АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 65

1. Анализ крови: эритроциты - 2,85 х 10 /л, Нв - 80 г\л, цветной показатель - 0,8, лейкоциты - 7,3 х10 /л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные - 68%, лимфоциты - 21%, моноциты - 7%, СОЭ - 20 мм/час.

2. Биохимия: сывороточное железо - 2,8 мкмоль\л, кальций - 1,5, натрий - 130, калий - 4,5 ммоль\л. Общий белок - 56 г/л, альбумины - 46%, альфа1 - 6%, альфа2 - 10%, бета - 14%, гамма-глобулины - 24%. Холестерин - 2,6 ммоль/л.

3. Сахарная кривая: натощак - 4,0 ммоль\л, через час - 5,2 ммоль\л, через 2 часа - 4,6 ммоль\л.

4. Анализ мочи - без патологии.

5. Копрограмма: обнаружено много жирных кислот, мыл, умеренное количество мышечных волокон с поперечной исчерченностью.

6. Микропейзаж кала - bifidum - 10, coli - 10, из них 70% c гемолитическими свойствами, Staphyl. - 10

7. Рентгенологическое исследование: дистония тонкой кишки, замедленный пассаж бария, утолщение складок тонкой кишки, уровни жидкости и газа.

8. Гистология слизистой оболочки дистального отдела ДПК: укорочение ворсинок, их деформация, встречаются сросшиеся ворсинки. Подслизистый слой инфильтрирован мононуклеарными элементами и лимфоцитами.

9. Флюорография - без патологии.

10. Биохимия крови: холестерин - ммоль\л, общий билирубин -, прямой -, непрямой - мкмоль\л. АСТ - ед, АЛТ - ед. Натрий - мкмоль\л, калий - мкмоль\л, кальций - мкмоль\л. Сахар крови -ммоль\л.

11. УЗИ органов брюшной полости - без патологических изменений.

З А Д А Ч А N 66

Больной А, ветеринарный врач 50 лет, поступил сжалобами на отсутствие аппетита, слабость, зуд кожных покровов, одышку, увеличение живота в течение последнего месяца,боли в ногах.

В анамнезе: злоупотреблял алкогольными напитками Последние три года периодически отмечалась умеренная желтуха, сопровождающаяся кожным зудом и темным окрашиванием мочи, проходящая самостоятельно.

Объективно: больной пониженного питания, кожа желтушная со следами расчесов, тургор снижен, на груди и спине сосудистые звездочки. Дрожание рук, контрактура Дюпюитрена. Со стороны сердца, легких - патологии не выявлено.

Живот увеличен в объеме за счет асцита, пупочная грыжа. Печень и селезенку пальпировать не удается из-за асцита. Стул кашицеобразный, 2 раза в день.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 66

1. Диагноз: Алкогольный цирроз печени. Неактивная фаза.
Стадия декомпенсации. Портальная гипертензия 3 ст. Асцит.
Умеренный холестатический синдром.
Эрозивный гастрит антрального отдела.
Алкогольная нефропатия.

2. Обследование:
- анализ крови общий
- анализ мочи общий
- копрограмма
- исследование крови на креатинин, холестерин, фибриноген, глюкозу,сывороточное железо.
- анализ крови на маркеры вирусного гепатита.
- УЗИ органов брюшной полости.
- стернальная пункция.
- консультация невропатолога.
- флюорография

3. Дифференциальный диагноз:
- хронический гепатит.
- болезни накопления (гемохроматоз, жировая дистрофия, болезнь Вильсона- Коновалова)

4. Лечение
- витамины (В12, аскорбиновая к-та, В1, В6, фолиевая к-та)
- сорбенты и обволакивающие
- Н2-гистаминоблокаторы
- мочегонные средства
- дезинтаксикационная терапия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 66

1. Анализ крови: эр. - 3.0 х 10 \л, Нв - 80 г\л, ц.п. - 1,1, лейкоциты - 10 х 10 \л, СОЭ - 30 мм\ч, макроцитоз.

