АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гигиенические проблемы применения и использования пищевых добавок

Прочитайте:
  1. F19 Психические и поведенческие расстройства в результате сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ
  2. I. Область применения
  3. IX Климатические лечебные факторы и методы их применения
  4. V Механические лечебные факторы и методы их применения
  5. А) I «Сфера применения и общее положение»
  6. Актуальность проблемы
  7. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
  8. Актуальность проблемы лептоспироза
  9. Актуальность проблемы листериоза
  10. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА

Современное питание связано с широким использованием пищевых добавок (слайд №122) – веществ, преднамеренно вносимых в пищевые продукты в небольших количествах с целью улучшения их внешнего вида, вкуса, аромата, консистенции или для придания им большей стойкости при хранении.

Действующий в настоящее время в Российской Федерации Закон "О качестве и безопасности пищевых продуктов" и СанПиН 2.3.2.1078-01 "Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов" дают следующее определение: "Пищевые добавки - природные или искусственные (синтезированные) вещества, преднамеренно вводимые в пищевые продукты с целью их сохранения и (или) придания им заданных свойств". Специальная комиссия по пищевым добавкам ФАО-ВОЗ относит к ним "непищевые вещества, добавляемые в продукты питания, как правило, в небольших количествах, для улучшения внешнего вида, вкусовых качеств, текстуры или для увеличения сроков хранения".
Сейчас в производстве продуктов используются почти 500 различных добавок (не считая ароматизаторов, некоторых душистых веществ, комбинированных ПД). В странах ЕС – около 300 ПД. А если учесть их комбинации, то эта цифра удвоится.

Пищевые добавки не обладают пищевой и биологической ценностью. К ним предъявляются следующие требования: они не должны разрушать ферменты и витамины, кумулироваться в организме человека, должны достигать эффекта при применении в малых дозах.

(слайд №123)

Пищевые добавки можно разделить на несколько наиболее важных групп:

Первая группа - вещества, регулирующие вкус и аромат пищевого продукта (ароматизаторы, вкусовые добавки, подслащивающие вещества - заменители сахара и подсластители, широкий класс кислот и регуляторы кислотности).

Вторая группа – вещества, улучшающие внешний вид продукта (красители, отбеливатели, стабилизаторы окраски).

Третья группа - вещества, регулирующие консистенцию и формирование текстуры (загустители, гелеобразователи, стабилизаторы, эмульгаторы, разжижители и пенообразователи).

Четвертая группа - вещества, повышающие сохранность продуктов и увеличивающие сроки хранения (консерванты, антиоксиданты, влагоудерживающие агенты и пленкообразователи).

улучшители консистенции и органолептических свойств продуктов — красители, ароматизаторы, вкусовые вещества;

Вещества, улучшающие консистенцию: стабилизаторы консистенции — применяются при приготовлении продуктов, имеющих гомогенную неустойчивую структуру (мороженое, варенье, мармелад, колбасы), пластификаторы — повышающие пластичность продукта (плавленый сыр и др.), регуляторы созревания (сыр, брынза). К веществам, улучшающим консистенцию, относятся агароид, альгинат натрия, фосфат натрия, хлорид кальция и др.

Пищевые красители. Для подкрашивания пищевых продуктов применяются натуральные и искусственные красящие вещества. Пищевые красители применяются в кондитерской промышленности, при производстве безалкогольных напитков и некоторых жиров. Основные продукты питания (молоко, хлеб, мясо, мука) и продукты детского питания подкраске не подлежат. Из натуральных красителей применяются аннато-экстракт — для подкрашивания сыров, жиров, кондитерских изделий, каротиноиды — каротин, краситель из шиповника (КМШ), краситель из ноготков, энокраситель из винограда темных сортов, краситель из ягод, обладающих интенсивной окраской (бузина, вишня, черноплодная рябина, черника, столовая свекла и др.)» шафран, донник, кармин (из насекомого кошенили), индигокармин (из растения индигоноска), куркума (из растения куркума). Кроме того, для подкраски крема в кондитерских производствах применяются натуральные продукты: какао-порошок и кофе-порошок. К натуральным красителям относится минеральный краситель — ультрамарин марки «УС» или «УЛ-1» (для отбеливания сахара-рафинада). Из синтетических красителей применяются индигокармин и тартразин. Для клеймения мяса и сыров используется метиловый фиолетовый и фуксин кислый, для маркировки яиц применяется родамин С.

