АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

IV. История жизни пациента

III. История развития настоящего заболевания.

Впервые 27 февраля на уроке физкультуры у больной случился приступ. Затем 4 февраля дома приступ повторился, который сопровождался заведением глазных яблок вверх, клоническими судорогами, прикусыванием языка, обильного слюноотделения на фоне отключенного сознания длительностью 2-3 минуты. Родители вызвали скорую медицинскую помощь и больная бала госпитализирована в больницу, где пробыла до 10.02. и потом была направлена на дополнительное обследование в Гродненскую областную детскую клиническую больницу.

IV. История жизни пациента.

Родилась от первой беременности. На момент рождения девочки маме было 30 лет. Роды протекали без особенностей. Девочка родилась доношенная (на 40 неделе), вес -3500 кг., рост- 52см.Грудное вскармливание до 1 недели. Рост и раннее развитие без патологии. Голову держит с 1 месяца, сидит – с 6 месяцев, ходит – с 11 месяцев. Первые зубы появились в 6 месяцев. В 7 лет пошла в 1 класс общеобразовательной школы №1 Города Сморгони. На данный момент учится в 8 классе. Девочка занимается спортом. Мама – Зоя Александровна - работает в отделении «Сморгонская почта» - заместитель начальника, отец – Петр Векентьевич - «Сморгонский агрегатный завод» - механизатор. Один ребенок в семье. Условия проживания удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ. В 2013 году был перелом руки.

Аллергологический анамнез не отягощен: аллергии на продукты питания, лекарственные препараты, вакцины нет.

Наследственный анамнез: саркоидоз у отца.

По словам мамы, 1,5 года назад, когда у девочки появилась менструация, она изменилась: стала замкнута, эмоциональна, капризна.

V. Общее состояние.

Общее состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное. Положение пациентки активное; Телосложение нормостенического типа. Рост 1 м 64 см, вес 65 кг; температура тела 36,7; пульс 75 уд./мин., ритмичный, АД – 120/75.

Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Тургор и эластичность сохранены. Влажность умеренная (в местах физиологической влажности ладони, подмышки), сухие (в местах физиологической сухости, локти, колени). Волосы блестящие, неломкие, форма концевых фаланг не изменена.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена по всему телу, толщина складки на уровне пупка 2 см.

Лимфатические узлы: при пальпации подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не увеличены, единичные, мягкоэластичной консистенции, безболезненные, неспаянны, подвижны, размеры до 4 мм.

Форма и размеры черепа нормальные, сосудистый рисунок головы выражен умеренно. Размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при перкуссии и пальпации отсутствует. Болезненность и искривления позвоночника отсутствуют. Подвижность позвоночника в норме. Суставы нормальной формы, без деформаций и припухлости, болезненность при пальпации отсутствует. Движения в суставах активные и свободные.

Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет, контрактуры отсутствуют. Тонус мышц нормальный. Болезненность при пальпации, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное, поверхностное и через рот свободное. Характер голоса: громкий. Проведение голоса - бронхофония - над симметричными участками грудной клетки одинаковое.

Тип дыхания грудной. Число дыханий 20 раз/мин. Форма грудной клетки нормостенического типа. Обе половины грудной клетки симметричны, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, отставания одной из половин при глубоком дыхании не обнаружено.

Деформаций, увеличения или уменьшения в размерах одной из половин не обнаружено. Эпигастральный угол приближается к прямому. Межреберные промежутки и направление ребер без особенностей. Лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки.

При сравнительной перкуссии лёгких на симметричных участках определяется ясный легочной звук одинаковой силы, продолжительности и частоты.

При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы, экскурсия нижнего края легких соответствует норме. Болезненность при пальпации ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявлена.

Резистентность грудной клетки не изменена. Голосовое дрожание умеренно выражено. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричные участки грудной клетки: спереди - в подключичных областях, с боков и сзади - над лопатками, между лопатками и под лопатками.

При аускультации над всей поверхностью грудной клетки: спереди - на верхушках, под ключицами, во 2 межреберье, сбоку - подмышечная область по средней подмышечной линии, сзади - над лопатками, между лопатками и под лопатками выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Крепитации, хрипов и шума трения плевры не наблюдается.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжениия. ЧСС 75 уд/мин., АД – 120/75.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Выбухание грудной клетки, деформаций и пульсаций не обнаружено. При пальпации верхушечный толчок определяется слева в V межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1х1 см, а также пальпаторно верхушечный толчок нормальной высоты и силы, умеренно резистентный. Тоны сердца ясные, ритмичные, звучные, побочных шумов нет.

Пищеварительная система.

Осмотр полости рта. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки розового цвета, влажные, без кровоизлияний, рубцов, язв. Десны обычной окраски, не кровоточат, не отечны. Форма и размеры языка без особенностей. Язык влажный, обложен, сосочки выражены, ссадины, трещины, язвы не определяются. Зубы нормальной формы. Кариес не выявлен. Миндалины без особенностей, не выступают из-за нёбныхдужек.

Гиперемии, припухлости, налета, гнойных пробок не определяется. Глотание свободное, безболезненное. Прохождение жидкой и густой пищи попищеводу не затруднено.

Осмотр живота. Живот обычного размера, округлой формы, симметричен. Вздутий, выбухания, западения отдельных участков, грыж не выявлено. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимой через переднюю брюшную стенку перистальтики, пигментации, расширения подкожных вен (симптом "головы медузы") не определяется. Форма и размеры пупка без особенностей. Выпирание пупка не определяется.

Пальпация живота.

При поверхностной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, безболезненный. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.

Отсутствуют симптомы раздражения брюшины.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в точках и зонах поджелудочной железы не обнаружено.

При пальпации печени нижний край ее располагается на 1-2 см ниже рёберной дуги по правой среднеключичной линии.

Перкуторно: размеры печени соответствуют норме.

Селезенка не пальпируется.

Стул 1 раз в сутки, оформленный, коричневого цвета, без примесей. Дефекация безболезненна.

Мочеполовая система.

Изменения со стороны наружных половых органов отсутствуют. Поясничная область безболезненна, изменений не выявлено. Почки не пальпируются, симптом покалачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту девочки.

Эндокринная система.

Патологии со стороны желез внутренней секреции не обнаружено.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1097 | Нарушение авторских прав