 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЗАДАНИЕ. 1) Установить предварительный диагноз
1) Установить предварительный диагноз 2) Составить план дополнительного обследования 3) Провести дифференциальный диагноз 4) Наметить тактику лечения 5) Провести трудовую экспертизу
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ Клин.ан.крови: Hb - 112 г/л, цв.пок. - 0,9, L - 8,6х10 /л, СОЭ 38 мм/ч. Анализ крови на сахар - 4,7 ммоль/л, ПТИ - 88% Биох.ан.крови: общ.белок - 70,2 г/л, альбумины - 51%, глобулины а1 - 4%, а2 - 9,7%, в - 12,3%, у - 23%; билирубин - 15,5 мкмоль/л, холестерин - 4,8 ммоль/л, сиаловые кислоты-2,86 ммоль/л, СРБ-2, мочевая кислота - 250 мкмоль/л, АСЛ - О - 125 ед., ревматоидный фактор 2, сывороточное железо - 22 мкмоль/л. Иммунология крови на ЦИК - 125 ед., ревматоидный фактор Ig M - 60 усл. ед., Ig A - 16 усл.ед., антитела к нативной ДНК - 250 Ме Общ.ан.мочи: без существенных изменений Кал на я/г - отриц. Исследование синовиальной жидкости - 22 000 клеток/мм, преимущественно нейтрофилы, наличие рагоцитов. Рентгенография кистей: явный околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей проксимальных м/ф суставов, единичные узуры эпифизов костей. ЭКГ: нормальная элетропозиция сердца, синусовая тахикардия 85 в мин., диффузно-дистрофические изменения миокарда. Эхокардиоскопия - аорта не уплотнена,.не расширена (26мм). ЛП не увеличено (35мм). ЛЖ - кдр 45 мм, кср 35 мм. МЖП 9 мм. ЗСЛЖ 10 мм. Зоны гипо- и акинезии не выявлены. Фракция выброса 60 %. Клапанной патологии не обнаружено. Рентгенография легких - легочные поля чистые, без инфильтративных изменений. Корни структурные. Купола диафрагмы расположены симметрично с обеих сторон. Сердце - контур не изменен.
ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННУЮ ЗАДАЧУ 79 1) Ревматоидный полиартрит с внесуставными и системными проявлениями: амиотрофия, трофические нарушения кожи, ревматоидные узелки, анемия, миокардиодистрофия. Активность 2 степени. Медленно-прогрессирующее течение. Рентгенологическая стадия 2. ФНС 2 степени. 2) План дополнительных исследований: Клинический анализ крови Анализ крови на сахар, ПТИ Биохимия крови на белковые фракции, АСЛ-О, ревматоидный фактор, мочевую кислоту, СРБ, сиаловые кислоты, сывороточное железо Иммунология крови на ревматоидный фактор иммуноглобулин А,М, антитела к нативной ДНК, ЦИК. Общий анализ мочи Кал на я/г Исследование синовиальной жидкости на цитоз, рагоциты ЭКГ Эхокардиоскопия Рентгенография кистей Рентгенография легких 3) Дифференциальный диагноз с фибромиалгией, остеоартритом, метаболическими заболеваниями, коллагенозами, саркоидозом, паранеопластической полиартропатией. 4) Тактика лечения: препараты 1-ой линии - НПВС препараты 2-ой линии - базисные средства (соли золота, метотрексат, Д-пеницилламин, аминохинолиновые производные, циклоспорин А) Глюкокортикостероиды Препараты, улучшающие метаболизм в сердечной мышце Реабилитация
З А Д А Ч А 80 Больной А., 34 лет, военнослужащий. При поступлении жалобы на периодические боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, в левом тазобедренном, в правом лучезапястном суставах, обоих коленных и голеностопных суставах, усиливающиеся в конце рабочего дня и в ночное время, рези в глазах. Из анамнеза выяснено, что болен в течение 9 лет, когда через месяц после дизурических явлений появились боли, припухлость и повышение местной температуры левого голеностопного сустава. Эти явления носили рецидивирующий характер. Затем присоединились боли в правом голеностопном и обоих коленных суставах. В течение последних 1-1,5 лет на фоне обострения стали появляться боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, температура тела повышалась до 37,5-38,1 градусов. СОЭ поднималось до 49 мм /ч. Периодически в течение последних двух лет на фоне обострения болей в суставах возникало ощущение песка в глазах, повышенное слезотечение и рези в глазах в конце рабочего дня. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Больной достаточно активный, телосложение правильное, питание удовлетворительное, трофические нарушения ногтей, по коже полиморфная сыпь, чешуйчатое шелушение в виде бляшек на конечностях. Инъецированность обеих склер. В поясничном отделе позвоночника при пальпации болезненность и напряжение прямых мышц спины. Ограничение движений в пояснично - крестцовом отделе позвоночника. Симптом Отта - 2,5 см, симптом Шобера - 1,5 см. Болезненность в области крестцово - подвздошных сочленений, положителен симптом Кушелевского. Умеренная дефигурация коленных, голеностопных и правого лучезапястного суставов за счет экссудативно-пролиферативных изменений. В указанных суставах ограничение движений и умеренная болезненность при пальпации. Незначительное повышение кожной температуры над коленными, голеностопными и правым лучезапястным суставом. Болезненность при пальпации ахиллова сухожилия, больше справа. Внутренние органы без существенных изменений.