Ароматизаторы. Применяются натуральные экстракты, настои, концентрированные соки, ароматические эссенции для придания аромата конфетам, шоколадным изделиям, мармеладу, мороженому, безалкогольным напиткам, творожным изделиям, восточным сладостям. Из ароматизаторов наиболее часто применяются ванилин, ароматические эссенции, эфирные масла (мятное, лимонное), натуральные настои (гвоздика). Не допускается ароматизация продуктов детского питания и натуральных пищевых продуктов (молока, чая, соков, хлеба и пр.) для усиления их естественного аромата.

В качестве пищевых добавок применяются и вкусовые вещества — продукты растительного происхождения, придающие пище выраженные вкусовые и ароматические свойства.

К вкусовым веществам относятся пряности, пряные овощи. Вкусовые вещества, улучшая органолептические свойства пищи, активно воздействуют на процессы пищеварения, стимулируют работу пищеварительных желез, способствуют лучшему перевариванию и усвоению пищи, оздоровлению микрофлоры кишечника, снижению интенсивности гнилостных процессов в нем.

Пряности (гвоздика, тмин, горчица, лавровый лист, перец, корица, кардамон и др.) —это высушенные части пряных растений, обладающих выраженными вкусовыми и ароматическими свойствами, так как они содержат эфирные масла. Добавляются в пищу в малых количествах. При употреблении в больших количествах (горчица) могут вызвать нарушение функции некоторых органов (печени, почек) и ухудшить органолептические свойства пищи.

Пряные овощи (укроп, петрушка, хрен, лук, чеснок, кинза) обладают выраженными ароматическими свойствами и биологической активностью, так как содержат витамин С, каротин, витамин Вс, фолиевую кислоту, микроэлементы. Пряные овощи используются в ежедневных рационах питания. Специфический вкус и аромат обеспечивается за счет присутствия эфирных масел и других ароматических веществ. Чеснок, хрен и в меньшей степени лук обладают бактерицидными свойствами благодаря высокому содержанию фитонцидов.

Пищевые органические кислоты (лимонная, виннокаменная, молочная, уксусная, яблочная) применяются в кондитерском и консервном производстве, при изготовлении безалкогольных напитков. Органические кислоты применяются в количествах, предусмотренных рецептурой напитков, для придания им определенного вкуса. Применение некоторых из них лимитируется — яблочная, ортофосфорная, уксусная — из-за содержания примесей, попадающих в кислоты в процессе их производства (соли тяжелых металлов, мышьяк, серная кислота и др.).

Искусственные сладкие вещества (сахарин, сорбит, ксилит). Сахарин в 400 — 500 раз слаще сахара, применяется в кондитерской промышленности и при приготовлении безалкогольных напитков для больных диабетом. Сорбит менее сладкий, чем сахар, участвует в обмене веществ, обладает энергетической ценностью. Ксилит в 2 раза слаще сахара, участвует в обмене веществ. Суточная доза ксилита не более 50 г, так как он обладает послабляющим действием. Ксилит натуральный получают из кочерыжки кукурузы. Ксилит и сорбит не вызывают повышения уровня сахара в крови.

В качестве усилителя вкуса применяются глутаминовая кислота и ее соль — глутамат натрия (в консервной промышленности, при приготовлении пищевых концентратов, в предприятиях общественного питания). Разовая доза для взрослых не должна превышать 0,5 г, суточная — не более 1,5 г, суточная доза для подростков не должна превышать 0,5 г.

