АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гістологічна класифікація пухлин шийки матки (ВООЗ)

I. Епітеліальні пухлини:

А. Доброякісні 1. Плоскоепітеліальна папілома.

В. Дисплазія та сancer in situ 1. Дисплазія. 2. Сancer in situ

3. Сancer in situ з підозрою на стромальну інвазію.

С. Злоякісні пухлини. 1. Плоскоепітеліальний рак

а) з ороговінням; б) крупноклітинний без ороговіння;

в) дрібноклітинний без ороговіння.

2. Аденокарцинома ендоцервіксу.

3. Аденокарцинома ендометріоїдна

4. Світлоклітинний рак

5. Аденоїдно-кістозний рак

6. Залозисто-плоскоклітинний рак (змішаний).

7. Недиференційований рак

II. Неепітеліальні пухлини: 1. Лейоміома (фіброміома)

2. Ембріональна рабдоміосаркома (ботріоїдна саркома)

Плоскоепітеліальний рак виникає в 70-75% випадків. Друге місце посідає аденокарцинома – 15-20%. На третьому – недиференційований рак – близько 10%.

Найбільш злоякісним РШМ є недиференційована форма. До високо агресивних форм належить також аденокарцинома. Велике прогностичне значення має ступінь диференціації злоякісних клітин. Для низькодифе-ренційованих форм характерний високоагресивний ріст.

Розповсюдження. РШМ може виникнути вканалі шийки матки та на зовнішній слизовій оболонці, яка вкриває шийку, що виступає в піхву.У більшості хворих РШМ тривалий час залишається локалізованим в малому тазу. Під час росту пухлини остання проростає в склепіння, потім в стінку піхви і розповсюджується вниз. Це так званий піхвовий варіант поширення. Рак із шийки може поширюватись переважно догори і переходити на тіло матки. Такий ріст називається матковим варіантом. Найбільш характерним та частим вважають параметральний варіант поширення раку шийки матки, який відбувається по типу інфільтрації в різні відділи параметральної клітковини. Піхвовий варіант розповсюдження виявляють у 10% хворих, а параметральний спостерігається в 60% випадків.

Метастазування: лімфогенне та гематогенне.

Регіонарні лімфатичні вузли – розміщені навколо шийки матки і матки, загальні і зовнішні клубові, гіпогастральні (внутрішні клубові і затульні), пресакральні і латеральні сакральні.

TNM клінічна класифікація РШМ (6-те видання, 2002 р.)

T – розмір та ступінь місцевого поширення первинної пухлини.

N – характеристика стану регіонарних лімфатичних вузлів (відсутність або наявність метастазів).

М – наявність або відсутність віддалених метастазів.

G –гістопатологічна градація.

Значення символів TNM та групування за стадіями студент повинен вивчити по підручнику.

Клініка. Початковий преінвазивний та мікроінвазивний РШМ перебігають без виражених суб'єктивних симптомів. Для поширеного раку шийки матки характерна поява суб'єктивних симптомів, серед яких є біль, виділення і кровотечі. Ця тріада симптомів раку шийки матки характерна для пізнього та нерідко інкурабельного раку. Серед скарг на захворювання жінки частіше всього називають виділення із піхви водянистого характеру. Кров'янисті виділення пов'язані з ураженням більш глибоких, кровоносних капілярів. Кровотеча може бути різної інтенсивності, при розпаді пухлини може бути профузною. Гнійні виділення мало характерні для РШМ.

В більш пізньому періоді виникає біль в статевих органах, в тазу, попереку, крижах, внизу живота, стегні (частіше лівому), що свідчить про проростання пухлини в навколошийкову клітковину, в прилеглі нервові стовбури та окремі органи. Місцеве розповсюдження пухлини призводить до ураження сусідніх органів і значного збільшення кількості різноманітних скарг. Ендоцервікальні локалізації пухлини можуть викликати переймоподібний біль в тазу, що пов'язане зі стенозом каналу шийки матки та накопиченням виділень вище місця звуження.

Об’єктивним обстеженням клінічно виражені форми РШМ діагностувати неважко. Пальцеве вагінальне обстеження дає достатньо інформації. Цим методом виявляють первинну пухлину шийки, її розміри, консистенцію, макроскопічну форму, рухомість, перехід її на матку, піхву, параметральну клітковину. Вивчають стан стінок піхви, склепінь, тіла матки, параметріальних клітковинних просторів, маточних труб, яєчників. Значно збільшує інформацію про рак шийки матки дає пальцеректальне дослідження. Під час даного обстеження лікар повинен визначити перехід пухлини на навколоматкову клітковину, стінку прямої кишки, зв'язковий апарат матки.

Ускладнення: маткова кровотеча, запальний процес, приєднання вторинної інфекції, некроз, перфорація стінки матки.

Діагностика. Обов’язкові методи дослідження: анамнез; об’єктивне обстеження (пальпація, перкусія, аускультація); візуальний гінекологічний огляд хворої в дзеркалах, бімануальне дослідження, проба Шиллера, забір матеріалу шпателем Ейра для цитологічного та гістологічного досліджень, лабораторні (ЗАК, ЗАС, біохімічний аналіз крові, обстеження на ВІЛ, сифіліс, вірусний гепатит, онкомаркери), ЕКГ, інструментальні (рентгенологічне обстеження органів грудної клітки, УЗД статевих органів інтравагінальним датчиком та УЗД органів черевної порожнини, заочеревинних та тазових лімфатичних вузлів, сечовивідних шляхів); роздільне діагностичне вишкрібання порожнини матки та цервікального каналу, кольпоскопія із взяттям матеріалу на морфологічне (цитологічне, гістологічне) дослідження, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) для ідентифікації високоонкогенних типів HPV.

Спеціальні методи дослідження: комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна терапія, позитронно-емісійна томографія, ангіографія, радіоізотопне сканування скелета та радіонуклідна лімфографія, гістероскопія, цистоскопія, ректороманоскопія, іригоскопія, екскреторна урографія.

Диференційний діагноз: цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (CIN), ерозії, рак тіла матки, рак яєчників. Доброякісні пухлини тіла та шийки матки.