислоты, что соответствует 70—85% от введенного бензойнокислого натрия. При поражении паренхимы печени синтез гиппуровой кислоты нарушается и выделение ее замедляется. Снижение синтеза гиппуровой кислоты Вы можете выявить у больных острым гепатитом в разгар болезни, хроническим гепатитом и циррозом печени. При механической желтухе проба не изменяется.
Функциональная проба с бромсульфалеином. Бромсульфалеин вводитсявнутривенно 5 мг/кг, задержка в крови бромсульфалеина более 5% за 45 мин (норма) характерна для нарушенной секреторной функции печени: острый и хронический гепатит, цирроз, токсическое и медикаментозное поражение печени, тиреотоксикоз, алкоголизм, тяжелые анемии, пневмония, малярия, инфекционные заболевания с поражением печени, холестаз, иногда при беременности.
Суммируйте патологически измененные результаты проб в биохимические синдромы, характерные для различных процессов.
1. Синдром цитолиза (синдром нарушения целостности гепатоцитов, нарушение проницаемости) развивается при вирусном гепатите и других острых повреждениях печени (лекарственных, токсических), хроническом активном гепатите и циррозе печени, при быстро развивающейся и длительной подпеченочной желтухе. Наблюдается повышение активности индикаторных ферментов: ACT, АЛТ, ЛДГ4,5, специфических печеночных ферментов: альдолазы; органеллоспецифических ферментов—ферментов гепатоцитов, локализованных в митохондриях глутаматдегидрогеназы, билирубина, главным образом конъюгированного, повышено содержание в сыворотке крови железа и витамина В 12.
2. Синдром холестаза (экскреторно-билиарный) обусловлен нарушением желчевыделительной функции печеночных клеток с нарушением образования желчной мицеллы и поражением мельчайших желчных ходов при внутрипеченочном холестазе. Повышение активности экскреторных ферментов - ЩФ, лейцинаминопептидазы, гаммаглютамилтранспептидазы; гиперхолестеринемия, повышение фосфолипидов сыворотки крови, бета-липопротеидов, гипербилирубинемия.
3. Воспалительный синдром (раздражения печеночного ретикулоэндотелия) обусловлен сенсибилизацией клеток иммунокомпетентной ткани и активацией ретикулогистиоцитарной системы. При этом повышается уровень гамма-глобулинов сыворотки крови, часто с гиперпротеинемией, изменяется белково-осадочная проба (тимоловая, Вельтмана).
4. Синдром печеночной (гепатоцеллюлярной) недостаточности: обусловлен нарушением синтетической функции печени. Понижается активность холинэстеразы, уменьшается в сыворотке крови протромбин, общий белок, особенно альбумины, холестерин. Гипербилирубинемия.
Контрольные задачи
1. Больная 21 года жалуется на периодически возникающие схваткообразные боли в правом подреберье, возникающие при физических и эмоциональных перенапряжениях, в предменструальный период, не имеют четкой связи с приемом пищи, купируются самостоятельно в течение 5—10 мин. Больная в течение 2 лет лечилась самостоятельно приемом желчегонных средств, от чего боли усиливались. При поступлении кожные покровы чистые, обычной окраски. Сердце и легкие без особенностей. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, больше в проекции желчного пузыря. Край печени у реберной дуги, острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи отрицательны. Анализы крови, мочи в норме. Проведено фракционное дуоденальное зондирование. После поступления оливы в 12-перстную кишку получено 5 мл дуоденальной желчи, после чего выделение желчи прекратилось. Интрадуоденально введено 40 мл 33% сернокислой магнезии. Время закрытого сфинктера Одди 30 мин. После открытия сфинктера в течение 3 мин получено 4 мл золотисто-желтой желчи, после чего в течение 10 мин выделилось 80 мл оливкового цвета желчи. Далее выделялась золотисто-желтая желчь. При микроскопическом исследовании в оливкового цвета желчи обнаружены 2-3 лейкоцита в поле зрения, в золотисто-желтой - 0-1, слизи нет.
Имеются ли нарушения функции желчевыводящих путей? О каком заболевании можно думать?
