АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ. В клинику поступил больной В., 48 лет, на 8 день болезни с жалобами на головную боль, повышенную температуру тела

Задача № 1

В клинику поступил больной В., 48 лет, на 8 день болезни с жалобами на головную боль, повышенную температуру тела, ощущение су­хости во рту, общую слабость и отсутствие аппетита. Заболел постепенно: отмечал легкое недомогание и познабливание. В первые 2-3 дня температура тела – до 37,7°С, а в последующие 5 дней постепенно повышалась до 39,2°С. При осмотре больного кожа бледная, на коже живота – единичные розеолы, исчезающие при диаскопии. Пульс – 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Губы сухие. Язык утолщен, с отпечатками зубов по боковым поверхностям, обложен у корня грязно-серым налетом, кончик и края ярко-красного цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглуше­ны, систолический шум на верхушке. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, положительный симптом Падалки. Пальпируются увеличенные печень и селезенка.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Какие методы исследования необходимо провести?

3. Какие анамнестические данные не выяснены врачом?

Задача № 2

Врач “скорой помощи” вызван к больному Ч., 38 лет. Со слов родственников, Ч. накануне прилетел из Казахстана, куда ездил в гости. Утром после прибытия домой он почувствовал себя плохо: появились сильный озноб, сменившийся жаром, резкая головная боль, боли в мышцах; температура тела повысилась до 39,2°С. Одновременно появилась боль в правой подмышечной области. Больной принял анальгин, но боль в подмышечной области продолжала усиливаться, к вечеру состояние ухудшилось, присоединилась тошнота, речь стала невнятной, в связи с чем был вызван врач. При осмотре (1 день болезни): температура тела – 40,0°С, лицо гиперемировано и одутловато, сосуды склер и конъюнктив инъецированы, слизистая глотки гиперемирована. Язык сухой, густо обложен белым налетом, выражен его тремор. В левой подмышечной области определяется плотный, резко болезненный, размером 3,0х3,5 см лимфоузел, плохо контурирующийся, кожа над ним не изменена. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет; частота дыхания – 24 дыхательных движений в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс – 126 ударов в минуту, мягкий, ритмичный, АД – 105/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Стула в день заболевания не было. Менингеальных симптомов нет. Больной возбужден, пытается встать, постоянно что-то невнятно бормочет.

1. Какое заболевание следует заподозрить?

Задача № 3

Больной Щ., 46 лет, обратился к врачу с жалобами на высокую температуру тела, слабость, ломоту в теле, головную боль и сильные боли в правой подмышечной области. Считает себя больным в течение 5 дней. Заболевание началось с познабливания и подъема температуры тела до 38,3°С, тогда же отметил болезненность и наличие какого-то плотного образования в правой подмышечной области. Самостоятельно принимал анальгин, делал компрессы на правую подмышечную область. Однако состояние ухудшалось: по вечерам беспокоили ознобы, держалась лихорадка 39-40°С, боль в подмышечной области постепенно усиливалась, что заставило больного обратиться к врачу. Накануне вернулся из Астраханской области, где участвовал в сельскохозяйственных работах. При осмотре: на правой кисти имеется рана, покрытая гнойной коркой, с гиперемией и цианотичным оттенком вокруг нее. В правой подмышечной области определяется резко болезненное образование размером 4,5х6,0 см, плотное, нечетко контурирующееся, с размягчением в центре. Кожа над ним ярко гиперемирована, отмечается небольшая отечность вокруг лимфоузлов. В легких патологии не выявлено. Тоны сердца слегка приглушены, пульс – 110 ударов в минуту, АД – 115/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Больной адинамичен. Яркий румянец на щеках. Очаговых и менингеальных симптомов нет.

1. О каком заболевании следует думать?

2. На что следует обратить внимание при осмотре?

Задача № 4

Больной Я., 30 лет, обратился к врачу на 6 день болезни с жалобами на повышение температуры тела, головную боль и боли в мышцах. Заболел остро: появились озноб, головная боль, боли в мышцах и слабость; температура тела повысилась до 38,6°С и в последующие дни оставалась высокой, больной почти не спал. Со 2 дня болезни заметил плотное болезненное образование в левой подмышечной области. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела – 38,4°С. Лицо несколько гиперемировано и одутловато, склерит и конъюнктивит. В левой подмышечной впадине пальпируется плотный, умеренно болезненный лимфоузел 3,0х4,0 см с четкими контурами. Отека вокруг узла нет, кожа над ним не изменена. В легких – жестковатое дыхание, хрипов нет, частота дыхания – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, мягкий систолический шум на верхушке. Пульс – 122 удара в минуту, АД – 105/65 мм рт. ст. Язык суховат, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги по средне-ключичной линии, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Очаговых и менингеальных симптомов нет.

