АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

А) Жалобы

Лица, страдающие заболеваниями почек, могут предъявлять разнообразные жалобы, которые условно (схематично) делятся на ренальные и экстраренальные.

К основным (ренальным) жалобам относятся те, которые прямо свидетельствуют о возможном поражении мочевыделительной системы:

1). Жалобы: на изменение органических свойств мочи – цвета, прозрачности, запаха и т.д. Цвет мочи в норме соломенно-жёлтый. При патологии может изменяться: бесцветная, тёмно-жёлтая, красная моча (последняя может свидетельствовать об остром гломерулонефрите, мочекаменной болезни или опухолях почек). Во всех этих случаях красный цвет обусловлен попаданием эритроцитов в мочу. Следует знать, что нередко моча принимает красную окраску при приёме ряда лекарств, например, амидопирина, анальгина, аннтипирина и т.д. На цвет мочи оказывает влияние и состав принимаемой пищи, так употребление свеклы придаёт моче красный цвет. Это чрезвычайно важно помнить, так как у больных красный цвет мочи всегда ассоциируется с кровью в моче и травмирует их психику. Обычно микроскопический анализ решает вопрос, однако, прежде всего медицинский работник должен уметь объяснить больному причину изменения цвета мочи, успокоить его. Свежевыделенная моча здорового человека прозрачна. При стоянии она мутнеет (что чаще всего связано с выпадением солей). При заболеваниях почек может выделяться мутная моча. Помутнение в этом случае обычно обусловлено присутствием крови, слизи, гноя, бактерий или большого количества солей. Мутная моча может быть при таких заболеваниях как пиелонефрит, мочекаменная болезнь, туберкулёз почки, цистит.

Запах. В норме запах мочи не резкий, специфический и обычно не отмечается. Он приобретает значение в редких случаях: при сахарном диабете моча имеет запах ацетона из-за присутствия кетоновых тел, при цистите - резкий аммиачный запах.

2). Жалобы на расстройство мочевыделения - олигурию, анурию, полиурию, никтурию, поллакиурию, дизурию, странгурию и ишурию.

Олигурия – значительное уменьшение выделения мочи (менее 500 мл.) при острых заболеваниях или поражениях почек, например, острый гломерулонефрит, травмы почек, отравления нефротропными ядами, при частичной обструкции и т.д.: при шоке с падением АД, неукротимой рвоте и поносе, скопление жидкости в серозных полостях (экссудаты, транссудаты) и образование периферических отёков.

Анурия – прекращение выделения мочи почками. В отличие от задержки мочи при анурии мочевой пузырь пустой. Анурия может быть предпочечной (преренальная), почечной (ренальная) и послепочечной (субренальной).

а). Предпочечная анурия: бывает как следствие снижения притока крови к почкам (резкое падение АД, большая кровопотеря, тромбоз и сдавление опухолью почечных артерий, тяжёлая недостаточность кровообращения), при больших потерях жидкости с потом, поносах и неукротимой рвоте. Недостаточный приток крови к почкам вызывает ишемию, что ведёт к некрозу эпителия канальцев, а в дальнейшем к развитию дистрофических изменений в почечной паренхиме.

б). Почечная или ренальная анурия (секреторная): возникает в результате значительного поражения почечной паренхимы, в основе которого лежит гистотоксическая аноксия, обусловленная различными причинами (нефриты, сульфаниламидная почка, туберкулёз почек, травма почек, острая почечная недостаточность и др.).

в). Послепочечная, или субренальная анурия: возникает в результате нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей. Послепочечная анурия бывает при обтурации мочеточника опухолью, двусторонних камнях почек, ошибочной перевязке мочеточников во время операции и др.

Длительная анурия ведёт к острой почечной недостаточности. Анурия развивается постепенно при хронических заболеваниях почек, приводящих к хронической почечной недостаточности и остро, когда до её возникновения функциональная способность почек была нормальной, например, острая почечная недостаточность.

Полиурия – повышенное (более 1800 мл.) выделения мочи за сутки. Причинами полиурии могут быть патологические процессы в почках, а также избыточное потребление воды, нарушение водно-солевого обмена и его регуляции. Механизм полиурии любого происхождения связан с уменьшением реабсорбции в канальцах почек профильтровавшихся веществ и воды (т.е. салурезом) и только воды (т.е. диурезом). Полиурия при заболеваниях почек имеет компенсаторное значение, так как выведение осмотически активных веществ при уменьшенном их концентрировании возможно за счёт большого объёма выводимой мочи.