2. Больная 35 лет жалуется на ноющие боли в правом подреберье, без иррадиации, беспокоящие больную практически постоянно в течение полугода, усиливающиеся после приема жирной, жареной пищи, купирующиеся самостоятельно. При поступлении кожный покров обычной окраски. Со стороны сердечной, легочной системы патологии не выявлено. Язык густо обложен желтым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Край печени у реберной дуги, острый ровный, безболезненный. В анализе крови лейкоцитов 8 тыс., СОЭ - 22 мм/час. Температура тела 37,4-37,2. Проведено фракционное дуоденальное зондирование. После поступления оливы в 12-перстную кишку получено в течение 20 мин 24 мл янтарного цвета желчи, после чего выделение желчи прекратилось. Интрадуоденально введено 40 мл 33% сернокислой магнезии. Время закрытого сфинктера Одди 5 мин, после чего в течение 18 мин выделилось 12 мл золотисто-желтого цвета желчи, далее в течение 1 часа 20 мин получено 124 мл светло-коричневого цвета желчи, прозрачной, с большим количеством хлопьев слизи. Далее выделялась золотисто-желтая желчь. Для уточнения полноты опорожнения желчного пузыря интрадуоденально введено 60 мл 40% глюкозы. Время закрытого сфинктера Одди 6 мин, после чего в течение 20 мин получено 38 мл густой темно-коричневого, почти черного цвета желчи. При микроскопии в желчи темно-коричневого цвета и полученной после введения глюкозы обнаружены лейкоциты в слизи до 100 в п/з, высокий призматический эпителий покрывает все поле зрения, много кристаллов холестерина, билирубината кальция. Лямблии покрывают все поле зрения.
Имеются ли нарушения функции желчевыводящих путей? О какой патологии можно думать?
3. Больная Е. 42 лет поступила в клинику с жалобами на сильные приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, челюсть, в правую надключичную область, возникшие за 6 часов до поступления в стационар, не купирующиеся спазмолитиками, анальгетиками, возникшие после употребления жирной, жареной пищи. Считает себя больной около 2 лет, когда впервые стали беспокоить схваткообразные боли средней интенсивности в правом подреберье при беге, тряской езде, после употребления жареной пищи. Соблюдала диету нерегулярно, за медицинской помощью не обращалась. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы бледные. Склеры субиктеричны. Со стороны легочной системы патологии не выявлено. Тоны сердца приглушены, единичные экстрасистолы. Пульс 90 в мин, А/Д 180/100 мм рт. ст. Живот вздут, болезненный в правом подреберье, отмечается напряжение правой прямой мышцы живота. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи положительны, отмечается болезненность в точке VIII и IX грудных позвонков, XI ребра. Край печени на 2 см выступает из-под реберной дуги, болезненный. Температура тела 38,6. В анализе крови лейкоцитов 16 тыс., СОЭ 25 мм/час. Моча цвета “пива”. Биохимическое исследование крови: билирубин повышен за счет прямого, альдолаза 5 ед. Проведено в/в капельное введение спазмолитиков, анальгетиков, дезинтоксикационная терапия, боли купировались. Проведено фракционное дуоденальное зондирование: после поступления оливы в 12-перстную кишку получено 12 мл золотисто-желтой желчи. Интрадуоденально введено 40 мл 33% сернокислой магнезии. Время закрытого сфинктера Одди 8 мин. После открытия сфинктера в течение 30 мин выделялась золотисто-желтая желчь по 3-5 мл/5 мин. Проведена новокаиновая проба, после введения новокаина скорость возросла до 15 мл/5 мин. В течение 40 мин получено 30 мл золотисто-желтой желчи. Повторно интрадуоденально введено 40 мл 33% сернокислой магнезии, однако продолжала выделяться золотисто-желтая желчь.
Имеются ли нарушения функции желчевыводящих путей? Назовите их. О каком заболевании можно думать? Какие необходимо провести исследования для уточнения диагноза?
4. Больная 38 лет поступила в стационар с жалобами на постоянные ноющие боли в правом подреберье, отсутствие аппетита, тошноту, неустойчивый стул (чередование поносов и запоров). В анамнезе болезнь Боткина.
При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Кожный покров и склеры иктеричны, на коже спины “сосудистые звездочки”. Печень по Курлову 15х14х9 см. Край печени выступает из-под реберной дуги на 6 см, закруглен, плотный, умеренно болезненный при пальпации. Селезенка не увеличена.
В крови: повышен билирубин, реакция прямая. Фибриноген плазмы повышен. Общий белок крови - снижен, альбумины - 52%, альфа-2-глобулины - 11,9%, гамма-глобулины - 30,1%. АЛТ повышена. Тимоловая проба 8 ед.
Выявите, есть ли признаки нарушения функции печени и какие. Какие данные говорят об обострении заболевания? Какие биохимические синдромы у данного больного, для какого процесса они характерны?