Вещества повышающие устойчивость пищевых продуктов при хранении и удлиняющие сроки хранения — антиокислители, антимикробные вещества. К этим веществам относятся консерванты (антисептики, антибиотики), целью применения которых является предохранение продуктов питания от порчи и плесневения в процессе хранения, и антиокислители — вещества, препятствующие окислению жира, которые вводятся в жир в процессе его изготовления. В качестве одного из антиокислителей используется аскорбиновая кислота.

ускорители технологического процесса, улучшители качеств пищевых продуктов. В качестве ускорителей технологического процесса применяются ферментные препараты, получаемые из культур некоторых микроорганизмов (бактерий, дрожжей, плесневых грибов). Эти препараты не должны содержать жизнеспособных форм бактерий. Ферментные препараты применяются для ускорения процессов приготовления теста, созревания сыров, пива, вин, сельдей, а также в мясоперерабатывающей промышленности.

Как улучшители качеств пищевых продуктов применяются фиксаторы гемоглобина, разрыхлители теста, желеобразователи, пенообразователи, улучшители органолептических свойств продуктов.

В качестве фиксатора гемоглобина применяются нитриты, которые при взаимодействии с пигментами мяса образуют нитрозогемоглобин, переходящий при тепловой обработке в гемохромоген, придающий колбасам розово-красный цвет. Содержание нитритов в готовых колбасных изделиях строго лимитируется: в сыро копченых колбасах, сосисках, сардельках, вареных колбасах, мясных фаршевых консервах — до 50 мг/кг, свинопродуктах вареных, варено-копченых — до 30 мг/кг, солонине — не более 200 мг/кг. Нитрат калия и натрия (селитра) применяются как консерванты сыра и брынзы (из расчета 300 мг на 1 л молока).

Нитраты токсичны, поэтому приготовление растворов, применение их проводятся под строгим технологическим и санитарным контролем. Допустимой суточной дозой нитратов для взрослых является 0,5 мг на 1 кг массы тела, нитратов-—0—0,4 мг на 1 кг, но не более 200 мг в сутки для взрослого человека.

Как улучшители качеств пищевых продуктов применяются: химические разрыхлители теста (гидрокарбонат и карбонат аммония); желеобразователи — для приготовления мармелада, джема, пастилы (агар, агароид, пектин, альгинат натрия); пенообразователи — для приготовления халвы (экстракт мыльного корня). Действующее начало мыльного корня — сапонины — обладают токсичными свойствами, поэтому применение его ограничено. Содержание сапонинов в халве допускается не более 300 мг/кг.

КОДИФИКАЦИЯ ПД

Страны Европейского экономического сообщества стремятся к объединению и открытию границ для свободного перемещения по их территории товаров и услуг. Для свободного перемещения по территории сообщества продуктов питания с ПД директивой ЕС определен список пищевых добавок, разрешенных к применению в продуктах стран этого союза и которые могут быть экспортированы из одной страны сообщества в другую и ввезены на территорию любой страны ЕС из третьих стран (не членов ЕС). На упаковочных материалах такие добавки должны быть обозначены буквой E (от Europe - Европа) и далее соответствующий номер, которым они сгруппированы в несколько классов.
Т.е. для гармонизации использования пищевых добавок разработана система цифровой кодификации. Система одобрена ФАО-ВОЗ. Каждой добавке присвоен трех- или четырехзначный номер с предшествующей буквой Е. Эти номера (коды) используются в сочетании с названиями функциональных классов, отражающих группу пищевых добавок по технологическим функциям (подклассам). Буква Е и идентификационный номер имеет четкое толкование, подразумевающее, что данное конкретное вещество проверено на безопасность, что для данной пищевой добавки имеются отработанные рекомендации по ее технологической необходимости и что для данного вещества установлены критерии чистоты.
После Е-номеров (буква Е в сочетании с трехзначным номером) стоят строчные буквы, например Е160-каротины и др. В этом случае речь идет о классе пищевой добавки. Строчные буквы - неотъемлемая часть номера Е и должны обязательно использоваться для обозначения пищевой добавки.
В отдельных случаях после Е-номеров стоят римские цифры, которые уточняют различия в спецификации добавок одной группы и не являтся обязательной частью номера и обозначения.
(слайд №124) Наличие пищевых добавок в продуктах должно фиксироваться на этикетке. При этом добавка может обозначаться как индивидуальное вещество или как представитель функционального класса в сочетании с номером Е. Например, 1) бензоат натрия или 2) консервант Е211. Согласно предложенной системе цифровой кодификации, классификация добавок в соответствии с назначением выглядит следующим образом (только основные группы):

