При любом сроке
• Генитальная инфекция, острый гепатит, сахарный диабет; •Аномалии и миомы матки;
«Экологические причины и профвредности;
• Иммунологические нарушения;
• Стрессовые ситуации.
В! триместре •Хромосомные аномалии и генные нарушения;
• Гормональная недостаточность яичников;
• Гиперандрогения;
• Гипоплазия и аномалии развития матки; •Эндокринные нарушения;
• Острый вирусный гепатит; •Острые воспалительные заболевания.
Во 1! триместре
• Плацентарная недостаточность;
• Истмико-цервикальная недостаточность; •Антифосфолипидный синдром; •Урогенитальная инфекция.
В конце II и начале III триместра
• Инфекция мочевыводящих путей;
• Экстрагенитальные заболевания.
В III триместре
*Те же причины, что и во II триместре; •Акушерские осложнения беременности.
ПАТОГЕНЕЗ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
В настоящее время он рассматривается как следствие нарушений функционального состояния и взаимоотношений коры головного мозга, спинного мозга и биоэлектрической- активности матки. Для наступления преждевременного прерывания беременности необходимы повреждение и неполноценность ряда механизмов (гормонального, генетического, иммунологического и др.). В механизме развития прерывания беременности придается значение активации системы серотонина, гистамина, простагландинов, кининов. При действии повреждающих факторов в области плаценты (или трофобласта) появляются гормональные и иммунологические нарушения, под влиянием которых возникают цитотоксические воздействия на трофоб-ласт, что в итоге ведет к отслойке хориона (плаценты).
При раннем аборте плодное яйцо постепенно отслаивается от стенок матки, погибает и под влиянием сокращения мускулатуры матки изгоняется из ее полости целиком или частями. Иногда первично повышается тонус матки, а затем происходит отслойка плодного яйца.
Поздний аборт и преждевременные роды протекают по типу обычных родов: повышается тонус матки, возникают схватки, под влиянием которых происходит сглаживание и раскрытие шейки матки, излитие околоплодных вод, рождение плода и последа.
Клиника преждевременного прерывания беременности зависит от механизма прерывания, стадии процесса и срока беременности.
САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ ВЫКИДЫШ.
Более половины всех случаев прерывания беременности происходит в I триместре, т.к. формирующийся хорион, по сравнению со сформировавшейся к 16-18 неделям плацентой, представляет собой относительно легко преодолимый барьер для повреждающих факторов. Остановка развития эмбриона происходит между 6-8 неделями беременности, а экспульсия плодного яйца — между 10-12 неделями.
Повреждающие факторы внешней среды
| Снижение синтеза прогестерона
| Нарушение имплантации плодного яйца
| прерывание беременности
Рисунок 1. Схема прерывания беременности в ранних сроках гестации.
Характерными симптомами аборта являются:
кровяные выделения из половых путей указывают на отслойку плодных оболочек или хориона при ранних абортах (при поздних абортах и преждевременных родах - на предлежание или преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты).
чувство тяжести и (или) боль тупая или схваткообразная внизу живота и поясничной области;
повышенный тонус матки и ее сокращения, последние обуславливают первые, как проявление раздражения нервно-мышечного аппарата матки;
Стадии течения аборта. По клиническому течению различают следующие стадии течения аборта:
угрожающий (abortus imminens) начинающийся (abortus incipiens) аборт в ходу (abortus protrahens) неполный (abortus incompletus) - полный (abortus completus).
На угрожающий аборт указывают тяжесть и (или) боли тянущего или ноющего характера внизу живота и (или) пояснично-крестцовой области. Матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, тонус ее повышен, изменения со стороны влагалищной части шейки матки отсутствуют.
эвяных выделений из половых путей, как правило, нет. Эхографическим признаком угрозы прерывания беременности является локальное утолщение миометрия в связи с гипертонусом участка мышцы матки, возмлжна ретрохориальная гематома. При этом изменяется форма плодного яйца, которая из округлой или овальной превращается в неправильную за счет деформации сокращенным участком миометрия. Прогноз при адекватном лечении, как правило, благоприятный, беременность удается сохранить.
Начавшийся аборт характеризуется схваткообразными болями и кровяными выделениями, обусловленными отслоением некоторой части плодного яйца от стенок матки. За счет отслойки плодного яйца в матке может образовываться ретрохориальная гематома, которая при ультразвуковом исследовании имеет вид анэхогенного образования серповидной формы. Однако выделение крови из влагалища не всегда отражает степень отслойки, которая может быть значительной, вплоть до гибели плодного яйца при незначительном наружном кровотечении. Величина матки при начавшемся аборте соответствует сроку беременности, происходят структурные изменения шейки матки, цервикальный канал может приоткрываться. При ультразвуковом исследовании выявляется деформация плодного яйца за счет локального утолщения миометрия, укорочение длины шейки матки менее 35-40 мм, возможно раскрытие внутреннего зева. Неблагоприятным ультразвуковым критерием считается деформация плодного яйца в сочетании с его низкой локализации в полости матки. При этом очень высокая вероятность прерывания беременности, а в случаях ее сохранения - патологической плацентации, плацентарной недостаточности и преждевременной отслойки плаценты. Сохранение беременности в этой стадии возможно при проведении интенсивной сохраняющей терапии.