5. Больной Н. 42 лет, шофер, поступил с жалобами на общую слабость, тошноту, ноющие боли в правом подреберье, увеличение живота, потерю аппетита, похудание. Считает себя больным около года, в течение 10 лет систематически злоупотреблял алкоголем.
При обследовании: резко пониженного питания, кожные покровы слабо желтушны. Живот значительно увеличен в размере, в брюшной полости определяется свободная жидкость. Венозная сеть вокруг пупка расширена. Печень выступает на 3 см из-под реберной дуги, несколько болезненна при пальпации. Билирубин крови повышен, реакция прямая. Общий белок - снижен, альбумины - 61%, глобулины - 39%, гамма-глобулины - 26%. Протромбиновый индекс - 61%. Проба Квика-Пытеля - 40%. На сканограмме с золотом - 198 печень увеличена в размерах, штриховка значительно разрежена, селезенка накапливает значительное количество радиоактивного изотопа, увеличена.
Есть ли признаки нарушения функции печени и какие? О какой патологии можно думать?
ТЕМА: СИНДРОМЫ ПАРЕНХИМАТОЗНОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
(ГЕПАТИТЫ, ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ)
Рекомендуемая литература
1. Василенко В. X. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989, с. 356-363.
2. Маев И.В. Учебно-методическое пособие по методам исследования больного. - МГМСУ, 1999, с. 43-50.
3. Воробьев Л. П., Байкова Д. А. Методы исследования больных с заболеваниями органов пищеварения: Методические указания. - М., 1984, с. 19-20.
4. Учебно-методическое пособие по функциональным методам исследования в клинике внутренних болезней. - М., 1976.
5. Материалы лекций.
Мотивация занятия
Среди патологии печени ведущее место принадлежит синдромам паренхиматозного поражения печени (хроническим гепатитам и циррозам). Умение обследовать больных, а также использовать данные лабораторных и инструментальных методов исследования помогает в диагностике заболеваний печени.
Цель занятия
Научиться обследованию больных гепатитами и циррозом, выявлению основных симптомов заболеваний и оценке их, умению расшифровать данные лабораторных и инструментальных методов, постановке диагноза.
Практические навыки
На основании опроса, общего осмотра и осмотра живота, пальпации живота, перкуссии печени и селезенки, дополнительных методов исследования студент должен уметь:
1. Выделить основные жалобы у больных хроническим гепатитом и циррозом, детализировать их.
2. Провести общий осмотр, осмотр полости рта, живота, провести пальпацию живота, определить диагностическое значение выявленных изменений.
3. Провести перкуссию и пальпацию печени и селезенки, определить их диагностическое значение.
4. Оценить данные нарушения билирубинового, белкового, липидного, углеводного, ферментативного обмена.
5. Оценить результаты дополнительных методов исследования — радиоизотопных и ультразвуковых.
6. Обосновать диагноз.
Необходимая предварительная теоретическая подготовка
1. Знание анатомии и топографии органов пищеварения (кафедра нормальной анатомии).
2. Знание патологической физиологии органов пищеварения (кафедра патологической анатомии).
3. Умение провести расспрос, осмотр и пальпацию живота больных с заболеваниями органов пищеварения (кафедра пропедевтики внутренних болезней).
Вопросы для контроля исходных знаний
1. Что такое гепатит и цирроз печени?
2. Какие факторы играют роль в этиологии хронического гепатита и цирроза печени?
3. Дайте классификацию хронических гепатитов:
а) по этиологическому признаку;
б) по течению.
4. Дайте классификацию циррозов печени:
а) по этиологическому признаку;
б) по морфологическому признаку;
в) по активности процесса.
5. Назовите особенности болевого синдрома при хроническом гепатите и циррозе печени.
6. Перечислите диспепсические жалобы и механизм их возникновения.
7. Какие проявления геморрагического синдрома характерны для заболеваний печени?
8. Какие признаки характерны для общего осмотра больных с хроническим гепатитом и циррозом печени?
9. Каковы изменения печени при перкуссии и пальпации у больных с хроническим гепатитом и циррозом печени?
10. Что такое гепато-лиенальный синдром у больных циррозом печени?
11. Назовите признаки и механизм синдрома портальной гипертензии у больных циррозом печени.
12. Назовите признаки печеночной недостаточности.
13. Нарушения каких видов обмена характерны для заболеваний печени?
