АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патологическая анатомия. Гистологический исследование биопсийного материала имеет важное значение для установления диагноза и прогноза болезни

Гистологический исследование биопсийного материала имеет важное значение для установления диагноза и прогноза болезни. Биопсии подвергаются участки поражённой кожи, изредка — поверхностно расположенные нервы. Морфологически изменения при Лепра проявляются в виде гранулем двух полярных типов — лепроматозного (LL) и туберкулоидного (ТТ), а также трёх групп — погранично-туберкулоидной (ВТ), пограничной (ВВ) и погранично-лепроматозной (BL).

Гистологически лепроматозный тип характеризуется лепроматозной гранулемой кожи, которая представляет инфильтрат, расположенный в сетчатом слое, отделённый от эпидермиса непоражённой зоной коллагеновой ткани. Основными клеточными элементами лепроматозной гранулемы являются лепрозные клетки; кроме того, наблюдаются отдельные плазматические, лимфоидные клетки, единичные фибробласты, многоядерные пенистые клетки (цветной рисунок 1—6). Лепрозные клетки относятся к макрофагам, характеризуются бледным ядром и «пенистой» цитоплазмой (рисунок 5) за счёт содержания липидов. Лепрозный макрофаг на ранних стадиях содержит жирные кислоты, фосфолипиды, ненасыщенные липиды; на стадии развития процесса преобладают нейтральные жиры и кислотные липиды. Большинство исследователей считает, что основная масса липидов представляет собой продукт метаболизма и распада микобактерий Лепра. Наиболее характерная особенность лепрозного макрофага — нахождение и размножение в нем большого количества микобактерий Лепра, то есть явление незавершённого фагоцитоза (смотри полный свод знаний). В цитоплазме лепрозной клетки выявляется высокий уровень окислительно-восстановительных ферментов, кислой фосфатазы, неспецифической эстеразы и не обнаруживается активность липазы. Для гистологический картины LL характерно также наличие капилляров со значительным сужением их просвета за счёт пролиферации и набухания эндотелиальных клеток, содержащих большое количество микобактерий типа «глоби». Кожные нервы пронизаны инфильтратами из микробосодержащих клеток (цветной рисунок 7 и 10). Микобактерии обнаруживаются также в клетках эндоневрия. В лепроматозных поражениях большой давности отмечается частичное или полное разрушение придатков кожи (фолликулов волос, сальных и потовых желёз).

Рис. 5. Электронограмма макрофага при лепроматозной лепре: 1 — макрофаг; 2 —пенистые структуры, 3— остатки микобактерий лепры; 4 — фаголизосомы; 5 — ядро,

Рис. 6. Рентгенограмма правой кисти больного лепрой лепроматозного типа: лепрома головки проксимальной фаланги V пальца, дефект коркового вещества проксимальной фаланги II пальца, отсутствие дистальных фаланг I и II пальцев.

Рис. 7. Рентгенограмма левой стопы больного лепрой туберкулоидного типа: концентрическая атрофия и частичное рассасывание скелета IV пальца, проксимальная фаланга имеет вид шахматной пешки.

Рис. 8. Рентгенограмма стопы больного недифференцированной формой лепры: обширный остеолиз фаланг и III—V плюсневых костей, атрофия костей, деформация суставов с патологическими подвывихами.

При гистоидной Лепра [атипичный вариант LL, описан Уэйдом (Н. W. Wade, 1963)] инфильтрат представлен множеством тонких веретенообразных клеток, образующих переплетающиеся тяжи и завитки. Количество микобактерий в этих клетках больше, чем при обычных лепроматозных поражениях; бактерии занимают почти всю их цитоплазму. Возможно сочетание гистоидной Лепра с элементами туберкулоидных структур или обычного лепроматозного инфильтрата.

При туберкулоидном типе патологический процесса сформировавшийся инфильтрат может быть массивным, занимающим все слои собственно кожи, или располагаться отдельными очагами. Характерно разрушение субэпидермального слоя коллагеновой ткани с расположением гранулемы непосредственно под эпидермисом с эрозированием последнего. Основную массу гранулемы составляют эпителиоидные клетки (смотри полный свод знаний), расположенные в центре и окружённые по периферии валом из лимфоидных клеток (смотри полный свод знаний Лимфоциты), встречаются гигантские многоядерные клетки типа Лангханса (смотри полный свод знаний Гигантские клетки), в небольшом количестве обнаруживаются плазматические клетки (смотри полный свод знаний), тучные клетки (смотри полный свод знаний), фибробласты. В период обострения в гранулеме наблюдается обилие полиморфно-ядерных лейкоцитов (смотри полный свод знаний). Клеточные элементы не содержат микобактерий и липидов. Характерно утолщение нервных стволов за счёт массивной инфильтрации эпителиоидными клетками.

