АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Функция аппарата внешнего дыхания направлена на обеспечение организма кислородом и уда-

ление образовавшегося в ходе обменных процессов оксида углерода (IV). Эта функция осуще-

ствляется, во-первых, вентиляцией, т. е. газообменом между внешним и альвеолярным воздухом,

обеспечивающей необходимое давление кислорода и оксида углерода (IV) в альвеолах (суще-

ственным моментом является внутрилегочное распределение вдыхаемого воздуха); во-вторых,

диффузией через стенку альвеол и легочных капилляров кислорода и оксида углерода (IV), кото-

рая происходит в обратных направлениях (кислород поступает из альвеол в кровь, а оксид углеро-

да (IV) диффундирует из крови в альвеолы). Многие острые и хронические заболевания бронхов и

легких приводят к развитию дыхательной недостаточности (это понятие введено Вин-трихом в

1854 г.), причем степень морфологических изменений в легких далеко не всегда соответствует сте-

пени недостаточности их функции.

В настоящее время принято определять дыхательную недостаточность как состояние организ-

ма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови либо оно до-

стигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и сердца, что приводит к

снижению функциональных возможностей организма. Следует иметь в виду, что функция аппа-

рата внешнего дыхания очень тесно связана с функцией системы кровообращения: при недоста-

точности внешнего дыхания усиленная работа сердца является одним из важных элементов ее

компенсации.

Клинически дыхательная недостаточность проявляется одышкой, цианозом, а в поздней стадии

-— в случае присоединения сердечной недостаточности — и отеками.

При дыхательной недостаточности у больных с заболеваниями органов дыхания организм ис-

пользует те же компенсаторные резервные механизмы, что и у здорового человека при выполне-

нии им тяжелой физической работы. Однако эти механизмы включаются в работу значительно

раньше и при такой нагрузке, при которой у здорового потребности в них не возникают (напри-

мер, одышка и тахипноэ у больного с эмфиземой легких могут возникнуть при медленной ходьбе).

Одним из первых признаков дыхательной недостаточности являются неадекватные изменения

вентиляции (учащение, углубление дыхания) при сравнительно небольшой для здорового челове-

ка физической нагрузке; увеличивается МОД. В некоторых случаях (бронхиальная астма, эмфизе-

ма легких и т. д.) компенсация дыхательной недостаточности осуществляется в основном за счет

усиленной работы дыхательной мускулатуры, т. е. изменения механики дыхания. Таким образом,

у больных с патологией системы дыхания поддержание функции внешнего дыхания на должном

уровне осуществляется за счет подключения компенсаторных механизмов, т. е. ценой бблыиих

усилий, чем у здоровых лиц, и ограничения дыхательных резервов: уменьшается максимальная

вентиляция легких (МВЛ), снижается коэффициент использования кислорода (КИ02) и т. д.

Включение различных компенсаторных механизмов в борьбе с прогрессирующей дыхательной

недостаточностью происходит постепенно, адекватно ее степени. Вначале, в ранних стадиях дыха-

тельной недостаточности, функция аппарата внешнего дыхания в покое осуществляется обычным

путем. Лишь при выполнении больным физической работы подключаются компенсаторные меха-

низмы; следовательно, имеется только снижение резервных возможностей аппарата внешнего ды-

хания. В дальнейшем и при небольшой нагрузке, а затем и в покое наблюдаются тахипноэ, тахи-

кардия, определяются признаки усиленной работы дыхательной мускулатуры при вдохе и выдохе,

участие в акте дыхания дополнительных групп мышц. В более поздних стадиях дыхательной недо-

статочности, когда организм исчерпывает компенсаторные возможности, выявляются артериаль-

ная гипоксемия и гиперкапния. Параллельно нарастанию ｫявнойｻ артериальной гипоксемии на-

блюдаются также признаки ｫскрытойｻ кислородной недостаточности, накопление в крови и тка-

нях недоокисленных продуктов (молочная кислота и др.).

В дальнейшем к легочной недостаточности присоединяются сердечная (правожелудочковая)

недостаточность вследствие развития гипертензии в малом круге кровообращения, сопровождаю-

щейся повышенной нагрузкой на правый желудочек сердца, а также возникающие дистрофиче-

ские изменения в миокарде из-за его постоянной перегрузки и недостаточного снабжения кислоро-

дом. Гипертония сосудов малого круга кровообращения при диффузных поражениях легких воз-

никает рефлекторно в ответ на недостаточную вентиляцию легких, альвеолярную гипоксию (ре-

флекс Эйлера-Лильестранда; при очаговых поражениях легких этот рефлекторный механизм игра-

ет важную приспособительную роль, ограничивая кровоснабжение недостаточно вентилируемых

альвеол).

В дальнейшем при хронических воспалительных заболеваниях легких вследствие рубцово-скле-

ротических процессов (и поражения сосудистой сети легких) еще более затрудняется прохождение

крови по сосудам малого круга кровообращения. Повышенная нагрузка на миокард правого желу-

дочка постепенно приводит к его недостаточности, выражающейся в застойных явлениях в

большом круге кровообращения (так называемое легочное сердце).

В зависимости от причин и механизма возникновения дыхательной недостаточности выделяют

три типа нарушения вентиляционной функции легких: обструктивный, рестриктивный (ｫограни-

чительныйｻ) и смешанный (ｫкомбинированныйｻ).