  • Е100 - Е182 - красители;
  • Е200 и далее - консерванты;
  • Е300 и далее – антиокислители (антиоксиданты);
  • Е400 и далее - стабилизаторы консистенции;
  • Е500 и далее, Е1000 - эмульгаторы;
  • Е600 и далее - усилители вкуса и аромата;
  • Е700 - Е800 - запасные индексы;
  • Е900 и далее - глазирующие агенты, улучшители хлеба.


ИНФОРМАЦИЯ О ПИЩЕВЫХ ДОБАВКАХ НА ЭТИКЕТКАХ ПРОДУКТОВ


ГОСТ Р 51074-2003 "Продукты пищевые. Информация для потребителя. Общие требования" был утвержден постановлением Госстандарта России (ныне - Ростехрегулирование) от 29 декабря 2003 г. со сроком введения его в действие с 1 июля 2005 г. с правом досрочного введения.
В стандарт вошли требования о необходимости обязательной информации о применении при изготовлении пищевого продукта и о содержании в использованном сырье пищевых добавок, биологически активных добавок к пище, ароматизаторов, пищевых продуктов нетрадиционного состава с включением несвойственных им компонентов белковой природы.
Новый ГОСТ Р 51074-2003 разработан с учетом требований международных стандартов, что позволяет снять технические барьеры в торговле между странами и обеспечивает объективную и достоверную оценку качества и безопасности поставляемой на отечественный рынок продукции.
Безвредность пищевых добавок определяется на основе сравнительных исследований, которые координируются и контролируются Объединенным комитетом экспертов по пищевым добавкам (JECFA) ФАО-ВОЗ. Использование пищевых добавок без соответствующей проверки этого комитета с установлением допустимого суточного потребления (ДСП), как правило, не допускается. В 1987-1991 гг. ВОЗ утвердил специальную систему токсиколого-гигиенических исследований пищевых добавок "Принципы оценки безопасности пищевых добавок и контаминантов в продуктах питания".
Безопасность использования добавок в производстве пищевых продуктов в РФ регламентируется документами Госсанэпиднадзора Минздрава России на федеральном уровне (СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования к качеству и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов», Приложение 7 - "Пищевые добавки, не оказывающие вредного воздействия на здоровье человека при использовании для изготовления пищевых продуктов") и СанПиН 2.3.2. 1293-03 "Гигиенические требования по применению пищевых добавок".

Погасить тревогу населения за свое здоровье нельзя лишь законодательными и нормативными актами. Необходима система просвещения и образования в этой области. Надо понять, что без пищевых добавок сегодня уже не обойтись. И совершенно недопустимо, когда некоторые издания начинают публиковать лжесписки опасности пищевых добавок, объявлять их чуть ли не источником всех бед человека. Между тем в России, как и в других странах, при появлении каких-либо достоверных научных данных о возможном неблагоприятном действии пищевых добавок применение их в пищевой индустрии приостанавливается.
(слайд №125)

Биологически активные добавки к пище (БАД) - природные (идентичные природным) биологически активные вещества, предназначенные для употребления одновременно с пищей или введения в состав пищевых продуктов. Используются как дополнительный источник пищевых и биологически активных веществ, для оптимизации обмена веществ при различных функциональных состояниях, для нормализации и/или улучшения функционального состояния органов и систем организма, для повышения эффективности диетического (лечебного и профилактического) питания. Не являются лекарственными средствами. (СанПиН 2.3.2.1078-01, «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов»). При объявлении БАД к пище лекарственными средствами возможно нанесение серьезного вреда здоровью населения.
БАД – это концентраты составных частей нашей пищи - натуральных или идентичных натуральным биологически активным веществам, предназначенные для приема внутрь дополнительно к нашему ежедневному рациону. Они должны применяться как здоровыми (для профилактики заболеваний + оздоровления + для снижения риска отрицательного воздействия неблагоприятных факторов - алкоголя, курения), так и больными людьми для коррекции болезненного состояния или ликвидации вредного воздействия ряда лекарств, например антибиотиков и др..

