ЛЕЧЕНИЕ РАННЕГО И ПОЗДНЕГО САМОПРОИЗВОЛЬНОГО ВЫКИДЫША
Первый триместр является наиболее сложным периодом и во многом определяет развитие беременности. В этот период идет эмбриогенез, происходит формирование плаценты и становление сложных взаимоотношений организма матери и плода. Применение медикаментозной терапии в этот период чревато не только возможным тератогенным или эмбриотоксическим действием, но и нарушениями гормональных и иммунологических взаимоотношений в формирующейся системе мать-плацента-плод. Кроме того, самопроизвольный выкидыш (СВ) в 1 триместре в ряде случаев является проявлением естественного отбора - в 60-80% случаев абортусы имеют хромосомную аномалию. В связи с этим во многих зарубежных странах очень сдержанно относятся к проведению сохраняющей терапии в 1 триместре, ограничиваясь назначением постельного режима и воздержанием от половых сношений.
В современном отечественном акушерстве для терапии раннего СВ достаточно широко используется как симптоматическая терапия (полу- или постельный режим, психологическая поддержка), так и назначение седатив-ных препаратов, спазмолитиков, витаминов и гормонотерапии.
Психотерапия, седативные препараты оказывают положительное влияние на функцию коры и нисходящим путем на гипоталамо-гипофизарную систему, тем самым регулируя развитие беременности.
Гормональная терапия в ранние сроки беременности требует индивидуального подхода и рекомендуется при инфантилизме, недостаточности яичников и эндометрия.
Основным гормоном, отвечающим за прогрессирование беременности, является прогестерон. Неадекватный синтез прогестерона желтым телом беременности является показанием для его экзогенного введения. Применяют половые стероидные гормоны обычно в течение первых 14-20 недель
беременности, так как в дальнейшем, сформированная плацента полностью берет на себя гормонопродуцирующую функцию.
В настоящее время в комплекс лечения угрожающего и начавшегося СВ включают натуральный микродозированный прогестерон -Утрожестан, молекула которого полностью идентична молекуле прогестерона. С целью поддержки лютеиновой фазы, прогестерон обычно назначается в дозе 200-300 мг (2-3 капсулы) в день до 20 недели беременности. Препарат можно принимать внутрь или вводить интравагинально. Преимущество последнего пути: всасываясь во влагалище, прогестерон непосредственно поступает в маточный кровоток, по сути, имитируя секрецию прогестерона желтым телом.
Возможно назначение синтетического гестагена - Дюфастона, который обладает прогестагенным действием, лишен анаболических и андрогенных эффектов. Режим приема препарата по 10 мг 3 раза в день. Нужно иметь ввиду, что синтетические гестагены менее предпочтительны для лечения беременных женщин, чем натуральные формы прогестерона.
В связи с высоким риском развития осложнений (неразвивающаяся беременность, функциональная ИЦН, предлежание хориона) у пациенток с ги-перандрогенией используются кортикостероиды (дексаметазон, метипред). Доза подбирается индивидуально (4-16 мг) с учетом тяжести и формы гипе-рандрогении. Каждые 2-3 недели проводится контроль уровня 17-КС и де-гидроэпиандростерона. При нормальных показателях андрогенов и их метаболитов прием кортикостероидов может быть прекращен к 22-24 неделе.
Наличие истмико-цервикальной недостаточности обычно требует наложения кругового шва на шейку матки на 14-16 неделях беременности. Операция противопоказана при маточном кровотечении, регулярной родовой деятельности и раскрытии наружного зева более чем на 4 см. Альтернативой хирургическому лечению является применение акушерского пессария.
При угрозе позднего самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов широко используется токолитическая терапия (партусистен, брика-нил, гинипрал). Токолитики опосредуют свое воздействие через □-адренорецепторы миометрия, приводя к снижению его тонуса и сократительной активности. В зависимости от степени выраженности клинических проявлений самопроизвольного прерывания беременности, возможно как парентеральное, так и пероральное назначение токолитиков. Представителем группы селективных G-адреномиметиков с минимальными побочными эффектами является гинипрал. Терапия гинипралом продолжается до 36-37 недель беременности.
Механизм действия сульфата магния для коррекции повышенного тонуса миометрия связан с тем, что ионы магния конкурируют с ионами кальция при проникновении внутрь гладкомышечных клеток миометрия и блокируют образование актино-миозиновых комплексов, предотвращая, таким образом, сокращение миофибрилл миометрия. Можно применять перорально в таблетках Магне Б& магнерот.
Учитывая, что эндогенные простагландины усиливают тонус и сократительную активность миометрия, целесообразно в комплексную терапию включать нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, аспирин)
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
К преждевременным относят роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 недель. Частота их колеблется от 5 до 12% без тенденции к снижению.