Морфологически структуры, содержащие элементы, характерные для обоих типов Лепра и являющиеся как бы переходной стадией между полярными типами, характерны для пограничной Лепра При недифференцированной Лепра наблюдается картина банального хронический воспаления (смотри полный свод знаний) без специфических изменений. Основными гистологический критериями, определяющими принадлежность к классификационным группам Ридли — Джоплинга, являются следующие морфологический особенности инфильтрата. 1. Клеточный состав гранулемы. В верхней половине спектра (ТТ, ВТ и ВВ) характерно наличие эпителиоидных клеток (цветной рисунок 8) и для ТТ — многоядерных (гигантских) клеток типа Лангханса (цветной рисунок 9). При ВВ эпителиоидные клетки часто отделены друг от друга отёком. В нижней части спектра (BL и LL) эпителиоидные клетки уступают место макрофагам, цитоплазма которых по мере приближения к типу LL становится более плотной, пенистой и содержит жир. 2. Плотность популяций микобактерий. Количество микобактерий возрастает пропорционально от верхней части спектра к нижней. В числовом выражении показатель бактериальной насыщенности лепроматозного инфильтрата для ТТ, ВТ, ВВ, BL и LL составляет 0/1; 0/2,5; 3/4,5; 4/5,5; 5/6,5 соответственно. 3. Количество и топография лимфоцитов в гранулеме. Для ТТ и ВТ свойственно высокое содержание лимфоцитов, расположенных в виде плотного бордюра вокруг массы эпителиоидных клеток. При ВВ и LL количество лимфоцитов чаще снижено, они рассеяны по гранулеме и не образуют вала. 4. Поражение кожных нервов. Для туберкулоидной части спектра характерно значительное утолщение нерва за счёт массивного инфильтрата (повышение максимального диаметра пучка при ТТ). Для ВВ и BL патогномоничны изменения периневрия в виде луковичной кожуры (onion skin) за счёт расслоения его инфильтратом из лимфоцитов, плазмоцитов (при В В) или бактериосодержащих макрофагов (при BL). 5. Отношение к эпидермису. При ТТ и ВТ гранулема располагается непосредственно под эпидермисом и может эрозировать его. При ВВ, BL и LL между инфильтратом и эпидермисом постоянно остаётся непоражённая зона толщиной 30 — 75 микрометров — так называемый слой Ипа, состоящий из коллагеновой ткани.

Выделенная в классификации субполярно-лепроматозная группа (LLs) расположена между BL и LL. В гранулеме встречаются лимфоциты и плазматические клетки (клеточная мозаичность), большое количество микобактерий Лепра Пенистость цитоплазмы макрофага при LLs менее выражена, чем при LL. Нервные волокна утолщены, без инфильтрации, может наблюдаться расслоение периневрия.

Для Лепра характерно поражение периферической нервной системы. Микобактерии обнаруживаются практически во всех участках нервных волокон. При лепроматозном типе инфильтрат состоит из пенистых макрофагов, при туберкулоидном — из эпителиоидных клеток. Отмечается более быстрое развитие воспаления при туберкулоидном типе, чем объясняется раннее появление неврологический нарушений. При лепроматозном типе Лепра происходит постепенное замещение нервного волокна соединительной тканью. Лепрозный неврит, как правило, имеет восходящий характер. Отмечается наиболее частое поражение чувствительных нервов и выраженный тропизм микобактерий Лепра к леммоцитам (шванновским клеткам).

Поражение внутренних органов наиболее выражено при лепроматозном типе Лепра Специфические изменения в виде гранулем из макрофагов с высоким содержанием микобактерий обнаруживаются в печени (цветной рисунок 11), селезёнке, костном мозге, слизистой оболочке верхних дыхательных путей, яичках, надпочечниках, лимфатических, узлах. В материале, полученном при пункции периферических лимфатических, узлов, обнаруживаются микобактерии Лепра; в паракортикальной области выявляются скопления недифференцированных макрофагов, содержащих большое количество микобактерий; зародышевые центры хорошо развиты, а мозговые тяжи заполнены плазматическими клетками.