Обструктивный тип характеризуется затруднением прохождения воздуха по бронхам (вслед-

ствие бронхита — воспаления бронхов, бронхоспазма, сужений или сдавлений трахеи или круп-

ных бронхов, например, опухолью и т. д.). При спирографическом исследовании определяют вы-

раженное снижение МВЛ и ФЖЕЛ при незначительном снижении ЖЕЛ. Препятствие прохожде-

нию струи воздуха создает повышенные требования к дыхательной мускулатуре, страдает способ-

ность дыхательного аппарата к выполнению дополнительной функциональной нагрузки (в частно-

сти, нарушается возможность быстрого вдоха и особенно выдоха, резкого учащения дыхания).

Рестриктивный (ограничительный) тип нарушения вентиляции наблюдается при ограничении

способности легких к расширению и спадению: при пневмосклерозе, гидро- или пневмотораксе,

массивных плевральных спайках, кифосколиозе, окостенении реберных хрящей, ограничении по-

движности ребер и т. д. При этих состояниях в первую очередь наблюдается ограничение глубины

максимально возможного вдоха, т. е. уменьшается ЖЕЛ (и МВЛ), однако не возникает препят-

ствия для динамики дыхательного акта, т. е. скорости обычной глубины вдоха, а при необходимо-

сти — и для значительного учащения дыхания.

Смешанный (комбинированный) тип объединяет признаки обоих предыдущих типов, часто с

превалированием одного из них; встречается при длительно текущих легочных и сердечных забо-

леваниях.

Недостаточность функции внешнего дыхания возникает также в случае увеличения так называе-

мого анатомического мертвого пространства (при крупных полостях в легком, кавернах, абсцес-

сах, а также при множественных крупных бронхоэктазах). Близко к данному типу стоит дыха-

тельная недостаточность вследствие циркуляторных расстройств (например, в случае тромбо-

эмболии и др.), при которой часть легкого при сохранении в той или иной степени вентиляции вы-

ключается из газообмена. Наконец, дыхательная недостаточность возникает при неравномерном

распределении воздуха в легких (ｫраспределительные нарушенияｻ) вплоть до выключения частей

легкого из вентиляции (пневмония, ателектаз), когда они сохраняют свое кровоснабжение. Благо-

даря этому часть венозной крови, не оксигенируясь, попадает в легочные вены и левые отделы

сердца. Патогенетически близкими этому типу дыхательной недостаточности являются случаи так

называемого сосудистого шунта (справа налево), при которых часть венозной крови из системы

легочной артерии непосредственно, в обход капиллярного русла, попадает в легочные вены и сме-

шивается с оксигенированной артериальной кровью. В последних случаях оксигенация крови в

легких нарушается, но гиперкапнии может не наблюдаться вследствие компенсаторного увели-

чения вентиляции в здоровых участках легкого. Это частичная дыхательная недостаточность в от-

личие от полной, тотальной, ｫпаренхиматознойｻ, когда наблюдаются и гипоксемия, и гиперкап-

ния.Так называемая диффузионная дыхательная недостаточность характеризуется нарушением

газообмена через альвеолярно-капиллярную мембрану легких и может наблюдаться при ее утол-

щении, вызывающем нарушение диффузии через нее газов (так называемые пневмонозы, ｫальвео-

лярно-капиллярный блокｻ), и также обычно не сопровождается гипокапнией, поскольку скорость

диффузии оксида углерода (IV) в 20 раз выше, чем кислорода. Эта форма дыхательной недоста-

точности в первую очередь проявляется артериальной гипоксемией и цианозом. Вентиляция уси-

лена.

Непосредственно не связана с патологией легких дыхательная недостаточность при токсиче-

ском угнетении дыхательного центра, анемиях, недостатке кислорода во вдыхаемом воздухе.

Выделяют острую (например, при приступе бронхиальной астмы, крупозной пневмонии,

спонтанном пневмотораксе) и хроническую дыхательную недостаточность.

Различают также три степени и три стадии дыхательной недостаточности. Степени дыхатель-

ной недостаточности отражают ее тяжесть в данный момент болезни. При I степени дыхательная

недостаточность (в первую очередь одышка) выявляется только при умеренной или значительной

физической нагрузке, при II степени одышка появляется при незначительной физической нагруз-

ке, компенсаторные механизмы включены уже в покое и методами функциональной диагностики

удается выявить ряд отклонений от должных величин. При III степени в покое наблюдаются

одышка и цианоз как проявление артериальной гипоксемии, а также значительные отклонения по-

казателей функциональных легочных проб от нормальных.

Выделение стадий дыхательной недостаточности при хронических заболеваниях легких отра-

жает ее динамику в процессе прогрессирования болезни. Обычно выделяют стадии скрытой легоч-

ной, выраженной легочной и легочно-сердечной недостаточности.

Лечение. При дыхательной недостаточности оно предусматривает следующие мероприятия: 1)

лечение основного, вызвавшего ее заболевания (пневмония, экссудативный плеврит, хронические

воспалительные процессы в бронхах и легочной ткани и т. д.); 2) снятие бронхоспазма и улучше-

ние вентиляции легких (применение бронхолитиков, лечебной физкультуры и др.); 3) оксигено-

терапию; 4) при наличии ｫлегочного сердцаｻ — применение диуретиков; 5) при застойных явле-

ниях в большом круге кровообращения и симптоматическом эритроцитозе дополнительно произ-

водят кровопускания.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 770 | Нарушение авторских прав