14. Как изменяется билирубиновый обмен при хроническом гепатите и циррозе печени?
15. По каким показателям определяют изменения белкового обмена?
16. Какие показатели ферментативной функции характерны для хронического гепатита и цирроза?
17. Как определить нарушение экскреторной функции печени?
18. Какие нарушения липидного обмена характерны для хронического гепатита и цирроза?
19. Как нарушается углеводный обмен при гепатитах и циррозах печени?
20. Состояние дезинтоксикационной функции печени при хроническом гепатите и циррозе печени.
21. Какие признаки при эхолокации характерны для хронического гепатита и цирроза печени?
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ И ЦИРРОЗОМ
Опросите больного, выявите жалобы и анамнез, проведите осмотр, пальпацию, перкуссию печени и селезенки - поставьте предварительный диагноз.
Проанализируйте имеющиеся данные дополнительных методов исследования (лабораторных, инструментальных) - поставьте окончательный диагноз.
I. Проведите опрос больного и выявите жалобы:
БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ - тупые, больные могут ощущать их как чувство тяжести, распирания в правом подреберье, они возникают за счет увеличения печени и растяжения глиссоновой капсулы или за счет появления очагов некроза при циррозе печени, расположенных близко к поверхности печени. Эти боли усиливаются при глубоком дыхании, чаще всего постоянные, без иррадиации.
Диспепсические расстройства - понижение аппетита, горечь во рту, тошнота, отрыжка, вздутие живота, поносы или запоры, которые объясняются расстройствами секреции желчи, и, следовательно, нарушением переваривания жиров в кишечнике и нарушением обезвреживающей функции печени.
Желтуха - окрашивание кожи и видимых слизистых бывает не во всех случаях: обусловлено накоплением желчных пигментов в крови и тканях.
Метеоризм - вздутие живота характерно для больных хроническим гепатитом, циррозом при нарушении пищеварительных процессов в кишечнике, при нарушении желчеотделения, а также при наличии синдрома портальной гипертензии (цирроз печени), за счет застоя крови в системе воротной вены и нарушения рассасывания кишечных газов.
Нервно-психические расстройства - депрессия, сонливость, раздражительность, амнезия, адинамия, тремор конечностей - объясняются нарушением дезинтоксикационной функции печени.
Лихорадка - наблюдается при обострении хронического гепатита, холангита.
Кожный зуд - характерен для наличия синдрома холестаза (внутрипеченочного), обусловлен накоплением в крови желчных кислот, характерен для холестатического гепатита и первичного билиарного цирроза печени.
Носовые кровотечения, кровоточивость десен - характерны для хронического гепатита и цирроза вследствие нарушения белкового обмена и синтеза протромбина.
Пищеводные кровотечения - часто наблюдаются из варикозно расширенных вен пищевода, при их разрыве у больных с синдромом портальной гипертензии (цирроз печени).
II. Соберите анамнез заболевания:
Необходимо выяснить время первых признаков заболевания, возможную причину их возникновения. Наиболее частой причиной является инфекционный фактор (вирусное происхождение). В 40-80% случаев хронический гепатит является исходом острого эпидемического или сывороточного гепатита. Сроки развития хронического гепатита от момента заболевания до возникновения первых признаков различны, могут быть от нескольких месяцев до многих лет. При гепатитах вирусной этиологии длительное персистирование вируса в клетках печени с прогрессирующим цитопатическим действием ведет в свою очередь к гибели гепатоцитов с последующей воспалительной реакцией соединительной ткани. Кроме вирусного хронического гепатита в настоящее время выделяются лекарственный и аутоиммунный гепатиты, алкогольное поражение печени. Причиной поражения паренхимы печени могут явиться такие инфекционные заболевания как бруцеллез, сифилис, туберкулез, малярия и др.
При расспросе необходимо выяснить возможность контакта больного с лекарственными (аминазин, сульфаниламиды, антибиотики, хлороформ и др.), промышленными (алкоголь, четыреххлористый углерод, соединения фосфора, меди, свинца, мышьяка и др.) и пищевыми ядами (отравление ядовитыми грибами, которые содержат гепатотропные яды - гельвеловую кислоту и аманитотоксин). Гепатотропные яды обладают способностью не только прямого токсического действия на гепатоциты, но и вызывают поражение гепатоцитов через повышение чувствительности организма в целом (токсико-аллергическое воздействие).
