АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ РАННЕГО И ПОЗДНЕГО САМОПРОИЗВОЛЬНОГО ВЫКИДЫША

Первый триместр является наиболее сложным периодом и во многом определяет развитие беременности. В этот период идет эмбриогенез, про­исходит формирование плаценты и становление сложных взаимоотношений организма матери и плода. Применение медикаментозной терапии в этот период чревато не только возможным тератогенным или эмбриотоксическим действием, но и нарушениями гормональных и иммунологических взаимоот­ношений в формирующейся системе мать-плацента-плод. Кроме того, само­произвольный выкидыш (СВ) в 1 триместре в ряде случаев является прояв­лением естественного отбора - в 60-80% случаев абортусы имеют хромо­сомную аномалию. В связи с этим во многих зарубежных странах очень сдержанно относятся к проведению сохраняющей терапии в 1 триместре, ограничиваясь назначением постельного режима и воздержанием от поло­вых сношений.

В современном отечественном акушерстве для терапии раннего СВ достаточно широко используется как симптоматическая терапия (полу- или постельный режим, психологическая поддержка), так и назначение седатив-ных препаратов, спазмолитиков, витаминов и гормонотерапии.

Психотерапия, седативные препараты оказывают положительное влия­ние на функцию коры и нисходящим путем на гипоталамо-гипофизарную систему, тем самым регулируя развитие беременности.

Гормональная терапия в ранние сроки беременности требует индивиду­ального подхода и рекомендуется при инфантилизме, недостаточности яичников и эндометрия.

Основным гормоном, отвечающим за прогрессирование беременности, является прогестерон. Неадекватный синтез прогестерона желтым телом беременности является показанием для его экзогенного введения. Приме­няют половые стероидные гормоны обычно в течение первых 14-20 недель

беременности, так как в дальнейшем, сформированная плацента полностью берет на себя гормонопродуцирующую функцию.

В настоящее время в комплекс лечения угрожающего и начавшегося СВ включают натуральный микродозированный прогестерон -Утрожестан, молекула которого полностью идентична молекуле прогестерона. С целью поддержки лютеиновой фазы, прогестерон обычно назначается в дозе 200-300 мг (2-3 капсулы) в день до 20 недели беременности. Препарат можно принимать внутрь или вводить интравагинально. Преимущество последнего пути: всасываясь во влагалище, прогестерон непосредственно поступает в маточный кровоток, по сути, имитируя секрецию прогестерона желтым те­лом.

Возможно назначение синтетического гестагена - Дюфастона, который обладает прогестагенным действием, лишен анаболических и андрогенных эффектов. Режим приема препарата по 10 мг 3 раза в день. Нужно иметь ввиду, что синтетические гестагены менее предпочтительны для лечения беременных женщин, чем натуральные формы прогестерона.

В связи с высоким риском развития осложнений (неразвивающаяся бе­ременность, функциональная ИЦН, предлежание хориона) у пациенток с ги-перандрогенией используются кортикостероиды (дексаметазон, метипред). Доза подбирается индивидуально (4-16 мг) с учетом тяжести и формы гипе-рандрогении. Каждые 2-3 недели проводится контроль уровня 17-КС и де-гидроэпиандростерона. При нормальных показателях андрогенов и их мета­болитов прием кортикостероидов может быть прекращен к 22-24 неделе.

Наличие истмико-цервикальной недостаточности обычно требует нало­жения кругового шва на шейку матки на 14-16 неделях беременности. Опе­рация противопоказана при маточном кровотечении, регулярной родовой деятельности и раскрытии наружного зева более чем на 4 см. Альтернати­вой хирургическому лечению является применение акушерского пессария.

При угрозе позднего самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов широко используется токолитическая терапия (партусистен, брика-нил, гинипрал). Токолитики опосредуют свое воздействие через □-адренорецепторы миометрия, приводя к снижению его тонуса и сократи­тельной активности. В зависимости от степени выраженности клинических проявлений самопроизвольного прерывания беременности, возможно как парентеральное, так и пероральное назначение токолитиков. Представите­лем группы селективных G-адреномиметиков с минимальными побочными эффектами является гинипрал. Терапия гинипралом продолжается до 36-37 недель беременности.

Механизм действия сульфата магния для коррекции повышенного то­нуса миометрия связан с тем, что ионы магния конкурируют с ионами каль­ция при проникновении внутрь гладкомышечных клеток миометрия и блоки­руют образование актино-миозиновых комплексов, предотвращая, таким об­разом, сокращение миофибрилл миометрия. Можно применять перорально в таблетках Магне Б_& магнерот.

Учитывая, что эндогенные простагландины усиливают тонус и сократи­тельную активность миометрия, целесообразно в комплексную терапию включать нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, аспирин)

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

К преждевременным относят роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 недель. Частота их колеблется от 5 до 12% без тенденции к снижению.