БАД – ЭТО НЕ ЛЕКАРСТВА! Лекарства предназначены для лечения больных, а БАД – для коррекции здоровья здоровых и помощи в излечении больным. Безопасность БАД (без эффективности действия) проверяется лабораториями санэпидслужбы на безопасность в соответствии с методическими указаниями «Определение безопасности и эффективности БАД к пище» (1998). Безопасность и эффективность лекарств проверяются Фармкомитетом Минздравсоцразвития РФ на наличие лечебных свойств в соответствии с Фармакопеей.


БАДы разделяют на нутрицевтики и парафармацевтики.

Нутрицевтики – это природные составные части пищи (витамины, минеральные вещества, микроэлементы, аминокислоты), которые являются основными компонентами организма. Их назначение разнообразно. Они применяются для коррекции химического состава пищи.
Основные из выполняемых БАД-нутрицевтиками функций:

1. ликвидировать дефицит пищевых веществ; пищевые добавки – это те же вещества, которые мы недоедаем (Са, Мg, витамины, микроэлементы), в связи со сниженной потребностью в объеме и калораже пищи. Поэтому их надо принимать с профилактической целью дополнительно;

2. подобрать питание для конкретного здорового человека в зависимости от возраста, пола, физической нагрузки. В ряде состояний организма это вещества, которые надо принимать в большем объеме (витамины и белок для спортсменов и спасателей, при беременности, сверхнагрузках, стрессах и др.);

3. компенсировать измененные физиологические потребности в пищевых веществах больного человека, а также при приеме ряда лекарств во время болезни и др.;

4. повысить неспецифическую защиту организма от неблагоприятных факторов (при холоде - вит.С, элеутерококк). Это активизаторы и стимуляторы, повышающие энергетику организма или отдельные его функции (деятельность мозга, пищеварения, секса);

5. восстановить сниженную иммунную систему организма; ускорить выделение токсических веществ из организма; изменить обмен веществ так, чтоб меньше образовывалось токсинов (чеснок для диабетика);

6. очистить организм от скопления продуктов обмена веществ (в кишечнике, сосудах). Это антиоксиданты – поглотители вредных свободных радикалов, разрушающих иммунную систему;

7. нормализовать функцию пищеварения в различных отделах желудочно-кишечного тракта - это ферменты, клетчатка, пектин, полезные бактерии (бифидобактерии), восстанавливающие состав и функционирование микрофлоры кишечника.

Естественные БАД растительного и животного происхождения имеют большее значение перед искусственно синтезированными. Они более сбалансированы по составу, включают больший комплекс полезных веществ и тем самым лучше усваиваются организмом и имеют больший спектр действия.
Наиболее эффективными добавками являются витамины и кальций. Конечной целью нутрицевтиков является улучшение питания человека, укрепление здоровья и профилактика заболеваний.
Парафармацевтики – это наполовину лекарства, наполовину БАД. Это составные части пищи – фрагменты важных компонентов (например, кофеин). В их перечень входят органические кислоты, биофлаваноиды, полисахариды. Применяются для тех же целей, что и БАД-нутрицевтики (для профилактики, вспомогательной терапии, поддержки нормальной физиологической деятельности организма - поддерживающей терапии и др.).
Правовой основой требований, предъявляемых к производству и обороту биологически активных добавок к пище, являются Закон Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», Федеральный закон от 02.01.2000 № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов».