Преждевременные роды (ПР) обычно обусловлены теми же причинами, что и поздние аборты:
1. материнские факторы: истмико-цервикальная недостаточность, по роки развития матки (однорогая, двурогая, и др.), опухоли матки, общий и генитальный инфантилизм, инфекционные (грипп, ОРВИ, вирусный гепатит, токсоплазмоз, листериоз, ИППП, др.) и экстрагенитальные заболевания ма тери (гипертоническая болезнь, нейроэндокринные заболевания и др.).
2. плодовые факторы: пороки развития плода, генетически обуслов ленные заболевания.
3. сочетанные факторы: гестоз, изосерологическая несовместимость, антифосфолипидный синдром, аномалии прикрепления плаценты, прежде временная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плода, многоводие, многоплодие, преждевременное излитие око лоплодных вод.
В структуре указанных причин преобладают осложнения беременности - гестоз, аномалии расположения плаценты или ее преждевременная отслойка, многоводие и многоплодие, неправильное положение плода, разрыв околоплодных оболочек и хориоамнионит.
В клинике ПР различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. Определенные трудности представляет диагностика угрожающих и начинающихся ПР, которые необходимо дифференцировать с острой хирургической патологией, пиелонефритом, преждевременной отслойкой плаценты.
Угрожающие преждевременные роды: жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота и поясничной области, учащение эпизодов периодического повышения тонуса матки. При пальпации матки отмечается повышение ее тонуса, низкое расположение предлежащей части плода. Возможны некоторые структурные изменения со стороны шейки матки, проявляющиеся ее укорочением и размягчением.
Начинающиеся преждевременные роды: жалобы на схваткообразные боли в нижних отделах живота, изменение влагалищной части шейки матки (укорочение менее 1-1,5 см, цервикальный канал проходим для 1 см и более). При динамическом осмотре - отсутствие прогрессирующего сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева.
Начавшиеся преждевременные роды: наличие регулярной родовой деятельности; прогрессирующее сглаживание шейки матки и открытие маточного зева, открытие 3 и более см.
Характерными особенностями течения ПР являются преждевременное излитие вод, аномалии родовой деятельности (как слабая, так и чрезмерно активная, дискоординированная), гипоксия плода. Роды и послеродовой период нередко сопровождаются кровотечениями и гнойно-септическими заболеваниями. Учитывая достаточно высокую частоту осложнений, их неблагоприятное влияние на новорожденного при ведении преждевременных родов необходимо проводить профилактику этих осложнений.
Акушерская тактика при ПР определяется многими факторами. При поступлении беременной, прежде всего, необходимо выяснить возможную причину прерывания, установить срок беременности и предполагаемую массу плода, положение, предлежание плода, наличие и характер сердцебиения плода, характер выделений из влагалища, состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, характер родовой деятельности и ее выраженность, определить стадию ПР (сохраняющая терапию наиболее эффективна при угрожающих и начинающихся ПР и практически не дает эффекта при начавшихся).
Этиология прерывания и гестационный срок - ведущие факторы прогноза перинатальных исходов при ПР. Различают низкую массу (1500-2500 г, роды в сроке 33-36 недель), очень низкую массу (1000-1500 г, роды в сроке 28-33 недели) и чрезвычайно низкую массу (менее 1000 г, до 28 недель гестации, в России считаются поздним выкидышем).
Наиболее частой причиной прерывания в 22-27 недель, как указывалось ранее, является истмико-цервикальная недостаточность с инфицированием плодных оболочек и их преждевременным разрывом. Исход для новорожденных часто неблагоприятный, так как легочная ткань чрезвычайно
незрелая и использование медикаментозный средств для ускорения ее созревания обычно неэффективно. Использование глкжокортикоидов в 28-33 недели беременности бывает более успешным, прогноз для новорожденных более благоприятный. При сроке более 34 недель легкие плода относительно зрелые, профилактика респираторного дистресс-синдрома обычно не требуется. Кроме того, инфекционный фактор в этом сроке играет менее значимую роль, поэтому в целом прогноз для новорожденных благоприятный.
Нередко преждевременные роды начинаются с преждевременного разрыва плодных оболочек: родовой деятельности нет; из влагалища вытекает амниотическая жидкость. Дифференциальная диагностика должна проводится с кольпитом (обильные выделения различного характера). Для уточнения диагноза женщину просят потужиться или покашлять: в момент кашля из наружного зева выделяется амниотическая жидкость. Определенную помощь оказывает ультразвуковое исследование - выявляется снижение индекса амниотической жидкости. Сложности диагностики могут возникать и при маловодий. Наиболее быстрым и точным диагностическим тестом является амнитест (определение ^-микроглобулина с использованием тест-полосок).
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 751 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|