Преждевременные роды (ПР) обычно обусловлены теми же причинами, что и поздние аборты:

1. материнские факторы: истмико-цервикальная недостаточность, по­
роки развития матки (однорогая, двурогая, и др.), опухоли матки, общий и
генитальный инфантилизм, инфекционные (грипп, ОРВИ, вирусный гепатит,
токсоплазмоз, листериоз, ИППП, др.) и экстрагенитальные заболевания ма­
тери (гипертоническая болезнь, нейроэндокринные заболевания и др.).

2. плодовые факторы: пороки развития плода, генетически обуслов­
ленные заболевания.

3. сочетанные факторы: гестоз, изосерологическая несовместимость,
антифосфолипидный синдром, аномалии прикрепления плаценты, прежде­
временная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное
положение плода, многоводие, многоплодие, преждевременное излитие око­
лоплодных вод.

В структуре указанных причин преобладают осложнения беременности - гестоз, аномалии расположения плаценты или ее преждевременная от­слойка, многоводие и многоплодие, неправильное положение плода, разрыв околоплодных оболочек и хориоамнионит.

В клинике ПР различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. Определенные трудности представляет диагностика угрожающих и начинающихся ПР, которые необходимо дифференцировать с острой хирургической патологией, пиелонефритом, преждевременной отслойкой плаценты.

Угрожающие преждевременные роды: жалобы на тянущие боли в ниж­них отделах живота и поясничной области, учащение эпизодов периодиче­ского повышения тонуса матки. При пальпации матки отмечается повыше­ние ее тонуса, низкое расположение предлежащей части плода. Возможны некоторые структурные изменения со стороны шейки матки, проявляющиеся ее укорочением и размягчением.

Начинающиеся преждевременные роды: жалобы на схваткообразные боли в нижних отделах живота, изменение влагалищной части шейки матки (укорочение менее 1-1,5 см, цервикальный канал проходим для 1 см и бо­лее). При динамическом осмотре - отсутствие прогрессирующего сглажива­ния шейки матки и раскрытия маточного зева.

Начавшиеся преждевременные роды: наличие регулярной родовой дея­тельности; прогрессирующее сглаживание шейки матки и открытие маточно­го зева, открытие 3 и более см.

Характерными особенностями течения ПР являются преждевременное излитие вод, аномалии родовой деятельности (как слабая, так и чрезмерно активная, дискоординированная), гипоксия плода. Роды и послеродовой пе­риод нередко сопровождаются кровотечениями и гнойно-септическими за­болеваниями. Учитывая достаточно высокую частоту осложнений, их небла­гоприятное влияние на новорожденного при ведении преждевременных ро­дов необходимо проводить профилактику этих осложнений.

Акушерская тактика при ПР определяется многими факторами. При поступлении беременной, прежде всего, необходимо выяснить возможную причину прерывания, установить срок беременности и предполагаемую массу плода, положение, предлежание плода, наличие и характер сердцебиения плода, характер выделений из влагалища, состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, характер родовой деятельности и ее выраженность, определить стадию ПР (сохраняющая терапию наиболее эффективна при угрожающих и начинающихся ПР и практически не дает эффекта при начавшихся).

Этиология прерывания и гестационный срок - ведущие факторы про­гноза перинатальных исходов при ПР. Различают низкую массу (1500-2500 г, роды в сроке 33-36 недель), очень низкую массу (1000-1500 г, роды в сро­ке 28-33 недели) и чрезвычайно низкую массу (менее 1000 г, до 28 недель гестации, в России считаются поздним выкидышем).

Наиболее частой причиной прерывания в 22-27 недель, как указыва­лось ранее, является истмико-цервикальная недостаточность с инфициро­ванием плодных оболочек и их преждевременным разрывом. Исход для но­ворожденных часто неблагоприятный, так как легочная ткань чрезвычайно

незрелая и использование медикаментозный средств для ускорения ее со­зревания обычно неэффективно. Использование глкжокортикоидов в 28-33 недели беременности бывает более успешным, прогноз для новорожденных более благоприятный. При сроке более 34 недель легкие плода относитель­но зрелые, профилактика респираторного дистресс-синдрома обычно не требуется. Кроме того, инфекционный фактор в этом сроке играет менее значимую роль, поэтому в целом прогноз для новорожденных благоприят­ный.

Нередко преждевременные роды начинаются с преждевременного раз­рыва плодных оболочек: родовой деятельности нет; из влагалища вытекает амниотическая жидкость. Дифференциальная диагностика должна прово­дится с кольпитом (обильные выделения различного характера). Для уточ­нения диагноза женщину просят потужиться или покашлять: в момент кашля из наружного зева выделяется амниотическая жидкость. Определенную по­мощь оказывает ультразвуковое исследование - выявляется снижение ин­декса амниотической жидкости. Сложности диагностики могут возникать и при маловодий. Наиболее быстрым и точным диагностическим тестом явля­ется амнитест (определение ^-микроглобулина с использованием тест-полосок).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 754 | Нарушение авторских прав