Эпидемиологические данные: за 5 дней перед заболеванием ездил на охоту в Рязанскую область где подстрелил зайца и разделывал его тушку.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Можно ли думать о диагнозе чумы и на основании каких признаков?

Задача № 5

Больной В., 48 лет, журналист. Неоднократно обращался к врачу поликлиники с жалобами на слабость и повышение температуры тела до 37,5°С в течение месяца. Устанавливали диагнозы ОРВИ, ангины, тифо-паратифозного заболевания, исключали пневмонию. Лечился различными антибиотиками, без эффекта. Вызвал профессора-консультанта на дом. Жалуется на слабость, небольшую головную боль, боль в горле и снижение аппетита. Эпидемиологический анамнез: живет один в отдельной квартире; 6 месяцев назад был в командировке в США. При осмотре: состояние средней тяжести, сыпи нет. Увеличение шейных лимфоузлов до размера 1-1,5 см. Миндалины увеличены, слизистая ротоглотки обычного цвета, участки творожистых наложений на слизистой полости рта. Пульс – 80 ударов в мин., АД – 160/90 мм. рт. ст. Язык обложен. Живот мягкий, безболезненный, умеренно вздут. Страдает запорами. Печень увеличена, выступает на 1,5-2 см из-под края реберной дуги. Селезенка нечетко пальпируется. Дизурических и менингеальных явлений нет.

Общий анализ крови: лейкоциты – 11 Г/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 10%, сегментоядерные нейтрофилы – 20%, лимфоциты – 60%, моноциты – 9%, СОЭ – 15 мм/час; среди лимфоцитов много атипичных мононуклеаров. Результаты РНГА с сальмонеллезным комплексным диагностикумом отрицательные. Роста микрофлоры при посеве крови на желчный бульон нет.

1. Ваши предположения о диагнозе?

2. Достаточно ли полно собран эпидемиологический анамнез?

3. Назначьте план обследования.

Задача № 6

Больной Ю., 16 лет, поступил в больницу на 6 день болезни. До поступления в течение 5 дней была высокая температура тела до 39°С, которая сопровождалась ознобом. Через 2 дня появились боль в горле и затрудненное дыхание. При осмотре: субиктеричность склер, увеличение всех групп лимфатических узлов, особенно заднешейных, которые расположены в виде цепочки по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, размеры их – от 0,5 до 1-1,5 см, эластичные, не спаяны; умеренное увеличение печени и селезенки.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назначьте план обследования.

Задача № 7

Больная В., 36 лет, работает дояркой. Поступила в клинику на 40 день болезни. Заболевание началось постепенно: наблюдала познабливание, повышение температуры тела по вечерам до 38°С, головную боль, слабость и повышенную потливость. Затем состояние ухудшилось, беспокоили ознобы, поты и боли в суставах. Неоднократно обращалась за медицинской помощью к фельдшеру, лечилась от простудного заболевания. Отмечала временное улучшение. Работала. Затем вновь повысилась температура тела до 39°С. Госпитализирована. Объективно: увеличение подчелюстных, подмышечных и паховых лимфатических узлов до размера боба; увеличение печени и селезенки; в поясничной области – плотные, болезненные узелки величиной менее горошины.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Назначьте план обследования.

Задача № 8

Больная С., 25 лет, студентка, заболела остро: повысилась температура тела до 38,5ºС, появились тошнота, рвота и частый жидкий, водянистый стул без патологических примесей.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что за 3 дня до болезни ела немытые помидоры. Госпитализирована в инфекционный стационар с диагнозом: “острый гастроэнтерит”. Получала этиотропное (энтерофурил) и патогенетическое лечение. Существенного улучшения не было. Появились умеренные боли по всему животу. Через 4 дня после поступления в стационар боли в животе усилились, больная вела себя беспокойно, стонала. Вызван на консультацию хирург; симптомов острого живота не выявлено. Пациентку оставили в инфекционном отделении, к лечению добавлены спазмолитики. Улучшения на фоне терапии не было. Такое состояние продолжалось в течение 5 дней. Наблюдалась хирургом, назначен инъекционный ципрофлоксацин, т.к. нормализации стула не было. На 4 день лечения ципрофлоксацином состояние улучшилось. Боли в животе уменьшились, стул постепенно нормализовался.