Следует выяснить причину заболевания, связанную с белково-витаминной недостаточностью, т.е. развитие поражения печени на почве обменных нарушений, а также при жировой дистрофии печени и амилоидозе. Прогрессирование заболевания, фиброза на фоне воспалительно-дистрофических и некротических процессов ведет к структурной перестройке клеток печени и образованию цирроза.
Хронический холецистит, холангит, желчнокаменная болезнь ведут к обтурации внутри- и внепеченочных желчных протоков, приводящей к застою желчи, холестазу и развитию холестатического, вторичного билиарного цирроза печени, возможно и первичное развитие билиарного цирроза печени, без предшествующей патологии желчевыводящих путей.
III. Соберите анамнез жизни:
Следует выяснить факторы, способствующие развитию хронического гепатита и цирроза: употребление алкоголя, контакт с промышленными ядами, бытовые пищевые и лекарственные отравления, отношение пациента к группам риска (наркоманы, сексуальные меньшинства). Характер питания, недостаточность белкового питания, уменьшение в рационе витаминов также имеют немаловажное значение.
IV. Проведите общий осмотр больного:
Положение больного - активное, при печеночной коме – пассивное.
Состояние питания - отмечается резкое похудание больного при циррозе печени с развитием печеночной недостаточности, кожа приобретает характер “пергаментной”.
Общий осмотр больного
· Желтуха (icterus) начинается с прокрашивания склер и слизистых, затем кожных покровов, появляется вследствие накопления в крови избытка билирубина и продуктов его обмена. В основе механизма развития желтухи лежит нарушение одного из звеньев пигментного обмена:
1. Захват билирубина печеночной клеткой.
2. Связывание билирубина с глюкуроновой кислотой в гепатоците.
3. Выделение связанного билирубина из печеночной клетки в желчные капилляры и отток по системе желчных протоков.
Желтуха может быть различной интенсивности, однако этот симптом не является обязательным и при хроническом гепатите может отсутствовать. Нарастающая желтуха свидетельствует о печеночной недостаточности.
· Цианоз — для больных циррозом печени характерен бледный или грязноватый оттенок кожи, почти у одной трети больных декомпенсированным циррозом печени имеются явления цианоза. Считают, что появление цианоза связано с увеличением функционирующих артериовенозных шунтов, которые принимают 9,5% крови сердечного выброса.
· Сосудистые звездочки или телеангиоэктазии могут достигать 1 см и более в диаметре и локализуют, как правило, на лице, шее, верхних конечностях, груди, спине, т. е. на сосудистой территории верхней полой вены, характерный признак активного хронического гепатита и цирроза печени. Некоторые авторы придают большое значение в возникновении сосудистых звездочек увеличению количества эстрогенов, другие полагают, что причиной их может быть развитие артериовенозных анастомозов.
· Эритема ладоней рук и стоп ног — поверхность ладоней рук гиперемирована. Механизм гиперемии связывают тоже с увеличением количества эстрогенов.
· Геморрагические проявления — геморрагии в виде подкожных кровоизлияний (нередко появляются носовые и маточные кровотечения). При циррозе печени геморрагический синдром может выражаться массивным кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка, геморроидальных узлов при их разрыве. Геморрагический синдром обусловлен тем, что при поражении гепатоцитов нарушается синтез протромбина, фибриногена. Низкий уровень фибриногена в плазме сопровождается повышением фибринолитической активности крови. Нарушение синтеза прокоагулянтов (проакцеллерин, проконвертин, антитромбин и др.) ведет к снижению свертываемости крови.
· Ксантомы и ксантелазмы — в виде бледно-желтых образований на грудной клетке, плечах, бедрах; свидетельствуют о резком нарушении холестеринового обмена, характерны для холестаза.
· Пальцы в виде “барабанных” палочек — чаще наблюдаются в случаях билиарного цирроза, большинство авторов объясняет возникновение их нарушением белкового обмена, обмена фибропластических ферментов, нарушением кровообращения, в том числе в малом круге кровообращения.
· Гинекомастия и другие женские признаки, развивающиеся у мужчин — уменьшение роста волос бороды, на груди, животе, а также облысение. Большинство авторов полагает, что эти изменения также обусловлены увеличением эстрогенов в крови и могут расцениваться как признак активности процесса.
V. Проведите обследование сердечно-сосудистой системы:
При осмотре, пальпации области сердца характерных данных не выявляется. При перкуссии имеет место наличие дилатации правых отделов сердца, за счет увеличения правого предсердия и желудочка. По-видимому, развитие коллатерального кровообращения у больных циррозом печени может быть причиной выраженной гиперволемии, особенно малого круга кровообращения и затруднения деятельности правого сердца ввиду значительного притока к нему венозной крови и сброса крови из портальной системы в легочные венозные сосуды.