а). Внепочечная полиурия, т.е. полиурия экстраренального происхождения, наблюдается при повышенной возбудимости центра жажды, особенно в связи с энцефалитом, при несахарном и сахарном диабете, синдроме Кона (гиперальдостеронизме), при вегетативных симпато-адреналовых кризах, в период схождения отёков, при применении мочегонных средств и т.д.

Никтурия – выделение большого количества мочи в ночное время (обычно дневной диурез в 3-4 раза превышает ночной). Она свидетельствует о нарушении кровотока в почках, возможном уменьшении его в дневное время. Никтурия, главным образом, наблюдается при заболеваниях почек и сердечно-сосудистой системы. Почечная никтурия чаще бывает в начальной стадии гломерулонефрита и нефросклероза. Она обусловлена снижением его во время сна сокращений почечных сосудов и улучшением кровообращения в почках. Более глубокое поражение почечных клубочков сопровождается прекращением никтурии, так как уменьшение кровообращения уже не в состоянии ускорить клубочковую фильтрацию.

Сердечная никтурия – ранний симптом сердечной недостаточности. Днём у пациентов усиленная нагрузка на сердце совпадает с приёмом жидкости, поэтому создаётся венозный застой и задержка воды в тканях. Ночью, в результате отдыха, улучшается кровообращение, в том числе почечное, что приводит к компенсаторной никтурии. При нарастании сердечной недостаточности ночной покой уже не улучшает кровообращения, никтурия исчезает, и появляются стабильные отёки. Бытующее мнение о возможности старческой никтурии ошибочно, поскольку она не связана с возрастом. Никтурия у лиц пожилого, старческого возраста свидетельствует обычно о сердечной или почечной недостаточности.

Поллакиурия – учащённое мочеиспускание, свыше 6 раз в сутки. Она возникает главным образом в связи с воспалительными процессами в мочевом пузыре и аденомы предстательной железы. Реже возникает при уменьшении ёмкости мочевого пузыря, например, из-за новообразования, его сморщивании при хроническом цистите, сдавлении пузыря маткой.

Дизурия – затруднённое выведение мочи из мочевого пузыря, которое может наблюдаться при различных заболеваниях мочевых и половых органов, вызывающих сдавление или сужение мочеиспускательного канала, например, при аденоме предстательной железы, стриктуре и опухоли.

Странгурия – мочеиспускание небольшими порциями (каплями), вследствие его резкого затруднения. Как правило, такое мочеиспускание сопровождается неприятными ощущениями, связанными со спазматическими сокращениями мочевого пузыря, болезненностью и учащением мочеиспускания, ложными позывами на мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Ишурия – задержка мочи в мочевом пузыре. Она бывает частичной или полной, острой или хронической. Наблюдается при нарушении проходимости уретры (заболевания предстательной железы, камни, стриктуры и др.), при воспалительных процессах и опухолях органов таза, мозговых кровоизлияниях, поражениях спинного мозга, во время тяжёлых заболеваний. Остро протекающие формы ишурии при нарушениях проходимости уретры чрезвычайно мучительны для больных. Они не находят себе места, испытывают боли в надлобковой области с частыми сильными позывами, безуспешно пытаются выпустить мочу, принимая различные положения. При задержке мочи на почве заболевания ЦНС позывы к мочеиспусканию или вовсе отсутствуют, или выражены слабо; пациент совершенно спокоен, несмотря на значительное переполнение мочевого пузыря.

Жалобы на боли в поясничной области с одной или обеих сторон, в брюшной полости по ходу мочеточников или над лобком.

Болевой синдром. Боль в области поясницы в связи с заболеванием почек обычно является признаком раздражения, растяжения или воспаления почечной капсулы, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря. Паренхима почек болевых рецепторов не имеет, поэтому многие тяжёлые заболевания почек с локализацией процесса в паренхиме протекают без болей.

Наиболее частой причиной возникновения болей служат почечнокаменная болезнь, пиелонефрит, острый нефрит, опухоли, воспаления околопочечной клетчатки. При воспалительных заболеваниях паренхимы почек, ведущих к венозному стазу, ишемии почки с отёком её интерстициальной ткани и растяжению почечной капсулы (нефриты и пиелонефриты), боли носят постоянный характер, локализуются в проекции почек (с обеих сторон) или почки (с одной стороны при одностороннем пиелонефрите). Эти боли чаще умеренные, тупые, ноющие, никуда не иррадиирующие.

Боли по типу почечной колики возникают при закупорке мочеточника (камни и опухоли мочеточника, его воспалительный отёк или перегиб и др.), обусловлены быстрым переполнением мочой почечной лоханки и повышением в ней давления, спазмированием мочеточника в зоне препятствия.