В соответствии с Законом Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» потребитель имеет право на то, чтобы товар при обычных условиях его использования был безопасен для жизни, здоровья потребителя. Требования, которые должны обеспечивать безопасность товара для жизни и здоровья потребителя, являются обязательными и устанавливаются законом или в установленном им порядке.

В целях обеспечения безопасности и пищевой ценности биологически активных добавок к пище, а также недопущения негативного воздействия биологически активных добавок к пище на здоровье населения в Российской Федерации действуют санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.3.2.1290-03 «Гигиенические требования к организации производства и оборота биологически активных добавок к пище (БАД)», СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов».

Введен в действие список, включающий около 400 запрещенных при производстве биологически активных добавок к пище растений, в том числе лекарственных, и продуктов их переработки, объектов животного происхождения, микроорганизмов, грибов и биологически активных веществ.

В указанный список растений, запрещенных для использования в составе биологически активных добавок к пище, вошли компоненты растительного происхождения, содержащие вещества канцерогенного, гепатотоксического и курареподобного действия, а также оказывающие наркотическое, психотропное и галлюциногенное действие.

При этом, несмотря на наличие в Российской Федерации системы нормативного правового регулирования оборота БАД к пище, в процессе осуществления мероприятий по контролю за оборотом БАД к пище выявляются проблемы, требующие совершенствование нормативных правовых актов и правоприменительной практики.

В средствах массовой информации размещается заведомо ложная информация о потребительских свойствах БАД к пище, рекомендациях по их применению в качестве лечебных препаратов или указывается область применения, не соответствующая свидетельству о государственной регистрации.

Создание многочисленных систем добровольной сертификации пищевых продуктов привело к учащению случаев декларирования заведомо ложных лечебных эффектов биологически активных добавок к пище при их добровольной сертификации, что дало возможность недобросовестным участникам рынка позиционировать биологически активные добавки к пище в качестве продукции, обладающей лечебными свойствами.

Главным образом это относится к биологически активным добавкам к пище, на основе лекарственного сырья и других объектов природного происхождения, не имеющих традиций пищевого применения.

Наличие в обороте таких биологически активных добавок к пище создает предпосылки к введению в заблуждение потребителей, что является нарушением Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей».

Указанные проблемы свидетельствует о необходимости внесения в нормативные правовые акты изменений, исключающих возможность отнесения продукции на основе лекарственного сырья и других объектов природного происхождения, не имеющих традиций пищевого применения, к категории БАД к пище.

 

В последнее время большое внимание уделяется веществам, которые образуются в процессе обработки пищевых продуктов и могут негативно воздействовать на состояние здоровья населения. Особое положение занимают так называемые трансизомеры жирных кислот (ТИЖК). ТИЖК играют существенную роль в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы. Проблема ТИЖК связана в основном с производством маргаринов и их использованием. Маргарины обычно делают с помощью гидрогенизации, для чего через растительные масла прогоняют под высокой температурой водород. В таком плавленом тигле некоторые молекулы жирных кислот «ломаются», становясь трансизомерами. В норме молекулы жирных кислот представляют собой цис-изомеры. Суть различия между ними состоит в пространственном расположении. Для биологических молекул это имеет фатальное значение. Например, трансизомеры, входящие в состав фермента, могут сделать его нерабочим.

Считается, что трансизомеры ухудшают качество грудного молока кормящих женщин, увеличивают риск рождения детей с низким весом, увеличивают риск развития диабета, ухудшают иммунитет, ухудшают качество спермы, нарушают активность фермента цитохромоксидазы, играющей роль в обезвреживании канцерогенов, нарушают обмен простагландинов.

Поэтому необходимо настороженно относиться к маргаринам и тем продуктам, которые готовятся с их использованием (картофельным чипсам и т. д.). Естественные продукты (мясо, молоко) содержат ТИЖК не более 2 %, а в кондитерских изделиях (крекерах) ТИЖК могут содержаться от 30 до 50 % от общего количества жира. В пончиках содержится 35 %, в картофельных чипсах 40 %, в картофеле фри – около 40 % ТИЖК.


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1430 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.007 сек.)