2. Анализ мочи: уд. вес - 1017, белок 0,33 г\л, эр. - 4-5 в поле зрения

3. Копрограмма: р-я Грегерсена - отриц. Нейтральные жиры - много. Мышечные волокна

неизмененные - много. Внеклеточный крахмал - большое количество.

3. Биохимия крови: холестерин - 6,5 ммоль\л, Сахар крови -5,5 ммоль\л. ПТИ - 76%, альбумины - 41%, гамма-глобулины - 21%, билирубин - 69,5 мкмоль\л (прямой 56 мкмоль\л), АсТ - 28 МЕ, АлТ - 35 МЕ, гаммаглютаматтранспептидаза - 240 МЕ (норма - 160 МЕ), креатинин - 70 мкмоль\л, сывороточное железо - 16 мкмоль\л.

4. Маркеры вирусного гепатита HBS-Ag (-), PHK-HCV (-), антитела к HCV (-).

5. При фиброгастроскопии выявлено расширение вен в дистальной трети пищевода, 2 неполные эрозии в антральном отделе желудка.

6. Флюорография - без патологии.

УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени, селезенки. Портальная вена 1,5 см, селезеночная 1,1 см. Асцит. Поджелудочная железа - в проекции головки - ккальцинаты.

З А Д А Ч А N 67

Больной С., 26 лет, токарь, жалуется на интенсивные боли режущего характера в эпигастрии с иррадиацией в спину. Боль возникает в 5 часов утра, после завтрака успокаивается, но спустя 2-2,5 часа вновь усиливается. Часто отмечаются рвоты натощак жидким желудочным содержимым с последующим ощущением «оскомины» на зубах.

Болеет 2 года. Дважды обследовался, лечился в гастроэнтерологическом отделении с кратковременным улучшением состояния на 5-8 месяцев.

В анамнезе - инфекционный гепатит в возрасте 4 лет, часто болеет ОРВИ. Отец страдает хроническим гастритом.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 176 см, масса тела 58 кг. Кожные покровы влажные, холодные. Поверхностная болезненность кожи слева от I-III поясничных позвонков. Со стороны легких и сердца - данные без особенностей. Язык красный, склеры субиктеричны. Живот напряжен в эпигастрии под мечевидным отростком, здесь же определяется локальная болезненность, положителен симптом Менделя. Отрезки толстого кишечника безболезненны. Край печени выступает на 2 см, слегка уплотнен, безболезнен. Зона Шоффара нечувствительна. Селезенка не увеличена.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите обоснование клинического диагноза.

3. Рекомендуемое лечение на данном этапе.

4. Врачебная тактика по дальнейшему ведению больного.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 67

1. Диагноз: Язвенная болезнь желудка с низкой локализацией язвы, осложненное течение: компенсированный стеноз пилорического отдела желудка, повышенное кислотообразование. Реактивный гепатит.

2. Обследование:
- анализ крови общий
- анализ мочи общий
- копрограмма
- флюорография
- анализ крови на общий белок и фракции, трансаминазы, билирубин, щелочную фосфатазу, холестерин, СРБ, сывороточное железо
- рентген желудка для оценки проходимости пилорического отдела желудка
- рН-метрия
- ФГДС с биопсией
- УЗИ органов брюшной полости

3. Дифференциальный диагноз:
- рак желудка
- туберкулез желудка и 12-перстной кишки

4. Лечение
- Стол 1
- препараты, подавляющие агрессивные свойства желудочного сока
- блокаторы М-холинорецепторов
- блокаторы Н2-гистаминорецепторов
- омепразол
- антибактериальные препараты
- препараты, повышающие защитные св-ва слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (вентер, де-нол)
- белковые препараты, активные репаранты (солкосерил), анаболические гормоны, ГБО-терапия

Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога и хирурга.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 67

1. Общий анализ крови: Нв - 160 г\л, эр. - 3,5 х 10 \л, ц.п. - 0,96, лейк. - 6,9 х 10 \л, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 58%, лимфоциты - 35%, моноциты - 4%, СОЭ - 3 мм\ч.