[11] ЗАДАНИЕ 1) Установите предварительный диагноз 2) Составьте план дополнительного обследования с указанием ожидаемых результатов 3) Проведите дифференциальный диагноз 4) Наметьте тактику лечения 5) Проведите трудовую экспертизу
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ Клин. анализ крови: Hb-160 г/л,L-10,0х10 /л, СОЭ-39 мм/ч. Биохим. анализ крови: общий белок-84,7 г/л, альбумины - 52%, глобулины - а1 - 3,8%, а2 - 9,2%, в - 12%, у - 23%; билирубин-10,6 мкмоль/л, холестерин- 4,6 ммоль/л, серомукоид-0,09 ед., гексозы-150 ед., СРБ-2, АСЛ - О - 125 ед., сиаловые кислоты - 2,88 ммоль/л, мочевая кислота - 375 мкмоль/л. Анализ крови на сахар - 4,8 ммоль/л, ПТИ - 87%. Общий анализ мочи - с/желт., нейтр., уд. вес 1017, белок - нет, сахар - нет, лейкоциты - 4-6 в п/зр., эритр. - 0-1 в п/зр., эпит - 2-4 в п/зр. Кал на я/г - отриц. Исследование крови на наличие HLA - B27 (+) Иммунологическое исследование крови - ЦИК - 75%, ревматоидный фактор IgM - 10,5 усл.ед. Исследование синовиальной жидкости - выявлена незначительная воспалительная клеточная реакция с преобладанием нейтрофилов. Расширенный мазок на урогенитальную флору - обнаружено присутствие хламидий. ЭКГ: вертикальная позиция сердца. Рентгенография суставов: кисти- умеренно выраженный эпифизарный остеопороз в области правой кисти, единичные кистовидные просветления костной ткани. Голеностопных суставов - сужения суставных щелей, околосуставной остеопороз, справа - единичные эрозии и периостит в области ахиллова сухожилия. Поясничный отдел позвоночника - определяется крупный односторонний синдесмофит. Крестцово-подвздошные сочленения - слева суставные поверхности неровные, нечеткие, суставная щель сужена. Консультация дермато-венеролога - аллергический дерматит в сочетании с кератодермией. Консультация окулиста - глазное дно: диски зрительного нерва бледно-розовые, контуры четкие, артерии и вены нормального калибра. Поверхностные сосуды склеры инъецированы, полнокровны.
ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННУЮ ЗАДАЧУ 80 1) Болезнь Рейтера, стадия обострения. Активность 2 степени. ФНС 2 степени. Двусторонний хронический конъюнктивит. 2) План дополнительных методов обследования: Биохимический анализ крови на ревмопробы (уровень мочевой кислоты, ревматоидный фактор, АСЛ-О, белковые фракции, сиаловые кислоты) Анализ крови на сахар, ПТИ Анализ мочи общий Кал на я/г ЭКГ Определение антигена гистосовместимости HLA -B27 Иммунологическое исследование крови на ревматоидный фактор иммуноглобулин М, ЦИК. Исследование синовиальной жидкости на бак.посев, цитоз Расширенный мазок на урогенитальную флору Рентгенологическое исследование пораженных суставов Консультация окулиста, дермато-венеролога 3) Дифференциальный диагноз: с бактериальными артритами, ревматическим артритом, подагрой, ревматоидным артритом, псориатическим артритом, болезнью Бехтерева. 4) Тактика лечения: Иммобилизация воспаленных суставов суставов Антибиотики НПВС Кортикостероиды внутрисуставно
З А Д А Ч А 81 Больной Л., 39 лет, автослесарь. При поступлении жалобы на постоянные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а также в тазобедренных и коленных суставах, усиливающиеся при движении, чихании, физической нагрузке, утреннюю скованность около 40 минут в позвоночнике, ограничение движений в пораженных суставах. Из анамнеза выяснено, что страдает этим заболеванием около 10 лет. Начало болезни острое, с поражения поясничного отдела позвоночника, коленных и тазобедренных суставов. Коленные суставы припухали, воспалительные изменения в суставах носили рецидивирующий характер. В течение последних 2-х лет обострение заболевания сопровождается ощущением утренней скованности в пораженных суставах. Неоднократно находился на лечении у невропатолога по поводу болей в позвоночнике и резко ускоренного СОЭ до 50 мм/ч. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Больной с трудом передвигается из-за боли в коленных и тазобедренных суставах. По конституции астеник, питание удовлетворительное. Кожные покровы чистые, достаточной влажности. Отмечается сглаженность поясничного лордоза, атрофия мышц, положительный симптом “тетивы”. Выраженная припухлость и дефигурация коленных суставов за счёт экссудативных изменений. При пальпации определяется болезненность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, в области крестцово-подвздошных сочленений и коленных суставов. Положительны симптомы Кушелевского, Отта, Шобера и Томайера. Внутренние органы без существенных изменений.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1426 | Нарушение авторских прав |