Эти боли чаще всего возникают внезапно после физического напряжения (бег, ходьба), ночью во время сна, после обильного питья, при тряске и т.д. Боли сначала возникают в поясничной области. Затем распространяются в подреберье, живот, по ходу мочеточника в сторону мочевого пузыря, мошонки у мужчин, половых губ у женщин, на бедра. Боли режущие, с периодом затишья и обострения, сопровождающиеся учащенными позывами к мочеиспусканию и режущей болью в уретре. Эти сильные боли (их еще называют «морфинными», поскольку купируются только наркотиками или сильнодействующими анальгетиками) заставляют больного метаться в поисках облегчения. Во время почечной колики могут быть тошнота, рвота, позывы к дефекации.

При воспалении мочевого пузыря больные жалуются на боли над лобком.

При поражении почек больные могут предъявлять экстраренальные жалобы (внепочечные) на типичные «почечные» отеки, головную боль при артериальной гипертензии и нарушении зрения. Эти жалобы также являются основными, так как имеют характерные черты и обязывают медработника при наличии их заподозрить заболевание почек. Необходимо определить характер каждой жалобы, т.е. дать ей качественную и количественную оценку, выявить время ее проявления и особенности проявления, причины ее вызывающие, и явления, которыми она сопровождается, узнать от чего и насколько эффективно уменьшается или прекращается, в том числе применяемые медикаменты.

Отеки могут быть при целом ряде почечных заболеваний: остром и хроническом нефрите, амилоидозе, липоидном нефрозе. При пиелонефрите отеки наблюдаются как исключение. Механизм развития почечных отеков сложный, более того, он зависит от форм заболевания. При остром нефрите начальным фактором можно считать повышение проницаемости сосудистой стенки и выход из сосудов в ткани большого количества жидкости. В результате артериальное давление падает, уменьшается приток и отток крови в почечном нефроне, что включает в работу юкстагломерулярный аппарат, который начинает усиленно выделять ренин. Ренин в свою очередь стимулирует выработку альдостерона и антидиуретического гормона. Последние резко усиливают реабсорбцию натрия и воды в почках. Параллельно этому, в связи с повышением проницаемости почечного фильтра, больные теряют большое количество белка, что ведет к резкому снижению онкотического давления плазмы и в артериальном и венозном отделах. В результате возникают условия для усиления фильтрации жидкости из артериального колена капилляров и затруднения всасывания ее в венозном, что также ведет к усилению отеков. При хронических нефритах, амилоидозе и липоидном нефрозе ведущую роль играет фактор гипонкии, хотя вторичный и гиперальдостеронизм также имеет место. Отеки при нефритах имеют ряд характерных признаков, о которых будет сказано в разделе осмотра больных. Своеобразие отеков является ценным информативным признаком, позволяющим построить общую диагностическую гипотезу о возможности заболевания почек.

Головная боль: часто бывает вызвана повышением АД, что может наблюдаться при остром нефрите, хроническом нефрите, пиелонефрите или почечнокаменной болезни. Нередко она появляется и при развитии почечной недостаточности с накоплением азотистых шлаков в крови (мочевина, индикана и др.)

Дополнительные жалобы: раздражительность, общая слабость, снижение работоспособности, снижение или отсутствие аппетита, похудание, повышение температуры тела. Эти симптомы обусловлены аутоиммунным или инфекционным воспалительным процессом в почках и явлениями эндогенной интоксикации.

При декомпенсации почечной деятельности и развитии азотемии больные жалуются на зуд кожи и слизистых оболочек, тошноту, рвоту, понос, жажду и сухость во рту. При тяжелом и осложненном течении заболеваний почек больные могут предъявлять жалобы, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс других органов (головной мозг, сердце, легкие, печень, опорно-двигательный аппарат) и систем (система кроветворения, центральная и периферическая нервные системы, эндокринная и др.). Так при поражении сердца больные жалуются на одышку, сердцебиение, боли в области сердца, при поражении легких – на кашель и кровохаркание, желудочно-кишечного тракта – на тошноту, рвоту, поносы, при отеке головного мозга – на головную боль и рвоту, нарушение зрения и сознания, при анемии – на головокружение, шум в ушах т.д. Эти жалобы являются дополнительными по отношению к заболеваниям почек и основными для тех органов и систем, о которых они свидетельствуют. А поэтому после выяснения жалоб связанных с заболеваниями почек, необходимо выяснить, нет ли жалоб у больного по отношению к другим органам и системам, что позволит предположить сопутствующий диагноз, установление которого в дальнейшем даст возможность назначить индивидуальное лечение с учетом основного и сопутствующих заболеваний.

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 987 | Нарушение авторских прав