2. Анализ мочи без патологии.

3. Сахар крови - 6,2 ммоль\л.

4. Копрограмма - кровь не обнаружена.

5. Рентгеноскопия желудка: пищевод проходим. В желудке натощак гиперсекреторный слой жидкости, гиперсегментирующая перистальтика. Кратковременная задержка бария у привратника с последующим быстрым продвижением бария по привратнику. Гипермобильность луковицы двенадцатиперстной кишки. Через 45 минут в желудке 2\3 дозы бария.

6. ФГДС - пищевод не изменен. Кардия смыкается. В желудке большое количество жидкости и слизи. Складки слизистой четко не прослеживаются. Проведение зонда через антральный отдел желудка затруднено. Луковица двенадцатиперстной кишки без видимой патологии.

7. Де-нол - тест положительный.

8. РН - метрия желудочного содержимого: содержимое натощак в корпусном и антральном отделах кислой реакции. В базальной и стимулированной фракциях отмечается непрерывное кислотообразование: рН в корпусном отделе 1,4-1,3; рН в антральном отделе 1,2-1,3; отмечается декомпенсированное слизеобразование.

9. Флюорография - без патологии.

10. Биохимия крови: холестерин - 7,2 ммоль\л, общий билирубин -28,6, прямой - 22,2, непрямой - 6,4 мкмоль\л. АСТ - 66 ед, АЛТ - 84 ед. Сывороточное железо - 38 мкмоль\л. СРБ (+).

11. ЭКГ - синусовый ритм 76 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Патологии нет.

З А Д А Ч А N 68

Больная М., 44 лет, доставлена в больницу с жалобами на боли в правом подреберье, горечь во рту, отрыжку, тошноту, повышение температуры тела до 37,5 С, запоры.

В анамнезе плохая переносимость жирной пищи и зуд кожных покровов, тяжесть в правом подреберье, беспокоящие в течение последних 5 лет.

При осмотре: больная повышенного питания.

Объективно: кожный покров обычной окраски со следами расчесов на животе и спине. Краевая иктеричность склер. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД - 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца звучные. Дыхание везикулярное с частотой 18 в минуту. Язык влажный, обложен у корня коричневым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, положительный симптом Мерфи. Размеры печени по Курлову - 12х 10х8 см. При пальпации печень плотно-эластической консистенции, болезненная. Селезенка не увеличена. Область почек безболезненна. Стула не было 2 дня.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

Определить тактику лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 68

1. Диагноз: Хронический холецистит в стадии обострения. Дискинезия желчевыводящих путей: гипертония сфинктера Одди и гипотония желчного пузыря. Реактивный гепатит.

2. Обследование:
анализ крови общий
анализ мочи общий
копрограмма
диастаза мочи
ЭГДС
дуоденальное зондирование
флюорография
УЗИ брюшной полости

3. Дифференциальная диагностика:
- дуоденит
- холангит
- панкреатит
- гепатит

Лечение:
1) диета
2) антибиотики
3) спазмолитики
4) желчегонные препараты
5) антигистаминные препараты
6) слабительные средства
7) дезинтоксикационная терапия

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 68

1. Анализ крови: эритроциты - 4,5 х 10¹² /л, цветной показатель - 0,9, лейкоциты - 10,8 х10⁹ /л, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 52%, лимфоциты - 24%, моноциты - 10%, СОЭ - 30 мм/час.

2. Анализ мочи: уд.вес - 1014, реакция кислая, белок и сахар отсутствуют, лейк. - 2-3 в поле зрения.

3. Биохимия: Общий билирубин - 28 ммоль/л, прямая фракция - 24,0 ммоль/л, холестерин - 7,0 ммоль/л, АСТ - 86 ед (норма - 65 ед), АЛТ - 80 ед (норма - 45), щелочная фосфатаза - 80 МЕ (норма - 40-60 МЕ).