VI. Проведите обследование органов дыхания:
При осмотре, пальпации и перкуссии грудной клетки у больных циррозом часто отмечается наряду с асцитом развитие правостороннего гидроторакса. Наличие гидроторакса связано с развитием гипонатриемии, нарушением белкового обмена, а также проникновением жидкости в плевральную полость при повышении проницаемости сосудов микроциркуляторного русла; происходит через диафрагмальные лимфатические пути.
VII. Проведите обследование органов пищеварения:
Осмотр языка и полости рта. Язык при активном хроническом гепатите и циррозе часто ярко-красный, малиновый, со сглаженными сосочками, часто сочетается с ангулярным стоматитом. Эти изменения связывают с нарушением синтеза витаминов, в основном группы В, и увеличением эстрогенов в крови.
Осмотр живота - при осмотре живота у больных хроническим гепатитом имеется выбухание в правом подреберье за счет увеличенной печени. Более выраженная выпуклость в правом подреберье и подложечной области особенно видна при определении дыхательной подвижности нижнего края печени. Длительное и значительное увеличение печени может привести к деформации грудной клетки, межреберные промежутки при этом не изменены.
Выбухание в левом подреберье наблюдается значительно реже и связано с увеличением селезенки при синдроме портальной гипертензии при циррозе печени. При циррозе печени отмечается резкое увеличение живота в размерах за счет скопления асцитической жидкости, в горизонтальном положении живот распластан - “лягушачий”, в вертикальном - живот выглядит отвислым, т. к. жидкость стекает вниз. Выбухание пупка связано с увеличением внутрибрюшного давления. Увеличение живота обусловлено накоплением асцитической жидкости в брюшной полости.
Механизм развития асцита при циррозе связан:
1. С повышением давления в системе портальной вены.
2. С нарушением деятельности печени, обуславливающей гипо-альбуминемию.
3. С повышенным выделением альдостерона, способствующего усиленной реабсорбции воды и хлористого натрия в канальцах почек.
Наличие расширенных вен на передней брюшной стенке - один из важнейших признаков синдрома портальной гипертензии и представляет собой развитие анастомозов между системами воротной, верхней полой и нижней полой вены. Симптом “голова медузы”. Расширенные вены, располагающиеся выше пупка, являются анастомозами системы воротной и верхней полой вены, ниже пупка — анастомозы воротной и нижней полой вены. В боковых отделах живота располагаются кава-кавальные анастомозы.
Поверхностная пальпация живота. При поверхностной пальпации живота отмечается увеличение печени и селезенки.
VIII. Проведите обследование печени и селезенки:
Осмотр области печени: Может быть выбухание в правом подреберье за счет увеличенной печени, степень ее увеличения может быть различной. Иногда печень занимает всю левую половину живота.
Перкуссия печени: При перкуссии печени размеры по Курлову могут быть увеличенными за счет изменения нижней границы по среднеключичной линии, по срединной линии и по левой реберной дуге. Уменьшение размеров печени отмечается при печеночной недостаточности.
Пальпация печени: При увеличенной печени при хроническом гепатите поверхность ее плотной консистенции на ощупь, ровная, край болезненный (острый гепатит, обострение хронического гепатита), ровный, закругленный. При циррозе поверхность печени плотная, иногда неровная, нижний край острый, пальпаторно безболезненный.
Осмотр области селезенки: Может быть выбухание в левом подреберье за счет увеличенной селезенки при циррозах (спленомегалия), прогрессирующем хроническом гепатите (наличие портальной гипертензии). При хроническом гепатите селезенка, как правило, увеличена незначительно, а при циррозе печени достигает больших размеров.
Перкуссия селезенки: При перкуссии находим увеличение селезенки по длиннику и поперечнику, которые превышают 8 см и 6 см.
Пальпация селезенки: При пальпации селезенка плотная на ощупь, безболезненная, край ее круглый при циррозе печени.
IX. Поставьте предварительный диагноз:
На основании жалоб больного, данных объективного обследования сделайте вывод о наличии у пациента той или иной патологии печени.
На основании анамнеза заболевания сделайте вывод о возможной этиологии процесса, характере течения болезни, обоснуйте фазу болезни (обострение, ремиссия).