Аборт е ходу - плодное яйцо отслаивается от стенок матки, выталкивается из нее через расширенный шеечный канал, что сопровождается появлением схваткообразных болей в нижних отделах живота, усилением кровяных выделений. При бимануальном исследовании матка соответствует по размерам сроку задержки менструации, влагалищная часть шейки матки укорочена, размягчена, канал шейки матки раскрыт (плодное яйцо может находиться в цервикальном канале, нижний полюс его доступен для пальпации). Сохранение беременности на этой стадии выкидыша невозможно. Показано инструментальное опорожнение полости матки.
Аборт в ходу может завершиться неполным абортом, когда плодное яйцо частично изгоняется из полости матки. В матке задерживаются плодные оболочки, хориальная ткань. Клиническая картина характеризуется незначительными тянущими болями в нижних отделах живота и продолжающимися
кровяными выделениями из половых путей. Тело матки мягковатой консистенции, увеличено, но не соответствует сроку задержки менструации, влагалищная часть шейки матки пальпаторно определяется как при стадии начавшегося аборта. Показано инструментальное выскабливание полости матки.
Полный аборт - матка полностью освобождается от плодного яйца, сокращается, шеечный канал закрывается, кровотечение прекращается. Ультразвуковое исследование подтверждает отсутствие элементов плодного яйца в полости матки. Врачебная тактика при полном аборте зависит от гестационного срока: в 1 триместре показана инструментальная ревизия матки, в более поздние сроки можно ограничиться консервативной терапией (антибиотики, утеротоники).
В тех случаях, когда происходит гибель эмбриона (плода), но из-за резкого снижения тонуса и сократительной способности матки, связанной с нарушением нервной и эндокринной регуляции, выкидыш не происходит, говорят о замершей беременности (несостоявшийся, задержавшийся выкидыш). Плодное яйцо остается в матке, подвергаясь вторичным изменениям (ауто-лиз эмбриона). Продукты аутолиза, попадая в материнский организм, снижают свертываемость крови. В зависимости от длительности пребывания мертвого эмбриона/плода в матке (особенно во 2 триместре - свыше 4-6 нед.) может возникнуть кровотечение, обусловленное развитием ДВС-синдрома. Диагноз устанавливается на основании исчезновении признаков беременности, прекращении роста матки. При ультразвуковом исследовании можно обнаружить один из двух вариантов - анэмбриония или гибель эмбриона. В первом случае плодное яйцо пустое, эмбрион в не визуализируется, размеры плодного яйца обычно не превышает 2-3 см в диаметре, оно имеет нечеткие, утолщенные стенки вследствие дегенеративных изменений. В случае гибели эмбриона эхографическая картина во многом зависит от давности гибели эмбриона. Он может определяться в неизмененном виде, если гибель произошла за 2-3 дня до исследования. При длительном нахождении плодного яйца в полости матки возможна нечеткость контуров плодного яйца и его содержимого за счет выраженных трофических нарушений в оболочках трофобласта и самом плодном яйце. Эмбрион при этом может определяться в виде недифференцированной массы или отдельных фрагментов.
При подозрении на неразвивающуюся беременность пациентка должна быть немедленно госпитализирована в гинекологический стационар, где проводится экстренное клинико-лабораторное обследование, обязательно исследование гемостаза. В 1 триместре проводят одномоментное удаление плодного яйца (вакуум-аспирация, инструментальный кюретаж), в поздние сроки предпочтение отдают медикаментозным методам прерывания с ис-
I
пользованием простагландинов, окситоцина. При проведении операции высока вероятность развития коагулопатического кровотечения, поэтому перед проведением вмешательства подготавливают все необходимое для его остановки и лечения острой кровопотери (в т.ч., компоненты крови).
Инфицированный аборт возможен при длительном течении самопроизвольного аборта (начавшегося, неполного). Инфекция, проникающая в матку из влагалища или лимфогенно из кишечника, поражает эндометрий и оболочки плодного яйца, распространяется на миометрий и придатки матки, тазовую брюшину и клетчатку. В зависимости от степени распространения инфекции различают: неосложненный лихорадящий аборт (инфекция локализована в матке), осложненный лихорадящий аборт (инфекция ограничена областью малого таза), септический аборт (инфекция принимает генерализованный характер).
Клинические проявления инфицированного аборта зависят от тяжести и распространенности инфекционного процесса - от характерных признаков эндометрита до генерализованного перитонита и сепсиса. Комплексная терапия септического аборта включает антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсебилизирующую, симптоматическую терапию. Практически во всех случаях показано хирургическое вмешательство с целью ликвидации очага инфекции: кюретаж или вакуум-аспирация. Показаниями для экстирпации матки с маточными трубами является невозможность полного инструментального опорожнения матки и отсутствие эффекта от проводимого лечения, (см.учебно-методическое пособие «Сепсис и септический шок в акушерстве и гинекологии» Смоленск, 2004).
При истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) прерывание беременности, чаще всего происходит во 2 триместре.
а) б)
Рисунок 2. Состояние шейки матки и плодного пузыря при нормальной беременности (а) и истмико-цервикальной недостаточности (б)
1£
ИЦН обусловлена структурными (предшествующая травма шейки матки при абортах, родах) и функциональными (гиперандрогения) изменениями истмического отдела матки. Укорочение и размягчение шейки матки приводит к раскрытию внутреннего зева и цервикального канала. Плодное яйцо, не имея опоры в нижнем сегменте матки, по мере развития беременности постепенно выпячивается в расширенный цервикальный канал, оболочки инфицируются и вскрываются. Выкидыш происходит достаточно быстро и малоболезненно.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 650 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|