4. Ультразвуковое исследование: желчный пузырь с нефиксированным перегибом в теле, размер его 10 см, стенка толщиной 4 мм, двухконтурная в области дна. Общий желчный проток 5 мм. Печень: сагиттальный размер 14 см, эхоуплотнена.

5. Дуоденальное зондирование: I 5 минут - 4,0 мл; минут - 4,0 мл; минут - 4,3 мЛ.
II 7 минут
III 5 минут - 10 мл
IV 30 минут - 90 мл
V 10 минут - 15 мл.
Остаточная желчь - 45 мл. pH желчи- -5,0.
При микроскопическом исследовании - в порции В много лейкоцитов, слизи, кристаллы холестерина.

6. Флюорография - без патологии.

ЭКГ - синусовый ритм,76 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда.

З А Д А Ч А N 69

Больная А., 38 лет, работает продавцом в продуктовом магазине. В течение последних 3 лет отмечает периодически (после подъема тяжестей и особенно после частых наклонов туловища вниз) ухудшение самочувствия: появление пульсирующей головной боли, сопровождающиеся чувством сдавления головы, сердцебиением, потливостью в верхней половине тела.

При амбулаторном осмотре АД - 120\80 мм рт.ст. ЧСС - 78 в минуту. За последние 6 месяцев отмечает похудание на 4 кг, учащение приступов головной боли и сердцебиения, особенно после переедания.

При очередном ухудшении самочувствия вызван врач «Скорой помощи». При осмотре выявлено: АД - 220\130 мм рт.ст. ЧСС - 180 в минуту. Температура тела - 37,8 С, бледность кожных покровов, тремор, похолодание кистей рук, светобоязнь. Отмечалось кратковременное синкопальное состояние.

Проведенная гипотензивная терапия (верапамил в\в, лазикс в\в) эффекта не дали. Больная госпитализирована в кардиологическое отделение. При обследовании больной выявлено: в анализе крови: лейкоциты - 10 х 10 \л, лимфоцитов - 16%, эозинофилов - 6%. Сахаркрови натощак - 7,2 ммоль\л, К - 6,2 ммоль\л, Na - 138 ммоль\л. В моче: белок - 0,66%, эритроциты - 6-8-10 в поле зрения, сахар 0,5%. На ЭКГ - синусовая тахикардия, неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Заключение окулиста: нейроретинопатия. При суточном мониторировании АД - 120\80 - 126\75 мм рт.ст.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 69

1. Диагноз: Феохромоцитома. Кризовая форма. Криз.

2. Диагностика:
1) УЗИ надпочечников, почек, грудного и брюшного отделов аорты, мочевого пузыря
2) Рентгенотомография почек и надпочечников
3) Исследование мочи на количественное содержание норадреналина, адреналина, ванилилминдальной кислоты
4) Проба с тропафеном при кризовой форме

3. Дифференциальная диагностика с нейроциркуляторной дистонией, гипертонической болезнью, другими симптоматическими гипертензиями.

Лечение: терапия при кризе:
- альфа-адреноблокаторы, при необходимости добавить бета-блокаторы (празозин,фентоламин,обзидан).При отсутствии метастазов - хирургическое лечение.В случае неуправляемой гемодинамики - экстренное хирургическое вмешательство

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 69

1. Анализ крови: Нb - 120 г\л, ц.п. -0,8, эр-3.4 х 10¹²\л, лейк. 10 х 10⁹\л, лимфоцитов - 16%, эозинофилов - 6%. СОЭ - 26 мм\ч.

2. Анализ мочи: уд.вес - 1016, реакция кислая, белок - 0,66%, сахар 0,5%, лейк. 3-4 в поле зрения, эритроциты - 6-8-10 в поле зрения.

3. Биохимия: Сахар крови натощак - 7,2 ммоль\л, К - 6,2 ммоль\л, Na - 138 ммоль\л.