На основании жалоб и данных объективного обследования сделайте вывод об отсутствии или наличии осложнений заболевания.
Хронический гепатит:
Вирусный (В, С, Д и др., в том числе неизвестного типа).
Аутоиммунный.
Лекарственный.
Цирроз печени:
Этиологически ( с установленным этиологическим фактором, вирусный, алкогольный и неизвестной этиологии).
Морфологически ( мелко и крупноузловой, смешанный).
Далее следует указать преобладающие синдромы (синдром): портальной гипертензии, холестаза, гепато-целлюлярной недостаточности, гиперспленизма и т.п.
Осложнения: печеночная недостаточность, кровотечение, злокачественное новообразование (цирроз-рак).
X. Оцените данные лабораторных исследований:
Проведите анализ функциональных проб печени:
Пигментный обмен. Определение нарушений пигментного обмена дает представление о функциональном состоянии гепатоцитов. В результате повреждения клеток паренхимы печени (гепатоцитов) способность их улавливать из крови билирубин, связывать его с глюкуроновой кислотой и выделять в желчные пути в виде билирубиноглюкоронида (связанного билирубина) снижается. В сыворотке крови содержание свободного и связанного билирубина повышается в 4-10 раз. Содержание билирубина в сыворотке при хроническом гепатите чаще не повышено, а при желтухе увеличено примерно до 50 мкмоль/л. При циррозе печени уровень билирубина сыворотки крови достигает значительной степени лишь в конечной стадии. При билиарном циррозе печени уровень билирубина сыворотки колеблется в широких пределах - от 26 до 340 мкмоль/л, преимущественно за счет связанного. В моче обнаруживается в больших количествах уробилин и билирубин, что является показателем недостаточности печени.
Белковый обмен. В печени происходит синтез и депонирование белков, в нее поступают с кровью аминокислоты, полипептиды пищи и продукты распада тканевых белков. Из аминокислот, как синтезированных печенью, так и поступивших с кровью, вновь происходит образование белков собственной ткани, также и белков крови: альбумины, глобулины (альфа, бета и гамма), фибриноген, протромбин, гепарин, ферменты. В печени образуются соединения белков с липидами (липопротеиды) и углеводами (гликопротеины). Нарушение белковообразовательной функции сказывается не только на общем количестве белков, но и на соотношении их фракций - так называемая диспротеинемия.
При хроническом гепатите повышается уровень общего белка, отмечается гипергаммаглобулинемия (свыше 19,2%), уменьшение альбумин-глобулинового коэффициента менее 1,2 за счет уменьшения содержания альбуминов. Становятся положительными белково-осадочные пробы (тимоловая проба, проба Вельтмана). Резко снижен протромбиновый индекс (70—80 %).
При циррозе печени общее количество белка значительно падает преимущественно за счет альбуминов, заметно нарастает содержание гамма-глобулинов, снижается протромбиновый индекс.
Синтез фибриногена происходит в печени. При хроническом гепатите и циррозе уровень фибриногена в плазме ниже нормы.
Углеводный обмен. При пробе с нагрузкой галактозой (которая усваивается только клетками печени и на содержание ее не влияют гормоны) при циррозе печени, когда имеется выраженное поражение гепатоцитов, проба изменяется, происходит подъем сахара в крови значительно выше нормы и снижение уровня галактозы в крови наступает медленно.
Липидный обмен. Вследствие печеночной недостаточности содержание в крови холестерина снижается (при отсутствии холестаза). Параллельно снижению холестерина идет снижение фракций липопротеидов, a-липопротеидов ниже 25-30%, b-липопротеидов – 65-70%. При билиарном циррозе значительно повышается уровень липидов и холестерина крови.
Ферментативная функция печени:
Поражение гепатоцитов приводит к увеличению поступления в кровь одних ферментов и уменьшение других.
Наибольшее диагностическое значение имеет определение трансаминаз, альдолазы, щелочной фосфатазы, холинэстеразы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ -5).
Трансаминазы - ферменты, катализирующие перенос аминогруппы от аминокислот к кетокислотам. В клинической диагностике наибольшее применение имеет определение аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), хотя повышение их активности является неспецифическим признаком. Активность обеих трансаминаз заметно нарастает в период безжелтушных форм гепатита. Повышается содержание альдолазы. При хроническом гепатите это настолько закономерно, что определение ее включается в число обязательных проб.