Гемограмма: лейкоциты – 10 Г/л, сегментоядерные нейтрофилы – 48%, лимфоциты – 22%, моноциты – 5%, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, эозинофилы – 20%.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Проведите дифференциальный диагноз.

Задача № 9

Больная Б., 40 лет, отмечает в течение 2 месяцев повышение температуры тела до 38,8°С, с периодами нормальной температуры в течение нескольких дней, слабость и потливость по ночам. Лече­ние пенициллином по поводу предполагаемой пневмонии было неэффективным. При обследовании в подмышечной области выявлено увеличение лимфоузла диаметром до 17 мм, плотноэластической консистенции, безболезнен­ного, не спаянного с кожей. Со стороны других органов и систем – без патологии.

Гемограмма: гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 13 Г/л, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 70%, лимфоциты – 12%, моноциты – 10%. При рентгенологическом исследовании обнаружено увеличение медиастинальных лимфоузлов.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Какой дополнительный метод исследования является наиболее информативным в данном случае?

3. Постройте дифференциально-диагностический ряд.

Задача № 10

Больная О., 22 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на подъем температуры тела до 37,5°С, увеличение подмышечных и локтевых лимфатических узлов справа. Из анамнеза известно, что за 1,5 недели до заболевания пациентку царапнула кошка. Через несколько дней на месте царапины в проекции правого предплечья больная заметила появление эритемы, на следующий день повысилась температура тела до субфебрильных цифр, увеличились подмышечные и локте­вые лимфатические узлы справа, на месте эритемы появилась папула. Объективно: состояние удовлетворительное. Пальпируются увеличенные подмышечные и локтевые лимфатические узлы справа в диаметре 3,0 см, болезненные, эластической консистенции, малоподвижные. В проек­ции правого предплечья имеется папула с красным ободком 0,5 см в диаметре. В легких – дыхание везикуляр­ное. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс – 78 ударов в минуту, АД – 115/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги.

Гемограмма: лейкоциты – 7,0 Г/л, эозинофилы – 8%, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 22%, лимфоциты – 58%, моноциты – 7%, СОЭ – 20 мм/час.

1. Выделите основные синдромы.

2. Вероятный диагноз?

3. Следует ли продолжить диагностические мероприятия? Если да, то какие обследования нужно провести?

Эталоны ответов к ситуационным задачам

Задача № 1

1. Предполагаемый диагноз: Брюшной тиф, средней степени тяжести.

2. Для уточнения диагноза необходимо проведение бактериологического исследования крови, испражнений, соскоба с розеол и мочи, серологических тестов (РНГА с О-, Н- и Vi-антигенами, ИФА) и ПЦР.

3. Врачом не выявлены данные эпидемиологического анамнеза.

Задача № 2

1. На основании острейшего, бурного начала болезни, высокой лихорадки, наличия тяжелой интоксикации, гиперемии лица, инъекции сосудов склер и конъюнктив (“красные глаза на красном лице”), “мелового” языка, тахикардии, глухих сердечных тонов, изменений центральной нервной системы (возбуждение, невнятная речь), резко болезненного и увеличенного лимфоузла с явлениями периаденита следует заподозрить диагноз чумы, бубонной формы. Необходимо обратить внимание на выезд больного в зону природного очага чумы (Казахстан) и попытаться уточнить у родственников, где жил и чем занимался пациент в очаге.

Задача № 3

1. В данной ситуации следует думать об остром гнойном лимфадените на основании постепенного развития болезни, наличия гнойной раны на кисти, регионарного лимфаденита с периаденитом и флюктуацией. Однако выезд в эндемичный район, наличие первичного аффекта и резко болезненного бубона в подмышечной области с явлениями периаденита должны насторожить врача в отношении кожно-бубонной формы чумы.

2. Для исключения чумы следует внимательно осмотреть рану на руке – есть ли резкая болезненность и выраженный отек вокруг нее, каков характер бубона (насколько велик окружающий его отек, плотность отека, наличие пальцевых отпечатков).

Задача № 4

1. Предварительный диагноз: туляремия, гландулярная форма, острое течение (на основании острого начала болезни, наличия умеренной лихорадки и интоксикации, гиперемии и одутловатости лица, склерита и конъюнктивита, гепатомегалии, умеренно болезненного бубона со 2 дня болезни без явления периаденита, а также данных эпидемиологического анамнеза (пребывание в Рязанской области, где нет очагов чумы, но есть туляремия, разделка тушки зайца на охоте)).