4. Ванилилминдальная кислота в моче - 15 мг за 24 часа (норма - 7,5 мг)

5. На ЭКГ - синусовая тахикардия, неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

6. Заключение окулиста: нейроретинопатия.

7. При суточном мониторировании АД - 120\80 - 126\75 мм рт.ст.

8. Флюорография - без патологии.

9. УЗИ органов брюшной полости: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа без особенностей. Почки расположены обычно. Чашечно-лоханочный комплекс без изменений. Над правой почкой определяется негомогенное образование в диаметре 2,5 см.

10. Рентгеновская компьютерная томография: над правой почкой имеется округлое образование размером примерно 3 см.

З А Д А Ч А N 70

Больная А., 45 лет, жалуется на чувство тяжести и распирания в эпигастрии сразу после приема пищи, пониженный аппетит, общую слабость, запоры, чередующиеся с поносами. Более 10 лет лечилась по поводу какого-то заболевания желудка. На диспансерном наблюдении не состоит. Ухудшение состояния отмечает в течение недели. За врачебной помощью не обращалась.

Объективно: состояние удовлетворительное. Нормального питания. Кожа чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены. Со стороны сердца и легких без патологии. Язык влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены. Живот внешне не изменен, активно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, слегка болезнен в подложечной области. Большая кривизна желудка на 2 см ниже пупка. Печень у края реберной дуги. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 70

1. Диагноз: Хронический гастрит, тип А, в стадии обострения, со сниженной кислотообразующей функцией, анемический синдром.

2. Обследование:
1) анализ крови общий
2) анализ мочи общий
3) копрограмма
4) сывороточное железо
5) анализ желудочного сока
6) рН-метрия
7) рентген желудка
8) ФГДС
9) флюорография
10) биопсия слизистой желудка с гистологическим исследованием
11) с целью исключения хеликобактериоза исследования мазков - отпечатков, полученных из боптатов
12) УЗИ органов брюшной полости

3. Дифференциальная диагностика:
- панкреатит
- холецистит
- дуоденит

4. Лечение:
1) диета 2
2) полиферментные препараты (фестал, энзистал, панзинорм и др.)
3) витаминотерапия: В12 с фолиевой кислотой, С
4) солкосерил в\м
5) никотиновая кислота
6) в\в капельно р-ры альбумина, аминокислот в сочетании с анаболическими стероидами
7) устранение диспептических расстройств: реглан, эглонил
8) препараты железа
9) физиотерапия: аппликации озокерита, диатермия, электрофорез с лекарственными препаратами.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 70

1. Общий анализ крови: Нв - 106 г\л, эритроциты - 3,2 х 10¹² \л, ц.п. - 1,0, ретикулоциты - 1%, лейкоциты - 6,4 х 10⁹ \л, СОЭ - 16 мм\ч.

2. Общий анализ мочи: уд. вес - 1024, лейкоциты - 1-2-3 в поле зрения, белка, сахара нет.

3. Сывороточное железо - 9 мкмоль\л.

4. Хеликобактер в мазках-отпечатках, полученных из биоптатов не обнаружен.

5. Реакция Грегерсена отрицательная.

6. Анализ желудочного сока (метод фракционного непрерывного зондирования): базальная секреция дебит соляной кислоты - 0,8 ммоль\л, стимулированная секреция - 1,2 ммоль\л.

7. рН - метрия: рН в корпусном отделе - 7,2; рН в антральном отделе - 7,7; после стимуляции гистамином реакции нет.

8. Рентгенологически определяется выраженная сглаженность складок слизистой, большая кривизна желудка на уровне гребешковой линии.

9. ФГДС - пищевод не изменен. Кардия смыкается. В желудке умеренное количество жидкости и слизи. Складки слизистой не утолщены. Слизистая желудка розовая, пятнистая. Слизистая двенадцатиперстной кишки не изменена.

Флюорография - без патологии.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1893 | Нарушение авторских прав