В результате глубоких нарушений белкового обмена возможно амилоидное перерождение висцеральных органов. В почках отмечаются явления амилоидно-липоидного нефроза. Возникновению его способствуют длительно протекающие обострения Лепра, а также нередко сопутствующие Лепра длительно не заживающие трофические язвы и хронический остеомиелиты.

При туберкулоидном типе и пограничной Лепра висцеральные поражения менее выражены. В эндокринных органах, а также в головном мозге, почках, лёгких, сердце лепромы не развиваются.

Рис. 1. Микроскопическая картина лепроматозной гранулемы в коже: отчётливо видна свободная от инфильтрации субэпидермальная зона. Окраска гематоксилин-эозином; × 80. 1 — •эпидермис, 2 — субэпидермальная зона, 3 — инфильтрат.

Рис. 2. Микроскопическая картина кожного инфильтрата при лепроматозном типе лепры: стрелками указаны лепрозные клетки Вирхова с «пенистой» цитоплазмой. Окраска гематоксилин-эозином; × 640.

Рис. 3. Микроскопическая картина кожного инфильтрата при лепроматозном типе лепры: стрелками указаны скопления липидов в цитоплазме лепрозных клеток. Окраска Суданом III; × 500.

Рис. 4. Микроскопическая картина кожного инфильтрата при лепроматозном типе лепры: стрелками указаны гигантские многоядерные лепрозные клетки. Окраска гематоксилин-эозином; × 640.

Рис. 5. Микроскопическая картина инфильтрата кожи при лепроматозном типе лепры: скопления микобактерий лепры в клетках указаны стрелками. Окраска по Цилю — Нельсену; × 800.

Рис. 6. Микроскопическая картина кожного инфильтрата пограничного типа лепры: субэпидермальная зона свободна, инфильтрат состоит из слабо дифференцированных эпителиопдных клеток и лимфоцитов; 1 — эпидермис, 2 — субэпидермальная зона, 3 — инфильтрат. Окраска гематоксилин-эозином; × 120.

Рис. 7. Микроскопическая картина характерного поражения нерва кожи (расслоение и инфильтрация периневрия) при погранично-лепроматозной лепре: I — нервный стволик, 2 — периневрий. Окраска гематоксилин-эозином; × 300.

Рис. 8. Микроскопическая картина кожной гранулемы при туберкулоидном типе лепры: поражение субэпидермальной зоны, инфильтрат состоит из эпителиоидных и лимфоидных клеток, 1 — эпидермис, 2 — субэпидермальная зона, 3 — инфильтрат. Окраска гематоксилин-эозином; × 120.

Рис. 9. Микроскопическая картина инфильтрата кожи при туберкулоидном типе лепры: стрелками указаны гигантские клетки. Окраска гематоксилин-эозином; × 320.

Рис. 10. Микропрепарат нерва кожи стопы: стрелкой указан лепроматозный инфильтрат. Окраска гематоксилин-эозином; × 80.

Рис. 11. Микроскопическая картина лепроматозной гранулемы печени (указана стрелкой). Окраска гематоксилин-эозином; × 200.

Рис. 12. Микропрепарат микобактерий лепры (указаны стрелками) в скарификате кожной лепромы. Окраска по Цилю— Нельсену; × 1600.

При туберкулой дном типе (ТТ) очаговая деструкция костной ткани встречается довольно редко. Явления остеолиза (смотри полный свод знаний) как следствия нервно-трофических и сосудистых нарушений наблюдаются при всех типах Лепра, сопровождающейся полиневритами. Вначале эти изменения проявляются сглаженностью ногтевых отростков, расширением каналов, питающих кость, а в более поздних стадиях — ведут к мутиляции фаланг кистей и стоп. Концентрическая атрофия фаланг, являющаяся одним из характерных признаков Лепра, вызывает своеобразную деформацию костей в виде шахматной пешки (рисунок 7).

Резорбция костей может вести к патологический переломам, подвывихам, вывихам, анкилозам, частичному или полному отторжению костей (рисунок 8). Изменения в костях стоп обычно более выражены вследствие присоединения остеомиелита, вызывающего секвестрацию, деструкцию костей, и ведут к глубокой инвалидности больного. Встречаются также периоститы и гиперостозы плюсневых, метакарпальных, реже длинных трубчатых костей предплечий и голеней.

Рис. 1—6. Микроскопические картины поражений при различных формах лепры.

Рис. 7—12. Микроскопические картины поражений при различных формах лепры.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 866 | Нарушение авторских прав