2. Диагноз чумы мало вероятен т.к. отсутствуют эпидемиологические данные, клиническая картина не характерна (интоксикация умеренная, развитие болезни более постепенное, чем при чуме, бубон умеренно болезненный, без периаденита).

Задача № 5

1. Вероятный диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний (на основании наличия длительной лихорадки, проявлений астеновегетативного синдрома, кандидоза слизистой полости рта, лимфаденопатии, мононуклеозоподобного синдрома в возрасте, не свойственном для этого заболевания).

2. Эпидемиологический анамнез собран недостаточно; необходимы сведения о сексуальных контактах и парентеральных вмешательствах.

3. План обследования пациента должен включать:

- общий анализ крови;

- иммунологический анализ крови;

- ИФА крови и иммунный блоттинг (определение специфических антител к ВИЧ);

- ИФА крови (определение анти-VCA IgM, анти-ЕA IgG и анти-EBNA IgG к вирусу Эпштейн-Барр) и ПЦР (определение ДНК вируса Эпштейн-Барр в крови);

- микроскопический анализ мокроты (пневмоцисты) и ИФА крови (определение IgM к пневмоцистам);

- микроскопический и бактериологический анализы мокроты (микобактерии туберкулеза), ИФА крови (определение специфических суммарных антител к антигенам микобактерий туберкулеза), ПЦР (определение ДНК микобактерий туберкулеза в крови);

- микологический анализ соскоба со слизистой полости рта, РНГА и ИФА крови (определение специфических IgG к грибам рода Candida);

- бактериологический анализ крови на стерильность;

- Rn-графия органов грудной клетки.

Задача № 6

1. Инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средней степени тяжести, острое течение.

2. План обследования пациента должен включать:

- гемограмму;

- биохимический анализ крови (фракции билирубина, трансаминазы, щелочная фосфатаза, С-реактивный белок);

- иммунологический анализ крови;

- ИФА крови (определение анти-VCA IgM и IgG, анти-ЕA IgM и IgG, анти-EBNA IgM и IgG к вирусу Эпштейна-Барр) и ПЦР (определение ДНК вируса Эпштейна-Барр в крови);

- ИФА крови (определение анти-ЦМВ IgM и IgG) и ПЦР (определение ДНК ЦМВ в крови);

- ИФА крови (определение анти-ВПГ-1 IgM и IgG) и ПЦР (определение ДНК ВПГ-1 в крови);

- ИФА крови (определение анти-ВГЧ-6 IgM и IgG) и ПЦР (определение ДНК ВГЧ-6 в крови);

- ИФА крови (определение антител к ВИЧ).

Задача № 7

1. Предполагаемый диагноз: бруцеллез, подострое течение, средней степени тяжести.

2. План обследования больной должен включать:

- общий анализ крови;

- ревмопробы крови;

- РНГА с бруцеллезными диагностикумами;

- внутрикожная проба Бюрне.

Задача № 8

1. Иерсиниоз, смешанная форма (гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант и абдоминальная форма, мезентериальный лимфаденит), средней степени тяжести, острое течение.

2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с острыми кишечными инфекциями (пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез, шигеллез, ротавирусный гастроэнтерит, брюшной тиф, паратифы А и В) и острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости.

Задача № 9

1. Предполагаемый диагноз: лимфогранулематоз.

2. Наиболее достоверным методом исследования является открытая биопсия лимфоузла. При неспецифи­ческом лимфадените будут найдены признаки неспецифического бактериального воспаления. При раковой опухоли будут определяться клетки злокачественного новообразования. При лимфогранулематозе будут обнаружены типичные полиморфноклеточные гранулемы, образованные лимфоцитами, ретикулярными клетками и фиброзной тканью; гистологическая особенность – многоядерные гигантские клетки Березовского-Штернберга.

3. Подобные клинические проявления возможны при неспецифическом лимфадените, лимфогранулематозе и лимфосаркоме.

Задача № 10

1. Основные синдромы – лимфаденопатии, лихорадочный, первичного аффекта и гематологический (лимфоцитоз и эозинофилия периферической крови).

2. Учитывая эпидемиологические предпосылки (царапина, нанесенная кошкой), наличие первичного аф­фекта в области ворот инфекции и регионарного лимфаденита, наиболее вероятным является следующий диагноз: доброкачественный лимфоретикулез, типичная форма, легкое течение.