Щелочная фосфатаза (ЩФ) - фермент, образующийся вне печени, но выделяется печенью, наиболее значительное повышение его отмечается при билиарном циррозе печени, в меньшей степени при хроническом гепатите.
Обезвреживающая функция:
При гепатитах и циррозах нарушается обезвреживающая функция печени. Токсические вещества, поступающие в печень от желудочно-кишечного тракта по воротной вене, обезвреживаются в печени с помощью ферментов. В результате дезаминирования, гидролиза, соединения с серной и глюкуроновой кислотой, глицином получаются менее токсичные либо растворимые вещества, которые выводятся с желчью и мочой. Проба с нагрузкой бензойно-кислым натрием у больных хроническим гепатитом и циррозом резко снижается.
Выделительная функция:
При поражении паренхимы при гепатитах и циррозах нарушается выделительная функция печени, которая определяется по пробе с бромсульфалеином.
XI. Оцените данные радиоизотопных методов исследования
Радиоизотопные методы основаны на возможности оценить одновременно: кровообращение в печени, поглотительно-выделительную функцию печени, проходимость желчных путей и структуру органа. При этом используются короткоживущие изотопы, с помощью которых метят ряд неорганических и органических соединений, избирательно поглощаемых различными клетками печеночной ткани, при этом используются U131, Аu198 и др.
Радиоизотопная гепатография:
При исследовании поглотительной и выделительной функции печени используется краска бенгальского розового меченого у131, при определении скорости поглощения и выделения бенгальского розового печенью строят график. Функциональная активность печени характеризуется на графике в виде кривой, восходящее колено которой в основном отражает кровоток и поглотительную способность печени, а нисходящее - выделительную функцию. У здоровых лиц период половинного поглощения препарата, а также полупериод клиренса крови (освобождения от радиофармпрепарата) составляет 8-16 мин. Максимум поглощения наступает через 20-30 мин, период полувыведения из печени составляет 75 мин. При патологических состояниях поглощение, накопление и выделение краски печенью замедляется. Кривые при поражении паренхимы печени отличаются пологим подъемом и значительно более поздним наступлением плато после достижения времени максимального накопления.
При циррозах печени в большей степени снижается выделительная функция печени. Период полувыведения может длиться до 6-8,5 часов.
Сканирование, сцинтиграфия:
При сканировании, сцинтиграфии (графической регистрации распределения меченых соединений в печени) отчетливо определяются границы печени и диффузно-равномерное распределение радиоактивного вещества в ней. При хроническом гепатите и циррозе печени контуры ее неровны и размыты, тень печени имеет выраженный неравномерный пятнистый характер. При наличии участков нормального накопления изотопа имеются большие участки с пониженным содержанием радиоактивности, свидетельствующие о понижении функциональной активности клеток печени.
Сканирование, сцинтиграфия позволяют определить общую активность всей ретикулогистиоцитарной системы и функцию механизма печени и селезенки. При циррозе печени поглощение радиофармпрепарата в увеличенной селезенке возрастает.
XII. Оцените данные эхографии печени:
С помощью ультразвукового исследования можно определить состояние печеночной ткани, размеры органов.
Ультразвуковая картина неизмененной печени однородна, умеренной плотности. Длина правой доли, измеренная по срединно-ключичной линии, составляет 13-15,5 см, толщина 12 см, нижний край клиновидный, вектральная поверхность ее вогнута.
Для суждения о плотности печеночной паренхимы измеряется компенсационная мощность эхо-сигналов, в норме она равна 10-18 Лб.
Для хронического гепатита характерны следующие признаки:
1. Ультразвуковой критерий — увеличение уровня компенсационной мощности свыше 30 ЛБ;
2. Выраженная гепатомегалия. Длина правой доли более 17,6 см, толщина 15,5 см, длина печени в поперечном размере — 20,4 см;
3. Изменение или исчезновение контура диафрагмы (непостоянный признак);
4. Диаметр селезеночной вены и размеры селезенки имеют тенденцию к увеличению.
Для цирроза печени характерно:
1. Резкое возрастание компенсационной мощности, больше 40 ЛБ, свидетельствующее о высоком акустическом сопротивлении (всегда цирроз печени);
2. Значительное увеличение диаметра селезеночной вены и размеров селезенки;
3. Расширение нижней полой вены;
4. Более выраженное увеличение толщины правой доли печени по сравнению с другими размерами;
5. Изменение контура диафрагмы вплоть до его исчезновения за счет разрастания соединительной ткани в паренхиме печени.
XIII. Оцените результаты:
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 732 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
|